SARCINA

 DIAGNOSTICUL CLINIC SI
PARACLINIC
 MODIFICARILE MORFO-
FUNCTIONALE ALE
ORGANISMULUI MATERN
 SARCINA CU RISC CRESCUT

ANCA SIMIONESCU-UMF CAROL DAVILA

DIAGNOSTICUL DE SARCINA
A. SEMNE CLINICE PREZUMTIVE

 amenoree
 tulburari neurovegetative
 modificarile sanilor

B. SEMNE DE PROBABILITATE
 modificarile uterine

C. SEMNE DE CERTITUDINE
 MAF
 BCF
 A. SEMNE PREZUMTIVE
ALE SARCINII
• Amenoreea - data ultimei menstruatii
- caracterul ciclurilor.
• Tulburarile neurovegetative:
-greturile, varsaturile , sialoreea-hiperemesis
gravidorum, reflux gastroesofagian
- modificarea gustului si a mirosului
- apetitul crescut
- tulburarile mictionale
- constipatia
- labilitatea emotionala
- starea de somnolenta,oboseala
 A. SEMNE PREZUMTIVE
ALE SARCINII
• Modificarile sanilor
 hipersensibilitate, crestere in volum
 pigmentarea areolei mamare primare, secundare
si mamelonului si aparitia tuberculilor Montgomery
areola primara apare “in sticla de ceasornic”
 desenul vascular subcutanat “ reteaua venoasa a
lui Haller”.
 aparitia colostrului chiar in primul trimestru de
sarcina.
Dg diferential: tumori hipofizare
medicamente
 A. SEMNE PREZUMTIVE
ALE SARCINII
• Modificari de coloratie a tegumentelor si
mucoaselor
 pigmentarea accentuata a pielii
“masca gravidica”, la nivelul areolelor si
mameloanelor, linei mediene pubo-ombilicale, care
devine brun inchisa si tegumentelor perivulvare.
aparitia vergeturilor
 mucoasa vaginala devine congestiva, capata o
culoare violacee impreuna cu colul uterin “semnul
Chadwick”, destul de constant dar nespecific
 B. SEMNE DE PROBABILITATE

Din luna a doua de sarcina:

 marirea de volum a abdomenului

 modificari de forma, marime, consistenta a
uterului
 modificari de contractilitate uterina
 contractiile Braxton-Hicks
 balotarea fetala,conturarea si delimitarea
fatului
 DIMENSIUNILE UTERULUI GRAVID
 2l depaseste simfiza
 3l jumatatea distantei simfiza-ombilic
 4l1/2 15 cm
 5l ombilic 20 cm
 6l 23 cm
 7l mijlocul distantei ombilic-apendice
xifoid 28cm
 8l atinge apendicele xifoid 30cm
 la termen coboara cu 1-2 laturi de
deget- la 2 cm sub apendicele xifoid
33 cm
 Modificarile de forma, marime si
consistenta a uterului

SEMNUL NOBLE-BUDIN- uterul gravid este

marit de volum, iar forma sa in primul trimestru
este globuloasa si ocupa fundurile de sac vaginale
prin care se palpeaza
SEMNUL BONNAIRE- uterul devine pastos,
permite infundarea degetelor "ca intr-o bucata de
unt".
SEMNUL MCDONALD - ramolirea istmului
permite flectarea usoara a corpului uterin pe col
SEMNUL HOLZAPFEL- consistenta uterului gravid
este moale si pastoasa. Uterul negravid are o
consistenta ferma "fuge" de sub degete ca un
sambure de cireasa
SEMNUL PISCACEK- uneori datorita implantarii
oului in apropierea coarnelor uterine, apare o
asimetrie a corpului uterin.
SEMNUL TARNIER- inmuierea colului, in afara
sarcinii are o consistenta asemanatoare
cartilajului nazal
SEMNUL HEGAR- inmuierea istmului permite la
tuseul bimanual apropierea degetelor vaginale,
plasate inapoaia colului cu cele abdominale
 MODIFICARI DE CONTRACTILITATE UTERINA
• Contractiile sunt neregulate si pot aparea din
perioada de debut a sarcinii ( saptamana 6) ele
fiind perceptibile , dar nu si dureroase. Ele pot
creste in amplitudine cand uterul este masat-
semnul Palmer

CONTRACTIILE BRAXTON-HICKS
• Contractii neregulate, de obicei nedureroase ,
care sunt uneori percepute ca pelvialgii. Cresc in
intensitate odata cu evolutia sarcinii, si au ca
efect formarea segmentului inferior.
BALOTAREA FETALA ,CONTURAREA SI
DELIMITAREA FATULUI

Perceperea primelor miscari fetale

20-22 sa la primipare
18-20 sa la multipare.

