DUREREA ACUTA

TRATAMENTUL DURERII
PRINCIPII DE ANALGEZIE
MULTIMODALA
DUREREA-senzatie si o experienta senzoriala
si emotionala neplacuta,asociate cu o leziune
tisulara existenta sau potentiala, sau descrisa ca o
astfel de leziune(International Association for the
Study of Pain)

- simptom afectiuni/ procese patologice

- al 5-lea semn vital FO
- drepturile omului
CLASIFICAREA DURERII

DUREREA ACUTA

DUREREA CRONICA - NON MALIGNA

-ONCOLOGICA
DUREREA ACUTA

-leziune tisulara
-debut recent < 2 luni ? 2-3
-intensitate mare , caracter lancinat
DUREREA CRONICA NONMALIGNA

-persistenta > 6 luni

-durere surda
-exemple:
-durerea post-mastectomie
-durerea din membrul fantoma
DE CE ESTE IMPORTANT
TRATAMENTUL DURERII !
DUREREA-efecte negative asupra organis-
mului, efecte separate de cele ale leziunii
algogene
EFECTE FIZIOPATOLOGICE COMUNE
DURERII ACUTE / CRONICE

APARATUL RESPIRATOR
- FR
- amplitudinii respiratiiilor
risc - atelectazii pulmonare
-infectii pulmonare
APARAT CARDIO-VASCULAR
-FCaritmii
- TA
ischemie miocardicaIMA

! imobilizarea
reactiile cardio-vasculare
deprimarea respiratorie TEP
TRACT GASTROINTESTINAL

-incetinire tranzit
-ileus paralitic prelungit

METABOLIC
-glicemiei, rezistenta insulina
Toate aceste reactii dispar la asigurarea unei
analgezii eficiente.
Mentinerea durerii :
-agraveaza reactiile
-genereaza complicatii

Efecte severe/periculoase:
-varstnici
-afectiuni coexistente
-postoperator
DUREREA ACUTA

-cortizol
- oboseala
- lipsa cooperarii la programul de
alimentatie si mobilizare precoce
postoperatorieameliorarea evolutiei
externare precoce
DUREREA CRONICA

-efecte imunologice
depresie imunacrestere tumorala
incidenta infectiilor
-efecte psihologice
depresie/anxietate/agresivitate
-diminuarea mobilitatii / disabilitati
EISENACH, PAIN, 2008

DPO postCEZARIANA
VAS>=7 (17%)
RISC DURERE CRONICA X 2,5 la 2luni
(8,8%)
DEPRESIE POSTPARTUM ( 11,2 %)
FACTORI CARE INFLUENTEAZA
PERCEPTIA DURERII
Factori ce tin de natura leziunii
-afectiunea chirurgicala
-interventia chirurgicala (localizarea, extensia,
durata)
-incizia chirurgicala (tipul, intinderea)
-calitatea ingrijirilor medicale:
metode de analgezie
mobilizarea si alimentatia precoce
FACTORI CE TIN DE PACIENT
VARSTA
-perceptia intensitatii durerii scade cu varsta
vs
-nu exista diferente intre varstnici si adultii
tineri in perceptia durerii
-diferentele de perceptie se datoreaza:
tulburarilor cognitive
afectiunilor asociate (ex:DZ)
VARSTNICII
-desi resimt durere, nu o relateaza din cauza
afectiunilor psihoemotionale (frica de
personalul medical,familie, dependenta de
opioide)durerea: intuita+tratata
-agitatia psihomotoriedurerea nerelatata/
netratata
-sunt mai sensibili la actiunea analgeticelor
opioide (dozele mici calmeaza eficient durerea,
dozele similare adultilor pot provoca depresie
respiratorie)
SEXUL

- VS-perceptia durerii
-!femeile au cea mai mare sansaca atunci
cand relateaza durerea sa fie interpretate
ca avand tulburari de natura psihogena
CULTURA

-influenteaza mai degraba manifestarea la

durere decat perceptia durerii
-instruirea pacientilor in functie de cultura si
de gradul de informare in a-si exprima
durerea si a solicita analgetice
ANTECEDENTELE MEDICALE
DUREROASE
-antecedente dureroasefrica de durere
-analgezie precedenta deficitara
anxietate
aversiune fata de personalul medical
de calitate
pacient cooperant
management corespunzator al durerii
DUREREA ACUTA NETRATATA
anxietatea pacientului fata de experiente
dureroase ulterioare
STAREA PSIHOLOGICA
GRADUL DE ANXIETATE
DEPRESIA
-anxietatea perceptia durerii
-durerea prelungita netratata
comportamentcatastroficraportarea unui
grad mai ridicat al durerii
depresie izolare
nerelatare a dureriicerc vicios
EFECTUL PLACEBO
=acel efect prin care o persoana raspunde la tratament
datorita asteptarii sale ca acel tratament va fi eficient , si
nu datorita tratamentului in sine
- producere de endorfine la nivel SNC
- antagonizat de Naloxon
- -informatiile date unui pacient despre tratament si
efectele sale reduc necesarul de analgetic si
augmenteaza efectele
- !!interzisa administrarea placebo pentru a aprecia si trata
durerea
CARACTERISTICI DURERE

