Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Testul Barr evideniaz cromatina sexual din celulele mucoasei bucale. Normal,
corpusculul Barr este prezent n celulele sexului feminin, n proporie de 20-80%, i
0,4% n celulele sexului masculin;
Cariotipul, studiaz numrul i morfologia cromozomilor; util n diagnosticarea
disgeneziilor gonadale.
Teste de ovulaie:
temperatura bazal (determinat oral sau rectal, la aceiai or) - crete
postovulator, n momentul n care progesteronul plasmatic crete, cu aproximativ
0,4 grade i se menine pe parcursul fazei luteale (platou termic).
Examinarea pe lama a mucusului cervical - (glera cervical) examen citovaginal
urmrete modificrile histologice i tinctoriale ale celulelor epiteliului vaginal, n
funcie de fazele ciclului menstrual.
ecografia ovarian - monitorizeaz dezvoltarea i maturarea foliculilor ovarieni;
stabilete diagnosticul n patologia tumoral ovarian.
evidenierea peak-ului de LH prin teste de ovulatie (test strip ce se bazeaz pe
determinarea unei concentraii crescute de LH in urin preovulator).
determinarea progesteronului plasmatic in ziua 21 a CM.
Dozrile hormonale- vezi tabel 1
Hormonul investigat
Estrogeni (E2)
prepubertar
faz folicular
peak ovulator
faza luteal
menopauz
Progesteron
faza folicular
faza luteal
Testosteron
FSH
faz folicular
peak ovulator
faza luteal
menopauz
LH
faz folicular
peak ovulator
faza luteal
PRL
Concentraii
fiziologice
Semnificaia
Monitorizarea tratamentului cu stimulatori
de ovulaie; n reproducerea asistat
pentru pregtirea endometrului.
< 50 pg/ml
50 100 pg/ml
200 400 pg/ml
50 150 pg/ml
< 50 pg/ml
0,5 5 ng/ml
10-27 ng/ml
20-70 ng/dL
(0.7- 2.6 nmol/L).
Infertilitate(anovulaie)
1,5 15 U/l
60 80 U/l
1,5 15 U/l
> 80U/l
Sindroame de virilizare
LH prepubertar, insuficien
hipofizar sau hipotalamic
LH menopauz, adenom secretant
gonadotrop
FSH LH - SOP
< 20 ng/ml
PRL sarcin, alptare
< 480 micro UI/ml
Hiperprolactinemii
funcionale
sau
tumorale
Tabel nr. 1 Dozri hormonale n patologia ovarian
5 25 U/l
60 100 U/l
5 25 U/l
HIPOGONADISMELE FEMININE
Clasificarea hipogonadismelor feminine are la baz etiopatogenia acestora i
aspectul clinic care difer semnificativ n funcie de momentul prepubertar sau postpubertar al
deficitului :
hipogonadisme hipergonadotrope (primare sau de cauz gonadal): prepubertare sau
postpubertare
hipogonadisme hipogonadotrope (teriare/hipotalamice sau secundare/hipofizare):
prepubertare i postpubertare
Hipogonadismul feminin primar (insuficiena ovarian primar - IOP)
Mecanismele fiziopatologice ale IOP sunt accelerarea atreziei foliculare i stimularea
inadecvat a folicului ovarian. Insuficiena ovarian prematur (POF- Premature Ovarian Failure)
este un sindrom heterogen definit ca apariia IOP nainte de 40 de ani. n aceast categorie
regsim urmtoarele entiti clinice:
Sindromul Turner, cu toate variantele sale citogenetice.
Agenezia ovarian lipsa de dezvoltare a ovarelor, de cauz necunoscut.
Digenezia gonadal 46,XX ovarele exist dar sunt disgenezice, fiind nlocuite cu
bandelete fibroase. Lipsesc stigmatele turneriene i hipotrofia statural.
Digenezia gonadal 46,XY- sindromul Swyer i disgenezie gonadal mixt 45,X/46,XY
n ambele testiculul a devenit inactiv nainte de dezvoltarea OGI i externe iar
fenotipul este feminin. Gonadele au risc de 10-30% de malignizare datorit prezenei
cromozomului Y i este indicat extirparea lor.
Anumite forme de CAH: deficitele de StAR (cu ICSR sever), 17-hidroxilaz (asociaz
HTA, hipokalemie i infantilism sexual); deficitul de aromataza (cu virilizarea
concomitent a mamei pe perioada sarcinii).
Translocaii, deleii submicroscopice sau polisomii (47,XXX sau alte variante) ale
cromozomului X.
