Investeşte în oameni !

FONDUL SOCIAL EUROPEAN

Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013
Axa prioritară 1 „Educaţia şi formarea profesională în sprijinul creşterii economice şi dezvoltării societăţii bazate
pe cunoaştere”
Domeniul major de intervenţie1.2 Programe de studii mai bune pentru studenți și piața muncii
Titlul proiectului: „Tehnologii moderne educationale bazate pe utilizarea instrumentelor TIC in predarea
cursului de Obstetrica-Ginecologie”
Contract nr. POSDRU/156/1.2/G/140076
Beneficiar: Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” din Bucureşti

Cursul 27
Tumorile de ovar benigne si maligne

Material educational elaborat de Dr. Dima Anne Marie

Expert elaborare materiale educationale
Imbunatatirea Curriculei de Obstetrica Ginecologie

Tumorile ovariene ocupă un loc aparte în patologia ginecologică prin marea lor
diversitate, prin dificultăţile legate de clasificarea, diagnosticul, precizarea caracterului
lor evolutiv, stabilirea prognosticului şi a tratamentului. Au fost descrise peste 300
varietăţi histologice de tumori ale ovarului. Formaţiunile tumorale ovariene pot fi
reprezentate de chisturi funcţionale distrofice, ovare polichistice, tumori ovariene
benigne sau maligne. Pentru clinician este important de cunoscut comportamentul lor
biologic în sensul benignităţii sau malignităţii acestora. La nivelul ovarului se pot
dezvolta tumori benigne şi tumori maligne cu mare agresivitatea biologică, dar şi tumori
“de graniţă” (borderline). Din fericire 75% din tumorile ovariene sunt benigne.
Tumorile ovariene benigne apar la toate grupele de vârsta dar prezintă un vârf
de incidenţă în perioada reproductivă a vieţii femeii, între 20 şi 44 de ani.
Cea mai întâlnită creştere de volum a ovarelor se datorează proliferării chistice
fiziologice a foliculilor ovarieni. Acestea nu reprezintă adevărate tumori ovariene fiind
considerate chisturi funcţionale. Uneori acestea reprezintă o eroare în regresia normală
sau în involuţia foliculilor ovarieni.
Adevăratele tumori benigne ovariene se dezvoltă din structurile normale ale
ovarului şi din relicvele congenitale sau implanturile heterotopice. Tumorile cu originea
în structurile ovariene sunt preponderent tumori chistice dezvoltate din învelişul
epitelial; tumori producătoare de hormoni care se dezvoltă din stroma specializată a
cortexului ovarian; tumori care se dezvoltă de la nivelul celulelor germinale; tumori
dezvoltate din resturi congenitale sau din implanturi heterotopice.
Clasificarea tumorilor ovariene a evoluat datorită necesităţii de a întelege
originea şi modul de dezvoltare a acestor leziuni şi a semnificaţiei lor clinice. Pe măsură
ce se cunosc fiziologia şi metabolismul ovarelor devine evidentă dificultatea realizării
unei clasificări a patologiei tumorale ovariene.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 1

 Au fost propuse numeroase criterii de clasificare:
 Tumori chistice şi tumori solide;
 Tumori benigne şi tumori maligne;
 Tumori hormonosecretante şi tumori lipsite de activitate secretorie.

[Tumorile ovariene au ca particularitate un polimorfism histologic impresionant;

anatomopatologii descriind peste 300 de varietati histopatologice, precum si posibilitatea de
malignizare indiferent de varietate.]

In anul 1997, Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit o impartire a tumorilor de

ovar in 9 grupe (tabel nr. 1) in raport cu tesuturile de origine, insa in practica clinica se disting
3 clase de formatiuni tumorale ovariene:
- tumori ovariene benigne si maligne, ce se dezvolta din structurile normale ale
ovarului si din relicvele congenitale sau implanturile heterotopice
- tumori metastatice in ovare (cancer de san, de endometru, de tract gastro –
intestinal, limfoame)
- chisturi functionale (chistul folicular, chistul de corp galben, sindromul
ovarelor polichistice), acestea nu reprezinta adevarate tumori ovariene ci o
perturbare in cresterea, dezvoltarea si involutia folicululor ovarieni
Patologia tumorala ovariana are o incidenta crescuta indiferent de varsta si o clinica
saraca in faza initiala, consecutiv aparind dificultati de depistare precoce.

Gr. l tumori epiteliale comune 65-70%

Gr. ll tumori din mezenchim si cordoanele sexuale 10-12%

Gr. lll tumori cu celule lipidice rare

Gr. lV tumori cu celule germinale 15-20%

Gr. V gonadoblastoame rare

Gr. Vl tumori cu tesuturi moi, nespecifice ovarului rare

Gr. Vll tumori neclasificate rare

Gr. Vlll tumori secundare (metastatice)  

Gr. lX leziuni distrofice  

Tabel nr. 1 Clasificarea histopatologica OMS a tumorilor ovariene

1. Diagnosticul tumorilor ovariene

Diagnosticul pozitiv de tumora ovariana se face pe baza anamnezei, a elementelor
sugestive decelate la examinarea clinica si a celor de certitudine aduse de investigatiile
imagistice. Tipul histologic este stabilit in urma examenului anatomopatolologic, dar poate fi

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 2

sugerat de elemente clinice particulare, de markeri tumorali, de valoarea serica a anumitor
hormoni si de examenele imagistice.

1.1. Clinica tumorilor ovariene

Tumorile ovariene sunt frecvent asimptomatice, ele devin clinic manifeste atunci cand
ating dimensiuni mari sau in caz de complicatii ca torsiuna, ruptura, hemoragia, infectia sau
malignizarea cu diseminare.
Semnele si simptomele intalnite in patologia tumorala ovariana sunt: durerea,
tulburarile de ciclu menstrual, tulburarile digestive, cresterea de volum a abdomenului si
tulburarile urinare.
Durerea poate fi de intensitate mica, descrisa de pacienta ca o senzatie de jena, de
greutate sau de presiune localizata in abdomenul inferior, sau intensa, violenta, cu debut
brusc, fiind sugestiva pentru o complicatie acuta ca torsiunea completa in caz de tumora
ovariana cu pedicul lung si ingust, situatie in care durerea este de cauza ischemica si este
urmata de stare de soc. In situatia torsiunii incomplete cu hemoragie intrachistica datorate
blocarii intoarcerii venoase, durerea este de intensitate moderata, in sacade, colicativa. In
cazul rupturii tumorii ovariene clinica este de abdomen acut chirurgical si soc hemoragic. In
mod particular, in situatia rupturii unui chist dermoid se va instala peritonita chimica.
Tulburarile de ciclu menstrual pe care le putem intalni in tumorile ovariene sunt
metroragia, care apare in 30% din cazuri, si amenoreea secundara. Metroragia se datoreaza,
fie unei hiperestrogenemii relative, fie unei productii crescute de estrogeni detreminata de
stimularea tesutului ovarian vecin tumorii sau de distrofia unor foliculi. In caz de tumori
ovariene estrogenosecretante apar: menometroragii la femeia adulta, feminizare precoce si
metroragii prepubertar, refeminizare si metroragii in menopauza. Amenoreea poate fi mai
frecvent consecinta distructiei corticalei ovariene prin crestere tumorala sau mai rar secundara
unei tumori secretante de androgeni, situatie in care se insoteste si de defeminizare si
virilizare progresiva.
Tulburarile digestive sunt relativ frecvent intalnite in patologia tumorala ovariana si
sunt reprezentate in principal de balonare postprandiala cu senzatie de plenitudine, flatulenta,
tulburari dispeptice, inapetenta si constipatie. Daca tumora ovariana exercita compresie
rectosigmoidiana atunci apare un sindrom subocluziv, iar in caz de invazie tumorala si
metastazare un sindrom ocluziv.
Cresterea de volum a abdomenului este particulara pentru tumorile ovariene mari;
chistadenomul mucinos si seros. Atunci cand aceasta crestere se instaleaza brusc devine
sugestiva pentru malignizarea unei tumori ovariene. De asemenea, apare si in caz de ascita
carcinomatoasa.
Tulburarile urinare care insotesc tumorile ovariene se datoareaza compresiei tumorale
sau invaziei tumorale: polakiurie, retentie de urina, tenesme vezicale, hematurie.
Examenul ginecologic – examen cu valve si tact vaginal sau tact rectal la pacientele
virgo – evidentiaza in cazul tumorilor ovariene o masa anexiala, dar orice ovar palpabil
prepubertar sau in menopauza este considerat tumoral. Examenul ginecologic va aprecia:
sediul, dimensiunea, conturul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea si bilateralitatea tumorii
ovariene. Tumora poate fi localizata in pelvis, laterouterin/ in fundul de sac Douglas/
anteuterin avand sant de demarcatie fata de uter (mobilizarea uterului nu antreneaza si
tumora), sau poate evolua intraabdominal. Conturul tumorii ovariene poate fi ovalar regulat,
policiclic sau neregulat, iar consistenta poate fi chistica de cele mai multe ori, solida, ferma
sau inegala. Se constata sensibilitate la palpare in caz de: hemoragie intrachistica, necroza,

