Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diana Enchescu
Etiopatogenie
Efectul favorizant al
tumori uterine
hiperplazia endometrial cancere de colon
hepatopatii
hipersuprarenalism
Anatomie patologic
ntr-un prim stadiu, tumora este localizat la nivelul
endometrului, n special n zona fundic a uterului, invazia n profunzime i a organelor vecine fiind relativ tardiv Clasificarea histologic a cancerului endometrial:
Adenocarcinomul endometroid (80%) Adenocantom Adenocarcinom papilar Carcinom mixt adenoscuamos Carcinom cu celule clare
Simptomatologie
n stadiul I-II:
nainte de menopauz, se manifest mai nti prin: - menoragii - ntre perioadele menstruale persistnd o leucoree sanghinolent, abundent, accentuat de ortostatism
Dup menopauz:
apariia de scurgeri sanghinolente trebuie s pun n
mod constant problema unui cancer de corp uterin; la nceput scurgerea este hidroreic sanghinolent, apoi, n urma unui efort, apare o hemoragie ce crete ca intensitate i se permanentizeaz, cu mici ntreruperi
intermitent, paroxistic, explicat prin tendina de eliminare a coninutului uterin (cheaguri etc.)
Aproximativ 90% dintre femeile cu carcinom endometrial au ca unic motiv de prezentare la medic o sngerare uterin sau o secreie vaginal anormal
Cauzele sngerrilor uterine n postmenopauz sunt: Artofie endometrial (60-80% din cazuri) Terapia de substituie estrogenic (15-25% din cazuri) Polipii endometriali (2-12% din cazuri) Hiperplazia endometrial (5-10% din cazuri)
Simptomatologie
n stadiul III-IV: Tumora invadeaz organele vecine parametre, ovare, rect, vezic metastaze limfatice i sanguine Hemoragia i secreia sero-purulent, fetid sunt aproape continue Durerea este violent i permanent Invazia organelor vecine explic polakiuria, tenesmele, constipaia Metastazele la distan dau manifestri viscerale
Diagnostic pozitiv
(simptomatologie + investigaii)
Investigaii Examenul ginecologic
Nu furnizeaz date concludente, colul uterin este atrofic, iar corpul uterin poate fi de dimensiuni normale sau chiar atrofic Comprimarea uterului n timpul examinrii poate determina o scurgere sanguin mai abundent (metroragia provocat Aburel)
Histerometria arat de obicei o cavitate uterin alungit Chiuretajul uterin biopsic confirm constant diagnosticul Histeroscopia permite explorarea vizual optic a cavitii
Diagnosticul de cancer endometrial se bazeaz pe biopsia endometrial, care poate fi efectuat prin:
Aspiraie, cu ajutorul canulelor nguste de plastic (acuratee de 90-98%) Histeroscopie (identific polipii endometriali i mioamele submucoase) Dilatarea colului i chiuretaj uterin
Dac se suspecteaz o patologie a cervixului se efectueaz i chiuretaj endocervical Testul Pap este nesigur, deoarece numai 30-50% din pacientele cu cancer endometrial prezint rezultate anormale Ultrasonografia transvaginal poate fi un adjuvant util n selectarea unor paciente pentru examinri suplimentare (endometru mai gros de 5mm, o mas endometrial polipoid sau o colecie lichidian n interiorul uterului)
Diagnostic pozitiv
Investigaii Histerografia cu substane de contrast permite localizarea leziunii i dirijarea biopsiei Ecografia cu sond exploratorie abdominal i vaginal (metoda de screening la femeile n postmenopauz)
(simptomatologie + investigaii)
n mod normal, la femeia n postmenopauz endometrul este liniar, atrofic, omogen, cu o grosime de < 5 mm La o grosime a endometrului ntre 5 i 9 mm este obligatoriu chiuretajul uterin biopsic (suspect cancer endometrial) Grosimea endometrului > 10 mm = cancer endometrial cu certitudine
endometru IB = invazie a mai puin de din miometru IC = invazie a mai mult de din miometru
Stadiul II
IIA = afectare limitat la
Stadiul III
IIIA = tumora invadeaz
seroasa i/sau anexa i/sau citologie peritoneal pozitiv IIIB = metastaze vaginale IIIC = metastaze la nivelul ganglionilor pelvieni i/sau para-aortici
Stadiul IV
IVA = invazie tumoral la
nivelul mucoasei vezicale i/sau intestinale IVB = metastaze la distan inclusiv la nivelul ganglionilor intraabdominali i/sau inghinali
Evoluie. Prognostic
Evoluia este, n general, lent (n mod particular a
Afectarea anexelor Metastaze ganglionare Tumora intraperitoneal Dimensiunea tumorii Situaia receptorilor hormonali Ploidia ADN/indexul proliferativ Amplificarea/exprimarea oncogenelor
Trebuie investigate:
Simptomele anormale, ca de exemplu tulburrile urinare sau intestinale (sngerri oculte i scaun)
Grupa sanguin
Examenul urinii
Facultative (dac sunt dictate de simptomatologia pacientei, examenul fizic sau rezultatul de laborator)
(1) Ultrasonografia (2) RMN (3) Cistopexie (4) Proctosigmoidoscopie (5) Urografia i.v. (6) Clisma baritat (7) C.T. abdominal i pelvian (8) CA-125 seric:
CA-125 este crescut la 80% din pacientele cu cancer ovarian epitelial avansat -Prezint niveluri crescute la majoritatea pacientelor cu cancer endometrial avansat sau metastatic -Determinarea sa preoperatorie poate fi util n aprecierea stadiului chirurgical, iar n cazul n care este crescut, poate servi ca marker tumoral n evaluarea rspunsului la tratament
