Sunteți pe pagina 1din 64

BOLILE INFLAMATORII

INTESTINALE
Curs gastroenterologie
Cadru nosologic
• Bolile inflamatorii intestinale (BII)
• afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului digestiv
• etiologie incertă,
• substrat patogenic imun,
• perioade de activitate alternând cu perioade de remisiune.
• rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)
• inflamația interesează rectul
• nu depășește valva ileo-cecală.
• leziuni continui
• procesul inflamator este limitat la mucoasă şi submucoasă,
• histologic : abcese criptice și infiltrat inflamator în lamina propria.
• boala Crohn (BC).
• poate afecta orice segment al tractului digestiv,
• leziunile sunt discontinui (”pe sărite”), asimetrice,
• transmurale
• histologic: granulomul.
• 5-10% =”colită nedeterminată” = “colită în curs de clasificare”.
Epidemiologie
• Incidența BII (6-20/100.000 loc -RCUH și 5-6/100.000 loc - BC)
• variabilitate geografică:
• crescută în SUA, Anglia, Tările Scandinave
• scăzută în Europa Centrală şi de Sud Est, America Latină, Asia, Africa.
• în Europa - incidenţă de 2,1 ori mai mare pentru BC şi de 1,9 ori mai mare pentru
RCUH în ţările vestice comparativ cu cele estice
• În ultimii ani, se constată creșterea frecvenței BII, mai evidentă pentru BC
comparativ cu RCUH
• În România incidența BII este apreciată la 6,5/100.000 locuitori, cu
diferențe epidemiologice și fenotipice între sud-vest și nord-est. -
• SV- prevalență crescută, predomină BC comparativ cu RCUH

• populația albă și la evrei,


• afectează ambele sexe
• două vârfuri de incidență: 15-30 de ani și 50-60 de ani
Etiopatogenie
• interacțiune dintre predispoziția genetică, factorii de mediu și microbiota
• inițierea și întreținerea unui răspuns imun anormal.

• Factorii genetici.
• studiile pe gemeni monozigoți = concordanţă a bolii de 40% pentru BC şi
10% în cazul RCUH.
• aglomerări familiale

• transmiterea este poligenică (>200 loci de susceptibilitate)


Etiopatogenie
• Factorii bacterieni = nu a putut fi stabilit rolul determinant.
• modelele experimentale germ-free nu dezvoltă BII

• antibioterapia sau probioticele pot modifica favorabil cursul bolii,

• unele infecţii enterale pot precipita BII.

• În ultimii ani - rolul microbiotei intestinale

• Scăderea diversităţii şi micşorarea proporţiei de Firmicutes şi


Bacteroidetes par a favoriza BII.
Etiopatogenie
• Factorii de mediu :

• dieta săracă în fibre şi bogată în alimente procesate,

• stres

• alimentația insuficientă la sân,

• contraceptive orale

• antiinflamatorii nonsteroidiene.

• fumatul, apendicectomia

• rol protectiv pentru RCUH

• factori de risc în BC
Etiopatogenie
• Factorii imunologici.

• sistemul imun de la nivelul mucoasei intestinale are un nivel crescut de


toleranţă faţă de antigenele alimentare sau bacteriene.
• Teorie : în patogenia BII este implicată o insuficienţă a sistemului natural
de inhibiţie a răspunsului imun natural
• Dovadă a patogeniei imune a BII este răspunsul terapeutic la
corticosteroizi sau anti-TNF
Tablou clinic
RCUH
• tulburări de tranzit (diaree), rectoragii, dureri abdominale +/-manifestări extraintestinale
• Diaree diurnă şi nocturnă, cu scaune mici şi foarte frecvente (4 - 20/zi);
• scaune cu sânge, mucus și puroi
• în formele joase de proctită diareea poate lipsi, eventual constipaţie (prin spasm rectal).
• tenesmele rectale, senzația imperioasă de defecație, proctalgii.
• Absența rectoragiilor face improbabil diagnosticul de RCUH !
• Durerea abdominală este uşoară sau medie, localizată în FIS şi agravată de
alimentație și defecaţie (!)