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 3

compresie torsiune de anexa sau invazie. Elementele clinice care sugereaza malignitatea
tumorii ovariene la examenul ginecologic sunt: tumora fixa, aderenta, suprafata neregulata,
consistenta inegala, metastaze la nivelul fundului de sac Douglas.
La examenul clinic general pe aparate si sisteme se vor decela modificari patologice
doar in anumite forme particulare de tumori ovariene. Pubertatea precoce sau refeminizarea
apar in tumorile ovariene estrogenosecretante, iar hirsutismul in tumorile
androgenosecretante. Revarsatul pleural este intalnit in sindromul Demon – Meigs (tumora
ovariana solida benigna + ascita + hidrotorax drept) si in stadiile avansate de tumori ovariene
maligne. Examenul clinic al abdomenului evidentiaza doar tumori ovariene ce au depasit
micul bazin; tumora poate fi mobila cand este de dimensiuni medii sau fixa atunci cand este
mare sau giganta, in general nedureroasa, cu matitatea cu convexitatea in sus. In cancerul
ovarian, examenul abdomenului poate decela: carcinomatoza peritoneala, metastaze hepatice
si/ sau ascita. Ascita se prezinta ca distensie abdominala, cu matitatea cu concavitatea in sus,
deplasabila pe flancuri, cu semnul “valului” pozitiv, iar atunci cand este masiva poate masca
chiar o tumora mare de ovar, situatie in care se intalneste semnul “bulgarului de gheata”.

1.2. Investigatii imagistice, de laborator si invazive

Principala invesigatie imagistica este reprezentata de ecografie. Aceasta confirma
prezenta unei formatiuni tumorale ovariene palpabile sau a uneia care a scapat examinarii
clinice datorita dimensiunii reduse. La ecografie se vor descrie urmatoarele caractere
tumorale: localizare, marime, contur, aspectul peretelui, consistenta interna. Evaluarea
ecografica a tumorii ovariene se va face tinindu-se seama de contextul clinic si de varste
pacientei. Ecografia transvaginala este de electie pentru tumorile limitate la pelvis, avind o
rezolutie superioara ecografiei abdominale pentru detectia tumorilor ovariene mici si medii.
Examinarea Doppler color aduce informatii suplimentare legate de natura tumorii (benigna
sau maligna) si de complicatiile posibile (torsiune, ruptura cu hemoragie). In situatia in care
nu poate fi realizata ecografia sau aceasta nu este concludenta se vor efectua computer
tomografie sau rezonanta magnetica nucleara. Radiografia pulmonara simpla se efectueaza in
stadiile avansate de cancer ovarian pentru depistarea metastazelor pulmonare si la tumorile
ovariene solide pentru decelarea pleureziei (sindron Demon – Meigs).
Markerii tumorali sunt proteine specifice care sunt produse de celulele tumorale sau de
organism ca raspuns la aparitia celulelor tumorale, dar in practica clinica si anumiti hormoni
secretati de celulele tumorale sunt considerati markeri tumorali. In cazul tumorilor ovariene,
markerii tumorali sunt doar orientativi in stabilirea diagnosticului, ei sunt in special utilizati in
urmarirea postterapie. Markerul tumoral pemtru tumorile epiteliale nonmucinoase este CA
125, iar pentru tumorile epiteliale mucinoase CA 19 – 9 si CEA. In cazul tumorilor ovariene
cu celule germinale hCG si αFP sunt utilizati ca markeri tumorali, iar particular pentru
disgerminom LDH – ul. Markerii tumorali pentru tumorile derivate din cordoanele sexuale si
mezenchim sunt inhibina A, B si anumiti hormoni steroizi.
Investigatiile invazive la care se poate apela in cadrul algoritmului diagnostic al
tumorilor ovariene sunt biopsia de endometru, paracenteza si toracocenteza.
In situatia unei tumori ovariene ce este insotita de menometroragii la femeia de varsta
fertila sau de metroragii la menopauza se recomanda efectuarea biopsiei de endometru.
Aceasta se realizeaza cu sonda Pipelle sau prin curetaj uterin biopsic, histeroscopia sub flux
lichidian fiind contraindicata daca se suspicioneaza un adenocarcinom de endometrudatorita
riscului de diseminare.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 4

 Paracenteza este indicata la pacientele cu ascita dar fara tumora pelvina deceleta clinic
sau imagistic la care se suspicioneaza totusi un cancer ovarian. Insa in situatia in care tumora
ovariana este evidenta si asociaza ascita, se evita paracenteza, deoarece diagnosticul citologic
este nespecific si exista riscul de aparitie ulterioara de metastaze de perete abdominal la locul
de punctie.
In cazul in care tumora de ovar asociaza pleurezie se indica practicarea toracocentezei
in vederea diagnosticului diferential citologic, cunoscut fiind faptul ca revarsatul pleural poate
insoti o tumora ovariana solida benigna sau un cancer de ovar.

1.3. Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential al tumorilor ovariene se face cu: tumora extragenitala pevlina
sau abdominala, cu tumora genitala extraovariana, cu alta formatiune anexiala neovariana, cu
o formatiune ovariana netumorala (tabel nr. 2).

Tumora extragenitala pelvina/ - glob vezical, cancer vezical, diverticul vezical,

abdominala chist de uraca, abces perivezical, rinichi ectopic
pelvin
- cancer rectosigmoidian, cancer de cec,
diverticulita sigmoidiana, abces
periapendicular, chist epiploic, tbc
- tumori abdominale: digestive, hepatice,
pancreatice, renale, retroperitoneale, limfoame

Tumora genitala extraovariana - uter gravid, uter malformat, fibrom uterin

subseros

Formatiune anexiala neovariana - chist paratubar, hidrosalpinx, anexita tumorala

cronica, abces tuboovarian, anexita tbc, sarcina
ectopica tubara

Formatiune ovariana netumorala - chist functional (chist folicular, corp galben

chistizat, chisturi multiple luteinice)
- endometriom ovarian
- ovare micropolichistice

Tabel nr. 2 Diagnosticul diferential al tumorilor ovariene

Diagnosticul diferential intre tumora ovariana benigna si cea maligna este imposibil
clinic in stadiile maligne incipiente si ecografic doar orientativ. Au fost propuse si sunt
utilizate doua teste de apreciere a riscului de cancer in caz de tumora ovariana.
Scorul ROMA (risc of ovarian malignancy algorithm) reprezinta estimarea riscului de
cancer ovarian la femeile cu masa pelvina exprimat printr-un scor numeric calculat pe baza
unui test cantitativ seric ce combina doi markeri tumorali, CA 124 si HE4, cu statusul
menopauzal. Specificitatea acestui test este de 75%. Un alt test pentru estimarea acestui risc
este OVA1. Acesta calculeaza un scor numeric combinind 5 markeri serici (CA 125,
transtiretina, apolipoproteina A1, β2 – microglobulina si transferina) cu statusul menopausal.
Totusi, datele recente din literatura de specialitate nu confirma o contributie semnificativa a
acestor teste pentru diagnosticul cancerului ovarian comparativ cu metodele imagistice.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 5

2. Tumorile epiteliale ovariene (tumori epiteliale comune)

Tumorile epiteliale comune deriva din epiteliul de suprafata al ovarului, astfel

transformarea tumorala poate sa reproduca diversele tipuri de epiteliu műllerian: tubar,
endometrial, endocervical. Acestea reprezinta aproape 70% din totalitatea tumorilor ovariene
si 90% din cancerele de ovar. Caracteristic apar la femeia intre 20 si 60 de ani, iar cele mai
frecvente tipuri histologice sunt tumori seroase sau mucinoase. Clasificarea histologica
utilizata este cea propusa de OMS (tabel nr. 2).