-LOCALIZARE

-ORAR

-CARACTERUL / INTENSITATEA
LOCALIZAREA DURERII

-chestionarea pacientului asupra locului

unde simte durerea
-!!! Durerea iradiata solicita medicul
ORARUL DURERII

-CAND?
-REPETITIE?
-AJUNGE RAPID LA UN GRAD DE
INTENSITATE MAXIMA?
INTENSITATEA DURERII
ODURERE INTENSA, SFASIETOARE, MAXIMA
INTENSITATEA DURERII NU este
proportionala cu gravitatea leziunii
TOLERANTA LA DURERE = cantitatea maxima de
durere pe care o poate suporta o persoana
PRAGUL LA DURERE= cel mai mic stimul care
face ca persoana sa perceapa durerea
SCALA VIZUALA ANALOGA
SVA

-rezutatele evaluarilor trebuie documentate

in FO (justificare la administrarea de
analgetice)
-utilizarea scalelor cantitatea de analgetice
administrate (simpla evaluare verbala
subevalueaza durerea)
FACTORI CARE FAVORIZEAZA DUREREA

-miscarea
-tusea
-anumite alimente
-anxietatea pacientului
FACTORI CARE DIMINUEAZA DUREREA

-pozitii antalgice
-relaxante/decontracturante musculare
-informarea pacientului asupra situatiei sale
-muzica
ANALGEZIA MULTIMODALA
DEFINITIE=multiple asocieri de
analgetice/interventii terapeutice ptr. un
management optim al durerii
CONSECINTELE combinarii substantelor/cai
administrare:
-grad superior analgezie
-efect sinergic amplificat
-efecte secundare reduse
EXEMPLE
-opioide+AINS+paracetamol
-analgezie peridurala continua + AINS +
paracetamol
ZIUA 1,2 pop:opioide potente (PCA)
ZIUA 3-opioide potenta medie (Tramadol)
-se suprima cateterele de analgezie
Etapa a 3-a analgetice minore (AINS + P)
+/- opioid potenta scazuta (codeina)
Algoritm OMS de tratament in trepte al durerii
 PALIERUL OMS
DUREREA USOARA
-analgetice non-opioide (minore)
-substante adjuvante

DUREREA MODERATA
-opioide cu actiune slaba
-analgetice minore
-substante adjuvante

DUREREA SEVERA
-opioide potente
-analgetice minore
-adjuvante
ADJUVANTE ANALGETICE

GABAPENTIN
PREGABALIN (LYRICA)
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
(CARBAMAZEPINA)
ALFA-2 AGONISTI CENTRALI (CLONIDINA)
ANALGETICE MINORE

AINS
PARACETAMOL
METAMIZOL
NEFOPAM
ANALGETICE MAJORE

MORFINA
PETIDINA (MIALGIN)
FORTRAL
TRAMADOL
FENTANYL, REMIFENTANYL
CODEINA
EVALUAREA PRE-OPERATORIE=
ANTICIPAREA DURERII-Consult
preanestezic
VARIABILITATE INTERINDIVIDUALA:
INTERVENTIA CHIRURGICALA

PACIENT
INTERVENTIA CHIRURGICALA
INTENSITATEA SI DURATA DURERII

DURERE <48 H >48H

MAJORA COLECIST-tomie CHIR. ABDOM.
ADENOM PROST.-tomie supra/sub mezocolica
HISTERECTOMIE abdom ESOFAGECTOMIE
HEMOROIDECTOMIE
CHIR.TORACICA -tomie
CHIR . VASCULARA
CHIR. RENALA
CHIR. ARTICULARA(nu
SOLD)
CHIR. RAHIDIANA
AMIGDALECTOMIE

MODERATA APENDICECTOMIE(tomie=celio) CHIR. CARDIACA

HERNIA INGHINALA CHIR. SOLD
CHIR. TORACICA VIDEO
HISTERECTOMIE trans-vaginala
CHIR. GINECOLOGICA minora+
Celio
MASTECTOMIE
HERNIE DISC
NEUROCHIRURGIE

USOARA COLECIST celio

PROSTATA transuretral
UROLOGIE minor
CIRCUMCIZIE
CHIR. OFTALMOLOGICA
FACTORI PREDICTIE PREANEST.
DPO SEVERA - f(pacient)
ASA I-II
Sex feminin
Varsta tanara
Durere preop site chir
Durere cronica
Trat cronic antalgice(morfina..)-risc toleranta
Anxietate, depresie, catastrofizare
 SCORE EPI