• Examenul obiectiv
• adeseori normal
• paloare
• sensibilitate la palpare pe cadrul colic
• semne ale manifestărilor extraintestinale asociate (cutanate, oculare, articulare).
• este necesară evaluarea stării generale, TA, FA, temperaturii, IMC
Tablou clinic
RCUH
• Manifestări extraintestinale în RCUH :
• articulare: artrite (pauci- sau poliarticulare), spondilartrite – nonerozive;
• tegumentare: pyoderma gangrenosum, eritem nodos, psoriazis, vitiligo, erupţii
urticariene, degete hipocratice, acrodermatită enteropatică;
• hepatice: steatohepatită nonalcoolică, colangită sclerozantă
• oculare: uveită, irită, conjunctivită, episclerită;
• renale (pielonefrită, amiloidoză, litiază renală);
• tromboembolice (secundare trombocitozei și statusului inflamator);
• osteoporoza

• manifestări extraintestinale relaţionate cu activitatea intestinală:


• artrita periferică, eritemul nodos, episclerita, stomatita aftoasă, pyoderma gangrenosum;

• manifestări extraintestinale cu evoluție proprie:


• spondilita ankilopoietică, uveita, colangita sclerozantă.
Tablou clinic
BC
• Debut insidios
• întârzierea stabilirii diagnosticului în medie cu 2 ani de la debut

• diaree, dureri abdominale, scădere ponderală +/-manifestări extraintestinale


• +/- febra, astenia, anorexia

• diareea este prezentă la majoritatea pacienţilor


• în forma rectală sau colonică scaunele sunt puţin voluminoase, asociate cu tenesme, senzație
imperioasă de defecație;
• în forma intestinală, diareea este moderată, 5-6 scaune/zi, dar cu volum mare (500-600 ml/zi),
putând fi de tipul steatoreei (malabsorbţie lipide) sau explozivă, apoasă (malabsorbţie săruri
biliare, suprapopulare bacteriană).
• durerea indică regiunea afectată:
• FID în formele ileo-cecale, sau de tip visceral, difuză, nesistematizată la cei cu inflamaţia
seroasei abdominale.
• scăderea ponderală este frecventă, putând fi impresionantă.
• malabsorbţie
• restricții alimentare
Tablou clinic
BC
• Particularităţi legate de segmentul afectat.
• BC a cavităţii orale - leziuni aftoide
• BC esofagiană - odinofagie, disfagie sau durere retrosternală atipică.
• BC gastro-duodenală - asimptomatică /ulcer peptic / insuficiență evacuatorie gastrică.
BC intestin subțire - diaree, steatoree, malabsorbţie, suprapopulare bacteriană.
• În formele stenozante - durerea colicativă, balonarea, vărsăturile /ocluzie intestinală.
• BC ileocecală - distensia abdominală, durerea în FID, masă palpabilă.
• În BC colonică - diareea, hemoragia digestivă inferioară (neimportantă) , durerea.
• Manifestările perianale - fistule şi abcese
• La copii cu BC apare deficitul de creştere
• La femei tinere BC - risc crescut de avorturi spontane şi naşteri premature

• Examen obiectiv
• paloare, deficit ponderal, mase abdominale palpabile (abcese), fistule cutanate.

• Manifestările extraintestinale sunt similare cu cele din RCUH.


• + consecințe ale sindromului de malabsorbție.
Diagnostic paraclinic
• Date biologice comune
• anemie
• sindrom inflamator
• orice puseu de activitate necesită excluderea infecțiilor supraadăugate
• coprocultură, examen coproparazitologic, detectarea toxinei A și B în
materiile fecale pentru Clostridium difficile, examen histologic pentru infecția
cu citomegalovirus).
• Teste hepatice - ! colangită sclerozantă primitivă
• În formele severe
• dezechilibre hidro-electrolitice
• retenție azotată
• hipoalbuminemie.
• Premergător terapiei imunologice sunt necesare
• excluderea tuberculozei latente (quantiferon, radiografie toracică)
• a hepatitelor cronice virale (Ac HVC, Ag HBs, Ac anti-HBc).
Diagnostic paraclinic
• RCUH
• sindromul inflamator este prezent în puseele de activitate
• proteină C reactivă,
• VSH,
• fibrinogen,
• trombocitoză
• calprotectina fecală - markerul cel mai folosit în aprecierea inflamației intestinale.
• diferențierea de sindromul de intestin iritabil,
• leucocitoza se asociază cu puseele severe și suprainfecția bacteriană.
• anemie feriprivă
• pierderi de sânge (hiposideremie, scăderea feritinei)
• inflamație cronică (feritină crescută).
• Ac p-ANCA specifici RCUH, nu au valoare diagnostică în practica clinică.
Diagnostic paraclinic
• BC
• markerii serici de inflamație și calprotectina fecală sunt crescuți în
puseele de activitate.
• anemie
• pierderi de sânge
• inflamația cronică
• malabsorbție (deficit de vitamină B12 și acid folic).

