Neoplasm endometrial ( uterin )

Am examinat pacienta XY in varsta de 54 ani, casatorita, functionara cu domiciliu in

Bucuresti ,internata in sectia de ginecologie a SUUb pentru metroragii in climax;
Ahc-mama neoplasm mamar
Apfi manarha 12 ani n=0. av =1 dum in urma cu 4 ani
Appat : HTA std ii in tratament cu ENAP
OBEZITATE GR II
Diabet zaharat tip ii
Afirmativ, pacienta mentioneaza ca de cca 1 an preznta metroragii , motiv pentru care s-a
prezentat la conrol de specialotate In urma cu cca 2 luni la un episod de metroragie, s-a
practicat un curetaj uterin in scop biopsic si hemostatic, rezultatul histopatologic
relevand adenocarcinom endometrial scuamos. Se interneaza pentru tratament de
specialitate.
La examenul clinic pe aparate, pacienta afebrila ,supraponderala, G= 90 kg, h160cm stare generala buna, orientata temporo-spatial, TA 160/95 mmhg, av 78 b/min,
Ex local : sani discret ptozati, simetrici, fara formatiuni tumorale palpabile, fara
adenopatie supraclaviculara sau axilara;
Ex valve : vagin cu pereti supli, col fara leziuni, pierde sange in cantitate mica ,
negricios,
Tv col cu Oce intredeschis, orientat posterior, uter marit de volum cat o sarcina de
4-5 saptameni, consistenta diminuata, mobil , nedureros la palpare, anexe suple bilateral,
fds suple.
Probe biologice :
Hlg, ( hg=9 ), glicemie ( =135 ) , uree, creatinina, sumar de urina, ecg, Rx cord pulmon,
Ex echografic _uter cu diametre 79/50/40, endometru gros=14 mm, cu aspect polipoid,
anfractuos, miometru omogen, ovar drept 24/20mm, ovar stg 22/19mm , fara lichid in
Douglas.
Pe baza examenului clinic, al namnezei, al ex histopatologic si al probelor paraclinice
diagnsticul este de
1) neoplasm endometrial; metroragii.
2) Anemie secundara
3) Hta std ii
4) Diabet zaharat tip ii
5) Obezitate
Diagnosticul de neoplasm endometrial este un diagnstic de certitudine se pune pe ba
za ex hp al curetajului biopsic
Dg de metroragii-se pune be baza examenului clinic ; diagnosticul diferntial se poate
face cu cervicoragiile, cu vaginoragiile posttraumatice cu menoragiile ( sangerare
abundenta la menstruatie ) cu hematuria, cu rectoragiile, cu sangerarile difuze din
modificarile de coagulare.
Dg de anemie se pune pe baza hemogramei; Dg dif al anemiei posthemragice se face cu
anemia feripriva, anemia biermer, anemia prin deficit de acid folic, anemia din bolile
cronice infectioase;

Hta- std II se pune pe baza ex clinic ( ta 169/95 ); si pe anamneza, pacienta se afla in

tratament cronic pentru Hta ; Dg dif se face intre HTA esentiala si Hta de cauza renala,
corticosuprarenaliana-feocromocitom, hta din carcinioid si alte forme de hipertensiune.
Dg de obezitate pe greutatea paciente , raportat la inaltime indice de masa corporala
Din punct de vedere etiologic, in etiologia neoplasmului endometrial sunt implicati:
- nuliparitaea, lipsa folosirii anticonceptionalelor, infertilitatea
- menarha precoce, menopauza tardiva
- consumul bogat in grasimi saturate
- obezitatea ( tesutul adipos converteste androgenii in estrona )
- factori genetici ( sindromul Linch, ce asociaza neo endometrial cu alte
adenocarcinoame : colon ,ovar,ureteral, anse intestinale subtiri )
La ora actuala se discuta despre doua tipuri de neoplasme endometriale:
1) tipul 1, -tipic apare in urma expunerii la estrogeni necontrabalansati, are pronostic
bun, reprezinta cca 90 % din neoplasmele endometriale
2) tipul2 grad inalt de obicei papilifer seros sau cu celule clare; e obicei au un
pronostic rezervat
Din punct de vedere fiziopartologic, la baza formarii neoplasmului de endometru sta
hiperplazia endometriala. Si in special cea atipica
Orice femeie in postmenopauza ere prezinta metroragii trebuie evaluate prin echo tv daca
grosimea endometriala e mai mare de 4 mm, se impune biopsia.
Evolutia fara tratament
Extindere locala prin contiguitate la endocol, apoi la stroma, la miometru si seroasa
uterului, la anexe apoi la vezica si rect;
Metastazare pe cale limfatica in ggl iliaci si aortici
Metastazare he,atobgena cu meta la distanta in ficat, plaman, creier.
Tratamen chirurgical, consta in
Histerectomie totala extrafasciala cu anexectomie bilaterala si limfadnectomie iliaca
( teoretic si aortica )
-

