1.

ACROMEGALIA SI GIGANTISMUL
Adenoamele pituitare secretante de GH sunt al doilea tip ca frecven dupa prolactinoame i
provoca sindroamele clinice clasice de acromegalie i gigantism.
Manifestrile clinice caracteristice sunt consecina hipersecretiei cronice,persistente si autonome
de GH , care, la rndul su, duce la generarea excesiva de IGF-I, mediatorul celor mai multe
dintre efectele GH (a se vedea capitolul 6). Dei creterea exagerat a oaselor este caracteristica
clasica, excesul de GH cauzeaza o tulburare sistemic generalizat cu efecte nocive i o rat
crescut a mortalitii, dei decesele sunt rar cauzate de efectele ocuparii de spatiu sau
distructive ale adenomului hipofizar n sine.
Acromegalia i gigantismul sunt practic ntotdeauna secundare unui adenom hipofizar secretant
de GH. Secreia ectopic de GHRH a fost identificat ca o alta cauza a hipersecreiei GH i
acromegaliei la civa pacieni cu tumori cu celule carcinoide sau insulare. Rapoarte despre
gangliocitoamele secretoare de GHRH intrapituitare n contiguitate directa cu adenoamele
somatotrope secretante de GH i un raport al unui hamartom hipotalamic secretor de GHRH la
un pacient cu acromegalie asigura o legtur ntre producia GHRH ectopic i eutopica. Secreia
ectopic de GH n sine este foarte rar, dar a fost documentat n cateva tumori pulmonare cu cel
mici, CMT, Feocr, glucagonom .
La adulti, excesul de GH duce la acromegalie, sindrom caracterizat prin cresterea exagerata
local a oaselor, n special a craniului i mandibulei. Creterea liniar nu se produce, din cauza
fuziunii prealabile a epifizele oaselor lungi. n copilrie i adolescen, debutul hipersecretiei
cronice de GH duce la gigantism. Majoritatea acestor pacieni au asociat hipogonadismul, care
ntrzie nchiderea epifzara i combinaia excesului de IGF-I i hipogonadismul conduce la o
accelerare izbitoare a creterii liniare. Cei mai multi pacienti cu gigantism au, de asemenea,
caracteristici ale acromegaliei dac hipersecreia de GH persist prin adolescenta si la varsta
adulta.
Pathologie
Adenoame pituitare care cauzeaz acromegalie au de obicei mai mult de 1 cm n diametru, atunci
cnd se stabilete diagnosticul. Aceste tumori apar din aripile laterale ale hipofizei anterioare;
mai puin de 10% sunt diagnosticate ca Microadenoamele.
Adenoame secretoarede GH sunt de dou tipuri histologice: granulate dens(creste lent, varste
inaintate) i granulate slab/difuz (creste rapid, la tineri). Cu toate acestea, se pare c nu exist
nici o diferen n gradul de secreie al GH sau in manifestrile clinice la aceti pacieni.
Aproximativ 15% din tumorile GH-secretoare conin, de asemenea, celule lactotrope, si astfel
aceste tumori hipersecreta att GH cat i PRL.
Etiologie si Patogeneza

>95% din adenoame sunt adenoame secretante de GH

Patogeneza tumorala e influentata de factori HT si Hf. GHRH direct.expr.genei GH=>
activitate mitotic somatotropa. (acromeg se dator unui adenoma Hfzar in care o mutatie genetic
duce la prolif si hipersecr de GH+/-PRL)
In cele mai multe cazuri, secreia pituitara excesiv de GH este o tulburare pituitar primara. O
mutaie somatic in proteina Gs care duce la producerea excesiva de cAMP a fost identificat n
40% din adenoamele GH-secretoare. Adenoamele pituitare sunt prezente la aproape toti pacienii
i sunt, de obicei, mai mari de 1 cm in diametru; hiperplazie izolata este rara, iar esutul hipofizar
anterior nonadenomatos nu prezint hiperplazie somatotropa cnd e examinat histologic. n plus,
exist o revenire la normal a nivelurilor de GH i un control dinamic al secreiei de GH dup
ndeprtarea selectiv a adenomului hipofizar.
Fiziopatologie
n acromegalie, secreia GH este crescuta i controlul sau dinamic este anormal. Secreia rmne
episodica; cu toate acestea, numrul, durata i amplitudinea episoadelor secretorii sunt crescute,
iar acestea apar la ntmplare pe toat perioada de 24 de ore. Valul secretor nocturn caracteristic
este absent, i exist rspunsuri anormale la suprimare i stimulare. Astfel, supresibilitatea la
glucoz este pierduta (vezi Diagnosticul, mai trziu), i stimularea GH de hipoglicemie este de
obicei absenta. TRH i GnRH pot provoca eliberare de GH, ntruct aceste substane nu
stimuleaz secreia de GH n mod normal. Dopamina i agonitii dopaminergici, cum ar fi
bromocriptina i apomorfina, care in mod normal stimuleaz secreia de GH , n mod paradoxal
provoca supresia GH la aproximativ 70% - 80% din pacienii cu acromegalie.
Cele mai multe dintre efectele nocive ale hipersecreiei cronice de GH sunt cauzate de stimularea
acesteia de cantitile excesive de IGF-I (a se vedea capitolul 6), i concentraiile plasmatice ale
acestei proteine sunt crescute n acromegalie. Efectele de stimulare a creterii de catre IGF-I
(ADN, ARN, i sinteza de proteine), duce la proliferarea caracteristic a oaselor, cartilajelor,
precum i esuturilor moi i la creterea n mrime a alte organe rezultand manifestrile clinice
clasice ale acromegaliei. Rezistenta la insulina si intoleranala carbohidrati vzute n
acromegalie par a fi efectele directe ale GH i nu din cauza IGF-I n exces.
Etiologie
1.Adenom Hf secretant de GH sau mai rar cu secretie mixta GH+PRL
2.s. MEN 1
3. Secretie paraneoplazica: tu pancreatice a ins beta, VIPom, glucagonom, cc pulm cu cel mici,
hamartom HT, gangliocitom, Feo, CMT
Caracteristici clinice

