până la 16 ani, iar un studiu în Statele Unite a dezvolte diabet tip l când o altă rudă de gradul întâi

sugerat o prevalentă de 0,26% până la 20 ani. Dacă are boala este de numai 5-10% (tabelul 334-2).
prevalenta diabetului este de aproximativ 2%, HLA identic la fraţi (vezi mai jos) creşte riscul, în
rezultă că DZNID este de 7-8 ori mai frecvent timp ce nonidentitatea îl descreşte. Haploidentitatea
decât DZID. Frecvenţa relativă a diabetului (împărţirea unui genotip HLA) este un risc
insulino-dependent faţă de diabetul non-insulino- intermediar. Prezenţa bolii non-insu-lino-dependente
dependent variază cu vârsta, fiind mai mare dacă la un părinte creşte riscul pentru diabet insulino-
este studiată o populaţie tânără şi mai mică la grupe dependent la descendenţi. Nu se ştie dacă amestecul
de vârstă mai avansate. Prevalentele citate se referă DZID si DZNID în aceeaşi familie reprezintă o singură
la populaţia ca întreg. Anumite subgrupuri au rate trăsătură genetică (adică, dacă DZNID aparent este
diferite. De exemplu, mai mult de 40% de de fapt DZNID tip 1) sau dacă două predispoziţii
indieni Pima, în Statele Unite, au DZNID tip 2. comune genetice coexistă în aceeaşi familie din
S-a susţinut că persoane cu diabet asimptomatic, întâmplare, fiecare influenţând apariţia celeilalte.
nediagnosticat, pot dezvolta complicaţii în ciuda Ratele scăzute de transmitere a DZID fac dificilă
absenţei hiperglicemiei ă jeun. Aceasta a condus la
sugestia unui screening pe scară largă cu testele de
toleranţă la glucoza. Pentru motivele redate mai sus,
acest lucru pare a fi inutil.
PATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT
INSULINO-DEPENDENT în momentul în care
apare diabetul zaharat insulino-dependent, cele mai
multe din celulele beta din pancreas au fost deja
distruse. Procesul distructiv este aproape cert de
natură autoimună, deşi detaliile rămân obscure.
Patogeneza debutează cu o susceptibilitate genetică
la boală şi un factor din mediu iniţiază procesul la
unii indivizi susceptibili genetic. Infecţia virală este
un mecanism trigger, dar agenţii neinfecţioşi pot fi de
asemenea implicaţi. Cea mai bună dovadă că este
necesar un factor din mediu provine din studii pe
gemeni monozigoţi, la care rata de concordanţă
pentru diabet este mai mică de 50%. Dacă
diabetul ar fi fost o boală genetică pură, ratele de
concordanţă ar fi trebuit să fie de aproximativ
100%. Apoi are loc atacul autoimun. Deşi procesul
este silenţios clinic, insulele devin infiltrate cu
monocite/macrocite şi celule T cotitoxice activate.
Acest infiltrat este numit insuliţă, dar uneori este
numit isletită. Sunt prezenţi în sânge anticorpi
multipli împotriva antigenelor celulelor beta. în
timpul în care se desfăşoară atacul imun
asimptomatic, starea pacientului este denumită
prediabet. Starea prediabetică poate fi scurtă sau
prelungită şi poate evolua continuu sau intermitent.
Este cert faptul că rezerva de insulina scade
constant, până când devine insuficientă pentru a
menţine glicemia în limite normale, în acest moment
diagnosticul este acela de diabet.
Rar, tipul l de diabet poate să apară exclusiv
printr-un factor de mediu, de exemplu, ingestia de
Vacor, otravă de şobolani. Este de asemenea
posibilă dezvoltarea diabetului autoimun în
absenţa unui trigger din mediu; acesta este pur
genetic. De obicei, secvenţa patogenică este
predispoziţie genetică -» acţiunea factorului din
mediu -> distrucţia autoimună a celulei beta —>
diabet zaharat.
Genetică Mecanismul moştenirii DZID este neclar.
Transmiterea a fost postulată a fi autosomal
dominantă, recesivă şi mixtă. Deşi DZID apare
cu frecvenţă crescută în unele familii, agregarea
familială este rară, astfel încât deducerea
mecanismului ereditar e dificilă. Predispoziţia
genetică este probabil permisivă şi nu cauzală.
Analize ale arborilor genealogici arată o
prevalentă scăzută a transmiterii directe verticale,
în 493 familii selectate prin prezenţa unui copil cu
diabet insulino-dependent, numai 79 (16%) dintre
cazurile indicate au avut un părinte sau o rudă de
gradul întâi cu diabet. Riscul pentru urmaşi este
mai mare dacă predecesorul dezvoltă afecţiunea
înainte de 10 ani. Global, şansa ca un copil să
 prezentat de o moleculă de clasa I recunoscută de
2267 CAPITOLUL celula T citotoxică răspunzătoare. Restricţii
334 Diabetul
zaharat similare se aplică la prezentarea antigenului de către
macrofage celulelor T helper.
în timp ce între alelele de clasa I si tipul l de
Tabelul 334-2
diabet există asociaţii definite (B8, B15), locusul
Riscul relativ de dezvoltare a DZID D este considerat de importanţă primară.
Procent de risc Grup Locusurile de clasa l intră în asociaţii
0,4 Populaţia din Statele neîntâmplătoare cu alelele D (dezechilibru de linkaj).
Unite Rude ale unui pacient decedat cu Deoarece aproximativ 95% din pacienţii albi cu
3 DZID Părinte Copil DZID tip l exprimă
Cu tată afectat
6 Cu mamă afectată
Fraţi
8 Gemeni identici
HLA - identic
3 HLA - haploidentic
HLA - nonidentic
5
33 SURSĂ: Estimare după Atkinson şi MacLaren