Precizarea cu certitudine a primelor miscari

fetale este o metoda de datare a sarcinii
 SEMNE DE CERTITUDINE
ALE SARCINII

AUSCULTAREA BATAILOR CORDULUI FETAL BCF

sonicaid
monitorizarea RCF

PERCEPEREA MISCARILOR ACTIVE FETALE DE

CATRE EXAMINATOR
dupa 24 saptamani de gestatie
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
AL SARCINII

DOZAREA BETA HCG

 produs de tesuturile trofoblastice
 sange : 6 zile dupa fecundatie
 urinar : 2 saptamani (cromatografic), peste
20UI
 anticorpi monoclonali - monoclonal antibody
(MAb)- care sunt specifici subunitatii beta a hCG
(ßhCG)
 dubleaza la 48 ore
 BETA HCG

 cea mai mare valoare

(varful) HCG se atinge
intre zilele 60-70
(saptamanile 9-10)
 HCG scade usor intre H
saptaminile 12 - 16 de la C
ultima menstruatie, dupa G
aceasta perioada nivelul
HCG ramane constant pana
la nastere
SAPTAMINI AMENOREE
 DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC

• Localizarea sarcinii
• Tipul sarcinii : unica, multipla
• Viabilitatea sarcinii
• Debutul sarcinii
• Minimorfologia fetala
• Patologii asociate: chisturi ovariene, fibroame uterine
DIAGNOSTICUL VARSTEI
GESTATIONALE

• Data ultimei menstruatii- 280 zile

- iregularitati menstruale
- 45 % nu o pot preciza (Campbell si colab)

• Marimea uterului
• Determinari ecografice
– Sacul gestational –eroare de 2 saptamani
– Cea mai mare lungime embrionara/CRL- trimestrul 1
– Elemente de biometrie fetala
 DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC
DEPISTAJ SI DATARE SARCINA
8-9 saptamini

 LCC –CRL 7-11sa sectiune sagitala

repaus , spate curbat, mb flexie
fara vezicula vitelina

 11-19 sa combinarea parametrilor

Diagnosticarea sarcinii
STABILIREA TERMENULUI
ECOGRAFIC
 STABILIREA VARSTEI
GESTATIONALE
• MASURAREA CRL
• 5sa 1mm
• Societatea Britanica de Ecografie 1990
• 6sa 4mm
10-60 mm
• 7sa 9mm
7-12 saptamani de amenoree
Corectie doar pentru diferente • 8sa 16mm
de peste 7 zile • 9sa 24mm
Daya S si colab Am J Obstet Gynecol 1993;168:903-8

• Plan longitudinal/ cea mai mare masuratoare

• 10sa 33sa
• eroare de +/- 5 zile • 11sa 44mm
• 12sa 53mm
 DETERMINAREA VARSTEI
GESTATIONALE IN T1

Sub 7 zile diferenta Diferenta peste 7 zile

CRL/DUM DUM/CRL

ESTIMAREA ECOGRAFICA
DUM CRL
SEMNE DE VITALITATE FETALA
B C F
M A F

5,5sa 6sa 7sa 8sa 9sa 10sa 12sa 14sa

7o 80-100 120- 160- 170- 170- 160 150

bpm bpm 140 170 180 180 bpm bpm
bpm bpm bpm bpm
 MODIFICARI FIZIOLOGICE
IN SARCINA

 adaptarea cardiovasculara
 modificarile hematologice
 modificarile gastrointestinale
 modificarile cardiovasculare
 modificarile aparatului respirator
 modificarile aparatului renal
 modificarile sistemului nervos si psihice
 modificari aparatului osteoarticular
 modificarile tesutului subutanat
 modificari metabolice
 modificari endocrine
 SARCINA