Cresterea GH in prepubertate/pubertate, inainte de inchiderea cartel de crestere=> creste talia pe

seama oaselor lungi (efectul IGF-I pe cartilajul din zona metafizo-epifizara); exces statural >/=
+3DS fata de talia corespunzatoare pt varsta,sex si rasa=> gigantism
Daca debutul hipersecretiei de GH a fost in pubertate si s-a continuat dupa pubertate, in perioada
adulta=> gigantoacromegalie
Daca debutul hipersecretiei de GH a avut loc dupa inchiderea cartil de crestere=> acromegalie
Gigantismul
Hipertrofie staturala cu talie giganta (200-240 cm)
Raportul vertex-pube/pube-sol =1 => proportii pastrate intre segm corp daca nu are si alte
disfctii hormonale associate
Daca asociaza insuficienta gonadica => segmente disproportionate, raport vp/ps >1 ?,
caract sex sec slab dezv, dar cu macrogenitosomie
Splanhnomegalie, gusa, intoler la gluc/DZ franc
In cazul in care e datorat unui adenoma Hf secret de GH se asociaza si s.tu.Hfzar
Alte cause: (mut)active.constitutiva a secr de GH ca in s.McCune-Albright sau
hipersecretia de GHRH
Cresterea staturala e rapida; dismorfism acro-facial: extremitati marite/largite, degete
ingrosate,plante ingrosate, bose frontale marite, mandibula marita
Acromegalia
Incidena pe sexe a acromegaliei este aproximativ egal;Vrsta medie la diagnostic este de
aproximativ 40 de ani; i durata simptomelor este de obicei 5 -10 ani nainte de momentul
stabilirii diagnosticului. Se instaleaza insidios.
Acromegalia este o tulburare cronica disabilitanta si deformanta cu morbiditate i mortalitate
tardive crescute dac nu e tratata. Dei remisiuni spontane au fost descrise, cursul este lent
progresiv n marea majoritate a cazurilor.

Semne si simptome
Manifestrile timpurii (Tabelul urmator) includ proliferarea esutului moale, cu cresterea
minilor i picioarelor i modificarea trasaturilor fetei. Acest lucru este de obicei nsoit de
transpiraie crescuta, intoleranta la caldura, piele oiliness, oboseala, i creterea n greutate.

Table 412 Manifestarile clinice in acromegalie la 100

Pacienti.

Manifestarile excesului de GH
Acral enlargement

100a

Soft tissue overgrowth

100

Hyperhidrosis

88

Lethargy or fatigue
Weight gain
Paresthesias
Joint pain
Photophobia
Papillomas
Hypertrichosis
Goiter
Acanthosis nigricans
Hypertension
Cardiomegaly
Renal calculi

87
73
70
69
46
45
33
32
29
24
16
11

Tulburari ale altor functii endocrine

Hyperinsulinemia

70

Glucose intolerance

50

Irregular or absent menses

60

Decreased libido or impotence

46

Hypothyroidism

13

Galactorrhea

13

Gynecomastia

Hypoadrenalism

Manifestari locale
Enlarged sella

90

Procentul de pacieni la care

aceste caracteristici au fost
prezente

La diagnostic, cei mai multi

pacienti au manifestari
clasice, iar modificarile
extremitilor i ale
tesuturilor moi sunt mereu
prezente.
a).Dismorfism acro-facial :
1. La nivelul
viscerocraniului si cutiei
craniene
Cresterea progresiva a
perim cranian (semnul
palariei)
ngroarea calvarium;
dimensiune mai mare
a sinusurilor frontale
(hiperpneumatizarea
sinusurilor frontale),
ceea ce duce la
proeminena crestelor
orbitale;
hipertrofia piram
nazale;
proeminenta boselor
frontale si arcadelor
zigomatice
proeminenta
protuberantei
occipitale ext
alungirea etajului inf
al fetei=>creterea n
jos i nainte a
mandibulei, ceea ce
duce la prognatism
(cu malocluzie si
inversarea