• în formele severe:
• hipoalbuminemia,
• retenția azotată,
• acidoza metabolică,
• diselectrolitemia.

• markerii serologici ai bolii sunt anticorpii anti–Saccaromyces cerevisie,


OmpC, Cbir-1 - fără valoare diagnostică.
Investigații imagistice
• RCUH
• Colonoscopia= înalt sugestivă pentru diagnostic
• în puseele de activitate
• hiperemie, friabilitate, granularitate a mucoasei, eroziuni, ulcerații,
sângerare spontană și la atingere
• în formele cu evoluție cronică
• pseudopolipi inflamatori, punți de mucoasă, scăderea calibrului lumenului
colonic.
• Leziunile încep imediat după marginea anală, sunt continui, fără arii
de mucoasă normală, cu delimitare proximală netă.
• În puseele severe colonoscopia este contraindicată (perforaţie,
megacolon toxic).
• Rectosigmoidoscopia = prima investigaţie în puseele
severe
Investigații imagistice
• RCUH

• Biopsia este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului


• biopsii multiple, etajate.
• elemente sugestive:
• congestie, edem, ulcerații superficiale, depleţie de mucus în celulele caliciforme,
• abcese criptale (cu PMN)
• infiltrat inflamator în lamina propria,
• modificarea arhitecturii glandulare (scurtare, pierderea paralelismului, ramificare),
metaplazia celulelor Paneth la baza criptelor.
Investigații imagistice
• RCUH
• Radiografia abdominală simplă evidențiază complicațiile:
• perforația (pneumoperitoneu)
• megacolonul toxic
Investigații imagistice
• RCUH

• Clisma baritată
• puțin utilă în algoritmul diagnostic.
• contraindicată în puseele severe de activitate.
• identifică
• ulcerațiile (spiculi marginali, aspect de ”buton de cămașă”),
• polipii inflamatori (imagini lacunare),
• dehaustrarea,
• îngustarea și scurtarea colonului (aspect de tub rigid).
Investigații imagistice
BC
• Colonoscopia

• aspecte înalt sugestive pentru diagnostic:


• rectul este frecvent cruţat
• pot exista leziuni anale;
• leziunile sunt asimetrice, discontinue, parcelare (segmentare);
• Mucoasa din jurul ulcerelor este normală
Investigații imagistice
BC
• Colonoscopia.
• În fazele precoce ale bolii
• eritem parcelar
• leziuni minuscule asemănate cu ”muşcătura de vierme”,
• ulcerul aftoid;
• uneori aspect de ”şine de tren”.

• În evoluţie
• aspect de”piatra de pavaj”,
• apariţia fibrozei = stenoze
• fistulele sau/şi abcesele.
• În remisiune apar pseudopolipii inflamatori.
Investigații imagistice
BC
• biopsia cu examenul anatomopatologic
• aspecte caracteristice:
• granuloame de tip sarcoid (fără cazeificare),
• infiltrat inflamator limfoplasmocitar,
• colagenizare marcată şi celule caliciforme normale ca număr şi aspect.
Investigații imagistice
BC
• Videocapsula endoscopică
• Interesarea intestinului subțire
• nu se administrează în cazul stenozelor!

• Enteroscopie (doar în centre specializate).


• Endoscopia digestivă superioară
• evaluează afectarea tractului digestiv superior.

