Prezentare

Am avut de examinat pacienta L.I. in varsta de 24 de ani, din mediu urban, fara
ocupatie, care s-a internat in clinica in data de 18.10.2017 ora 17:26 in regim de urgenta,
acuzand amenoree secundara de 32-33 de sapt, metroragie minima care a aparut in urma de 2
ore.

Din antecedentele personale fiziologice reiese: Menarha la 14 ani, UMN: nu poate

preciza exact 10-15 martie, CM: regulate la 29-30 zile cu durata de 5-6 zile, cu flux normal, 4
nasteri vaginale fara complicatii si o nastere prin operatie cezariana cu un fat mort antepartum
in 2016 si un avort la cerere. Neaga consum de alcool, fumat un pachet/zi si cafea 1/zi in
timpul sarcinii. Neaga alergii medicamentoase. AntiCO neaga, APP: operatia cezariana
segmento-transversa in 2016

AHC: neaga

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni ale sarcinii.

La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat: Inaltime 154 cm, G

actuala: 80 kg, Gi 55 kg; constitutie hiperstenica,. TA: 135/85 mmHg, AV: 89b/min T: 36,2
C, cicatrice post opetatie cezariana tip Pfanennstiel, in rest nu am constatat modificari
patologice.

La examenul obstetrical

Sani, cu modificari de sarcina. Abdomen destins de uterul gravid, FU XY/4, TUB

normal, MAF percepute normal, BCF ritmice 130-140/min, CUD absente. La polul inferior al
uterului craniul fetal, la flancul drept al mamei spatele fetal.

Ex. Valve: Perineu cicatricial, v.v. cu modificari de sarcina, in vagin sange rosu in
cantitate minima si un cheag de sange de aprox 4x4cm, col orientat in axul vaginului, fara
leziuni vizibile macroscopic.

TV: v.v. suple, elastice, col scurtat, orificiu cervical extern permite indexul, OCI
inchis, membrane intacte, craniul mobil, bazin osos eutocic.

In urma analizei datelor anamnestice, a examenului clinic general si a examenului

obstetrical m-am orinetat catre Dg de probabilitate de VIIG.VIP. Sarcina 32-33 saptamani.
Fat viu. Prezentatie craniana. OID. Membrane intacte. Bazin osos eutocic. Uter cicatricial
postoperatie cezariana.

-Dg de sarcina este bine sustinut de amenoree secundara de 32 saptamani, abdomen

destins de uterul marit de volum FU XY/4, linia mediana pubo-subombilicala
hiperpigmentata, batai cardiace active ale fatului prin ascultatie prezente, tegumente si
mucoase cu modificari de sarcina.

- simptomatologia actuala a pacientei a debutat brusc in urma de 2 ore, pacienta nu

este dispensarizata corect.

Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale a pacientei
am considerat necesara o explorare complementara, reprezentata de:

Ex. ecografic. Sarcina monofetala, fat in prezentatie craniana OID, MAF prezente,
MCF ritmice 130-140/’. DBP: 8,19cm; HC 28,65cm, AC: 27,22cm; FL:6,40 cm; G estimata
1929+|- 280 gr. Placenta praevia centrala ce ajunge sa acopere orificiul cervical intern, grad
de maturatie 1. Lichid amniotic in cantitate normala.

Ex. Doppler: IR Ao ( indice de rezistenta pe artera ombilicala) 0,43

IR ACM (Indice de rezistenta pe artera cerebral medie) nu sa efectuat

NST, CTG- reactiv

Ex. laborator: Leucocite 14,26 micro L, Hgb 7.911 g/dL, Htc 26.34; trombocite- valori
normale, Glicemie- valori normale; Transaminaze hepatice- valori normale; Acid uric valori
normale, creatinina- valori normale, Proteine totale- valori normale, fibrinogen - 390 mg/dL,
APTT, PT, INR- valori normale

Grup sanguine O I Rh: Pozitiv

Insamantari din canalul cervical - in curs de efectuare

Ionograma serica- nu s-a efectuat

In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor paraclinice am

stabilit Dg. Pozitiv de: VIIG.VIP. Sarcina 32-33 saptamani. Fat viu. Prezentatie craniana.
OID. Membrane intacte. Bazin osos eutocic. Placenta praevia centrala. Uter cicatricial postop
cezariana. Anemie secundara.
 Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor
Diagnostice diferentiale.

1. decolarea prematura de placenta normal inserata- nu e cazul, nu exista suferinta

fetala acuta si la ex ecografic nu se vizualizarea hematom retorplacentar.