muscaturii), dinii rari (diasteme dentare) modificarile osului alveolar (cu edentatie
precoce).
Edeme infraorbitale
Degete in ciocan
2.Modific parti moi ale fetei
Hipertrofia tes moi ale nasului
Adancirea santurilor de expresie faciale periorale/perinazale => facies de buldog
Ingrosarea buzelor=> macrocheilie
Ingrosarea limbii=> macroglosie=> tulb de fonatie si respiratie
Ingrosarea pliurilor teg de la nivelul cutiei cran=> cutis verticis gyrata
3.Cresterea in dimensiuni a mainilor si picioarelor : mainile si picioarele sunt afectate n
principal de creterea esutului moale; ele sunt mari, ngroate, i voluminoase, cu degetele
boante ( spade-like fingers and toes: degetele de la maini si picioare in lopata). O strngere de
mn cu o mana voluminoasa, transpirata sugereaz frecvent diagnosticul; exist creteri n
dimensiuni la inele, mnui, i pantofi.
b)Modificarile cutiei toracice
Proiectia anterioara a toracelui cu orizontalizarea si alungirea coastelor => aspect de
torace in butoi
Cifoza dorsala
dubla cocoasa=semnul Polichinelle
c)Modificari sistemice
1. Visceromegalia : cardiomegalie, splenomeg, hepatomeg, nefromeg, megacolon, gusa
polinodulara, gl salivare
2. Modificari tegumentare si de fanere:
ngroarea generalizat a pielii (teg hipertrofice), cu aspect uleios (seboreic) i umede
(creste productia de sebum si transpir)
acnee, chisturi sebacee, i Mollusca fibromata (skin tags i papiloame) sunt comune, aa
cum este acanthosis nigricans a axilelor i gtului i hipertricoza la femei.
Pilozitate mai exprimata la sexul F, cu fire groase si excesiv gresate=> hipertricoza
3. Modificari c-v:
HTA+CMP acromegala+HVS import=> icc; 50% au asociata ATS importanta care
impreuna cu HTA sec duce la CMD
Hipertensiunea apare la aproximativ 25% dintre pacieni i cardiomegalia n aproximativ
15%. Hipertrofiile cardiace pot fi secundare hipertensiunii arteriale, bolii aterosclerotice,
sau, mai rar, cardiomiopatiei acromegalice.
4. Modificari respiratorii:

 Calcifieri traheale => obstructie

apneea de somn, att obstructiva cat i centrala, este foarte frecventa la pacientii cu
acromegalie; acest lucru are o importan deosebit pentru anestezistul care trebuie s ia
msuri speciale de precauie pentru a proteja caile respiratorii in timpul interventiei
chirurgicale.
Vocea se ingroasa prin hipertrofia laringelui si hiperpneumatizarea sinusurilor
5. Modific digestive
Constipatie cauzata de megacolon
Tendinta de a dezvolta tu: polipi, neoplasme
6. Modific renale
Calculii renali (oxalat de Ca) apar n 11% secundar hipercalciuriei induse de excesul de
GH.
7. Modific articulare
artropatia acromegala : dureri, edeme artic, hiperlaxitate artic
cresterea exagerata a oaselor i cartilajelor duce la artralgii i n cazurile de lung durat
la artrita degenerativa a coloanei vertebrale, solduri, genunchi
osteofitoza marcata CV LS
cifoza dorsala
8. Modific neuro-musc si psihice

miopatie prox, mialgii

parestezii, de obicei, ca urmare a compresiei de tunel carpian, apar la 70%;
neuropatii senzitivo-motorii apar mai puin frecvent.
depresie

9. Modific endocrino-metab: sunt comune i se pot datora fie a excesului de GH, fie efectelor
mecanice ale adenomului hipofizar:
Intolerana la glucoz i hiperinsulinismul apar la 50% i 70% din pacieni, datorit
rezistenei la insulin indus de GH. Diabet clinic evident apare la o minoritate, i
cetoacidoza diabetic este rar.
Hipogonadismul apare la 60% din femei (amenoree/bradimenoree) i 46% dintre
pacienii de sex masculin (DE+ rar ginecomastie) i este de origine multifactorial;
cresterea tumorii si compresia pot afecta secreie gonadotropinei de catre glanda pituitar,
i hiperprolactinemia asociata (a se vedea mai trziu) sau efectul PRL-like al secretiei
excesive de GH poate afecta gonadotropina i funcia gonadelor. La barbati, nivelul
scazut al testosteronului total plasmatic poate fi din cauza supresiei GH pe nivelurile sex

hormonebinding globulin (SHBG); n aceste cazuri, nivelurile plasmatice de testosteron

liber pot fi normale, cu funcia gonadelor normala.
Cu un diagnostic precoce, hipotiroidismul i hipoadrenalismul datorit distrugerii
adenohipofizei normale sunt neobinuite i sunt prezente n doar 13% i respectiv 4% din
pacieni.
Galactoreea apare la aproximativ 15% i este de obicei cauzat de hiperprolactinemia
dintr-un adenom hipofizar cu o populaie mixt de celule somatotrope i lactotrope.
Ginecomastia de cauz necunoscut apare la aproximativ 10% dintre brbai.
Cu toate ca acromegalia poate fi o component a neoplaziei endocrine multiple (MEN) de
tip 1 , este neobinuit, i hiperfuncie paratiroidiana concomitenta sau tumorile celulelor
insulelor pancreatice sunt rare.

10. Modific generale

cresterea in greutate moderata apare de obicei, hiperhidroza, intoleranta la caldura,
letargie, oboseal, i nevoie crescuta de somn.
11. S.tu.hipofizar:
Manifestrile nlocuirii de spaiu a adenomului hipofizar sunt de asemenea comune n
acromegalie (de exemplu, 65% dintre pacienti au dureri de cap). Cu toate tulburrile de
vedere au fost de obicei prezente n seriile mai vechi de pacienti, apare acum n doar 15%
la 20% din pac, deoarece cei mai muli pacieni sunt diagnosticati din cauza
manifestrilor excesului de GH.