Purttoarele premutaiei n gena FMR1 (rspunztoare de apariia sindromului X fragil)
se estimeaz c 3-16% din femeile cu POF au numrul de repetri de tip CGG din
promotorul acestei gene cuprins ntre 55 i 200 (premutaie).
Iatrogenia sau expunerea la toxine (ageni alchilani, fumat), radiaii, infeciile virale
(citomegalovirus, virusul urlian), ovarectomia bilateral.
IOP autoimun apare mai ales n contextul sindroamelor autoimune pluriglandulare
tipul I i II, cnd se poate asocia cu afeciuni tiroidiene sau ICSR autoimune. Terapia
imunosupresiv poate restaura funcia ovarian n rare cazuri.
Galactozemia prin efect toxic determinat de metaboliii galactozei.
Sindromul ovarelor rezistente- entitate controversat, n care sunt probail afectai
receptorii gonadotropinelor la nivel ovarian (mutaii ale receptorului FSH s-au descris n
cteva cazuri). Biopsia ovarian poate evidenia foliculi ovarieni primordiali numeroi,
oprii din evoluie.
Manifestri clinice
Examenul clinic general morfograma apreciaz talia, perimetru toracic, raporturile dintre
anumite distane (pubis-sol; pubis-vertex) i diametre (bitrohanterian, biacromial) nscriindu-le ntrun grafic i raportndu-le ulterior la o morfogram standard. Trebuie efectuat examen senologic
(stadializarea Tanner B1-B5), examinarea pilozitii pubiene (stadiile Tanner P1-P5) dar i a pielii
pentru hirsutism, acnee, hiperpimentare, striuri sau vitiligo.
Prepubertar se descrie:
o amenoree primar,
o amastie sau hipomastie,
o pilozitate rar/absent, subiat la nivel axilar sau pubian,
o OGE rudimentare, infantile (vulva, vagin, clitoris),
4
sczute sau normale, inadecvat). Testele dinamice cu GnRH i clomifen pot oferi informaii asupra
cauzei deficitului, hipofizare sau hipotalamice. Este necesar evaluarea complet adeno- i
neurohipofizar, neuro-oftalmologic i imagistic (RMN) i investigarea altor tropi hipofizari.
Diagnosticul diferenial trebuie s includ i toate cauzele de amenoree primar i secundar.
Tratament
Hipogonadismele primare beneficiaz de tratament de substituie cu estro-progestative. n
formele prepubertare se urmrete dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, astfel terapia de
substituie estro-progestativ necesit o administrare progresiv, ncepnd cu doze reduse de
estrogeni (2 apoi 5, 10 i respectiv 20 mcg etinilestradiol/zi timp de 6-12 luni fiecare) i
introducerea unui progestativ odat cu apariia menstruaiei (noretisteron 5 mg sau
medroxiprogesteron acetat 5-10 mg pentru 10 zile). Apoi se pot introduce preparate standardizate
sub forma anticoncepionalelor (ACO) sau a celor folosite n terapia de substituie estroprogestativ (HRT) din menopauz.
n HRT se pot folosi mai multe tipuri de estrogeni, administrai continuu , dozele echivalente
sunt:
o 1 mg/zi 17-estradiolul valerat micronizat PO =
o 0,625 mg/zi estrogeni conjugai PO =
o 5-10 g etinilestradiol PO =
o 50 g 17-estradiolul valerat administrat transdermal.
Majoritatea femeilor au uterul intact, de aceea se utilizeaz i un preparat de progesteron
administrat ciclic - pentru 10-14 zile lunar (preparate de progesteron sintetice: 5-10 mg/zi
Medroxiprogesteron acetat, 10-20 mg/zi Didrogesterone sau un progesteron natural micronizat:
100 mg/zi Utrogestan). Se pot folosi si preparate progestative mai noi: Drospirenona, cu efect
antiandrogenic i antimineralocorticoid n doze de 0,5-2 mg/zi. Tratamentul este indicat de obicei
pn la vrsta de 45-50 de ani, n scopul prevenirii complicaiilor cardio-vasculare i osoase
generate de absena estrogenilor. Riscul de cancer mamar nu este mai mare dect al femeilor cu
ovare funcionale.
AMENOREEA
Poate fi primar (AP), absena menarhei pn la vrsta de 16 ani sau secundar (AS), la o
persoan cu cicluri menstruale normale n antecedente dar la care menstruaia a ntrziat mai mult
de 6 luni. Amenoreea primar poate fi de cauz:
1. Hipotalamic i hipofizar (determin 25% din totalul AP) - ambele au fost discutate
la hipogonadimul hipogonadotrop, trebuie inclus i pubertatea ntrziat, forma
constituional.