depistarea mecanismelor de transmitere ereditară

prin studii ale familiilor, dar sunt încurajatoare
pentru părinţii diabetici care doresc să aibă copii.
Diabetul tip l pare a fi o boală în care amprenta
sexuală joacă un rol. Riscul de diabet este de
cinci ori mai mare când tata are boala decât când
mama este diabetică. Acest risc crescut legat de
paternitate pare a fi limitat la taţii care poartă o
genă susceptibilă HLA DR 4.
Suceptibilitatea genetică faţă de DZID implică
probabil mai mult de o singură genă. A fost propusă
localizarea genelor implicate pe cromozomii 2, 6,
11 şi 15. La şoareci NOD, care au o formă
autoimună de diabet ce se aseamănă cu DZID
uman, numărul de gene susceptibile poate fi de
16. La om se crede că un situs genetic primar
(posibil singurul) este localizat la nivelul
situsului major de histocompatibilitate de pe
braţul scurt al cromozomului 6. Există o asociere
strânsă între DZID si anumite antigene leucocitare
umane, codificate de regiunea de
histocompatibilitate majoră. Sunt recunoscute 4
situsuri desemnate prin literele A, B, C şi D, fiecare
având alele identificate prin numere (de exemplu,
HLA - DR3). Indicele w arată că identificarea este
provizorie. Produsii genelor din regiunile A, B şi
C sunt numiţi molecule de clasa I, iar cei rezultaţi
din regiunea D sunt numiţi molecule de clasa a Il-
a. Harta complexului major de
histocompatibilitate uman este prezentată în figura
334-1. Produsii genelor HLA sunt glicopro-teine
situate în membrana celulelor şi sunt consideraţi ca
semnale de recunoaştere şi/sau programare pentru
iniţierea şi amplificarea răspunsurilor imune în
organism. Aceştia sunt molecule cu două lanţuri,
lanţul uşor din clasa HLAI fiind p^icroglobulina, în
timp ce în regiunea D lanţul uşor este codat de
cromozomul 15 si este un dimer compus din
lanţuri a si p. Moleculele de clasa I sunt prezente
în toate celulele nucleate si au rol în apărarea
împotriva infecţiei (în special virusuri) şi în
supravegherea imună împotriva malignităţii.
Moleculele de clasa a Il-a sunt prezente în mod
normal pe macrofagele circulante şi tisulare, pe
celulele endoteliale, limfocitele B şi limfocitele T
activate. Ele au rol în prezentarea antigenelor către
sistemul celulelor. Activarea sistemului imun este
„MHC-limitată". Aceasta înseamnă că antigenele sunt
recunoscute numai dacă ele ating suprafaţa celulară
în asociere cu o alelă HLA „seif, care „potriveşte"
receptorul pe celula T răspunzătoare. Astfel, pentru ca
activarea limfocitelor T citotoxice să combată o
infecţie virală, este necesar ca antigenul viral să fie