Dr.

Diana Enchescu

Etiopatogenie

Efectul favorizant al

estrogenilor femeile cu antecedente hiperestrogenice naturale

menarha precoce menopauza tardiv nuliparitatea sterilitatea, infertilitatea ciclurile anovulatorii sau

induse terapeutic prin estrogeni, androgeni tamoxifen contracepie secvenial

Stri patologice determinnd sau nsoite de hiperestrogenie:

obezitatea
diabetul zaharat hipertensiunea arterial,

tumori uterine
hiperplazia endometrial cancere de colon

hepatopatii
hipersuprarenalism

Anatomie patologic
ntr-un prim stadiu, tumora este localizat la nivelul

endometrului, n special n zona fundic a uterului, invazia n profunzime i a organelor vecine fiind relativ tardiv Clasificarea histologic a cancerului endometrial:
Adenocarcinomul endometroid (80%) Adenocantom Adenocarcinom papilar Carcinom mixt adenoscuamos Carcinom cu celule clare

Simptomatologie

Carcinomul endometrial apare cel

mai frecvent la femei aflate n a 6a sau a 7-a decad de via

 n stadiul I-II:
nainte de menopauz, se manifest mai nti prin: - menoragii - ntre perioadele menstruale persistnd o leucoree sanghinolent, abundent, accentuat de ortostatism

Dup menopauz:
apariia de scurgeri sanghinolente trebuie s pun n

mod constant problema unui cancer de corp uterin; la nceput scurgerea este hidroreic sanghinolent, apoi, n urma unui efort, apare o hemoragie ce crete ca intensitate i se permanentizeaz, cu mici ntreruperi

 Durerea apare mai trziu i are un caracter de colic

intermitent, paroxistic, explicat prin tendina de eliminare a coninutului uterin (cheaguri etc.)

Aproximativ 90% dintre femeile cu carcinom endometrial au ca unic motiv de prezentare la medic o sngerare uterin sau o secreie vaginal anormal

Cauzele sngerrilor uterine n postmenopauz sunt: Artofie endometrial (60-80% din cazuri) Terapia de substituie estrogenic (15-25% din cazuri) Polipii endometriali (2-12% din cazuri) Hiperplazia endometrial (5-10% din cazuri)

Cancerul endometrial (10% din cazuri)

Sarcomul uterin

Simptomatologie
n stadiul III-IV: Tumora invadeaz organele vecine parametre, ovare, rect, vezic metastaze limfatice i sanguine Hemoragia i secreia sero-purulent, fetid sunt aproape continue Durerea este violent i permanent Invazia organelor vecine explic polakiuria, tenesmele, constipaia Metastazele la distan dau manifestri viscerale

Diagnostic pozitiv
(simptomatologie + investigaii)
Investigaii Examenul ginecologic

Nu furnizeaz date concludente, colul uterin este atrofic, iar corpul uterin poate fi de dimensiuni normale sau chiar atrofic Comprimarea uterului n timpul examinrii poate determina o scurgere sanguin mai abundent (metroragia provocat Aburel)

Histerometria arat de obicei o cavitate uterin alungit Chiuretajul uterin biopsic confirm constant diagnosticul Histeroscopia permite explorarea vizual optic a cavitii

uterine i dirijarea biopsiei

Diagnosticul de cancer endometrial se bazeaz pe biopsia endometrial, care poate fi efectuat prin:
Aspiraie, cu ajutorul canulelor nguste de plastic (acuratee de 90-98%) Histeroscopie (identific polipii endometriali i mioamele submucoase) Dilatarea colului i chiuretaj uterin

Dac se suspecteaz o patologie a cervixului se efectueaz i chiuretaj endocervical Testul Pap este nesigur, deoarece numai 30-50% din pacientele cu cancer endometrial prezint rezultate anormale Ultrasonografia transvaginal poate fi un adjuvant util n selectarea unor paciente pentru examinri suplimentare (endometru mai gros de 5mm, o mas endometrial polipoid sau o colecie lichidian n interiorul uterului)

Diagnostic pozitiv
Investigaii Histerografia cu substane de contrast permite localizarea leziunii i dirijarea biopsiei Ecografia cu sond exploratorie abdominal i vaginal (metoda de screening la femeile n postmenopauz)

(simptomatologie + investigaii)

n mod normal, la femeia n postmenopauz endometrul este liniar, atrofic, omogen, cu o grosime de < 5 mm La o grosime a endometrului ntre 5 i 9 mm este obligatoriu chiuretajul uterin biopsic (suspect cancer endometrial) Grosimea endometrului > 10 mm = cancer endometrial cu certitudine