VASODILATATIE ARTERIALA SISTEMICA

CRESTEREA DEBITULUI ACTIVARE BARORECEPTORI

CARDIAC ARTERIALI

VASOPRESINA SN RENINA-ANGIOTENSINA

RETENTIE CRESTEREA RETENTIE Na

HIDRICA REZISTENTELOR AA

MENTINEREA UNEI VOLEMII CORESPUNZATOARE

 DIETA GRAVIDEI
• nevoi calorice +10-15 %
T1 2000 cal/zi → proteine
T2 2100 cal/zi → acizi grasi esentiali- cresterea fetala
T3 2500 cal/zi - SNC
→ glucide
. apa si sare 7-8 g/zi
. Vitamine B9- ac folic
geneza malf SNC
malf fata (epilepsie, sdr. alcoolism fetal)

. Fier 80 mg T1 390 mg T2 585 mg T3

. Fluor 1-2 mg/zi
. Iod
 MODIFICARI GENERALE
1. Cresterea in greutate
8-12 Kg 1 kg/luna

2. Modificarile hematologice
 Volumul plasmatic la 34 Sa - 3800 ml –
crestere cu 40 % ( 2600 ml in afara sarcinii)
- scaderea nr.hematii de la 4 mil/mm3 la 3,7
- scaderea Ht de la 30% la 34%
- scaderea Hb, limita inferioara e de 10,5g/100ml
- cresterea leucocitelor si VSH-ului
- Fe-ul seric este cu 35% mai mic decat normal

 Cresterea capacitatii de transport a oxigenului

cu 18 %.
 Hipercoagulabilitate prin cresterea serica a
majoritatii factorilor coagularii si diminuarii
activitatii fibrinolitice.
 MODIFICARI GENERALE
3. Modificari metabolice
cresterea metabolismului bazal
principala sursa de energie a fatului este glucoza, nivelul glicemiei
fiind sustinut prin gluconeogeneza, mentinerea glicemiei necesitand un
aport de insulina. Aceasta suprasolicitare pancreatica poate duce la
aparitia diabetului gestational.

4. Modificari gastrointestinale
datorita efectului relaxant al progesteronului asupra musculaturii
netede apare frecvent constipatia, cresterea absorbtiei intestinale
prin reducerea motilitatii, si deasemenea prin relaxarea fibrelor
musculare netede de la nivelul cardiei, favorizeaza refluxul
gastrointestinal si aparitia pirozisului ( efect accentuat in ultima
parte a sarcinii si prin cresterea in volum a uterului )
 MODIFICARI GENERALE
5. Modificari cardiovasculare
• Debitul cardiac creste cu 40% prin cresterea fractiei de
ejectie ventriculare, aceasta crestere se mentine pana la
termen cand debitul este de aproximativ 6l/min
• Frecventa cardiaca creste usor cu 15-20 batai/min.
• La femeia normala TAs si Tad in prima jumatate a sarcinii
scade cu 10-15mm Hg dar progresiv pe masura ce ne apropiem
de termen ea revine la normal
• Clasic se admit limite superioare ale normalului Tad= 80 mm Hg
si TAs= 140 mm Hg
• Ta la femeia gravida depinde mult de postura, ea este mai
mare in ortostatism decat in clinostatism. Pe masura ce sarcina
avanseaza, uterul comprima marile mase si in special vena cava
inferioara ceea ce determina o diminuare a intoarcerii venoase
si uneori aparitia in decubit dorsal a socului postural
• Presiunea venoasa periferica este relativ mare in membrele
inferioare
• Presiunea venoasa centrala nu este modificata de sarcina
 MODIFICARI GENERALE
6. Modificarile aparatului respirator

• uterul apasa asupra diafragmului determinand

ascensionarea acestuia si schimbarea tipului de
respiratie din diafragmatica in costala
• frecventa respiratorie nu se modifica
• Capacitatea reziduala si cea inspiratorie scad usor
• Debitul ventilator creste cu 40%
• Consumul de oxigen creste cu aproximativ 15%
• Cresterea ventilatiei determina o scadere a
concentratiei de gaz carbonic, deci apare hipocapnia
fiziologica
 MODIFICARI GENERALE

7. Modificarile aparatului renal

• Dilatarea fiziologica a bazinetelor si ureterelor datorita
compresiunii exercitate de uterul gravid si modificarilor
hormonale- staza urinara care predispune la infectii
• Compresia vezicala determina polakiurie
• Debitul sangvin renal si filtrarea glomerulara cresc cu 25-30%
• Metabolismul apei si sodiului:
- retentie fiziologica Na de 500 pana la 900 mEq, cantitate
necesara constituirii unui capital hiposodat indispensabil
cresterii volemice specifice sarcinii normale
- creste excretia Na
-creste secretia de mineralocorticoizi ( aldosteron) si de
estrogeni
 MODIFICARI GENERALE
8. Modificarile sistemului nervos si psihice