2. Ovarian rspunztoare de 50% din cazurile de AP vezi hipogonadismul
hipergonadotrop (n special disgeneziile ovariene), dar i sindromul de ovar
polichistic (SOP).
3. Uterin sau vaginal (determin 20% din AP) n cazul unor anomalii congenitale,
agenezii ale uterului, cervixului sau n:
Sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser agenezia uterina si a vaginului
superior, cu sexualizare normal.
Himenul imperforat asociaz dureri pelvine ciclice i hematocolpos.
Septul transversal vaginal.
4. Alte cauze, determinate de modificri ale receptorilor sau defecte enzimatice:
sindromul de rezisten (insensibilitate) total la aciunea androgenilor, deficitul de
17 alfa hidroxilaz, 5-alfa reductaza etc.
n caz de amenoreea secundar trebuie excluse n primul rnd cauzele fiziologice: sarcina
i menopauza. Un algoritm de diagnostic se afl n figura nr. 1
Mastopatiile benigne
Afeciunile benigne ale snului sunt foarte frecvente la femeile ntre 30 i 50 de ani. Glanda
mamara este alctuir din structuri epiteliale, esut adipos i stroma fibroas. Componenta
epitelial este cea care rspunde la stimulii hormonali dar numeroase interaciuni paracrine exist
ntre aceasta i strom.
Din punct de vedere histologic leziunile benigne mamare se clasific n trei categorii:
1. Non-proliferative se consider c nu cresc semnificativ riscul de transformare
malign. Se folosesc diferii termeni pentru a defini aceste modificri: boal fibrochistic, mastopatie fibrochistic, displazie mamar benign. n aceast categorie
regsim chisturile mamare care pot fi: simple sau complexe. Necesit aspirare i
uneori examen citologic.
2. Proliferative, fr atipii cresc riscul de cancer, pn la maxim de 2 ori fa de
populaia general, dar nu se indic chimioterapia preventiv. Dintre cel mai
frecvente amintim fibradenoamele (FA) mamare. Ele pot fi simple, gigante, juvenile
sau complexe. Sunt mase solide, mobile, bine delimitate care necesit puncie
biopsie pentru confirmare. FA sunt de obicei excizate dar pot fi i monitorizate (dac
sunt de dimensiuni mici). Etiologia lor nu este pe deplin cunoscute, par a fi hormonal
dependente (apar frecvent la femei ntre 15 i 35 de ani, cresc n sarcin sau cu
terapie estrogenic). Crioablaia este o metod terapeutic alternativ chirurgiei.
3. Hiperplazii atipice (HA) pot fi lobulare sau ductale. Necesit biopsie excizional
pentru confirmarea diagnosticului. Riscul relativ pentru cancerul de sn invaziv
variaz de la 3 pn la 6 ori, dar poate ajunge i la de 10 ori n cazul multifocalitii,
n special asociate unor calcificri. Pacientele cu diagnosticul confirmat sunt sftuite,
n vederea reducerii riscului, s evite consumul de alcool n exces, ACO, HRT. Se
poate indica chimioterapia preventiv cu tamoxifen sau raloxifen n baza unor
algoritmi de calcul al riscului de cancer la femeile cu HA (modelul lui Gail sau Claus)
ce ine cont de numrul rudelor de gradul I cu cancer de sn, vrsta la care a aprut
menarha i prima natere, numrul biopsiilor pozitive. n unele cazuri HA se poate
nsoi de focare de carcinom lobular in situ.
Manifestri clinice
Una din manifestrile constante n patologia mamar benign este mastodinia. Poate fi ciclic
sau nonciclic. Mastodinia ciclic apare cu 7-10 zile nainte de menstruaie, este bilateral,
predominat n cadranele externe. Efectele estrogenilor, de stimulare a elementelor ductale, ale
progesteronului asupra stomei i uneori a PRL de creterea secreiei ductale sunt rspunztoare
de apariia acestor dureri. Se nsoesc de tumefierea snilor, avnd o consisten caracteristic de
sac cu alice. Formaiunile palpate sunt mobile, dureroase, mobile fa de tegument i structurile
profunde; tegumentul suprajacent nu prezint modificri. Simptomele i semnele clinice se
amelioreaz i remit odat cu sngerarea menstrual. Se pot nsoi de tulburri de ciclu
menstrual.