12. Altele:
fotofobie de cauz necunoscut apare n aproximativ jumtate din cazuri i este cea mai
problematica n lumina puternic a soarelui i la conducerea pe timpul noptii.
13. Complic pe termen lung
cnd hipersecreia GH este prezent de mai muli ani, apar complicatii tardive, inclusiv
deformare cosmetica progresiv i artrita degenerativa debilitanta. In plus, rata
mortalitii este crescut; dup vrsta de 45 de ani, rata de deces n acromegalie prin
ateroscleroza cardiovasculara i cerebrovasculara, boli respiratorii, i cancer de colon este
de dou pn la patru ori cea a populaiei normale. Rata mortalitatii are tendina de a fi
mai mare la pacienii cu hipertensiune arterial, boli cardiovasculare, diabet zaharat
clinic.
Diagnostic paraclinic

Prezena caracteristicilor clinice ale excesului GH, GH crescut i secreia de IGF-I, dinamica
anormala a GH, mpreun cu demonstrarea unei tumori pituitare prin studii neuroimagistice, sunt
diagnostice acromegaliei
Explorari de laborator
I. Dozari hormonale
1. Evaluarea secretiei de GH
1. valorile bazale GH jeun
-normal (greenspan 1-5 ng / ml [46-232 pmol /
L]) ; sunt dependente de varsta:
n-n<40 ng/ml
copil <10 ng/ml
adult 2-6 ng/ml
-! O singura determinare nu e suficienta pt Dg
-secretia de GH e episodica, deci necesita mai
multe determinari/teste dinamice (msurarile
simple nu sunt n ntregime fiabile, pentru c
secreia de GH este episodic n acromegalie i
pentru c alte condiii pot crete secreia de
GH.)
-poate creste si in :
stres fizic/psihic
punctie venoasa
ef fizic
hipoglic
-in acromegalie:
#sunt > 10 ng / ml (465 pmol / l), la peste
90% dintre pacieni i
#variaz de la 5 ng / ml (232 pmol / l) la mai
mult de 500 ng / ml (23.000 pmol / L),
#cu o medie de aproximativ 50 ng / ml
(2300 pmol / l).
2. Suprimarea GH cu Glucoza (testul de
supresie a GH in TTGO)
Suprimarea cu glucoz pe cale oral este cel
mai simplu i mai specific testu dinamic pt
acromegalie.
Pp: admin a 75 g glucoza (greenspan 100
g)hiperglicemieinhiba secr de GH
Se recolteaza sange pt glicemie si GH la
0-30-60-90-120 min (testul se incepe a jeun)

Studii radioimagistice
Localizare radiografica a adenomului hipofizar
care cauzeaz acromegalie este de obicei
simpla
1.RMN HT-Hf cu subst de ctr
La aproape toi pacienii, localizarea si
dimensiunea tumorii poate fi demonstrata prin
IRM; 90% au tumori mai mari de 1 cm n
diametru, care sunt uor vizualizate. In rarele
cazuri de pacienti cu studii normale
neuroimagistice, o surs ectopic extrapituitara
de GH sau GHRH trebuie luat n considerare.
n cazul n care scanearea sugereaza marirea
difuza pituitara sau hiperplazia, GHRH ectopic
ar trebui s fie, de asemenea, suspectat.
2.Rgr de profil craniu (sa turcica) arata:
-modificari de contur caracteristice:
Hipertrofia proc clinoidiene ant=>
cioc acromegal
Proeminenta protub occipit
Ingrosarea tabliilor osoase la niv calotei
Hiperpneumatizarea sin osoase (front si
maxil)
Proeminenta mandibulei
Hiperostoza frontala interna
- largirea Sellara n 90% din cazuri.
3.Radiografiile de mana
Hipertrofia partilor moi
Ingrosarea cortic diafizei metacarp si
falangelor
Deform epifiz falangelor dist=> vf de
ancora
Modificari chistice ale oaselor carpiene
Hand with enlarged sesamoid bone and
increased soft tissue shadows.
4.Radiografiile de picioare arata:

Interpretare:
La subiecii sntoi, administrarea
oral a 75 g de glucoza produce o
reducere a nivelului de GH la < 1 ng /
ml (47 pmol / L), la 60 de minute.
In acromegalie, nivelul GH poate s
scad sau sa creasca sau sa nu se
modifice; cu toate acestea, el nu scade
la < 1 ng / ml (47 pmol / L), i aceasta
lipsa de reacie stabilete
diagnosticul=> in acromeg e >1ng/ml
Ghid MS in Rom: la pac cu DZ nu se
face TTGO (nu se admin glucoza) ci se
face curba de GH/24 ore, prin 4
determinari de GH=> in mod normal
media de GH e cu VN<2.5 ng/ml => in
acromeg e >2.5ng/ml; se ia si glicemia
?
Oxford: curba de GH doar in evaluarea
posttratament
Testele GH supersensibile au fost dezvoltate i
devin disponibile comercial. Cu aceste teste,
indivizii normali pot suprima nivelurile de GH
la mai puin de 0,1 ng / ml. Astfel, criteriile
exprimate mai sus ar putea avea nevoie s fie
ajustate n viitorul apropiat.
Rezultate fals poz:
IRC
IM
Pub
DZ slab ctrl
Malnutritie