Tratament
Principii terapeutice Tratamentul chirurgical
Histerectomia total abdominal cu anexectomie bilateral este procedura chirurgical de elecie n cancerul endometrial. Procedura chirurgical trebuie s includ:
Recoltarea unei probe de lichid peritoneal pentru evaluarea citologic Explorarea abdomenului i a pelvisului, pentru evaluarea: diafragmului, ficatului, omentului, ganglionilor limfatici paraaortici i pelvieni, uterului i anexelor. Orice leziune suspect trebuie biopsiat Ganglionii mrii de volum sau suspeci impun excizie n vederea examenului histologic Uterul extirpat este deschis n sala de operaie pentru evaluarea: Dimensiunilor tumorii; Profunzimii invaziei miometriale; Extinderii cervicale a tumorii
Tratament
Histerectomia vaginal poate fi luat n considerare la pacientele cu prolaps uterovaginal avansat, obeze, cu status medical precar
Dezavantaje:
dificultatea tehnic de efectuare a anexectomiei bilaterale imposibilitatea explorrii abdominale
Din 1992, este posibil realizarea histerectomiei vaginale asistat laparoscopic, ceea ce permite anexectomia bilateral, prelevarea de ganglioni limfatici i de lichid peritoneal, explorarea abdomenului Histerectomia radical, cu ndeprtarea parametrelor i a poriunii superioare a vaginului, precum i cu limfadenectomia pelvian poate fi luat n considerare n cazul extensiei cervicale
Radioterapia
Intervenia chirurgical, urmat de radioterapie, este cea mai larg acceptat metod de tratament al cancerului endometrial n stadiu precoce
Totui, aproximativ 5-15% din pacientele cu cancer endometrial prezint afeciuni medicale severe, cu imposibilitatea aplicrii tratamentului chirurgical. Dei exist un acord general n ceea ce privete necesitatea iradierii intracavitare pentru obinerea unui control local adecvat, indicaiile iradierii externe n tratamentul iniial al cancerului endometrial nu sunt pe deplin stabilite (afectarea cervixului, diseminarea extrauterin
pelvian)
Din punctul de vedere al tratamentului, pacientele pot fi clasificate n trei categorii: Paciente cu risc sczut (inciden sczut a recderilor) Sunt cele aflate n stadiul I a G1, G2 Nu necesit tratament postoperator, intervenia chirurgical singur fiind considerat un tratament adecvat Supravieuirea este de 96% Pacientele cu risc intermediar (rat sczut de vindecare prin tratament chirurgical, dar care pot beneficia sau nu de tratamente adiionale) Sunt pacientele aflate n stadiile I i II n stadiul II cancerul endometrial afecteaz cervixul uterin, fie prin contiguitate, fie prin diseminare limfatic Stabilirea preoperatorie a gradului de afectare a cervixului este dificil Chiuretajul endocervical prezint rate relativ ridicate de rezultate fals pozitive (50-80%) i fals negative
Planul terapeutic trebuie s conin 3 aspecte: a). ndeprtarea chirurgical a uterului b). tratamentul chirurgical i radioterapic al metastazelor n ganglionii limfatici pelvieni, prezente n 36% din cazuri c). evaluarea i tratarea bolii extrapelviene Au fost folosite 3 ci principale n tratamentul cancerului endometrial n stadiul II: a). Histerectomie radical, anexectomie bilateral i limfadenectomie pelvian b). Radioterapie, urmat de tratament chirurgical (iradiere pelvian extern i iradiere intracavitar, urmat la 6 sptmni de histerectomie total cu anexectomie bilateral). Aceast combinaie este cea mai frecvent i a dus la o rat de supravieuire la 5 ani de 60-80% c). Intervenie chirurgical urmat de iradiere pelvian i iradiere vaginal, care a condus la rezultate foarte bune
n caz de citologie pozitiv (stadiul III a), pacientele pot beneficia de administrarea intraperitoneal a P32 (poate determina complicaii intestinale severe dac este asociat cu radioterapia extern), precum i a compuilor progesteronici Compuii progesteronici au fost utilizai cu succes n tratamentul cancerului endometrial metastatic Datorit acestui efect, tratamentul cu compui progesteronici a fost ncercat pentru a reduce riscul recidivelor n caz de citologie peritoneal pozitiv
Pacientele cu risc nalt Sunt cele aflate n stadiile III i IV Aproximativ 7-10% din totalul carcinoamelor endometriale se afl n stadiul clinic III, iar 3% n stadiul IV. Tratamentul chirurgical n stadiul III este indicat pentru: a determina natura unei mase anexiale prezente; a evalua extensia tumoral i a ndeprta, dac e posibil, masa tumoral. Dac pacientele nu prezint invadare masiv parametrial se practic histerectomia total cu anexectomia bilateral, urmat de radioterapie pelvian i vaginal. n stadiul IV, tratamentul trebuie individualizat. De obicei, tratamentul presupune o combinaie a tratamentului chirurgical sau chimioterapie sistemic (cisplatin, doxorubicin i ciclofosfamid). Obiectivul interveniei chirurgicale i al radioterapiei este de a obine controlul local al bolii, respectiv de a reduce severitatea