Un alt semn ce poate aprea n patologia mamar, fiind descris att n afeciunile benigne ct
i n cele maligne este secreia mamar. Poate fi seroas, sero-citrin sau sangvinolent, uni sau
bilateral.
Inspecia i examenul palpatoric al snului sunt primele etape de diagnostic. Palparea trebuie
efectuat att pre- ct i postmenstrual. Cuprinde examenul peretelui toracic, glandelor mamare i
regiunilor axilare bilateral.
Explorri paraclinice i de laborator
Metodele imagistice sunt eseniale n diagnosticul patologiei mamare:
Ecografia mamar se indic att la persoanele tinere ct i la cele n vrsta
complementar mamografiei. Identific regiunile chistice i le difereniaz de cele solide,
parenchimatoase. Nodulii ecografici suspeci sunt de obicei solizi, cu margini
9
menstrual si infertilitate. La aceste elemente se poate asocia obezitate in aproximativ 50% dintre
cazuri.
Etiopatogenie si fiziopatologie
Polimorfismul simptomatic din sindromul ovarelor polichistice sugereaz existena mai multor
mecanisme fiziopatologice i, ca atare diferite surse etiopatogenice. Sunt antrenate n procesul de
formare a chistelor ovariene, modificri genetice, hipotalamusul i hipofiza, pancreasul endocrin,
corticosuprarenalele i desigur, ovarele. Este dificil de stabilit mecanismul iniiator i modalitatea
prin care ovarul este constrns la transformarea chistic a foliculilor si.
n mod cert determinismul este multifactorial, similar HTA eseniale sau diabetului zaharat tip II.
Factorii genetici incriminai sunt reprezentai de modificri (polimorfisme) ale unor gene ce codific
proteine sau enzime implicate n aciunea i reglarea gonadotropinelor, insulinei, androgenilor,
metabolismul energetic sau enzime ce particip n steroidogenez (de exemplu CYP 11, gena
insulinei, receptorului androgenic etc).
Hiperandrogenismul este indus de hipersecreia androgenic a ovarelor, parial i a
corticosuprarenalelor datorit activitii crescute a enzimei 17, hidoxilaz/17,20-liaz i a altor
enzime implicate n biosinteza androgenilor.
Sub aspect fiziopatologic independent de cauza primar a afeciunii, aceasta are tendina de a
se perpetua n cerc vicios pn la intervenia terapeutic.
Pulsaiile ample i frecvente de GnRH stimuleaz producia de LH hipofizar, dar nu i pe cea
de FSH. LH crete producia de androgeni la nivelul tecii interne, iar reducerea nivelului FSH nu
permite maturarea folicular, ovulaia, formarea corpului galben i secreia de progesteron. Dup
o perioad de dezvoltare, lipsit de pulsaia mediociclic de LH, foliculul se transform chistic.
Excesul de androgeni determin atrezia folicular.
Creterea nivelului circulant al androgenilor determin tabloul clinic dar i reducerea nivelului
circulant al SHBG cu creterea fraciunii libere a testosteronului i prolactinei. La nivelul esutului
adipos are loc aromatizarea androgenilor cu o producie de estrogeni care scap unui control
fiziologic, stimulnd n continuare dezvoltarea adipocitelor, iar obezitatea determin
insulinorezisten cu hiperinsulinism. Alterarea foliculogenezei este determinat de aciunea
sinergic a LH-ului crescut i a hiperinsulinismului. Estrogenii de conversie determin anomalii ale
controlului monoaminergic al secreiei de GnRH (reduc tonusul dopaminic i opioid inhibitor) i
amplific pulsaiile i frecvena descrcrii de GnRH.
Manifestri clinice
Tulburri de ciclu menstrual de tip bradimenoree/amenoree secundar, cu posibilitatea
apariiei sngerrilor uterine disfuncionale;
Sindromul premenstrual apare la o treime din femeile cu SOP;
Anovulaie cronic cu infertilitate secundar;
Semne de hiperandrogenism: hipertricoz pilozitate cu densitate crescut care nu
depete zonele de distribuie normal a pilozitii, hirsutism prezena unei piloziti
excesive, dense n zonele n care aceasta este de regul minim sau absent la sexul
feminin (buza superioar, submentonier, pretragian, presternal, periareolar, linia alba
supra- si subombilical, regiunea sacrat, coapse); acneea afecteaz mai ales faa,
spatele, umerii i decolteul; alopecia - de tip masculine; androgenizarea fenotipului;
Obezitatea este de regula moderat, paniculul adipos fiind depus, n aproximativ 75%
din cazuri, tronco-abdominal;
Acanthosis nigricans;
Sindromul psihocomportamental: femeile cu SOP au o tendin crescut la sindrom
depresiv i anxios.