• Radiografia abdominală simplă


• în cazul complicațiilor: ocluzia intestinală.
• Clisma baritată
• apect de piatră de pavaj,
• stenoze,
• traiecte fistuloase

• Enterografia – CT sau enterografia – IRM


• modalitate bună de apreciere a afectării intestinului subțire, a extensiei bolii și a complicațiilor
(abcese, fistule, stenoze)
• IRM pelvin și ultrasonografia
• utile în diagnosticul complicațiilor perianale.
Diagnostic pozitiv
Date clinice (diaree, rectoragii, dureri abdominale)
+
Date biologice (sindrom inflamator, anemie)
+
Colonoscopie cu histologie
Diagnostic pozitiv RCUH
• include obligatoriu
• forma clinică,
• extensia
• severitatea bolii

• RCUH – forme clinice


• acută fulminantă: puseu acut sever cu durată sub 6 luni;
• cronică recurentă: pusee de activitate /remisiune, cu durată de peste 6 luni;
• cronică continuă

• RCUH extensia bolii (clasificarea Montreal):


• proctita (46%):
• sub joncţiunea rectosigmoidiană;
• colita stângă (sau distală) (17%): până înaintea unghiului splenic;
• colita extensivă (37%): după unghiul splenic (inclusiv pancolita).
Diagnostic pozitiv RCUH

• RCUH – severitate – multiple scoruri

• Truelove si Witts criterii clinice si biologice


Diagnostic pozitiv RCUH
• Scorul Mayo de apreciere a severității în RCUH
• cel mai folosit scor de apreciere a severității
• format din parametri clinici, aprecierea globală și aspectul
endoscopic al mucoasei
Diagnostic pozitiv BC
• Clasificarea Montreal a BC
• Localizare, formă clinică
Diagnostic pozitiv BC
• Scorul de severitate în BC
• Scorul CDAI (Crohn’s Disease Activity Index):
• Numărul de scaune diareice/săptămână x 2
• Suma durerilor abdominale din 7 zile (0=fără, 3=severe) x 5
• Suma stării generale din 7 zile (0=bună, 4=rea) x 7
• Numărul simptome asociate (articulare, anale, febră) x 20
• Folosirea de antidiareice x 30
• Masă abdominală (0=absentă, 5=prezentă) x 10
• Scăderea hematocritului (<47%B, <42%F) x 6
• Scădere ponderală (% sub standard) x 1.

• Interpretarea scorului CDAI :


• <150 = remisiune
• 150-220 = formă ușoară,
• 220-450 = forma moderat-severă
• >450 = forma fulminantă.
Scorul de activitate endoscopică
BC
• activitatea endoscopică este dificil de cuantificat
• nu se folosește în practica clinică curentă
• există mai multe scoruri endoscopice
Diagnostic diferențial
RCUH ≠ BC
RCUH BC
clinic diaree diaree
rectoragii dureri abdominale,
scădere ponderală

endoscopic leziuni continui leziuni parcelare,


superficiale asimetrice,
transmurale
histologic infiltrat lamina propria, infiltrat limfocitar,
abcese criptice, granulom
distorsiuni glandulare

complicații megacolon toxic, stenoze,


perforație, fistule,
hemoragie abcese

• În 10-15% din cazuri trăsăturile celor două afecțiuni se suprapun (colită nedeterminată).
Diagnostic diferențial
• Colitele infecțioase (Shigella, Campylobacter, Esherichia coli, Citomegalovirus, Histoplasma,
Clostridium difficile etc) – debut brusc, context epidemiologic, febră, coproculturi pozitive.
• Sindromul de intestin iritabil (SII) – nu prezintă rectoragii, scădere ponderală; biologic și
colonoscopic – fără modificări;
• Cancerul colo-rectal - vârstă înaintată, istoric familial, colonoscopie cu biopsie.

• Boala hemoroidală poate fi confundată cu proctita ulcero-hemoragică.

• Colita ischemică – vârstă înaintată, cu patologie cv, rectul este indemn.

• Colita microscopică – fără rectoragii, femei de vârstă medie, colonoscopie normală, dgn bio

• Colita de iradiere mimează clinic și endoscopic RCUH, apare după iradiere în sferă abd-pelvină

• Colita indusă de AINS - ulceraţii, stricturi ,perforaţii; poate mima BII

• Tuberculoza intestinală, poate mima BC. –rară, dgn colonoscopic (ulcerații transversale) +bio
(granulom cu cazeificare, identificare BK).
• Boala Behçet - ulcerații orale și genitale, afectare oculară și cutanată, test patergic pozitiv,

• Apendicita acută poate fi confundată cu BC cu localizare ileo-cecală.