2. ruptura prematura de membrane- exclus prin ex obstetrical si ecografic

3. ruptura uterina- exclus prin ex obstetrical

4. travaliu prematur- exclus prin ex obstetrical

5. avort spontan - exclus prin ex obstetrical si ecografic

6. vasa praevia

7. leziunile traumatice ale colului uterin, leziunile traumatice ale peretelui vaginal-
exclus prin ex obstetrical;

8. cervicite - exclus prin analize de laborator;

9. trombocitopenii, leucemii- exclus prin analize de laborator

10. neoplasm cervical- nu este cazul;

11. polip cervical - exclus prin datele anamnestice si ex. Clinic general;

Fata de cele expuse dg definitiv, la care m-am oprit este de : : VIIG.VIP. Sarcina 32-
33 saptamani. Fat viu. Prezentatie craniana. OID. Membrane intacte. Bazin osos eutocic.
Placenta praevia centrala. Uter cicatricial postop cezariana. Anemie secundara.

Evolutia cazului:

Fara tratament poate evolua:

- complicatii materne: - insertia velamentoasa a cordonului ombilical si vasa praevia;

- prezentatii distocice datorate masei placentare situata inaintea
prezentatiei. - Complicatii datorate hemoragiei anemie severa, soc hemoragic,
coagulare intravasculara diseminata, deces.
- complicatii fetale: - nastere prematura prin operatie cezariana, cresterea insuficienta a
fatului, hipoxie, anemie neonatala, suferinta fetala sau deces in utero.

Evolutia cazului cu tratament:

Scopul principal al tratamentului este de a prelungi perioada de gestatie cat mai aproape de
termen. Tratament medicamentos: Corectarea anemiei prin administrarea de preparate de
sange Izogrup izoRh. Avand in vedere varsta gestationala pentru maturarea pulmonara fetala
se induce dexametazona 6 mg i.m 4 doze la 12 ore. Profilaxia complicatiilor trombo-embolice
se va face prin purtarea de ciorapi elastici si mobilizare usoara. Gravida va fi monitorizata
prin determinarea zilnia a TA, pulsului si a investigatiilor de laborator.

Daca hemoragia materna este incoercibila sau apare suferinta fetala se efectueaza operatie
cezariana segmento-transevrsa de urgenta sub protectie antibiotica cu Ampiplus fl 2x1,5 g/zi
iv/ dupa testare prealabila.

Interventia chirurgicala : -Op cezariana segmento-transversa de urgenta, in anestezie

rahidiana, lapaotomie tip Pfannenstiel.

Riscuri, Incidente si accidente intraoperatorii posibile: greaturi, varsaturi, hemoragie prin

hipotonie uterina, leziunile aparatului urinar( al vezicii urinare sau uretrei), leziuni ale
intestinului subţire şi ale colonului, corp străin intraabdominal sau intrauterin, embolia
amniotică

Complicatii postoperatorii -imediate: greata, varsaturi, dureri severe de cap dupa nastere
(legate de anestezie si de actul chirurgical), complicaţiile infecţioase, atonie uterina- care
poate sa conduca la histerectomia de necesitate,

-tardive: Complicaţii septice: diastaza muschilor drepti

abdominali, Endometrita acută, abcesul pelvin, tromboflebita septică, Infecţia tranşei
de sutură uterină. Infecţii ale plăgii abdominale, Infectiile tractului urinar. Complicaţii
tromboembolice. placentatii anormale placenta praevia, placenta accreta
Spitalizare : cu tratament conservator pana la nastere sau externare in cazul bunastarii fetale si
absentei sangerarii,
iar dupa tratament chirurgical teoretic 5-7 zile. Pe perioada spitalizarii pacientei i se
administreaza antibioterapie cu Ampiplus 2x1,5gr /zi iv pana la sosirea rez. insamantarilor
din canalul cervical.
Tromboprofilaxie cu Clexane de 0,4ml sc., tratament antiinflamator si antialgic, dar probabil
perioada de spitalizare se va prelungeste avand in vedere prematuritatea nou nascutului.

Recomandari la externare:
- repauz fizic si sexual 6 saptamani, igiena lauziei si a nou nascutului;
- evitarea sarcinii in timp de 2 ani;
- consult de specialitate peste 6 saptamani;
- revine de urgenta in caz de febra, metroragie, lohii urat mirositoare, senzatie de sufocare,
dureri de gamba sau alte acuze ginecologice;

Prognosticul:

1.Prognosticul imediat este favorabil,

2.Prognosticul indepartat:
- naşteri premature cu ocazia altor sarcini
- una dintre gravele complicații ale operației cezariene este ruptura uterina de-a lungul
cicatricei de histerotomie cu ocazia unei noi sarcini
- tulburări menstruale, dismenoree;
- sindrom aderenţial postcezariană cu pelvialgii şi fenomene colicative şi subocluzive
- scăderea fertilităţii

Particularitatea cazului: Pacienta incorect dispesarizata, dupa o nastere prin operatie cezariana
sub 2 ani avand o sarcina cu placentatie anormala.