PARTEA A TREISPREZECEA mai jos), toţi subiecţii DZNID care nu răspund la dietă
2 Endocrinologie şi metabolism
272
mică pot încetini progresia nefropatiei, probabil că necesarul
proteic trebuie limitat la 0,8 g/kg/zi sau în jur de 10% din
totalul caloriilor zilnice, atunci când apare această complicaţie.
Distribuţia caloriilor între carbohidraţi şi grăsimi trebuie
individualizată. Restricţia de lipide este prudentă dacă se
doreşte scăderea ponderală, deoarece grăsimile conţin o
cantitate mai mare de energie faţă de proteine şi carbohidraţi. La
pacienţii nonobezi şi la cei fără hiperlipidemie se recomandă,
în mod obişnuit, o cantitate de grăsimi de aproximativ 30% sau
mai puţin din numărul total de calorii, cu mai puţin de 10%
grăsimi saturate. La subiecţii cu hiperco-lesterolemie
grăsimile saturate trebuie să reprezinte mai puţin de 7% din
calorii, iar aportul de colesterol trebuie să fie mai mic de 200
mg/zi. Frecvent se recomandă un aport crescut de grăsimi
polinesaturate. Restricţia de lipide nu e recomandată de
către autori. De exemplu, o dietă cu 50% grăsimi cu 33%
acizi graşi mononesaturaţi şi 35% carbohidraţi scade nivelul de
glucoza, necesarul de insulina şi nivelul VLDL, cu creşterea
concentraţiei HDL. Unii autori recomandă suplimentarea dietei
cu ulei de peşte, conţinând acizi graşi 3-omega ceea ce ar
aduce un beneficiu, dar aceasta nu este o practică standard.
După alegerea conţinutului în proteine şi grăsimi, caloriile
rămase se raportează la carbohidraţi. Sucroza poate fi permisă în
cantitate moderată, ca parte din componenta carbohidrată. De
ajutor poate fi creşterea conţinutului de fibre din dietă. Ca în
orice alt regim dietetic contează ca modelul dietetic să fie
respectat pe termen lung. O abatere la una sau două mese
nu contează prea mult Astfel, la un adolescent diabetic se poate
permite consumul unui desert bogat în zahăr şi grăsime, de
obicei interzis, ca o plăcere specială, cu înţelegerea faptului că
reluarea dietei va fi necesară a doua zi. Chiar la adulţi,
tehnica „plăcerii" aduce o cooperare mai bună decât
pretenţiile rigide. Ideal pacienţii ar trebui să fie antrenaţi de
către dieteticieni într-un program protocolar de învăţare.
Asemenea lecţii sunt practicate în majoritatea spitalelor.
Dacă un pacient provine dintr-o comunitate mai mică, probabil că
este util să fie orientat către un centru mai mare pentru
instruirea iniţială.
La pacienţii ce necesită insulina distribuţia caloriilor este
de asemenea importantă pentru a se evita hipoglicemia. Un
model tipic ar putea include 20% din total pentru micul dejun,
35% pentru prânz, 30% pentru cină şi 15% pentru consum
seara mai târziu. Adeseori este necesară o gustare la mijlocul
dimineţii şi la mijlocul amiezii. Distribuţii diferite pot fi
necesare pentru diferite stiluri de viaţă; respectiv, o persoană ce
lucrează seara târziu sau de noapte nu va mânca masa
principală la prânz. Când se încearcă regimuri de control
meticulos folosind multiple injecţii cu insulina sau pompe
de insulina, adesea sunt prescrise gustări mai frecvente. Astfel,
unii ar recomanda 20% din aportul energetic atât la micul
dejun, cât şi cină, 30% la prânz şi cele 30% rămase la mijlocul
dimineţii, mijlocul după-amiezei şi seara târziu, ca gustări, în
funcţie de variaţia glicemiei în timpul zilei.
Importanţa dietei în tratamentul diabetului variază cu tipul
de boală. La pacienţii insulino-dependenţi, îndeosebi la aceia
cu regimuri insulinice intensive, compoziţia dietei nu este
de importanţă critică, întrucât ajustările insulinei pot acoperi
variaţii mari ale ingestiei de alimente. La pacienţii non-insu-
lino-dependenţi, netrataţi cu insulina exogenă, aderarea mai
riguroasă la o dietă fixată este necesară, întrucât rezerva
endogenă de insulina este limitată. Asemenea pacienţi nu
pot răspunde la cererea crescută produsă de caloriile în exces
sau de ingerarea crescută a carbohidraţilor absorbiţi rapid.