modificari similare, and there is increased

thickness of the heel pad (normal, <22 mm)
(posibil sa insemne calcai)
5.Rgr CV
Cifoza/ cifoscolioza
Ingrosarea platourilor corpilor
vertebrali
Deform corpilor vertebr in disc
biconcav
Modific degenerative difuze
6.Eco tiroidiana
Gusa difuza/polinodulara
Eval paratir (pt MEN1)
7.Eco abdomen
Lit renala
Visceromeg
Pancreas (pt MEN1)
8.EKG, Ecocord
HVS,FEVS,CMD la eco
HVS,BAV, supraden ST la EKG
9.Colonoscopie
In scop profilactic
10.Examen ofta cu CV, AV
Daca are si s.tu.Hfzar
11.Rgr pulmon+bronhoscopie+CT torace
Pt cc br-pulm cu cel mici; se dozeaza si
ACE

3. Msurarea IGF-I
Msurarea IGF-I , este un mijloc util de
stabilire a diagnosticului de hipersecretie a GH. 12.Polisomnografie
Rezultate IGF-I trebuie s fie interpretate n
Pt apneea obstr de somn
conformitate cu datele normative de vrst i
sex si ajustate n funcie de ele. Nivelurile de
IGF-I reflect direct activitatea GH. IGF-I are
un timp de njumtire lung, astfel nct
nivelurile de IGF-I fluctueaza mult mai puin
dect nivelul de GH. Nivelurile de IGF-I sunt
crescute la aproape toti pacientii cu
acromegalie (limitele normale variaz mult n
diferite laboratoare, iar unele teste comerciale

nu sunt de ncredere).
4. Dozarea PRL
-daca e crescuta=>
Tu mixta GH+PRL
Tu ce comprima tija
5.Dozare TSH,FT4
6. Dozare Cortizol ora 8, 23
7.Dozare FSH, LH,E2,T
(ultimele 3 pt evaluarea fctala a tesutului Hfzar
extratumoral)
8. Screening pt MEN1:
PTH, Ca etc
CgA
Serot, His, PTHrP
PRL
Insulina, proinsulina
9.Calcitonina: cand suspic CMT ca si cauza de
secretie ectopica
II.Determinari serice generale
-VSH
-HLG
-fct ren si hep, amilaze
-nivelul glucozei plasmatice postprandiale
poate fi crescut; daca la TTGO e DZ=>fac
HbA1c
-nivelul insulinei serice este crescut n 70% din
cazuri.
-Fosfatul seric crescut (datorit creterii
resorbiei tubulare renale) i hipercalciuria par
a fi din cauza efectelor directe ale GH sau IGFI; Caemia e normala/crescuta; fosfaturia
scazuta; Mgemia
- sumar de urina (oxalat de Ca?)
-FA osoasa crescuta si osteocalcina crescuta
(parametri de formare osoasa)
-telopeptid seric si urin crescut (param de
resorbtie osoasa)
Bia: investig la mom Dglui si in dinamica

Investig pt
bilantul
general al
pac
-VSH
-HLG
-fct hep
-fct ren
-amilaze
-ionograma
-glicemie,
HbA1c
-Ca, PO4,
Mg seric
-FA

Investig
hormon pt
Dg+
-IGF-1 la
debut si
acum
-GH
la test se
supresie prin
TTGO nu
supreseaza
<1 ng/dl sau
la curba de
GH/24h e
peste >2.5
ng/dl
-PRL

Investig
Investig
hormon pt
radioimag
starea fctala a
pt Dg+
tes Hfzar
netumoral
-TSH, FT4
-Rgr profil
-ACTH, C
craniu
-FSH,LH,E,P/T centrata pe
saua turcica
-Rgr maini
-Rgr CV
-RMN Hf in
dinamica

Investig pt
evaluarea
complic

Investig pt
Dg#

-consult cardio,
ecocord, EKG
-colonoscopie
-eco tir
-eco abd
-ex ofta, CV
polisomnografie
-DXA
-consult neuro
pt s tunel carp

-PTH,
Caemie si
Caurie/24h
-eco paratir,
PO4emie,
PO4urie
-insulinemie,
gastrinemie,
CEA
=Pt Dg# al
MEN1
-Rgr pulm
-CT torace
=>pt secretia
ecopica de
GH si BPOC

!!! sunt oblig

in orice
acromeg
Diagnosticul diferential
Dg# al Gigantismului
1. Talie inalta
constitutionala/famil (IGF1
normal)
2.S. Marfan (talie inalta,
hiperlaxit ligam, cifoscol,
iAo, malf ocul/auditive)
3.S.Klinefelter
(hipogonadism
hipergonadotrop; status
eunucoid; criptorhidie; OGE
infantile)
4.Hipotiroidism
(macroglosie)