Pregatirea preoperatorie:
-daca nu s-au facut se vor face : TS TC ECG, RX cord-pulmon, ECHO abdomen,
echilibrarea hta si a diabetului. Conduita comuna impreuna cu medicul anestezist
cu o seara inainte nu se mai alimenteaza
clisma preoperatorie
profilaxie antibioica si tromboembolica cu cefoxitin 2g iv cu 30 MIN inainte de
incizia pielii, si cu heparina cu 2h inainte de operatie
incizie mediana ubo-subombilicala
washing peritoneal cu 50 ml sau 100 ml lichid,-citologie
explorarea cavitatii peritoneale sistematic ficat, splina, colecist, anse intestinale
subtiri, colon, epiploon, stomac peritoneu

palparea sistematica a ggl iliaci si aortici ; daca suntmodificati-sampling cu ex hp

la gheata
Operatia _ HITERECTOMIE TOTALA EXTRAFASCIALA CU
ANEXECTOMIE BILATERALA; limfadenectomie iliaca si aortica
PSL lig rotunde
sectiunea foitei ant a lig larg
PSL lig lombo-ovariena
Decolare vezico-uterina
PSL a uterine
PSL lig utero-sacrate
Psl lig cervico-vaginala
Sectiunea piesei
Sutura vaginului
In ceea ce priveste limfadenectomia iliaca ( cea aortica nu se face la noi )
se identifica ramificatia a iliace-comune si se extirpa tot tesutul limfo-grasos di
jurul a iliace si a venei iliace externe, apoi interne si ulterior se practica
limfadenectomie obturatorie )

Odata uterul extirpat se practica sectionarea piesei si se apreciaza gradul de

invazie in grosimea endometrului, stadializarea in neoplasmul uterin fiind
intraoperatorie.

Astfel :

Std I neoplasmul este limitat la uter

-

std Ia =invazia doar a endometrului

o Std ib:= invazia la <de a miometrului
o Std Ic invazie >de a miometrului

Std II
IIa-invazie la glandele endocervicale
IIb- invazia stromei
Std III
Tumora invadeaza seroasacorpului uterin si/sau anexele si/sau lichid de citologie
peritoneala pozitiva
IIIB-metastaze vaginale
Std IV
_Iva-invazia mucoasei vezicii urinare sau invazia mucoasei rectului;
Ivb-meta la distanta, inclusiv in abdomen, si/sau ggl inghinali
In ceea ce priveste gradul de diferentiere, neoplasmul endometrial poate fi :
-G!-bine diferentiat ( componenta solida e egala sau mai mica de 5 % )

G2-moderat diferentiat ( comp solida intre 5% si 60 % )

G3-slab diferentiat( comp solida mai mult de 50%
Complicatii
-precoce ( hemoragice, infectioase, tromboembolice , evisceratia )
-tardive ( eventratia, fistulele, recidivele la nivelul boltii vaginale sau in pelvis )
Postoperator,
-mobilizare precoce, cu scoaterea sondei urinare a 2 a zi,
-terapie cu heparine 10000U /zi timp de 5 zile
-se urmareste reluarea tranzitului inestinal
-se externeaza pacienta a-7-a zi
Recomandari-revine pentru ex hp la parafina
Recomandarile ulerioare vor fi in functie de gradingul tumoral si de stadiul bolii, de
invazia intravcasculara si limfatica :
-radioterapie externa la toate pac cu grad mai mare sau egal de std Ic, in caz de
neoplasm endometrial bine diferentiat;
-Toate pac cu ggl iliaci prinsi vor face radioterapie
-terapie hormonala
-este o optiune pentru toate pacientele cu stadiu avansat de boala;
-se indica progestativ ( Megace megestrol acetat sau Provera _medroxiprogesteron
acetat 100mg ) sau Tamoxifen
-Chimioterapie citotoxica
-std III si IV,
-cisplatin si doxorubicina
Supraveghere la distanta :
-se informeaza pacienta asupra semnelor de alarma =durere pelvi-abdominala, tuse,
sangerare vaginala, meteorism abdominal, dispnee, umflarea unui picior )
-se vede pacienta la 3 luni primii 2 ani, apoi la 6 luni pana la 5 ani, apoi anual
-de fiecare data se practica ex cu valve, tuseu vaginal, tuseu rectal. Ex clinic al
abdomenului ;
-se cauta semne ale recidivei vaginale sau pelvine