Stadializarea chirurgical FIGO

Stadiul I
IA = tumoare limitat la

endometru IB = invazie a mai puin de din miometru IC = invazie a mai mult de din miometru

Stadiul II
IIA = afectare limitat la

glandele endocervicale IIB = invazia stromei cervicale

Stadiul III
IIIA = tumora invadeaz

seroasa i/sau anexa i/sau citologie peritoneal pozitiv IIIB = metastaze vaginale IIIC = metastaze la nivelul ganglionilor pelvieni i/sau para-aortici

Stadiul IV
IVA = invazie tumoral la

nivelul mucoasei vezicale i/sau intestinale IVB = metastaze la distan inclusiv la nivelul ganglionilor intraabdominali i/sau inghinali

Asocierea cancerului endometrial i ovarian

Este cea mai frecvent asociere de neoplasme genitale, avnd o inciden de 1,4-3,8%. Cel mai frecvent, att cancerul endometrial, ct i cel ovarian reprezint adenocarcinoame endometroide bine difereniate, de grad sczut, care au prognostic favorabil. De cele mai multe ori, pacientele se afl n premenopauz i prezint sngerare uterin anormal, cancerul ovarian fiind descoperit accidental. Aproximativ 29% din pacientele cu adenocarcinom ovarian endometroid prezint cancer endometrial asociat

Evoluie. Prognostic
Evoluia este, n general, lent (n mod particular a

cazurilor caracterizate de o relativ benignitate) Prognosticul depinde de:

Vrst femeile tinere au un prognostic mai bun dect cele vrstnice Tipul histologic Gradul histologic Invazia miometrial Invazia spaiului limfovascular Extensia la istm cervix

Afectarea anexelor Metastaze ganglionare Tumora intraperitoneal Dimensiunea tumorii Situaia receptorilor hormonali Ploidia ADN/indexul proliferativ Amplificarea/exprimarea oncogenelor

Evaluarea premergtoare instituirii tratamentului

Este necesar n scopul determinrii metodei optime de intervenie.

Istoricul complet i examenul fizic

Sunt de cea mai mare importan. Pacientele cu carcinom endometrial sunt adesea vrstnice i obeze i prezint diferite afeciuni medicale, precum diabetul zaharat i HTA

Trebuie investigate:

Simptomele anormale, ca de exemplu tulburrile urinare sau intestinale (sngerri oculte i scaun)

Metastazele ganglionare sau la distan

Extinderea local a tumorii n pelvis (cervix, parametre) Prezena maselor abdominale

Investigaii paraclinice i de laborator

Obligatorii (de rutin)
Radiografia toracic (excluderea metastazelor pulmonare i evaluarea statusului cardiorespirator) EKG

Hemoleucograma complet i numrul trombocitelor

Examenele biochimice ale serului (inclusiv testele pentru funcia renal i cea hepatic)

Grupa sanguin
Examenul urinii

 Facultative (dac sunt dictate de simptomatologia pacientei, examenul fizic sau rezultatul de laborator)
(1) Ultrasonografia (2) RMN (3) Cistopexie (4) Proctosigmoidoscopie (5) Urografia i.v. (6) Clisma baritat (7) C.T. abdominal i pelvian (8) CA-125 seric:
CA-125 este crescut la 80% din pacientele cu cancer ovarian epitelial avansat -Prezint niveluri crescute la majoritatea pacientelor cu cancer endometrial avansat sau metastatic -Determinarea sa preoperatorie poate fi util n aprecierea stadiului chirurgical, iar n cazul n care este crescut, poate servi ca marker tumoral n evaluarea rspunsului la tratament

Tratament
Principii terapeutice Tratamentul chirurgical
Histerectomia total abdominal cu anexectomie bilateral este procedura chirurgical de elecie n cancerul endometrial. Procedura chirurgical trebuie s includ:
Recoltarea unei probe de lichid peritoneal pentru evaluarea citologic Explorarea abdomenului i a pelvisului, pentru evaluarea: diafragmului, ficatului, omentului, ganglionilor limfatici paraaortici i pelvieni, uterului i anexelor. Orice leziune suspect trebuie biopsiat Ganglionii mrii de volum sau suspeci impun excizie n vederea examenului histologic Uterul extirpat este deschis n sala de operaie pentru evaluarea: Dimensiunilor tumorii; Profunzimii invaziei miometriale; Extinderii cervicale a tumorii