Tumora seroasa
Tumora mucinoasa
Tumora endometrioida
Tumora mezonefroida (cu celule clare)
Tumora Brenner
Cancer epitelial nediferentiat
Carcinosarcomul, tumori mezodermale mixte
Tabel nr. 2 Clasificarea histologica OMS a tumorilor epiteliale comune

Ca o particularitate, tumorile ovariene epiteliale prezinta si o forma histopatologica

intermediara intre forma benigna si cea maligna si anume tumora borderline, descrisa la toate
subtipurile de tumori epiteliale, si care de regula nu reprezinta o forma de tranzitie intre
tumora benigna si cea maligna. Se considera ca 10 – 15% dintre tumorile epiteliale sunt
tumori borderline. Aceste tumori prezinta caracteristici histologice si citologice de malignitate
– stratificarea celulelor epiteliale, mitoze frecvente, atipii celulare si nucleare - dar fara
invazie in stroma. Cu toate acestea ele pot duce la deces prin boala metastatica. Astfel,
stadializarea tumorilor borderline se face ca in cancerul de ovar, desi evolutia lor naturala este
diferita de cea a cancerului invaziv prin progresiunea si metastazarea lor lenta.
Spre deosebire de celelalte tipuri histocolice de cancer ovarian, pentru cancerul
epitelial au fost stabiliti o serie de factori de risc (tabel nr. 3). Aproximativ 10% dintre femeile
cu cancer ovarian epitelial au o predispozitie genetica, in antecedentele heredocolaterale ale
acestora intalnindu-se cancer de san sau de ovar. Restul de 90% au factori de risc relationati
de teoria ovulatiei neintrerupte pe perioade lungi, care se explica prin traumatizarea epiteliului
de suprafata al ovarului prin expunerea la lichidul folicular cu concentratie crescuta de
estrogeni. Astfel factorii de protectie in cancerul ovarian epitelial sunt: multiparitatea,
alaptarea, utilizarea indelungata de contraceptive orale combinate.

Nuliparitatea
Menarha timpurie
Menopauza tardiva
Rasa alba
Cresterea duratei de viata
Rezidenta in America de nord si nordul Europei
Antecedente heredocolaterale
Tabel nr. 3 Factorii de risc pentru cancerul ovarian epitelial

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 6

 In urma cercetarilor genetice, s-a constatat ca mai mult de 90% dintre cancerele
ovariene epiteliale ereditare se datoreaza unor mutatii ale genelor BRCA1 si BRCA2. Astfel,
femeile care au rude de gradul I sau II cu cancer ovarian sau cancer de san ar trebui supuse
unui screening genetic.
Mutatiile genei BRCA1 determina un risc crescut de dezvoltare atat al cancerului de
san (45-85%) cat si al cancerului ovarian epitelial (20-45%), cele ale genei BRCA2 au un risc
mai scazut pentru neoplazia mamara (30-50%) si cea ovariana (10-20%). Aceste gene se
transmit autosomal dominant, dar au penetrare variabila, parind astfel sa sara peste generatii.
Testarea genetica pentru cancerul ovarian epitelial are ca scop identificarea femeilor
cu mutatii ale genelor BRCA1 si BRCA2, permitind astfel efectuarea de interventii
chirurgicale profilactice.

2.1. Tumori seroase

2.1.1. Chistadenomul seros

Chistadenomul seros este cea mai frecventa tumora chistica benigna de ovar
constituind 25 % din tumorile ovariene benigne. Majoritatea apar intre 20 si 50 de ani cu o
varsta medie de 40 ani.
Chistadenomul seros este o tumora chistica, in 15% din cazuri bilaterala, de
dimensiuni medii (5 – 15 cm), uniloculara de regula, cu suprafata neteda sau in cazul formelor
rare multiloculare policiclica, de culoare alb – cenusie, cu suprafata interna neteda sau in 20%
cu prelungiri papilare fibroase, continutul este un lichid serocitrin. La microscopie epiteliul ce
delimiteaza cavitatea chistului este cubic, similar epiteliului ovarian de suprafata sau
columnar ca al trompei uterine, dar se pot intalni si celule ciliate si secretorii; proiectiile
papilare sunt alcatuite dintr-un singur strat celular, iar in stroma epiteliala se pot intalni
micocalcificari denumite psamoame.

2.1.2. Chistadenofibromul
Chistadenofibromul, tumora benigna mai rara, este o varietate de chistadenom seros in
care exista o proliferare conjunctiva importanta. Are aceeasi distributie de varsta. Este o
tumora unilaterala, partial chistica si partial solida, pe sectiune aparind multiloculara cu zone
solide determinate de prelungiri papilare ferme.

2.1.3. Tumora seroasa bordeline

Tumora seroasa borderline reprezinta aproximativ 10% dintre cancerele epiteliale de
ovar, este bilaterala in 35% din cazuri, metastazarea se intalneste la 25 – 45% dintre paciente
la nivelul peritoneului, epiploonului si seroaselor organelor pelvine si abdominale.
Diseminarea hematogena este neobisnuita, la fel si ca si extensia tumorala in afara cavitatii
peritoneale, cea ganglionara este rara. Macroscopic pot fi asemanatoare atat cu forma benigna
cat si cu forma maligna. Prognosticul este foarte bun cu o rata de supravietuire la 5 ani pentru
toate stadiile de 90 -100%.

2.1.4. Carcinomul seros

Carcinomul seros este cea mai frecventa tumora maligna de ovar, reprezentind 50%
dintre acestea, cel mai comun tip histologic fiind chistadenocarcinomul papilifer. In momentul
diagnosticului este bilaterala si diseminata.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 7

 Tumora are dimensiuni medii, este chistica - boselata, friabila, cu consistenta moale,
cu perete cu grosimea inegala, cu continut lichidian tulbure sau hemoragic, cu multiple
proiectii papilare la interior si pe suprfata externa care de regula este aderenta la organele
vecine. Proiectiile papilare externe si interne ajung sa aiba aspect conopidiform in stadiile
avansate. La microscopie, la tumorile bine diferentiate se observa structuri papilare ce cresc in
spatiile chistice si pe suprafata tumorii precum si psamoame, iar la tumorile slab diferentiate,
epiteliul formeaza straturi solide cu multiple atipii celulare si nucleare.

2.2. Tumori mucinoase

2.2.1. Chistadenomul mucinos

Chistadenomul mucinos este o tumora benigna chistica de ovar ce constituie 20%
dintre tumorile ovariene benigne (a doua ca frecventa dupa chiadenomul seros). Are aceeasi
distributie de varsta ca si chistadenomul seros, dar este doar in 3% din cazuri bilaterala.
Malignizeaza mult mai rar decat tumora seroasa, iar probabilitatea aparitiei unei tumori
similare in ovarul contralateral este extrem de redusa.
Chistadenomul mucinos este o tumora de dimensiuni mari (> 20 cm) si chiar gigantice
uneori, cu suprafata externa neteda, de culoare alb – cenusie, rar cu contur policiclic, cu
consistenta chistica, pe sectiune multiloculara cu septuri subtiri si cu continut vascos, mucoid
translucid galbui sau brun. La microscopie se constata un epiteliu unistratificat columnar
secretor similar cu cel endocervical sau de tip gastro – intestinal.

2.2.2. Tumora mucinoasa borderline

Tumora mucinoasa borderline este mai putin frecventa decit forma seroasa. 15%
prezinta extensie extraovariana. Macroscopic nu se poate face diferentierea fata de tumora
mucinoasa benigna sau maligna. De obicei este o tumora de dimensiuni mari, multiloculara,
unilaterala. Forma avansata asociaza pseudomixomul peritoneal (pseudomixoma peritonei)
care reprezinta acumularea de material gelatinos liber in cavitatea peritoneala. Acesta apare
secundar diseminarii in cavitatea peritoneala a celulelor secretante de mucus prin microfisuri
sau rupturi ale capsulei tumorale. Dar, pseudomixomul peritoneal poate sa apara si ca
metastaza a unui carcinom mucinos gastro – inestinal sau apendicular care se prezinta cu o
leziune primara mica si care asociaza metastaze tumorale ovariene bilaterale mari, in acesta
situatie locul de origine al pseudomixomului este dificil de stabilit. Prognosticul este foarte
bun cu o rata de supravietuire la 5 ani de 98%, exceptind formele cu pseudomixom care sunt
letale in 80% din cazuri

2.2.3. Carcinomul mucinos

Carcinomul mucinos reprezinta 10% dintre tumorile maligne de ovar. Fata de
carcinomul sseros este mai rar bilateral, doar in 15% din cazuri si este o tumora de
dimensiumi mari, 15 – 30 cm. Stadiul in care este diagnosticat de regula este ca la carcinomul
seros cel de metasazare.
Carcinomul mucinos este o tumora multiloculara,cu contur policiclic, cu consistenta
mixta, solida si chistica, ce contine un lichid foarte vascos in spatiile chistice. Forma bine
diferentiata este constituita din cel mult 3 straturi epiteliale avind o productie importanta de
mucina si prezentind doar neregularitati subtile in conturul glandelor, fara alte semne de
invazie stromala. Forma moderat diferentiata prezinta invazie stromala evidenta, glande

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 8

aglomerate si atipii nucleare, iar forma slab diferentiata se caracterizeaza prin celule
dezorganizate aglomerate intr-o stroma densa.