Dg# al Acromegaliei
1. Alte stri asociate cu hipersecreie de GH sau
IGF1
anxietatea,

depresia severa
exercitiul fizic intens
boli acute,
insuficien renal cronic,
ciroza,
nfometarea,
malnutriia protein-calorica,

 anorexia nervosa
DZ tipul I (insulino-dependent) .
Terapia cu estrogeni poate crete capacitatea de reacie a
GH la diveri stimuli.
Aceste condiii pot fi asociate cu suppressibilitatea anormala a
GH la glucoza si cu reacia anormala a GH la TRH; Cu toate
acestea, pacienii cu aceste afeciuni nu au manifestri clinice ale
excesului de GH i sunt, prin urmare, uor difereniate de
pacientii cu acromegalie. n plus, condiiile enumerate mai sus
nu duc la cresterea concentraiei de IGF-I.
Utilizarea de testosteron sau contraceptivului acetat de
medroxiprogesteron (contraceptive depot
medroxyprogesterone acetate) a fost asociata cu creteri
modeste ale IGF-I.
2.s MEN1
-Dg sugerat si sustinut de aparitia modific dismorfice acrofaciale,
de niv crescut de IGF1 si GH nesupresibil <1 ng/dl si prin
prezenta aden Hfzar
-Dg infirmat de PTH cu VN, Caemie si Caurie cu VN, eco
paratir si eco abd normale
3. Secretia ectopica de GH sau GHRH
Aceti pacieni rari cu acromegalie datorata secreiei ectopice de
GH sau GHRH au manifestri clinice tipice de acromegalie.
Aceasta se poate ntmpla n carcinomul pulmonar, tumori
carcinoide, i tumorile celulelor insulare pancreatice. Aceste
sindroame ar trebui s fie suspectate la pacienii cu tumori
extrapituitare cunoscute care au exces de GH sau la cei cu
caracteristici clinice i biochimice ale acromegaliei, ce au
proceduri radiologice care arat glandele hipofizare normale sau
care sugereaz marirea pituitare difuz sau hiperplazia.
-Dg sugerat de prezenta modific dismorf acrofac
-Dg infirmat de Rgr pulm si CT torace normale
4. Adenoame Hfzare nesecretante
-Dg sugerat de s. tumoral Hfzar si RMN Hfzar cu aspect de

macroadenom
-Dg infirmat de niv crescute de IGF1 si curba de GH/testul de
supres
5.Lentinoza (=habitus acromegaloid)
-Dg sugerat de dismorfismul acromagal facial
-Dg infirmat de GH e normal
6.Pahidermoperiostoza (b Tourraine)
-Dg sugerat de cresterea in latime a oaselor lungi cu deformarea
degetelor in bete de toba si ingrosarea teg
-Dg infirmat de profilul horm normal
7.Osteoartropatia hipertrofica pneumica
-deformarea unghiilor in sticla de ceasornic, in afect c-v si resp
-Dg
infirmat de Rgr pulm normala si dozarile de lab
8.Hipotiroidismul (doar in faza initiala a acromeg)
9.S. McCune Albright
.......
10.Activitate fizica sustinuta=> hiperplazia mainilor
11.Mucopolizaharidoze

Evolutie
-netratat are o evolutie progresiva timp de 15-20 ani cu aparitia complicatiilor; exceptional apare
vindecarea spontana prin apoplexie Hfzara
Complicatii

1.C-v: HVS, icc, AVC, Accidente coronar, HTA

2.Osteo-artic: reumatism acromegal

3.Nervoase: s de tunel carpian, HIC prin efect de masa
4. Urin: litiaza urin
5.Tu: polipoza colonica, neo colon
6.DZ
7.Agrav tulb vizuale prin compres chiasmei
8.DI prin compresiunea tijei
Tratament
Toti pacientii cu acromegalie ar trebui sa faca terapie pentru a opri progresia bolii i pt a preveni
complicaiile tardive i mortalitatea in exces. Aceste 3 obiective sunt realizabile n prezent la
majoritatea pacientilor, mai ales cei cu tumori mai mici i hipersecreie de GH doar moderata. La
pacienii cu tumori mari care au hipersecreie de GH marcata, mai multe terapii sunt de obicei
necesare pentru a atinge secreia normal a GH. (carte clinica: scopul tratam: indepartarea tu,
normalizarea secr de GH, conservarea functionalitatii tes Hfzar netu, corectarea i Hfzare at
cand exista)
Criteriile pentru un rspuns adecvat la terapie continua s evolueze. Rapoarte recente descriu o
mortalitatei tardiva crescuta la pacientii cu nivelul hormonului de cretere detectat prin
radioimunoanaliz mai mare de 2,5 ng / ml (116 pmol / l) dup terapie. Prin urmare, ghidurile
actuale privind remisia vorbesc de:
- un GH bazal de 1 ng / ml (47 pmol / L) sau mai puin i
-un GH suprimat la testul cu glucoz de 1 ng / ml (47 pmol / L) sau mai puin
-nsoit de un nivel normal de IGF- I.
(bia zice ca remisia e: absenta simpt clinice, IGF1 normal, curba de GH pe 24 h <2.5 ng/ml sau
GH in TTGO <1 ng/ml )
Tratamentul chirurgical
Terapia de electie initiala este:
microchirurgia transsfenoidal (abordul transsfenoidal), din cauza ratei ridicate de succes,
reducereii rapide a nivelurilor de GH, incidentei scazute a hipopituitarismului
postoperator, i ratei sczute de morbiditate chirurgicala.
Indic: microadenoame Hfzare; macroadenoame <2cm neinvazive (fara s optochiasmatic);
tu cu fenomene compresive in absenta (sau in asoc nu mi-e clar) cic sever/BPOC sever

