Curs 2 Tumori hipofizare

Date generale

Tumorile hipofizare reprezinta 15% din neoplasmele intra- craniene

Cea mai frecventa cauza a unei leziuni intra-selare este adenomul hipofizar (90%)
Incidenta medie anuala a tuturor adenoamelor hipofizare este de 2/100.000, prevalenta fiind de 10
ori mai mare
Pot fi adenoame monoclonale benigne care exprima si secreta autonom hormoni sau pot fi
silentioase functional
Comportamentul clinic variaza in functie de secretia hormonala si invazivitate
Activitatea hormonala reflecta gradul de citodiferentiere
Adenoamele hipofizare sunt caracterizate complet numai imunohistochimic

Factori implicati in patogenia tumorilor hipofizare

EREDITARI:
MEN-1
Defecte la nivelul factorilor de transcriptie; ex. excesul de Prop-1
Complexul Carney
Mutatie AIP (Aryl hydrocarbon receptor interacting protein )
HIPOTHALAMICI:
Productie excesiva de GHRH sau CRH
Activarea de receptori
Deprivarea de dopamina
HIPOFIZARI:
Mutatii la nivelul transductiei semnalului; ex. gsp, CREB
Factori de crestere si citokine; ex. FGF-2, FGF-4, LIF, EGF, NGF
Activarea oncogenelor sau disruptia ciclului celular; ex. PTTG; ras; p27
Efectul paracrin asupra hipofizei al hormonilor hipotalamici; ex. GHRH, TRH
Pierderea functiei de gena supresor tumoral; ex. 11q13; 13
FACTORI DE MEDIU:
Estrogeni
Iradiere
PERIFERICI:
Insuficienta organelor periferice: ovar, tiroida, suprarenale

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR

Manifestari clinice
SINDROM DE MASA TUMORALA
Hipofiza: insuficienta hipofizara
Tract optic: defecte de camp vizual superior sau bitemporal, cecitate, scaderea perceptiei culorii
rosie, scotom
Hipotalamus: disfunctia sistemului nervos autonom, afectarea apetit, aport lichidian,
comportamente, reglarii temperaturii, ritmului somn veghe, diabet insipid
Tija pituitara: hiperprolactinemie functionala, diabet insipid central
Pag 1/9

Sinus cavernos: diplopie, pareza faciala, oftalmoplegie, ptoza palpebrala

Lobul temporal: convulsii uncinate
Lobul frontal: anosmie, tulburari de personalitate
Sistem nervos central: dementa, cefalee, hidrocefalie

Diagnostic diferential cu masele paraselare

CHISTE:
Arahnoid
Dermoid
Epidermoid
De punga Rathke
TUMORI :
Chordom
Craniofaringiom
Tumori germinale
Gliom
Granular cell tumor
Adenoame hipofizare secretante / nesecretante
Meningiom
Sarcom
Schwannom
Metastaze solide sau hematologice
Tumori vasculare
MALFORMATII SI HAMARTOAME :
Hipofiza ectopica
Gangliocitom
Hamartom hipotalamic
DIVERSE :
Anevrisme
Granulom cu celule gigante
Histiocitoza X
Hipofizita
Infectii
Sarcoidoza

TUMORI HIPOFIZARE CU HIPERFUNCTIE

Diagnostic caz
-

Acromegalie prin macroadenom hipofizar secretant de GH

Gusa polinodulara cu eutiroidie

Pag 2/9

ACROMEGALIA/GIGANTISMUL

ACROMEGALIA= akros megalos

ACROMEGALIA este o boal rar, caracterizat prin hipersecreie de hormon de cretere (growth
hormone, GH), care asociaza multiple complicaii cardiovasculare si metabolice
GIGANTISMUL- secretia in exces a hormonului de crestere apare inainte de pubertate (inchiderea
cartilajelor de crestere)

Principalele efecte ale GH

Etiopatogenie

Pag 3/9

Manifestari clinice (poza)

Diagnostic
Valori crescute ale IGF1
1. GH bazal (peste 40ng/ml)
2. nadir GH in OGTT 0, 30, 60, 120 min, >1 ng/ml
3. media GH pe 24h (4 probe la interval de 4h, > 2,5 ng/ml)

Complicatiile acromegaliei

Cardiovasculare (HTA, cardiomiopatie, aritmii, valvulopatii, insuficienta cardiaca)

Metabolice (DZ secundar)
Respiratorii (apnee de somn)
Osteoartropatie
Polipoza benigna de colon
Sd. de tunel carpian
Neurologice date de tumora hipofizara
Hipopituitarism

Pag 4/9

PROLACTINOAMELE

Manifestari clinice ale excesului de prolactina

Galactoree
Disfunctie gonadica
Femei: - amenoree, oligomenoree cu anovulatie, infertilitate simptomatologie datorata deficitului
estrogenic
Barbati: - disfunctii sexuale, reducerea libidoului, infertilitate

Pag 5/9

Etiologia hiperprolactinemiei

Diagnostic pozitiv al prolactinoamelor

-

valori crescute ale prolactinei (>100 ng/mL)

excluderea altor cauze de hiperprolactinemie
explorari neuroimagistice

Pag 6/9

BOALA CUSHING

Adenom hipofizar (de obicei microadenom) cu hipersecretie de ACTH

Clinic: semne si simptome de hipercorticism
Laborator
o ACTH crescut/ normal
o valori crescute ale CLU/ urina 24h
o cortisol plasmatic
o inversare ritm circadia
o cortizol liber salivar ora 23
o test DXM 1 mg overnight negativ
o test DXM 2 x 2 mg negativ
o test DXM 2 x 8 mg pozitiv
Investigatii imagistice de localizare