2.3. Tumora endometrioida

Tumora endometrioida este o tumora cu celule transitionale provenind din metaplazia

epiteliului ovarian de suprafata catre un tip celular asemanator cu cel endometrial. Reprezinta
5% din totalul tumorilor ovariene si 15% din cancerele ovariene.
Tumora endometrioida benigna este o tumora chistica cu dimensiuni mici, in medie 5
cm, bilaterala in 30% din cazuri, uniloculara in general, cu continut vascos ciocolatiu. La
microscopie se constata epiteliu columnar unistratificat asemanator celui endometrial, dar care
spre deosebire de cel din endometrioza ovariana nu prezinta modificari ciclice hormonale.
Aceasta tumora se poate dezvolta si la menopauza.
Tumora endometrioida maligna este un carcinom endometrioid si in 30% din cazuri
este bilaterala. La o treime dintre paciente se deceleaza endometrioza localizata in acelasi
ovar sau oriunde in pelvis, iar la 20% dintre cazuri este sincron adenocarcinomul de
endometru. Cu cat tumora este mai putin diferentiata cu atat devine mai predominanta
stuctura glandulara cu consistenta solida. Forma borderline este foarte rar intalnita.

2.4. Tumora mezonefroida (cu celule clare)

Tumora mezonefroida sau tumora cu celule clare este in general o tumora maligna, un
carcinom cu agresivitate mare, reprezentind 5% din cancerele ovariene. Forma benigna, foarte
rara este chistadenofirbomul cu celule clare.
Carcinomul mezonefroid este in 15% din cazuri bilateral si in 25% asociaza
endometrioza. Microscopic se constata celule epiteliale asezate in straturi separate de septuri
conjunctive fine, cu o citoplasma clara, bogata in glicogen.

2.5. Tumora Brenner

Tumora Brenner reprezinta 2% din tumorile ovariene si este o tumora cu celule

tranzitionale deoarece isi are originea in epiteliul ovarian de suprafata ce a suferit o
transformare metaplastica intr-un tesut ce se aseamana cu uroteliul. Apare intre 30 si 70 de
ani, avind o varsta medie de 50 de ani. Ea poate sa fie sincrona cu un chistadenom mucinos.
In general este o tumora benigna si in unele cazuri este prezent sindromul Damon – Meigs.
Tumora Brenner este o tumora cu dimensiuni mici pana la mari, solida, de regula
unilaterala, de culoare alb –gri sau galbuie, ce apare pe sectiune usor lobulata. La microscopie
se constata tesut fibros abundent in care se gasesc cuiburi de celule epiteliale scuamoase care
prezinta nuclei in “boaba de cafea”. Uneori se poate observa luteinizarea stromei tumorale,
situatie care determina un exces de estrogeni avind ca rezultat menometroragia si hiperplazia
de endometru.
Forma borderline este rara, la fel si tumora Brenner maligna, care apare ca o tumora
unilaterala cu dimensiuni de 10 – 30 cm.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 9

3. Tumori cu celule germinale

Tumorile cu celule germinale reprezinta 15 – 20% din totalitatea tumorilor ovariene si

5% din tumorile maligne de ovar. Acestea se dezvolta din elementele germinale ale ovarului.
Ele apar caracteristic la adolescente si fetite, fiind raspunzatoare in proportie de 90% de
totalitatea tumorilor ovariene prepubertare si de 60% dintre tumorile ovariene la femeia < 20
ani. Clasificarea histologica utilizata este cea propusa de OMS (tabel nr. 4).

Teratom:
- imatur
- matur (chist dermoid)
- teratom monodermic (struma ovarii, carcinoid etc)
Disgerminom
Tumora de sinus endodermal
Carcinom embrionar
Coriocarcinom
Poliembriom
Tumori mixte
Gonadoblastom
Tabel nr. 4 Clasificarea OMS a tumorilor cu celule germinale

3.1. Teratomul: chistul dermoid, teratomul monodermic si teratomul imatur

Chistul dermoid este un teratom matur si reprezinta 90% dintre teratoame si 60%
dintre tumorile benigne de ovar si se dezvolta din cele trei straturi germinale: ectoderm,
mesoderm si endoderm. Cel mai frecvent apare la 20 – 30 ani, dar se poate intalni si in
copilarie sau in menopauza. Este o tumora ovariana benigna, in 10% din cazuri bilaterala, cu
crestere lenta, dimensiuni medii (5 – 10 cm), de forma rotund – ovalara, cu suprafata neteda
de culoare alb – gri, de regula uniloculara, ce contine stucturi tisulare adulte: sebum, par,
cartilaj, os, dinte. Foarte rar se poate transforma malign dupa 40 ani si atunci cel mai frecvent
este un carcinom cu celule scuamoase. Ecografia, principalul element imagistic diagnostic,
prezinta citeva aspecte caracteristice date de continutul de sebum, par si alte structuri cu
ecogenitate crescuta. De asemenea, ecografia permite si verificarea structurii ovarului
contralateral.
Struma ovarii si carcinoidul, tumori rare de ovar, sunt o subgrupa de teratoame mature
chistice si reprezinta < 3% si respectiv < 5% dintre teratoame, Ele sunt formate exclusiv sau
predominant dintr-un singur tip de tesut inalt specializat, au dimensiuni medii si suprafata
neteda cu contur regulat sau policiclic. In general sunt benigne dar se pot maligniza intr-un
procent < 5%.
Struma ovarii contine tesut matur tiroidian, pe sectiune evidentiindu-se coloid
gelatinos rosu – maroniu. Uneori se insoteste de cresterea in dimensiuni a glandei tiroide si
5% dintre paciente prezinta semne si simptome de tireotoxicoza. Desi malignizarea este rara,
30% dintre cazuri au metastaze in momentul diagnosticului.
Carcinoidul se dezvolta din celule argentofile similare celor din tesutul gastrointestinal
sau bronsic. De cele mai multe ori, se comporta ca o tumora hormonosecretanta si elibereaza
serotonina, bradikinina si alte peptide direct in circulatia sistemica fara inactivare prin pasaj

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 10

hepatic determinind la dimensiuni de > 4 cm sindromul carcinoid (episoade de flush facial,
diaree, bronhospasm).
Teratomul imatur reprezinta 20% din tumorile maligne cu celule germinale si este
compus din tesut derivat din cele trei straturi germinale ca si chistul dermoid. Tumora este in
general unilaterala, dar 10% dintre paciente au in ovarul contralateral un teratom matur. Este
o tumora de dimensiuni mari (10 – 30 cm), rotunda sau lobulata, cu consistenta mixta – solida
si chistica – cu capsula frecvent strapunsa determinind invazie locala si aderente, datorita
carora se va complica mult mai rar prin torsiune fata de teratomul matur. Pe sectiune este roz
– maronie si are continut solid cu spatii chistice; zonele solide corespund elementelor imature
de cartilaj si/ sau os iar zonele chistice contin lichid seros/ mucinos, sebum si par.
Diagnosticul histopatologic extemporaneu este dificil, acesta punindu-se pe tesutul fixat in
parafina. Tesutul neuroectodermal predomina in elementele imature, iar gradingul tumorii se
face in functie de cantitatea acestuia in 3 grade.

3.2. Disgerminomul
Disgerminomul reprezinta 50% dintre tumorile maligne cu celule germinale; ca o
particularitate s-a constatat ca este cel mai frecvent cancer ovarian diagnosticat in cursul
sarcinii, dar se apreciaza ca aceasta reprezinta o coincidenta legata de varsta medie de aparitie
(20 ani) si nu de starea de gestatie. Poate sa apara si la fetite, manifestindu-se cu pubertate
precoce sau amenoree primara. 5% din disgerminoame apar la indivizi cu fenotip feminin si
cariotip anormal (sd. Turner, sd. Klinefelter, sd. Swyer) prin transformarea maligna a
gonadoblastoamelor frecvent intalite in gonadele acestora. Disgerminomul este frecvent
bilateral (20%), dar numai 50% dintre tumori sunt macroscopic vizibile in ovarul
contralateral. Tumora are dimensiuni mari, este solida, lobulata, de culoare roz – maronie si
histologic este identica cu seminomul. Intotdeanuna se insoteste de valori serice crescute de
lactat dehidrogenaza (LDH), care reprezinta markerul tumoral utilizat in diagnostic, urmarire
postterapie si pentru depistarea recurentelor. In 5 – 10% din cazuri contine sincitiotrofoblast,
astfel determinind niveluri serice crescute de hCG, utilizat si el ca marker tumoral.
Disgerminomul este tumora cu prognosticul cel mai bun dintre tumorile maligne cu celule
germinale, fiind foarte sensibil la chimio- si radioterapie. Astfel, supravietuirea la 5 ani este
de 95% pentru stadiul I si de 85 – 90% pentru stadiul II – IV.