• Boala celiacă asociază diaree și scădere ponderală. Serologia pozitivă și biopsia duodenală
(atrofie vilozități, limfocite intraepiteliale) tranșează diagnosticul
Complicații comune RCUH și BC
• Cancerul colorectal (CCR)
• cel mai adesea plat, multicentric.
• Riscul de CCR în RCUH (2% la 10 ani, 18% la 30 de ani) se corelează
cu:
• durata bolii, extensia, AHC de CCR, asocierea colangitei sclerozante, vârsta
tânără la debutul bolii.
• Supravegherea colonoscopică după 8-10 ani de evoluție, la 1-2 ani în
colitele stângi și extinse (nu și în proctite!!)
• colonoscopie completă cu biopsii randomizate sau cromoendoscopia cu albastru
de metilen sau indigo
• Riscul de CCR în BC este de două mari mic comparativ cu RCUH (x20
populaţia gen)
• vârsta tânără la debutul bolii, extensia inflamației, prezența stenozelor.
• în afectarea intestinului subțire - risc crescut de adenocarcinom intestinal.
Complicații comune RCUH și BC
• Displazia
• leziune preneoplazică
• polipoidă, non-polipoidă sau invizibilă endoscopic
• severă, ușoară și nedeterminată.
• rezecabilă endoscopic sau non-rezecabilă endoscopic (proctocolectomia).

• Manifestările tromboembolice
• necesită profilaxie cu heparină cu greutate mică, ciorapi elastici,
mobilizare.

• Colita cu Clostridium difficile - 8-10% din cazuri


• Factorii de risc
• inflamația intestinală
• terapia imunsupresoare (corticosteroizi, imunomodulatoare).
• Dgn identificarea toxinelor A și B în materiile fecale.
• Trat cu Metronidazol sau Vancomicină p.o.
• Transplantul de materii fecale - cu prudență
Complicații specifice RCUH
• Megacolonul toxic sau dilataţia acută toxică a colonului
• în formele severe, pancolice, obişnuit la primul episod.
• Factori precipitanți: utilizarea nejudicioasă a opiaceelor şi
anticolinergicelor, hipokalemia, clismă baritată sau colonoscopie
• Dgn:
• exm radiologic pe gol = colon transvers cu diametrul peste 6 cm
+
• minim 2 criterii din: febră > 38ºC, tahicardie > 120/min, leucocite > 10500/mmc;
+
• plus minim 1 din: deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune, tulburări mentale.
• Clinic
• stare generală alterată,
• dureri abdominale intense
• aparentă ameliorare a diareei,
• distensie abdominală, timpanism la percuţie, dispariţia zgomotelor intestinale.
• Tratamentul
• medical: oprirea alimentaţiei, sondă de aspiraţie nazo-gastrică, antibioterapie,
corecţie hidro-electrolitică, corticoterapie intravenoasă.
• 50% colectomie.
• Mortalitate 30%.
Complicații specifice RCUH
• Perforaţia colonică
• mortalitate 60%;
• apare în formele fulminante, la debut,
• localizarea frecventă la nivelul sigmoidului
• poate fi secundară megacolonului toxic, când perforaţiile sunt multiple,
la nivelul transversului.
• Clinic = abdomen acut; examenul radiologic simplu evidenţiază
pneumoperitoneu.
• Tratament =reechilibrare hidro-electrolitică, antibioterapie, intervenţie
chirurgicală de urgenţă.

• Hemoragia digestivă inferioară severă


• rară
• apare în formele severe de RCUH.
• Tratamentul conservator, rar colectomia cu scop hemostatic

• Stenozele
• rar în RCUH severe şi vechi
• sunt scurte şi relativ largi.
• orice stenoză trebuie examinată şi biopsiată (!CCR).
Complicații specifice BC

• Abcesele
• 20%-40% dintre pacienţi.
• între anse, la nivelul mezenterului, retroperitoneale, perianale,
hepatice, splenice
• Clinic: durere, febră, masă palpabilă
• Dgn: biologic + imagistic (CT, IRM).
• Tratament:
• antibiotice intravenos (ciprofloxacin și metronidazol), drenaj percutan
• după rezoluție se administrează terapie biologică asociată sau nu cu
imunomodulator
• în caz de eșec singura opțiune este chirurgia.
Complicații specifice BC
• Fistulele
• perianale (simple sau complexe),
• enterocutanate, enterovezicale ,enterovaginale, enteroenterale
• Diagnostic - imagistic (IRM, CT, examen baritat).
• Tratament complex medico-chirurgical:
• AZA, terapie biologică, antibioterapie, +/-nu cu chirurgie.