Alte adenoame hipofizare secretante

Adenomul hipofizar secretant de TSH forma rara, valori crescute ale TSH, T4, T3 + hipertiroidism
clinic
Adenomul gonadotrof (FSH, LH subunitate beta specifica si subunitate alfa comuna)
- Imunocitochimia evidentiaza prezenta granulelor secretante de FSH, LH si subunitati alfa

Adenoame hipofizare nefunctionale

Adenoame hipofizare in cazul carora nu se poate evidentia o activitate biologica crescuta a

hormonilor anteriori hipofizari
Sunt un grup heterogen
Initial denumite adenoame cromofobe
Reprezinta 10-15 % din adenoamele hipofizare
Uneori sunt descoperite incidental
Sunt cea mai frecventa etiologie a macroadenoamelor urmate in ordinea frecventei de:
macroprolactinoame, adenoame secretante de GH, ACTH si foarte rar tumori secretante de TSH si
gonadotropi

INCIDENTALOM DEFINITIE
Incidentalom hipofizar = tumora hipofizara descoperita incidental (intamplator), pe un CT sau RMN efectuat
pentru o alta patologie (ce mai frecvent cefalee), fara suspici sau simptome clinice asociate si ca in general,
asociaza o evolutie benigna
Incidentaloame hipofizare
Frecventa incidentaloamelor a crescut odata cu dezvoltarea si folosirea de rutina a CT si RMN
10% din populatia generala prezinta incidentaloame hipofizare (fara tulburari vizuale, insuficienta
hipofizara, exces hormoni hipofizari anteriori)
Sunt cel mai frecvent microadenoame 3-27% (pe serii de autopsii), mai rar macroadenoame 0.5%
Microadenoamele evolueaza rar spre macroadenoame (0-14% risc de crestere tumorala pe o
perioada de 1.8-6.7 ani)
Riscul de crestere a macroadenoamelor este de 30% in 1.8-6.7 ani

Pag 7/9

MANIFESTARI ALE DEFICITULUI HORMONAL HIPOFIZAR

Insuficienta hipofizara datorata 1.Compresiei tesutului hipofizar 2.Sindromului de tija ( diabet

insipid)
Deficitul de gonadotropi si de GH apareinaintea celui de TSH si ACTH
Diagnostic determinari hormonale bazale
teste de stimulare

TRATAMENTUL TUMORILOR HIPOFIZARE

-

chirurgical
medicamentos
radioterapie

Tratamentul chirurgical
Indicatii :
- majoritatea tumori hipofizare secretante (! prolactinom)- viza curativa
- tumori cu origine intraselara ce produc fenomene de compresiune
- tumori aflate in vecinatatea chiasmei optice
- recidive tumorale dupa chirurgie sau radioterapie
- rezistenta sau intoleranta la terapia medicamentoasa
Scop:
- rezectia/reductia masei tumorale
- diminuarea sindromului tumoral hipofizar (camp vizual, cefalee)
- restabilirea secretiei hormonale normale
- faciliteaza diagnosticul histopatologic si imunocitochimic
Abord:
- transsfenoidal (de electie, morbiditate si mortalitate reduse)
- transfrontal (invazie supraselara, afectare nerv optic)
Rata de vindecare variaza intre 30-84% in functie de dimensiunile tumorii la diagnostic si experienta
chirurgului

Complicatii postoperator
-

Diabet insipid tranzitor (15%) sau permanent

SIADH tranzitor (10%)
Hipopituitarismul postoperator (5-10%)
hemoragia (5%)
rinoree cu LCR
meningita
afectarea acuitatii vizuale

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL ACROMEGALIEI (poza)

Analogi ai somatostatinei Octreotid/ Octreotid LAR, Lanreotid PR/ Autogel

Blocanti ai receptorilor de GH Pegvisomant

Pag 8/9

TRATAMENTUL PROLACTINOAMELOR
Obiective:
- Oprirea galactoreei si normalizarea functiei gonadice
- Normalizarea valorilor prolactinei
- Disparitia tumorii
De electie - medicamentos: agonisti dopaminergici
- Cabergolina
- Bromocriptina
- Pergolid
Rareori chirurgie
Radioterapie

RADIOTERAPIA
Tipuri:
Radioterapia externa cu raze X
o Conventionala normovoltata (keV)-4.000-5.000 cGy, administrati fractionat in doze zilnice de
180-200 cGy; are efect lent in timp (5-10 ani)
o Supravoltata (Mev)-Linac (linear particle accelerator)
Radioterapia cu particule- cu raza protonica
o Tehnici de inalta precizie, conformatioanle- radioterapie/ radiochirurgie stereotactica:
o Gamma knife, Cyberknife
Interstitiala (Au 198,Ytriu 90)

Radioterapia postchirurgicala

Recidiva tumorala apare la 38-73% din pacientii cu tumori reziduale postoperator neiradiati
Imbunatateste controlul la pacientii cu adenom rezidual postoperator
Indicatie: rest tumoral mare postoperator
Se poate efectua imediat postoperator la toti pacientii cu rest tumoral sau numai in momentul
recurentei imagistice
Nu este indicata profilactic la pacientii fara rest tumoral. Pacientii fara rest tumoral vizibil si
neiradiati au avut o rata de recurenta mica si similara cu cea de la pacientii iradiati sugereaza
monitorizarea pe termen lung ca atitudine terapeutica postoperatorie la pacientii fara rest tumoral
detectat imagistic, cu risc mic de recidiva

Pag 9/9