• modificari de alternanta a coloratiei fetei, cu

aparitia fenomenelor dermografice sau alte
simptome.
• psihicul poate suferi devieri comportamentale
printr-o predominenta subcorticala
in trimestrul I –predom. vagala
in trimestrul III – predom. simpatica.
trimestrul II se caracterizeaza printr-o stare de
echilibru cortico-subcortical.
• frica, teama, neincrederea in evolutia unei sarcini,
mai ales in travaliu, constituie o componenta
negativa de prim ordin in modificarea psihicului
 MODIFICARI GENERALE
9. Modificarile sistemului osteoarticular
• ramolirea cartilajelor, ligamentelor articulare, ligamentelor
articulatiilor bazinului si membranelor sinoviale cu relaxarea
acestor articulatii.
• la nivelul simfizei pubiene se poate observa chiar o relaxare
usoara a arcului simfizar, mai ales in timpul nasterii
• unii considera ca aceste modificari sunt consecinta unui
hormon numit relaxina
10. Modificarie tegumentare si a tesutului subcutanat
• hiperpigmentarea liniei albe, areolei mamare, organelor
genitale externe
• alterarea elastinei cu aparitia vergeturilor
• infiltrarea hidrica a tesutului subcutanat
• hiperactivitatea glandelor sebacee si sudoripare
 MODIFICARI LOCALE
1. Glandele mamare

 hiperplazie glandulara-multiplicarea celulelor epiteliale

mamare
 multiplicarea canalelor galactofore
 lobii si lobulii isi maresc volumul
 hiperplazia epiteliului secretor acinar
 din luna a III-a poate aparea un lichid galben opac

DISPENSARIZAREA GRAVIDEI

• Gravida cu risc / fara risc

• Examen clinic
– TA
– Examinarea sanilor
– Greutatea
 SARCINA CU RISC CRESCUT
RISC CRESCUT MATERN

 Varsta mamei
 ATCD : avorturi recurente, feti malformati,
patologii anterioare ale sarcinii
 Boli actuale: fibroame,trombofilii, maladii
cdvasculare, cancere…..
 Tabac, droguri, medicamente
 SARCINA CU RISC CRESCUT

RISC CRESCUT FETAL

 RCIU
 Anomalii ale testelor screening
 Izoimunizare
 Diabet gestational
 Medicamente in timpul sarcinii
 SARCINA CU RISC CRESCUT

RISC CRESCUT PLACENTAR

Dopplere a uterine patologice

Patologii placentare
 TRIMESTRUL 1 TRIMESTRUL 2 TRIMESTRUL 3

Frecv. respiratorie 16 resp/min 18 resp/min 20 resp/min

Frecv.cardiaca 75 bat/min 80-90 bat/min 90 bat/min

Leucocite 9400/mm3 10700/mm3 10500/mm3

Fier seric 80-90 mg/100ml 80-90 mg/100ml 80-90 mg/100ml

hemoglobina 12 g/100ml 11g/ml 11g/ml

VSH 10 15 30
DISPENSARIZAREA GRAVIDEI
EXAMENE PARACLINICE

 Grup sanguin, Rhesus

 HLG ( T 1, 2, 3)
 Transaminaze
 Uricemie
 Glicemie (28 SA)
 Serologii : Sifilis, HIV, Toxoplasma, Rubeola,Hepatita B
 Urocultura
 Citodiagnostic Papanicolau
EXAMENE PARACLINICE

Serologia Citomegalovirus
Examen secretie vaginala-Streptococ
B , Chlamydiae endocol,
Mycoplasma,Ureaplasma
T3,T4,TSH
 +/- Hepatita C
 ECOGRAFII PENTRU
VERIFICAREA MORFOLOGIEI
FETALE
• 11-13+6z saptamini de amenoree

• 22-23 saptamini de amenoree

• 31 saptamini de amenoree
SCREENINGUL BIOCHIMIC
TERMEN OPTIM
DE MASURARE TRISOMIA 21 TRISOMIA 18

SCAZUT
PAPP-A 9-10 SA SCAZUT

SCAZUT
HCG liber 11-18 SA CRESCUT

SCAZUT
15-18 SA SCAZUT
AFP

15-18 SA CRESCUT
uE3