• Stenozele
• frecvente mai ales în localizarea intestinală
• strânse, rigide, fibroase, mai rar inflamatorii sau prin aderenţe peritoneale.
• Clinic - subocluzie sau ocluzie intestinală.
• Tratament
• dietă săracă în reziduuri,
• dilatare endoscopică,
• stricturo-plastie
• ezecție chirurgicală.
Tratament. Măsuri generale
• Dieta.
• În formele fulminante
• se suprimă alimentaţia orală,
• nutriţie enterală polimerică
• În puseele severe
• dietă hipercalorică, hiperproteică bogată în săruri minerale şi vitamine.
• evitarea alimentelor cu reziduuri
• Dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne reactivarea
inflamaţiei!

• Tratamentul anemiei.
• fier injectabil, de preferat preparate de feric carboximaltoză și fier
isomaltozid
• Fierul p.o - în BII inactivă, cu anemie ușoară (Hb > 10g/dl), fără intoleranță
digestivă.

• Profilaxia trombembolismului
• în puseele severe
• heparine cu greutate moleculară mică.
Tratament. Clase de medicamente
1. Aminosalicilații
• efect antiinflamator
• utili în inducerea și menținerea remisiunii în RCUH.
• În BC au eficacitate redusă (formele ușoare de boală, cu fenotip
inflamator și interesare colonică)
• Salazopirina
• cp 500 mg, doza - 2-4 g/zi.
• Ef secundare
• greţuri, vărsături, cefalee, malabsorbţie de folaţi
• anemie hemolitică, neutropenie, infertilitate masculină, erupţii cutanate,
hepatită colestatică).
• Mesalazină
• cp 500 mg sau 1 g (Salofalk, Pentasa)
• efecte sec - nefrită interstițială
• preparate topice pentru tratamentul formelor distale
• supozitoare – 500 mg, 1 g,
• clisme – 4g.
• Mesalazina = poate fi administrată în sarcină, are rol în prevenția CCR !
Tratament medicamentos
2. Corticosteroizii
• efect antiinflamator și imunsupresor
• efectele secundare multiple
• forme:
• prednison, medrol –p.o.;
• solumedrol, dexametazonă, hidrocortizon cu administrare i.v.,
• clisme şi spume cu administrare rectală
• . Indicații: forme moderate și severe de boală pentru inducerea remisiunii
• 300 mg HHC i.v. sau 40-60 mg/zi prednison p.o., cu scăderea progresivă a dozelor
– 5 mg/săptămână).
• Nu pot fi folosiți ca tratament de menținere!

• Budesonidul
• efecte secundare sistemice reduse.
• acționează la nivelul ileonului și colonului drept
• de elecție în BC
• Doza pentru inducerea remisiunii este de 9 mg/zi (1 cp = 3 mg).
• Există forma MMX – cu eliberare colonică (folosită în tratamentul RCUH),
• preparate topice sub formă de clismă sau spumă rectală.
Tratament medicamentos
3. Imunomodulatoarele
• utile pentru menținerea remisiunii indusă de corticosteroizi,
• în formele corticorezistente sau corticodependente.
• scad imunogenitatea în asociere cu terapia biologică.
• efectul terapeutic se instalează lent (după 3 luni).
• ef adverse : supresie medulară, hepatită ,pancreatită acută, greaţă, vărsături, diaree,
• risc crescut de infecții oportuniste, limfoame și cancer cutanat non-melanozic (tiopurine)
• Azatioprina (AZA)
• Doze (Imuran, cp 50mg) =2,5 mg/kgc/zi,
• Metotrexatul (15-25 mg/săptămână i.m.)
• utilizat în BC
• contraindicat femeilor însărcinate.
• Ciclosporina
• recomandată doar în RCUH – formă severă,
• prudență la pacienții hipertensivi, cu insuficiență renală, vârstnici cu comorbidități.
Administrarea intravenoasă (2-4 mg/kg/zi) este urmată de administrare per os.
Tratament medical
4. Agenţii biologici (anti-TNF-α - tumor necrosis factor)
• Infliximab (Remicade) piv-5 mg/kgc la 0, 2, 6 săptămâni (inducţie) şi ulterior la 8 săptămâni (menţinere).
• Adalimumab (Humira), s.c 160 mg la săpt 0, 80 mg săpt 2 (inducţie) apoi 40 mg la 2 săpt (menţinere).
• Certolizumab pegol,
• Golimumab