Tratament
Histerectomia vaginal poate fi luat n considerare la pacientele cu prolaps uterovaginal avansat, obeze, cu status medical precar

Dezavantaje:
dificultatea tehnic de efectuare a anexectomiei bilaterale imposibilitatea explorrii abdominale

Din 1992, este posibil realizarea histerectomiei vaginale asistat laparoscopic, ceea ce permite anexectomia bilateral, prelevarea de ganglioni limfatici i de lichid peritoneal, explorarea abdomenului Histerectomia radical, cu ndeprtarea parametrelor i a poriunii superioare a vaginului, precum i cu limfadenectomia pelvian poate fi luat n considerare n cazul extensiei cervicale

Radioterapia
Intervenia chirurgical, urmat de radioterapie, este cea mai larg acceptat metod de tratament al cancerului endometrial n stadiu precoce

Totui, aproximativ 5-15% din pacientele cu cancer endometrial prezint afeciuni medicale severe, cu imposibilitatea aplicrii tratamentului chirurgical. Dei exist un acord general n ceea ce privete necesitatea iradierii intracavitare pentru obinerea unui control local adecvat, indicaiile iradierii externe n tratamentul iniial al cancerului endometrial nu sunt pe deplin stabilite (afectarea cervixului, diseminarea extrauterin

pelvian)

Tratamentul adjuvant postoperator

Trebuie s se bazeze pe factorii de prognostic determinai prin stadializare chirurgical i anatomopatologic

Din punctul de vedere al tratamentului, pacientele pot fi clasificate n trei categorii: Paciente cu risc sczut (inciden sczut a recderilor) Sunt cele aflate n stadiul I a G1, G2 Nu necesit tratament postoperator, intervenia chirurgical singur fiind considerat un tratament adecvat Supravieuirea este de 96% Pacientele cu risc intermediar (rat sczut de vindecare prin tratament chirurgical, dar care pot beneficia sau nu de tratamente adiionale) Sunt pacientele aflate n stadiile I i II n stadiul II cancerul endometrial afecteaz cervixul uterin, fie prin contiguitate, fie prin diseminare limfatic Stabilirea preoperatorie a gradului de afectare a cervixului este dificil Chiuretajul endocervical prezint rate relativ ridicate de rezultate fals pozitive (50-80%) i fals negative

Planul terapeutic trebuie s conin 3 aspecte: a). ndeprtarea chirurgical a uterului b). tratamentul chirurgical i radioterapic al metastazelor n ganglionii limfatici pelvieni, prezente n 36% din cazuri c). evaluarea i tratarea bolii extrapelviene Au fost folosite 3 ci principale n tratamentul cancerului endometrial n stadiul II: a). Histerectomie radical, anexectomie bilateral i limfadenectomie pelvian b). Radioterapie, urmat de tratament chirurgical (iradiere pelvian extern i iradiere intracavitar, urmat la 6 sptmni de histerectomie total cu anexectomie bilateral). Aceast combinaie este cea mai frecvent i a dus la o rat de supravieuire la 5 ani de 60-80% c). Intervenie chirurgical urmat de iradiere pelvian i iradiere vaginal, care a condus la rezultate foarte bune

n caz de citologie pozitiv (stadiul III a), pacientele pot beneficia de administrarea intraperitoneal a P32 (poate determina complicaii intestinale severe dac este asociat cu radioterapia extern), precum i a compuilor progesteronici Compuii progesteronici au fost utilizai cu succes n tratamentul cancerului endometrial metastatic Datorit acestui efect, tratamentul cu compui progesteronici a fost ncercat pentru a reduce riscul recidivelor n caz de citologie peritoneal pozitiv

Pacientele cu risc nalt Sunt cele aflate n stadiile III i IV Aproximativ 7-10% din totalul carcinoamelor endometriale se afl n stadiul clinic III, iar 3% n stadiul IV. Tratamentul chirurgical n stadiul III este indicat pentru: a determina natura unei mase anexiale prezente; a evalua extensia tumoral i a ndeprta, dac e posibil, masa tumoral. Dac pacientele nu prezint invadare masiv parametrial se practic histerectomia total cu anexectomia bilateral, urmat de radioterapie pelvian i vaginal. n stadiul IV, tratamentul trebuie individualizat. De obicei, tratamentul presupune o combinaie a tratamentului chirurgical sau chimioterapie sistemic (cisplatin, doxorubicin i ciclofosfamid). Obiectivul interveniei chirurgicale i al radioterapiei este de a obine controlul local al bolii, respectiv de a reduce severitatea