 Craniotomia (abord transfrontal/transparietal)

Indic: tu e mare >2 cm fara s optochiasm , care nu raspunde la tratam M; tu >2 cm cu s
optochiasmatic, apoplexie Hf, HIC
Rata de succes e 60-80%:
Tu <2 cm 80%
Tu >2 cm sau cu GH bazal >50 ng/ml30-60%
Macroadenoamele pot fi initial tratate medicamentos pt a scadea dimensiunile tu si apoi operate
prin abord transsfenoidal
Pacientii cu hipersecreie persistenta de GH dup o intervenie chirurgical ar trebui s fie n
prezent tratati medical cu analogi de somatostatin, agonisti dopaminergici, sau un antagonist al
receptorilor de GH.
Complic OP:
DI central tranzitor/perman
Fistula cu scurgere LCR
Hg prin lez ACI
Epistaxis
Abcese cerebr
Lez tes netu
Eval postOP: la 1 lunala 3 lunila 6 luni vindecare daca:
IGF 1 e cu VN
GH la TTGO e <1 ng/dl sau curba GH/24h e <2.5 ng.dl
Tratamentul medicamentos
Indic:
Prima linie de tratam pt tu >2 cm fara s.optochiasmatic (analogii de SS)
A doua linie de tratam
a).Inhibarea productiei de GH
1.Agonisti dopaminergici
-Indic: pt adenomul Hf mixt secretant de GH+PRL sau ca adjuvanti la analogii de SS
-Preparate:
Bromocriptina : 5-max 30 mg/zi (bia: 10-20 mg/zi)
Cabergolina: 0.5-1 mg de 2x/sapt; normalizeaz nivelul de IGF-I n aproximativ 30%
dintre pacienii cu acromegalie atunci cnd este utilizat n doze de 1 - 2 mg / sptmn.
Cu toate acestea, nu s-a utilizat n mod obinuit ca terapie singulara. Cnd este adugata
cabergolina la terapia cu analogi de somatostatin, numrul de pacieni cu normalizarea
GH i IGF-I creste. (bia zice 2-4 mg/sapt)
2. Analogi de somatostatina
-Indic:
macroaden Hfzare >2 cm cu invazie extraselara si sinusala, fara compresia chiasmei
optice (si preOP pt scaderea vol tu in vederea OP)
postOP daca exista activitate reziduala

pac operat si iradiat dar necontrolat

postRT in primii 10 ani

Octreotidul acetat, un analog de somatostatina, a fost prima terapie medical eficace

pentru pacientii cu acromegalie. Cu toate acestea, sunt necesare doze mari (100-500
microg), administrate subcutanat de trei ori pe zi. Utilizarea sa n acromegalie a fost
nlocuita de analogi de somatostatin cu eliberare susinut avand activitate cu durata de
pn la 1 lun.
Octreotid LAR (Sandostatin LAR) 20-40 mg/la 28 zile im, Lanreotid acetat (Somatuline
PR) 30 mg /la 14 zile si Lanreotid Autogel 60-120 mg /la 4-8 sapt. Octreotid LAR
normalizeaza nivelurile de GH i IGF-I n 75% dintre pacienti atunci cand este utilizat n
doze de 20 - 40 mg / luna; cu toate acestea, reducerea tumorii are loc ntr-un procent mult
mai mic. Aceti ageni cu actiune de lunga durata au devenit terapia de alegere pentru
pacientii cu hipersecreie reziduala de GH dupa o interventie chirurgicala. Efectele
secundare ale acestei clase de medicamente constau n principal in simptome gastrointestinale, precum i dezvoltarea de calculi biliari. Alterarea toleranei la glucoz a fost
raportat n unele studii.
2. Antag ai receptorilor de GH
Pegvisomantul, cel mai recent aparut in terapia medical pentru acromegalie, este un
antagonist al receptorilor de GH. In doze de 10 - 20 mg / zi administrat prin injecie
subcutanat, acesta reduce nivelul de IGF-I la normal n mai mult de 90% dintre pacieni;
nu controleaza secretia de GH si masa tu. Dei exist preocupri cu privire la continuarea
secreiei GH in exces i posibil progresia tumorii, probleme grave nu au aprut pn n
prezent. Pegvisomantul este eficient, dar utilizarea sa este limitat de costul i nevoia de
injecie zilnic. Prin urmare, acesta este utilizat n prezent n principal la acei pacienti la
care nu a reusit terapia chirurgicala i cu analogii de somatostatin.
b).Tratamentul i.Hfzare asociate : vezi tratam de substit
Radioterapia
Radioterapia ar trebui s fie rezervat pentru pacientii cu raspunsuri inadecvate la chirurgie i
terapie medical.
Daca tu nu e ctrlata prin OP+trat M in doza max in 6 luni
Daca tu nu e ctrl prin tratam M in doza max 6 luni si are c.indic pt OP
Daca pac are c,indic pt tratam M
Iradierea supervoltata convenional n doze de 4500 - 5000 cGy, dei n cele din urm de succes
la 60% -80% din pacieni, nu ar trebui s fie utilizata, deoarece nivelul de GH nu revine la
normal decat la 10 - 15 ani de la terapie. Intr-o serie nivelurile GH au fost sub 10 ng / ml (460
pmol / l) n numai 38% dintre pacienii la 2 ani dup tratament; cu toate acestea, la 5 i 10 ani,
73% i 81% au atins astfel de niveluri. Incidena hipopituitarismului este apreciabil, iar n
aceast serie hipotiroidismul a aprut la 19%, hipoadrenalismul la 38%, i hipogonadismul la
aproximativ 50% - 60% dintre pacieni, ca urmare a radioterapiei.