3.3. Tumora de sinus endodermal

Tumora de sinus endodermal sau tumora de sac vitelin, reprezinta 20% dintre tumorile
maligne cu celule germinale, fiind cea mai agresiva dintre acestea, si 1% dintre toate
cancerele ovariene. O treime sunt diagnosticate in premenarha si majoitatea < 30 ani, poate fi
decelata si la femeia gravida. Este unilaterala, iar atunci cind este intalnita si in ovarul
contralateral reprezinta o metastaza care a aparut dupa ce s-a produs diseminarea peritoneala.
Tumora are dimensiuni mari, este solida si friabila, de culoare galbena, cu focare de
hemoragie si necroza pe sectiune, cu capsula rupta. Patognomonic, la examenul
histopatologic, apar corpii Schiller – Duval. Produce αFP, marker tumoral util in algoritmul
diagnostic, in urmarirea postterapie si in depistarea recurentelor. Prognosticul este rezervat,
pacientele diagnosticate ≥ stadiul II avind o rata de supravietuie la 2 ani de doar 10%.

3.4. Carcinomul embrionar

Carcinomul embrionar este o tumora rara, reprezentind < 5% din tumorile cu celule
germinale, si malignitate mare. Este tumora cu celule germinale care apare cel mai devreme,
varsta medie in momentul diagnosticului fiind de 14 ani. Carcinomul embrionar este o tumora

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 11

de dimensiuni mari, cu continut mixt, friabila, de culoare gri cu focare de hemoragie si
necroza pe sectine. Caracteristic secreta hCG si in 75% din cazuri αFP. La fetite determina
pubertate precoce si la femeia menstuata menometroragii.

3.5. Coriocarcinomul
Coriocarcinomul este o tumora cu celule germinale rara, ce produce niveluri serice
crescute de hCG, acestea determinind manifestarile clinice (pubertate precoce sau
menometroragii). In general apare prepubertar, dar si la femeia de varsta fertila, cand
diagnosticul diferential cu coriocarcinomul gestational se face prin excluderea unei sarcini
intra – sau extrauterine sau prin detectarea la examenul histopatologic si a altor tipuri de
celule germinale, aceasta impunindu-se deoarece prognosticul tumorii nongestationale este
mai prost. Coriocarcinomul este o tumora mare, unilaterala, cu consistenta solida, cu zone
necrotico – hemoragice, care contine citotrofoblast si sincitiotrofoblast.

4. Tumori derivate din cordoanele sexuale si mezenchim

Tumorile derivate din cordoanele sexuale si mezenchim sunt o grupa heterogena de

tumori rare, reprezentind 5% dintre toate tumorile ovariene, avind potential hormonosecretant.
90% dintre tumorile ovariene hormonosecretante apartin acestei grupe de tumori, iar
manifestarile clinice in aceste cazuri sunt determinate de excesul de estrogeni sau androgeni.
Aceste tumori se dezvolta din celulele cordoanelor sexuale si din celulele
mezenchimale ale ovarului embrionar; ele au fost clasificate de OMS in patru grupe (tabel nr.
5); 70% dintre ele sunt tumori cu celule granulose. Celulele granuloase si Sertoli deriva din
cordoanele sexuale, deci din epiteliul celomic, iar celulele tecale, celulele Leydig si
fibroblastii deriva din mezenchim. Stroma ovariana primitiva are ambivalenta sexuala, astfel
tumorile derivate din acest tesut vor avea fie comportament masculin (celulel Sertoli sau
Leydig) fie comportement feminin (celulele granuloase sau tecale), desi exista si tumori
mixte.

Tumora cu celule granuloase (70%) si tecale:

- tumora cu celule granuloase: tipul adult si tipul juvenil
- grupa tecom – fibrom: tecom, fibrom/ fibrosarcom, tumora stromala sclerozanta

Tumora cu celule Sertoli – Leyding (androblastomul): bine, intermediar si slab diferentiate

Ginandroblastom

Tumori neclasificate

Tabel nr. 5 Clasificarea OMS a tumorilor derivate din cordoanele sexuale si mezenchim

Aceste tumori sunt caracterizate de o crestere lenta si de un potential scazut de

malignizare, dar in situatia recurentelor raspunsul la terapie este modest. Afecteaza femeile de
toate varstele, de la prepubertate la menopauza. Nu s-au decelat factori de risc specifici si nici
factori ereditari, dar s-a constatat ca aceste tumori se dezvolta in asociere cu alte tulburari

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 12

ereditare: boala Ollier (tumori benigne deformante ale cartilajelor) si sindromul Peutz –
Jeghers (polipoza digestiva).

4.1. Tumori cu celule granulose si tecale

4.1.1. Tumora cu celule granuloase tip adult

Aceasta tumora reprezinta 95% dintre tumorile cu celule gramuloase. Majoritatea sunt
diagnosticate dupa 30 ani, varsta medie de aparitie fiind de 52 ani. Este o tumora maligna cu
grad scazut si crestere lenta.
Tumora cu celule granuloase tip adult este o tumora de dimensiuni medii sau mari, cu
contur policiclic, cu continut mixt (solid si chistic) cu zone intens hemoragice, relativ friabila,
cu suprafata edematiata, aderenta la organele vecine. Microscopic caracteristici sunt nucleii
palizi in forma de “boaba de cafea” si corpii Call – Exner.
Aceasta tumora este estrogenosecretanta si de obicei manifestarile clinice principale
sunt menometroragia sau sangerarile in menopauza. De asemenea datorita excesului de
estrogeni se poate intilni si hiperplazia sau adenocarcinomul de endometru. Totusi la unele
paciente singurele semne si simptome sesizate sunt datorate prezentei tumorii sau
complicatiilor acesteia.
Inhibina A, B si estradiolul sunt markerii tumorali ai tumorii cu celule granuloase tip
adult. Inhibinele sunt cele mai utilizate in urmarirea postterapie deoarece cresterea lor incepe
cu cateva luni inainte ca tumora sa fie clinic aparenta, dar nu sunt folosite ca markeri
diagnostici pentru ca limitele valorilor normale sunt foarte largi. In ceea ce priveste
estradiolul acesta nu poate fi util in supravegherea postterapie la femeia la care s-a conservat
functia de reproducere.
Prognosticul acestei tumori este foarte bun. In momentul diagnosticului 95% dintre
tumori sunt unilaterale si 85% au stadiul I iar rata de supravietuire la 5 ani in aceste cazuri
este de 90%, de asemenea timpul mediu de recurenta este lung, 6 ani.

4.1.2. Tumora cu celule granuloase tip juvenil

Aceasta este o tumora rara, reprezentind 5% dintre tumorile cu celule granuloase. Ea
apare in special la fetite si adolescente, 50% din cazuri fiind diagnosticate prepubertar, cu o
varsta medie de 14 ani. Totusi poate fi intalnita la orice varsta existind cazuri la nou – nascut
si la femeia in decada a 7ea.
Apectul macroscopic este similar cu forma adulta, dar microscopic se diferentiaza in
principal prin nucleii rotunzi si hipercromatici.
Tumora cu celule granuloase tip juvenil determina nivele crescute circulante de
estrogeni, progesteron si testosteron, suprimind astfel secretia de gonadotropine. Manifestarile
clinice variaza de la pubertate precoce, amenoree secundara, virilizare sau doar semne si
simptome datorate formatiunii tumorale si complicatiilor acesteia. Markerii tumorali folositi
in monitorizarea postterapie sunt, la fel ca si la forma adulta, inhibinele.
95% dintre tumorile cu celule granuloase tip juvenil sunt stadiul I si localizate
unilateral in momentul depistarii, iar supravietuirea al 5 ani este de 95%. Dar prognosticul
este mai prost decit al formei adulte, fiind un cancer mai agresiv in stadiile II – IV si avind un
timp mediu de recurenta de numai 3 ani.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 13

4.1.3. Tecomul
Tecomul este o tumora benigna reprezentind 2% dintre tumorile ovariene, care
afecteaza in special femeile la menopauza si care se intalneste rar sub varsta de 35 ani.
Aceasta tumora poate avea dimensiuni mici sau medii, este cel mai frecvent
unilaterala, are o suprafata neteda, de culoare galbena, cu consistenta solida, pe sectiune este
lobulata si poate contine si arii chistice.
Tecomul este una din tumorile cele mai active hormonal si produce de obicei
estrogeni, caz in care principalele manifestari clinice sunt metroragiile, aceste paciente
asociind frecvent hiperplazie sau adenocarcinom de endometru. Totusi exista si tecom inactiv
hormonal sau androgenosecretant.
Prognosticul este foarte bun, deoarece rezectia chirurgicala este curativa si
malignizarea cu diseminare e extrem de rara.