Explorri paraclinice i de laborator
Testosteron plasmatic total i liber crescut;
LH-ul poate fi crescut cu FSH normal sau chiar sczut, raportul LH/FSH poate fi
peste 2,5-3;
SHBG sczute;
Estrogenii sunt n general n limite normale (crete raportul E1/E2);
11
13
Menopauza
Etiopatogenie
Menopauza este o etap fiziologic n ciclul biologic natural al femeii. Semnific oprirea
definitiv a menstruaiei ca urmare a pierderii activitii foliculare ovariene. Prin convenie,
diagnosticul se pune retrospectiv dup o perioad de 12 luni de amenoree; mai corect se poate
diagnostica dup 3 luni de absen a rspunsului la administrarea de progesteron sau
derivai. Vrsta medie de instalare a menopauzei, este de 50-51 ani cu limite ntre 42 i 60
ani, dependent de ras, dar fr a fi influenat de vrsta menarhei, paritate, condiii socioeconomice i fr a se fi modificat n ultimul secol. Fumatul reduce cu 2 ani n medie vrsta instalrii
menopauzei. Dei observaiile clinice sugereaz apariia menopauzei la mam i fiic n jurul
aceleiai vrste, studii largi nu demonstreaz acest lucru.
Perimenopauza include perioada de tranziie (caracterizat prin tulburri ale ciclului
menstrual) i primele 12 luni de la ultima menstruaie. Pentru majoritatea femeilor
perimenopauza ncepe n jurul vrstei de 45-48 ani.
Menopauza precoce este un termen care nu se mai folosete, reprezint de fapt o
insuficien ovarian prematur.
Principalul mecanism patogenic al menopauzei este pierderea rezervei de foliculi
primordiali din ovar (prin apoptoz moarte celular programat genetic), cu atingerea unui
prag critic, moment la care apare o accelerare a depleiei foliculare.
Din punct de vedere endocrin exist 3 faze:
Perimenopauza- exces relativ de estrogeni prin diminuarea progesteronului,
menopauza cu deprivarea de estrogeni,
postmenopauza.
n perimenopauz receptivitatea foliculilor ovarieni la gonadotropi scade, ceea ce
determin reducerea produciei de progesteron din faza luteal i inhibin B, cu creterea
consecutiv a FSH-ului i apoi LH-ului. Pe msur ce atrezia folicular se accentueaz, nivelul
de estradiol variaz foarte mult, cu valori extrem de ridicate sau foarte sczute.
M a t u r a r e a folicular fiind deficitar nu mai are loc ovulaia; apar ciclurile anovulatorii
cu o faz folicular scurt, deficit de progesteron, hiperestrogenism relativ i tahimenoree.
Hiperestrogenismul asociat deficitului de progesteron explic incidena crescut a
menometroragiilor disfuncionale, hiperplaziei de endometru i carcinomului endometrial la
femeile din perimenopauz. Masopatiile benigne se pot exacerba. Ulterior odat cu scderea
semnificativ a sintezei de estradiol se instaleaz amenoreea secundar.
n postmenopauz producia de estrogeni nu este oprit complet. Androstendionul
sintetizat de corticosuprarenale i de stroma ovarian sub influena nivelelor crescute de LH,
este convertit la nivelul esutului adipos, prin aromatizare, n estron. Din estron prin conversie
periferic se formeaz cantiti mici de estradiol. Astfel se explic de ce deficitul de
estrogeni este mai puin sever la femeile obeze acestea fiind mai predispuse la cancer de
endometru.
Mecanismul tulburrilor de tipul valurilor de cldur implic scderea brusc a
concentraiei estrogenilor circulani care alturi de deficitul de progesteron determin scderea
activitii centrale a opioidelor endogene.
Modificrile neuroendocrine se asociaz cu o dereglare a mecanismelor de
termoreglare central afectnd activitatea neuronilor secretani de GnRH i a activi tii
neuronilor adiaceni din centrul termoreglator (cu resetare n jos a punctului de reglare a
termostatului hipotalamic).
Scderea estrogenilor modific sinteza neurotransmitorilor de tipul serotoninei i
noradrenalinei, ceea ce ar putea explica apariia la menopauz a anxietii i fenomenelor
depresive.
Manifestri clinice
1. Precoce
Tulburri de ciclu menstrual - preced cu mai muli ani instalarea menopauzei, au o
14
16