Radiochirurgia gamma/cyber knife a fost de asemenea utilizata pentru tumorile limitate la Sella.
Serii curente, dei limitate, sugereaza rate de remitere de aproximativ 50% pn la 70% la 2 ani
de la terapie. (bia: efect dupa 2-5 ani)
Complic RT:

i.Hfzara
nevrita optica

sechele neurol

risc de tu sec

Schema bia: Tratamentul acromeg conform protocolului:

OP
-pt microaden sau

M
Analogi de SS

Macroaden de 1-2 cm dupa

tratam M

Lanreotid PR i.m 30 mg/la 14

zile
daca ctrl optim la 3 luni :
se poate trece pe Autogel s.c
120 mg/la 56 zile
daca nu e ctrl la 3 luni :

se poate creste doza de

PR la 30 mg/la 7 zile
sau
se poate admin
Autogel 120 mg/ la 28
zile

Octreotid LAR i.m

initial 20 mg/ la 28 zile
daca dupa 3 luni eficienta e
scazuta dam 30 mg/ la 28 zile
dupa alte 3 luni daca
eficienta e inca scazuta
crestem la 40 mg/la 28 zile

RT
-Conventionala (4000-5000
cGy) effect in 10-15 ani
-Chir stereotactica
gamma/cyber-knife effect in
2-5 ani

Atat Lanreotide cat si

Octreotide se dau continuu 3
ani pt boala activa; dupa 3 ani
se reevalueaza:
daca e control optim: se
opreste 2 lunireevaluare
daca e control insufic
(remisie part): nu se opreste,
se admin continuu
Daca dupa 3 luni de doza max
se Analogi de SS nu este
control optim (remisie part)
+Cabergolina (Dostinex) 2-4
mg/zapt
SAU
schimb preparatul cu alt
analog de SS

Daca la analogi de
SS+Dostinex raspunsul e
partial trec pe analog de SS
+Pegvisomant 40-80 mg/;
SAU doar Pegvisomant

este antag al R de GH
are ef sec:

indic:
1.pt A in evolutie,
irradiate in prealabil,
nectrl cu SS+Dostinex
2.pt A in evol operate,
irad, necontrol cu SS

dupa doza de incarcare

de 40-80 mg se poate
scadea la 20 mg x1/zi
sc cu doza max 30
mg/zi/adm
se ctrleaza prin IGF1 la
4 sapt;

se poate +Dostinex 2-4

mg/sapt sau + anal SS
(daca la 6 luni nu e
normal)

ctrl la:
4 sapt: IGF1, GOT,
GPT
6luni: RMN.
La 5 ani: daca ctrl e
optimstop si reeval

excluderea din tratam:

-GOT,GPTX3
-Tu crescuta cu 25%

Pt pac neOP/neRT care nu

raspunde optim dupa 12 luni
intrerupe trat M si
efectueaza OP

Raspunsul laTratament
La pacienii cu reducerea de succes a hipersecreiei GH, exist:

ncetarea cresterii excesive osoase.

o ameliorare clinic considerabil: reducerea tesuturilor moi ale extremitilor, scderea

umflaturii faciale, cresterea energiei, ncetarea hiperhidrozei, intolerantei la caldura si
tenului gras.

Modificrile osoase de obicei nu regreseaza.

Durerile de cap, sindromul de tunel carpian, artralgiile, apneea de somn, i fotofobia sunt,
de asemenea, reversibile cu terapia de succes.

Intolerana la glucoz i hiperinsulinemia, precum hipercalciuria sunt de asemenea

reversibile n cele mai multe cazuri.

Studii recente au artat, de asemenea, c excesul de mortalitatea asociat cu acromegalia

poate fi inversat dac valorile GH sunt normalizate.

Monitorizarea postterapeutica
Evaluarea postterapeutica in primul an se face din 3 in 3 luni si include evaluarea:
secreiei GH, IGF1
glicemie, HbA1c
a funciei pituitare anterioare i
a mrimii tumorii.
Ex ofta, eco abdomen, RMN la 6 luni
Pacieniicare au suferit interventii chirurgicale ar trebui vzuti la 4 - 8 sptmni dup operaie
pt evaluarea secreiei GH i funciei hipofizare si IGF1:
Cei cu hipersecreie persistenta de GH (> 1 ng / dL [47 pmol / L]) ar trebui s primeasc
n continuare tratament cu analogi de somatostatin.
Pacienii cu niveluri postoperatorii de GH < 1 ng / ml (47 pmol / L) ar trebui s
beneficieze de determinari ulterioare ale GH i IGF-I la intervale de 6 luni timp de 2 ani
i ulterior anual pentru a exclude recurentele.
Creteri recurente ale IGF-I trebuie s determine repetarea unui RMN selar.
Vezi si ce am scris la trat chirurgical
Hipopituitarismul tardiv doar dupa interventia chirurgicala nu se produce. Terapia de substitutie
GH la pacienii cu antecedente de acromegalie i hipopituitarism este controversatA i sunt
necesare studii suplimentare.