4.1.4. Fibromul
Fibromul, ca si tecomul, este o tumora benigna de ovar, dar spre deosebire de acesta e
inactiva hormonal. Afecteaza toate grupele de varsta, preponderent femeile intre 40 si 60 de
ani si doar intr-un procent mai mic de 10% femeile sub 30 de ani.
Dimensiunile fibromului pot fi mici sau mari ( > 20 cm), are contur policiclic, este de
consistenta solida, foarte ferma si pe sectiune apare multinodular de culoare ab – roz cu zone
de denerescenta edematoasa si necroza aseptica.
Tabloul clinic este nespecific, dar in mod particular intalnim sindromul Demon –
Meigs atunci cand firbomul asociaza ascita si revarsat pleural drept.

4.2. Tumora cu celule Sertoli – Leydig

Tumora cu celule Sertoli – Leydig reprezinta 5 – 10% din tumorile derivate din
cordoanele sexuale si mezenchim si < 0,5% din totalitatea tumorilor ovariene. Varsta medie
de aparitie este 25 ani, dar poate fi intalnita si prepubertar sau la menopauza. In 15 – 20%
dintre cazuri este maligna.
Tumora este de dimensiunii medii, de culoare galben – bruna, suprafata regulata, cu
consistenta solida, mixta sau chistica, pe suprafata interna poate sa prezinte formatiuni
polipoide. Microscopic tumora este similara epiteliului si stromei testiculare. Din punct de
vedere histologic se descriu 5 tipuri de diferentiere, de acestea depinzind si prognosticul
tumorii.
Aceasta tumora produce de regula steroizi sexuali, de cele mai multe ori androgeni,
totusi virilizarea este intalnita numai in 50% dintre cazuri; dintre care doar 30% vor prezenta
virilizare franca. Astfel, tabloul clinic prezinta: oligomenoree urmata de amenoree, hirsutism,
atrofie mamara, ingrasarea vocii, hipertrofie clitoridiana. Pot apare si menoragii sau
menometroragii secundare estrogenilor produsi de celulele Sertoli sau prin conversia
periferica a androgenilor.

5. Leziuni distrofice (leziuni pseudotumorale)

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 14

 Necesitatea, în practica chirurgicală şi ginecologică, de a diferenţia formaţiunile
ovariene pseudotumorale (chisturile funcţionale ovariene, boala polichistică ovariană)
de tumorile propriu-zise justifică abordarea în paragrafele următoare şi a acestei
categorii întrucât diagnostice eronate se pot solda cu laparotomii inutile.

5.1 Chisturile funcţionale ovariene

Chisturile funcţionale ovariene sunt cele mai frecvente formaţiuni ovariene
netumorale şi apar la femei aflate în plină perioadă de activitate sexuală prin
perturbarea evoluţiei normale a unor foliculi sau corpi galbeni care se transformă
chistic.

5.1.1 Chisturile foliculare

Sunt rezultatul dezvoltării anormale a unui folicul ovarian nerupt care îşi
continuă creşterea prin acumularea de lichid. Sunt de obicei multiple şi apar în ambele
ovare. Dimensiunea medie este de 2-4 cm şi rareori depăşesc diametre de 6 cm.
Chisturile foliculare pot apare şi ca o complicaţie a hiperstimulării prin
gonadotropine exogene folosite în inducerea ovulaţiei.
Pe secţiune, chisturile foliculare prezintă pereţi subţiri, translucizi şi conţin un
lichid serocitrin. Microscopic, chistul este delimitat de un strat de celule granuloase
printre care se pot găsi celule tecale.
Chisturile foliculare produc simptome doar dacă sunt mari şi complicate prin
ruptură sau hemoragie, acestea întâlnindu-se mai ales în cazul hiperstimulării cu
gonatropine exogene. Chisturile foliculare se pot rupe spontan sau in timpul manevrelor
manuale de examinare pelvină cu răspândirea lichidului folicular în cavitatea
peritoneală.
Majoritatea chisturilor funcţionale dispar spontan în circa 3 luni, iar conduita
constă în supravegherea evoluţiei acestora. Mulţi autori recomandă în timpul perioadei
de urmărire o medicaţie contraceptivă orală care acţionează prin reducerea secreţiei
hormonale (prin efect frenator hipofizar) cu reducerea, în consecinţă, a stimulării
foliculilor ovarieni. Persistenţa după această perioadă de supraveghere a formaţiunilor
chistice de dimensiuni mari necesita laparoscopia sau laparotomia cu excizia formaţiunii
chistice şi examenul histopatologic al acesteia.

5.1.2 Chisturi de corp galben

Copul galben (luteal) care se dezvoltă după ovulaţie este o structură care în
absenţa sarcinii involuează fiind invadată de ţesut hialin cu formarea corpului albicans.
In timpul sacinii corpul galben prezintă structură chistică şi creşte suficient de mult
pentru a fi palpat la examinarea pelvină bimanuală.
Uneori, după ovulaţie, din cauze încă incomplet elucidate, dar probabil datorită
unor perturbări vasculare sau limfatice se poate dezvolta un chist luteal; apare o
hemoragie intrachistică masivă cu un cheag voluminos a cărui resorbţie determină
formarea unei cavităţi cu conţinut lichidian.
Chisturile de corp galben măsoară frecvent între 3 şi 5 cm şi excepţional pot
deveni voluminoase. Sunt uniloculare şi au un conţinut lichidian de culoare roşu-brun,
brun-cicolatiu şi chiar brun-gudron. Pereţii conţin celule granuloase luteinizate, iar la
exterior, celule tecale luteinizate.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 15

 Chisturile de corp galben pot fi mute clinc, dar frecvent se asociază cu amenoree,
dureri abdominale şi metroragii. Se pot face confuzii cu sarcina ectopică datorită
decelării la examenul clinic a unei formaţiuni tumorale în una din zonele anexiale dar
mai ales în cazul rupturii acestor chisturi cu apariţia hemoperitoneului care impune
laparotomia.
Tratamentul constă în administrarea de preparate hormonale cu efect frenator
hipofizar. Laparotomia este justificată doar în cazul în care chisturile luteale s-au
complicat. Puncţia vaginală pentru evacuarea chisturilor funcţionale este
contraindicată.

5.2 Boala ovarelor polichistice

Se întâlneşte cel mai frecvent la adolescente şi la femei tinere fiind însoţită de un
complex de simptome şi anomalii endocrine legate de lipsa ovulaţiei.
In 1935 Stein şi Leventhal au descris un sindrom caracterizat prin prezenţa de
ovare polichistice bilateral, spaniomenoree, sterilitate, obezitate, hirsutism. La examenul
clinic ovarele sunt mari, dure, cu suprafaţă netedă. In concepţia celor doi autori
sindromul se datora unei dezvoltări exagerate a ţesutului conjuctiv în corticala ovarelor.
Se formează un ţesut fibros, asimilat albugineei testiculare, care perturbă evoluţia
normală a foliculilor ovarieni. In absenţa pontei ovulare survin anovulaţia şi tulburările
de steroidogeneza ovariană.
Modificarea morfologică a ovarelor descrise de Stein sunt reprezentate de
hiperplazia tecii interne cu luteinizarea acesteia, stimularea reacţiei fibroase din stroma
şi capsula ovarelor.
Macroscopic ovarele prezintă o suprafaţă albicioasă perfect netedă “ovare de
fildeş”, “ovare de porţelan”. Microscopic se decelează numeroşi foliculi chistici cu
diametre sub 1 cm, în majoritatea atrezici.
Tratamentul este în principal medical şi constă în aministrarea de inductori ai
ovulaţiei. Tratamentul chirurgical şi anume rezecţia cuneiformă a corticalei ovarelor
preconizat de Stein este actualmente rezervată numai cazurilor în care terapia cu
inductori ai ovulaţiei aplicată în două, trei cure succesive rămân ineficace.