Indicații:
• formele moderate și severe de RCUH și BC la care tratamentul convențional a eșuat, formele
corticorefractare sau corticode-pendente.
• inducerea, și în menținerea remisiunii,
• închiderea fistulelor,
• prevenirea recidivelor postoperatorii în BC,
• tratamentul manifestărilor extra-intestinale (pyoderma gangrenosum, uveită, spondilită)

Contraindicații:
• infecţii acute, abcese sau infecţii latente netratate (tuberculoza sau hepatita virală B),
• stenoze fibroase,
• istoric de neoplazie sau boli limfoproliferative,
• insuficienţă cardiacă severă,
• boli demielinizante.
Tratament medical
5. Antibioticele
• utilizate în BC – în complicații septice, afectare perianală, prevenirea
recidivelor postoperatorii
• nu au utilitate în RCUH ( excepție -megacolon toxic)
• monoterapie sau combinaţii.
• Metronidazol
• 10-20mg/ kgc/zi, p.o. (cp 250mg)
• util mai ales în formele perianale.
• ef adverse: greaţă, neuropatie periferică, gust metalic, efect disulfiram-like.
• Ciprofloxacin
• 500 mg x 2/zi, p.o (cp 500mg) Efecte adverse: greaţă, vărsături, diaree,
rash, tendinită.

6. Probioticele
 Escherichia coli nissle, Bifidobacterium bifidum, B. breve, L. acidophilis)
 utile în menținerea remisiunii din RCUH;
 nu au eficacitate în BC sau în puseele de activitate din RCUH.
Tratamentul chirurgical

• Chirurgia vindecă RCUH, nu și BC!


• Indicaţiile chirurgicale în RCUH :
• complicaţii acute: megacolon toxic, perforaţie, hemoragie digestivă severă,
complicaţii septice;
• forme non-responsive la tratament medical, cronice continui;
• detectarea displaziei severe, profilaxia malignizării.
• proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză şi crearea unui rezervor
ileal (pouch).

• Indicațiile chirurgicale în BC sunt:


• complicaţii intestinale (ocluzii, abcese, perforaţie);
• eşec al terapiei medicale;
• manifestări extraintestinale (artrită, uveită, pyoderma) necontrolate medicamentos;
• malignizare.
• rezecţii segmentare cât mai conservatoare,
• tratamentul specific al complicaţiilor (abcese, fistule, stenoze).
Tratamentul RCUH
• Proctita.
• mesalazină 1g/zi cu administrare topică
• remiterea episodului > 60% din cazuri.
• se pot adăuga corticoizi topici (beclomethasone dipropionate 3 mg);

• Colita stângă.
• mesalazină oral 2 g/zi + mesalazină topic 1 g/zi
• Corticoizii cu administrare sistemică - când simptomele nu dispar la mesalazină
(după 10-14 zile de tratament).
• În formele severe se indică internarea în spital
• Trat cu corticosteroizi.

• Colita extensivă.
• mesalazină >2 g/zi (de preferinţă 4 g/zi) + mesalazină topic 1 g/zi.
• în caz de eșec, corticoizi oral: prednison 40 mg/zi 1 săpt., 30 mg/zi, 1 săpt., 20
mg/zi 1 lună apoi se scade cu câte 5 mg/săpt.
Tratamentul RCUH
• Colita severă
• necesită internare, monitorizare şi tratament intensiv.
• întreruperea alimentației orale și a administrării de antidiareice, opiacee,
antiinflamatorii nonsteroidiene, corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, transfuzii
de sânge, heparină
• antibiotice i.v.(ciprofloxacin și metronidazol) + corticosteroizi iiv (hidrocortizon 300 mg
sau metilprednisolon 1 mg/kgc/zi).