Insulina Insulina este necesară pentru tratamentul tuturor
pacienţilor cu DZID şi la mulţi pacienţi cu boală non-insulino-
dependentă. Dacă medicul nu foloseşte agenţi orali (vezi
trebuie să folosească hormonul. Este relativ uşor să se
controleze simptomele diabetului cu insulina, dar este dificil
să se menţină o glicemie normală pe parcursul a 24 ore,
chiar dacă se folosesc injecţii multiple cu insulina rapidă
sau pompe de insulina. La Diabetes Control and Complications
Trial (vezi mai jos), unde echipe de lucrători în domeniul
sănătăţii încearcă să reducă nivelul glucozei sanguine la
normal sau aproape normal prin administrare specializată
mai frecventă decât în situaţiile clinice obişnuite, nivelurile
glucozei sanguine şi concentraţiile hemoglobinei A1C rămân
peste normal la cei mai mulţi subiecţi. Este şi mai dificil
să se menţină glucidele sanguine normale utilizând terapia
tradiţională cu insulina administrată în una sau două injecţii pe
zi. Subiecţii non diabetici menţin concentraţia glucozei
plasmatice într-un domeniu îngust în toate momentele, în
ciuda ingestiei episodice a alimentelor. Când este servită o
masă, apare o creştere promptă în eliberarea insulinei,
astfel încât carbohidratul absorbit este rapid transportat în
ficat şi alte ţesuturi. Chiar după mese, aşadar, nivelul glucozei
plasmatice la subiecţii normali nu creşte la nivelul hipergli-
cemic sau glicozuric. în timp ce nivelul glucozei plasmatice
scade sub influenţa insulinei, eliberarea hormonului este
diminuată si hormonii de contrareglare pătrund în circulaţie
pentru a preveni hipoglicemia, asigurând controlul fin al
glucozei plasmatice pe parcursul procesului de absorbţie.
Pacientul tratat cu insulina prin injecţii nu poate reproduce
aceste răspunsuri fiziologice. Dacă se administrează suficientă
insulina pentru a păstra glucoza postprandială normală,
inevitabil va fi prezentă prea multă insulina pe parcursul
fazei postabsorbtive şi va rezulta hipoglicemia.
Nu există un singur standard pentru modelul administrării de
insulina, iar schemele de tratament variază de la medic la
medic şi, la un anumit medic, de la pacient la pacient. Se
vor descrie trei regimuri de tratament: convenţional,
injecţii subcutanate multiple (1SM) şi administrare subcutanată
continuă de insulina (ASCI). ISM sau ASCI sunt necesare în
programe intensive de tratament, desemnate să protejeze
bolnavii împotriva complicaţiilor. Terapia convenţională
cu insulina implică administrarea a una sau două injecţii
pe zi de insulina cu acţiune intermediară, ca de pildă zinc
insulina (insulina lentă) sau isophane insulina (NPH insulina), cu
sau fără adăugare de mici cantităţi de insulina rapidă. Dacă
subiectul nou diagnosticat nu este într-o formă acută, terapia
poate fi începută în ambulator, dacă pacientului i se
furnizează instrucţiuni referitoare la dietă, folosirea insulinei şi
monitorizare adecvate, medicul sau sora medicală fiindu-i
accesibili prin telefon pentru consultaţie. Adulţii cu greutate
normală pot începe cu 15/la 20 unităţi pe zi (rata de producţie
zilnică a insulinei estimată la subiecţii nondiabetici de greutate
normală este de aproximativ 25 unităţi pe zi). Pacienţii
obezi, din cauza rezistenţei la insulina, vor începe cu 25-30
unităţi pe zi. Este de preferat să se folosească aceeaşi cantitate
de insulina pentru câteva zile înainte de schimbare, excepţia
fiind pacientul hipoglicemic, pentru care doza va fi scăzută
imediat, dacă nu este prezentă o cauză nonrecurentă de
hipoglicemie (cum ar fi efortul excesiv), în general, nu se
vor face schimbări mai mari de 5 sau 10 unităţi odată. Probabil
că o singură injecţie de insulina pe zi realizează controlul
adecvat numai la pacienţi care au o capacitate reziduală
pentru secreţia de insulina. Pacienţii slab controlaţi vor fi
supuşi terapiei cu administrare multiplă, cu aproximativ
două treimi din insulina totală administrate înainte de micul
dejun şi restul înainte de cină.
Două injecţii sunt aproape întotdeauna folosite când doza
totală depăşeşte 50 sau 60 unităţi pe zi, dar sunt de ajutor
la doze mai mici la fel de bine, întrucât acţiunea maximă a
insulinelor intermediare pare a fi dependentă de doză; adică, o
doză mică va dezvolta activitate maximă mai devreme şi va
dispărea mai curând decât o doză mare. Mulţi medici