6. Principii de tratament in tumorile ovariene

6.1. Tratamentul tumorilor ovariene benigne

Tratamentul unei tumori ovariene este chirurgical. Calea chirurgicală este
indicată pentru înlăturarea simptomelor, iar când acestea nu există intervenţia
chirurgicală are rolul de a înlătura suspiciunea de malignitate. Presupunerea că toate
tumorile ovariene sunt potenţial maligne nu trebuie privită ca o strategie greşită, riscul
de malignitate pentru toate formaţiunile tumorale ovariene fiind intre 15% şi 25%, iar
în cazul copiilor şi femeilor în postmenopauză procentul este chiar mai mare. De aceea,
se impune ca diagnosticul să fie clar stabilit. In anumite cazuri, este posibilă
diferenţierea tumorilor benigne de cele maligne pe baza istoricului şi a examenului
clinic, dar în marea majoritate a cazurilor disgnosticul poate fi pus numai după
examenul histopatoligic al tumorii.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 16

 Chirurgia exploratorie este esenţială pentru pacientele suspectate de tumori
ovariene. Această abordare nu trebuie extinsă la toate pacientele care prezintă creşteri
de volum ale ovarelor, deoarece multe dintre acestea sunt datorate unor reacţii chistice
normale ale ovarului. Pentru a decide care pacientă necesită intervenţie chirurgicală,
majoritatea autorilor se bazează pe dimensiunile ovarului. Unii consideră că
formaţiunile ovariene cu dimensiuni mai mari de 7 cm sunt tumorale, iar alţii utilizează
valori de prag de ordinul 5-6 cm. Conform unui studiu recent, s-a observat că 93% din
formaţiunile ovariene mai mici de 5 cm în diametru sunt netumorale.
Deoarece probabilitatea de malignitate este mai mare în tumorile solide faţă de
cele chistice, unii autori preferă să opereze pacientele cu tumori solide chiar dacă sunt
mai mici de 7 cm. In multe cazuri este important ca o pacientă să fie reexaminată după
câteva săptămâni pentru a aprecia modificările în volum ale formaţiunii ovariene. O
atenţie deosebită trebuie acordată fazelor ciclului ovarian în momentul examinării,
deoarece creşterea în volum a ovarului prin prezenţa corpului luteal înainte de
menstruaţie este normală şi nu se mai întâlneşte în faza post menstruală. Dacă tumora
scade în dimensiuni sau dispare la un examen ulterior atunci se poate presupune că
formaţiunea depistată a fost funcţională.
Contraceptivele orale sunt recomandate pentru accelerarea involuţiei
formaţiunilor ovariene funcţionale, netumorale. Deoarece marea majoritate a acestor
chisturi sunt dependente de hormonii gonadotropi, efectul inhibitor al steroizilor
ovarieni asupra eliberării de gonadotropină hipofizară diminuează stimulii pentru
apariţia şi persistenţa chisturilor ovariene.
In cazul apariţiei tumorilor ovariene la vârste foarte mici nu poate fi aplicat un
plan de observaţie şi urmărire. In acest caz, orice mărire de volum a ovarelor implică
explorare chirurgicală. Aceeaşi conduită este recomandată şi pentru femeile la
postmenopauză. Probabilitatea de malignitate creşte brusc după 50 de ani şi de aceea
toate formaţiunile ovariene mai mari de 5 cm. întâlnite la femeile în postmenopauză
trebuie investigate chirurgical.
Atunci când este indicată intervenţia chirurgicală, tipul şi întinderea ei pot fi
apreciate doar intraoperator în funcţie de aspectele patologice găsite şi ţinând cont de
vârsta pacientei, starea generală de sănătate şi de dorinţa de a avea copii ulterior.
Tratamentul poate consta în: excizia leziunii cu conservarea restului ovarului,
anexectomie unilaterală, anexectomie bilaterală cu histerectomie sau practicarea unor
proceduri mai radicale. In cazul în care leziunea este presupusă benignă, ovarul
contralateral şi uterul pot fi conservate dacă sunt normale. Majoritatea autorilor
preferă să înlăture ovarul contralateral şi uterul la pacientele aflate la postmenopauză.
O abordare conservativă în cazul leziunilor incerte poate fi justificată doar dacă
pacienta este tânără şi doreşte să aibă copii. In acest caz se realizează chistectomii sau
ovariectomii, iar terapia ulterioară este aleasă după interpretarea finală histopatologică
a piesei prelevate. Dacă pacienta este la pre sau postmenopauză, leziunile de natură
incertă trebuie tratate prin histerectomii cu anexectomie bilaterală.

[Tratamentul tumorii ovariene benigne este reprezentat de extirparea chirurgicala a

acesteia. La femeia tanara, in functie de dorinta de procreere si de dimensiunea tumorii, se
va practica tumorectomie (chistectomie) sau anexectomie unilaterala. Interventia
chirurgicala se poate efectua perlaparoscopic, prin minilaparotomie sau prin laparotomie,

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 17

obligatorie fiind inspectia atenta a ovarului contralateral precum si examenul
anatomopatologic extemporaneu. La femeia de peste 40 de ani in cazul unei tumori benigne
de ovar se va practica histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.]

6.2. Tratamentul tumorilor ovariene maligne

Stadializarea cancerului de ovar

Stadializarea (tabel nr. 6) reprezinta o etapa esentiala pentru tratamentul cancerului de
ovar, de corectitudinea acesteia depinzind managementul terapeutic si prognosticul pacientei.
Stadializarea se face prin laparotomie exploratorie conform urmatorului protocol:
- recoltarea de lichid de ascita pentru examen citologic sau, in absenta ascitei, lavaj
peritoneal cu 50 – 100 ml ser fiziologic la nivelul pelvisului, in spatiile
parietocolice si infradiafradmatic
- examinarea atenta a tuturor suprafetelor peritoneala, a intestinelor si a celorlalte
viscere in vederea depistarii metastazelor peritoneale
- biopsie din tumora ovariana pentru efectuarea examenului anatomopatologic
extemporaneu
- daca tumora este limitata la pelvis:
 anexectomie bilaterala cu histerectomie totala, sau anexectomie unilaterala
daca tumora este limitata la un ovar si pacienta doreste prezervarea fertilitatii
 omentectomie infracolica
 biopsia tuturor zonelor suspecte si a aderentelor
 evaluarea si biosia ganglionilor
 biopsierea fundului de sac Douglas, a peretior pelvini drept si stang si a
spatiilor parietocolice
 periaj sau biopsie diafragmatica dreapta
 apendicectomie, in special la tumorile mucinoase
- in situatia de tumora extinsa, invadanta si/sau carcinomatoza peritoneala:
citoreductie pana la tumora reziduala ≤ 1 cm

Stadiul I Stadiul IA:

Tumora limitata la ovar - tumora limitata la ovar, fara ascita, cu capsula
intacta, fara tumora pe suprafata externa
Stadiul IB:
- tumora limitata la ambele ovare, fara ascita, cu
capsula intacta, fara tumora pe suprafata
externa
Stadiul IC:
- tumora limitata la unul/ ambele ovare, cu ascita
sau lavaj peritoneal pozitiv si/ sau caplsula
rupta si sau tumora pe suprafata externa

Stadiul II Stadiul IIA:

Tumora uni/ bilaterala cu - extensie si/ sau metastaze la uter si/ sau trompe
extensie pelvina Stadiul IIB:
- extensie la celelalte tesuturi pevine
Stadiul IIC:

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 18

 - stadiul IIA sau IIB dar cu ascita sau lavaj
peritoneal pozitiv si/ sau caplsula rupta si sau
tumora pe suprafata externa

Stadiul III Stadiul IIIA:

Tumora uni/ bilaterala cu - implante peritoneale dovedite histologic
implante peritoneale in Stadiul IIIB:
afara pelvisului sau - implante peritoneale ≤ 2 cm
adenopatie Stadiul IIIC:
retroperitoneala/ inghinala - implante peritoneale > 2 cm sau adenopatie
sau metastaze hepatice retroperitoneala/ inghinala
superficiale
Stadiul IV - include revarsat pleural pozitiv, metastaze
Metastaze la distanta parenchimatoase hepatice
Tabel nr. 6 Stadializarea FIGO a cancerului de ovar