• Reevaluare la 72 de ore;
• în cazul lipsei de răspuns (peste 8 scaune/zi, sindrom inflamator, distensie colonică,
hipoalbuminemie) = “terapia de salvare”
• Ciclosporină iv sau infliximab

• Reevaluare la 5-7 zile


• În caz de eșec al terapiei medicale este obligatorie intervenția chirurgicală: proctocolectomie
cu ileostomă în urgență,
• Întârzierea momentului operator peste 7 zile crește de 3 ori mortalitatea periopera-torie.
Terapia de menţinere a remisiei
• Alegerea tratamentului de menţinere este determinat de extensia şi severitatea
bolii, comportamentul afecţiunii (numărul de recurenţe), tratamentul utilizat
pentru obţinerea remisiei.
• Aminosalicilaţii
• administrare p.o. în doză minimă de 1 g/zi p.o. sau sau locală 3 g/săpt.
• Schema de preferat
• Tiopurinele (azatioprina/mercaptopurina)
• tratament de menţinere pentru pacienţii care au prezentat recurenţă sub tratament
optim cu 5-ASA
• 2,5 mg/kg/zi de AZA sau mercaptopurină 1,5 mg/kg/zi.
• Agenții biologici
• recomandați ca tratament de întreţinere pentru cei care au obţinut remisia cu
infliximab sau adalimumab;
• combinarea infliximab-ului cu tiopurinele pentru scăderea imunogenicităţii şi
creşterea eficacităţii este recomandată.
• Durata terapiei de întreţinere este nedefinită
Tratamentul BC
• Terapia de inducţie a remisiunii :
• corticoizii p.o. sau i.v.,
• budesonid,
• terapie biologică (infliximab sau adalimumab)
• antibioticele.

• Terapia de menţinere a remisiei


• agenţii imuno-supresori (azatioprina, mercaptopurina, metotrexat)
• terapia biologică.
• clasele terapeutice disponibile trebuie utilizate particularizat în funcţie de severitatea
bolii, localizare şi prezenţa sau nu a complicaţiilor.
• oprirea fumatului face parte din recomandările terapeutice.

• În formele medii
• nducţia se începe cu budenosid 9 mg/zi cu scădere treptată,
• menţinerea pe perioade limitate tot cu budenosid

• În formele severe
• Inducție cortizon i.v. (în caz de eşec- terapie biologică)
• menţinerea remisiunii - imunosupresoare sau terapie biologică sau combinaţie între
cele două.
Strategii terapeutice BII
• ”step up”
• 1. aminosalicilați și corticoterapie
• 2. terapia imunsupresoare
• 3. biologică.

• ”top down”
• introducerea medicației biologice de la început, pentru a diminua
efectele bolii pe termen lung
• ! terapia imunologică expune pacientul la riscuri importante

• În prezent se preferă varianta ”step up accelerat”


• escaladarea rapida a piramidei terapeutice și introducerea precoce a terapiei

• concept terapeutic nou ”treat to target”

• ! nu există o strategie terapeutică unică !


Prognostic
• mortalitatea pacienților cu BII ~populația generală,
• calitatea vieții este mult afectată.
• persoane tinere,
• pe toată durata vieții
• riscuri multiple legate de complicații și efecte secundare ale terapiei,
• crește costurile sistemului medical și social.

• RCUH
• majoritatea pacienților sunt bine controlați medicamentos cu derivați 5-ASA.
• după 10 ani de evoluţie circa 20% ajung la proctocolectomie.

• BC,
• în timp peste 50% vor dezvolta comportament stenozant sau penetrant.
• După10 ani 50% din pacienți vor suferi o intervenție chirurgicală.
• Factorii predictivi negativi pentru evoluția BC sunt:
• statusul de fumător,
• afectarea perianală,
• severitatea leziunilor endoscopice,
• fenotipul penetrant și steno-zant,
• intervențiile chirurgicale în antecedente.
Prevenție

• Nu există prevenție primară


• Prevenția secundară
• renunțarea la fumat (în boala Crohn),
• vaccinare pentru prevenirea infecțiilor oportuniste,
• screening endoscopic și tratament cu aminosalicilați pentru
depistarea precoce și prevenirea CCR