Caile de diseminare ale cancerului de ovar sunt: insamantarea peritoneala si extinderea

din aproape in aproape, diseminarea limfatica, diseminarea hematogena.
Insamantarea peritoneala directa este calea principala de diseminare. Odata ce celulele
tumorale au depasit capsula se vor implanta oriunde la nivelul peritoneului, zonele
preferentiale fiind cele de staza pe traseul de circulatie al lichidului peritoneal, si anume:
fundul de sac Douglas, firidele parietocolice, hemidiafragmul drept, sacurile herniare si
epiploonul. Structurile frecvent invadate prin extinderea din aproape in aproape dupa
penetrarea capsulei de catre celulele tumorale sunt: peritoneul pelvin si colonul sigmoid.
Diseminarea limfatica se realizeaza pe calea limfaticelor ligamentelor largi si a celor
infundibulopelvice catre ganglionii pelvini si aortici. Ganglionii retroperitoneali mai pot fi
invadati pe calea limfaticelor peritoneale, iar cei mediastinali prin limfaticele diafragmatice.
Ascita apare prin obstructia limfaticelor peritoneala, prezenta ei favorizind diseminarea
peritoneala. Datorita pasajului transdiafragmatic al lichidului de ascita, cel mai des prin
hemidiafragmul drept catre cavitatea pleurala dreapta, si/ sau datorita pasajului
transdiafragmatic al celulelor maligne cu implantare consecutiva la nivelul pleurei, apare
pleurezia dreapta.
Diseminarea hematogena este mai rar intalnita la cancerul de ovar si foarte rar in cazul
tipului epitelial. Plamanul si ficatul sunt cel mai frecvant afectate, iar sistemul nervos central
si sistemul osos mai rar.
Principalele metode de tratament in cancerul ovarian sunt: chirurgia, chimioterapia si
radioterapia.
Tratamentul chirurgical este prima linie terapeutica in cancerul ovarian, putind fi
singur curativ in stadiile incipiente. Pentru stadiile mai avansate acesta permite diagnosticul
stadial si o citoreductie optimala. Managementul terapeutic al cancerului de ovar trebiue sa
aiba in vedere varsta si dorinta de procreere a pacientei precum si stadializarea si tipul
histologic al tumorii.
La femeile care si-au incheiat planificarea familiala si la cele la menopauza se practica
histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si procedura completa de stadializare. Stadiile
IA si IB bine diferentiate nu necesita terapie adjuvanta, in celelalte situatii se practica
postoperator chimio – si/ sau radioterapie adjuvanta.
In cazul femeilor tinere si/ sau care nu si-au incheiat planificarea familiala cu cancer
de ovar in stadiul IA si diferentiere inalta se poate aplica chirurgia conservatoare, ca unic

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 19

tratament, exceptie facand pacientele cu tumora de sinus endodermal care indiferent de stadiu
vor urma chimioterapie. Chirurgia conservatoare presupune anexectomie unilaterala. In
acesta situatie nu se mai recomanda biopsia ovarului contralateral decat in preznta unei
anomalii macroscopice. Daca tumora in stadiul IA este slab diferentiata, atunci chirurgia
conservatoare este urmata obligatoriu de chimioterapie. Aceste paciente vor fi supravegheate
atent postterapie pentru depistarea recurentelor sau a metastazelor.
In cancerele ovariene stadiul III si IV se practica chirurgia de citoreductie optimala,
deoarece indepartarea maselor tumorale va ameliora calitatea vietii pacientei prin reducerea
consecintelor metabolice ale tumorii si prin cresterea capacitatii de a-si mentine statusul
nutritional, avind ca efect o chimiotoleranta superioara. In plus, citoreductia optimala permite
o penetrare mai buna a agentilor chimioterapici si scaderea riscului de aparitie a focarelor
chimiorezistente. Deoarece chirurgia de citoreductie optimala poate avea morbiditate
considerabila (durata medie a interventiei 3,5 ore, pierdere medie de sange 1200 ml, rata
complicatiilor majore 20%, mortalitate intraoperatorie 1,5%), in cazul pacientelor cu conditie
biologica precara (ascita voluminoasa, malnutritie severa, hipoproteinemie, pierdere
ponderala mare, varsta > 75 ani, afectiuni medicale severe) este preferabil ca citoreductia sa
se incerce dupa chimioterapie neoadjuvanta. In cazurile la care nu s-a putut realiza
citoreductia corespunzatoare optimala se poate indica dupa cateva cure de chimioterapie o
citoreductie de interval.
Daca diagnosticul de cancer ovarian s-a pus de abia dupa examenul anatomopatologic,
atunci se recomanda reinterventia chirurgicala in vederea efectuarii stadializarii corecte.
Laparotomia sau laparoscopia second – look se recomanda dupa efecturea
chimioterapiei adjuvante in stadiile III si IV si in stadiille I si II cu semne de evolurie clinica,
imagistica sau markeri tumorali pozitivi. Aceasta permite: determinarea bolii reziduale,
citoreductie secundara in cazul recidivelor si stabilirea planului terapeutic de urmat.
Chimioterapia adjuvanta reprezinta tratamentul standard aplicat dupa chirurgia
primara pentru cancerul ovarian cu extensie dincolo de pelvis (stadiul III, IV) si cel in stadii
mai precoce dar cu risc de recidiva crescut ( stadiul IA si IB slab diferentiat, stadiul IC si II
indiferent de diferentiere). Scopul chimioterapii este vindecarea sau otinerea unui intreval cat
mai lung fara recidiva. Diverse clase de agenti citostatici s-au dovedit eficiente in cancerul de
ovar, iar drogurile cele mai folosite sunt cele pe baza de platina (cisplatin, carboplatin).
Regimurile de chimioterapie sunt variate si nu sunt general acceptete. Caile de administrare
ale citostaticelor sunt: sistemica si intraperitoneala, Pentru administrarea sistemica este
preferata polichimioterapia monochimioterapiei. Premizele pentru chimioterapia
intraperitoneala sunt: calea principala de diseminare a cancerului ovarian (insamantarea
peritoneala directa) si posibilitatea de a realiza concentratii locale mari de citostatic. Eficienta
maxima se obtine la pacientele cu sindrom aderential minim si boala reziduala microscopica
sau < 5 mm. In cazul in care chirurgia primara este contraindicata, se va administra
chimioterapie neoadjuvanta dupa diagnostic histologic biopsic sau diagnostic citologic prin
paracenteza sau toracocenteza.
Tehnicile de iradiere includ iradierea externa si pe cea intraperitoneala. Insa pe masura
ce chimioterapia postoperatorie si-a dovedit eficienta utilizarea radioterapiei s-a redus. Astfel
aplicabilitatea radioterapiei se rezuma in general la tratamentul adjuvant al disgerminomului
si ca terapie de paliatie in formele de cancer ovarian depasite chirurgical.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 20

7. Tumorile ovariene benigne şi sarcina

Cele mai întânite creşteri în volum ale ovarelor în timpul sarcinii sunt
determinate de prezenţa chisturilor foliculare şi luteale. Ele nu depăşesc în general 5 cm
în diametru. Abordarea acestor formaţiuni în primul trimestru de sarcină trebuie să fie
expectativă, deoarece multe dintre acestea sunt reprezentate de fapt de corp galben sau
de un chist de corp galben; 99% dintre aceste chisturi funcţionale dispar sau devin
nedecelabile până în săptămâna a 16-a de gestaţie. Dacă formaţiunea persistă sau creşte
în dimensiuni în trimestrul al doilea de sarcină, se pune problema existenţei unei tumori
cu semnificaţie patologică. Tumorile solide ovariene de orice dimensiune sau
formaţiunile chistice mai mari de 10 cm în diametru au ca modalitate de rezolvare
intervenţia chirurgicală. De asemenea aceasta se impune şi în cazul apariţiei unor
complicaţii de tipul torsiunii sau rupturii formaţiunii tumorale. Laparotomia în
trimestrul al doilea de sarcină nu mai prezintă riscurile abortive care apar în
intervenţiile chirurgicale din primul trimestru prin scoaterea din funcţie a corpului
galben.
Tumorile ovariene pot fi responsabile de perturbări ale mecanismului naşterii cu
apariţia de naşteri premature, prezentaţii distocice, tumori praevia, complicaţii în
puerperalitate în special torsiunea formaţiunii tumorale.

Bibliografie selectiva
1. Williams Gynecology ed. by John O. Schorge – Mc Graw Hill Medical - 2008
2. Danforth’s Obstetrics and Gynecology – Tenth Edition – R. Gibbs, B. Karlan, A.
Haney, I. Nygaard – Wolters Kluwer/Lippincot Williams & Wilkins – 2008
3. Book des ECM – Laurent Karilla – Tumorile ovariene – Xavier Deffieux – pag. 598-
600 - Editia in limba Romana – Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj
Napoca – 2011
4. AJCC Cancer Staging Manual – Seventh Edition- pag. 421-430 – 2010 - ISBN: 978-0-
387-88440-0
5. Bird C.C., McElin T.W., Victor T.A. – Benign neoplasm of the Ovary. In
Gynecology and Obstetrics, Revised Edition (J.J. Sciarra Ed.), J.B. Lippincott
Company, Philadelphia 1990, Vol. 1, Chap. 18.
6. DiSala P.J. - Ovarian Neoplasms. In Danforth’s Obstetrics and Gynecology,
Seventh Edition (J.R. Scott, P.J. DisSala, C.B. Hammond, W.N. Spellacy Eds.),
J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994.
7. Faber J.L., Rubin E. – Benign Epitelial Tumors. In Pathology, Second Edition,
J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994, pp. 950-962.

Textul scris cu culoare rosie (bold este cel realizat de expert prin verificarea bibliografiei
recente si actualiazat. Textul albastru (italic) este cel inlocuit din textul existentei curricule de
obstetrica-ginecologie.

Versiunea finala dr Anne marie Dima – actualizat dec 2015 21