Facteurs de risque (OUI = 1 NON = 0)

1 Sexe fminin 1
2 Age < 30 ans 2; 31-65 ans 1; > 65 ans 0
3 Douleur propratoire au site chirurgical [ aucune 0; lgre 1;modre 2 ; svre3
4 Usage rgulier danalgsiques opiacs ( douleur prop, cancer, douleur chronique,
toxico)
5 Usage rgulier dantidpresseurs / danxiolytiques 0 - 1
6 Chirurgie par voie NON laparoscopique /Tomie 0 - 1
7 Type de chirurgie [thoracique 3; abdominale 2; orthopdique1 ; autre chirurgie: 0]
8 Chirurgie de longue dure (> 120 min) 0 - 1
9 Patient avec obsit importante (BMI > 30) 0 - 1
10 Patient trs anxieux lors de la visite propratoire, posebeaucoup de questions
(chirurgie, anesthsie)
TOTAL (score maximal = 15 points)
DPO severa (VAS>=7/10)

CHIR MAJORA
30-35% (Fletcher et al.Pain 2008)
CHIR AMBULATORIE
20-25% (Gramke et al. Clin J Pain 2007)

!!! 30% DURERE CRONICA!!!

STRATEGII PREVENTIE DPO
MASURI ANESTEZICE
Plan preanestezic analgezie multimodala
Preemptive analgesia
Limitare prelevari biologice
Locuri punctie putin dureroase
Anestezice de contact
MASURI CHIRURGICALE
Video-chirurgia
Evitare drenaje/sondaje
PRINCIPII ANALGEZIE POSTOP

ANALGEZIE MULTIMODALA / BALANSATA

ALR (daca e posibil)

PCA
COLECISTECTOMIE CELIO
PARACETAMOL iv, 10mg/ml,100ml

-1g/6h, max 4g/zi

->15 mg/zisupadozajINSUF. HEP. AC.
-ANTIDOT-ACC(acetil-cisteina)
-instalare- 15 min
-efect max.- 2 h
-po,i-rectal
-1gP75 mg Diclofenac
PARACETAMOL cel mai prescris
analgetic
EFECT central (analgetic si antipiretic)
NU antiinflamator
EFICACITATE
- reducere f. moderata (20%-max 8mg) a
consumului de morfina PCA/24h
- NU reduce efectele sec ale opioidelor
- !!! discutabil PARACETAMOL+(Morf+AINS)
MECANISM DE ACTIUNE

-inhiba sint PG/COX3

- + caile serotoninergice descendente inhibit. a durerii

!!!!! coadministrarea setronilor inhiba
efectele analgetice ale PARACETAMOL

- R edocanabinoizi etc
EFECT f(concentratia plasmatica)

- pic de concentratie

- efectul > adm bolus vs continuu

EFECT MAXIM - 1-2h dupa pic-ul plasmatic

!!!! anticipare administrarea iop
METABOLIZARE hepatica

SUPRADOZA(pacientii la risc)
-necroza hepato-celulara
- +/- insuficienta hepatica acuta(debut 4-
14zile vs intoxicatie: 1-2 zile)

TRATAMENT INTOXICATIE
Acetil-cisteina (glutation)
PACIENTII LA RISC TOXICITATE

-supradozaj (voluntar/accidental)
-risc terapeutic la 4g/24h:
- antiepileptice
- malnutritie, casexie
- steatoza hepatica prexistenta (!!OBEZI)
- alcoolism cronic
- HIV
- CHIRURGIA HEPATICA
 ADMINISTRARE
(sistematica,nu la cerere)
-IV : cea mai buna predictie a concentratiei
plasmatice
-PO : imediat ce este posibil, dar tranzit
incetinit= absorbtie perturbata
-INTRA-RECTAL : mai putin recomandat
resorbtie imprevizibila
biodisponibilitate scazuta
 DOZA

INCARCARE 2g

MENTINERE 1gx4/1gx3(pacientul la risc)

PEDIATRIE 60-90 mg/kgc/24h

ECHIVALENTE PARACETAMOL

1grPARACETAMOL=75mg DICLOFENAC
30mg KETOROLAC
10mg MORFINA
EFICACITATE
PALIER 1- asociere- ef sinergic:
-opioide
- ef analgetic in ALR
-reducere semnificativa (30-50%) a consum
morfinic PCA/24h
-scade ef sec opioide (GVPO)-30%;
(sedare)-29%.
AS0CIERE PARACETAMOL- discutabila
CLASIFICARE

COX 1 (constitutive)
COX 2 (pro-inflamatorii)

AINS clasice (cele mai bune)!!!

COXIBII
METABOLISM / TOXICITATE
PIC : 60 min dupa iv/po

DURATA ACTIUNE : 8-12 h

!!! Post-op: t1/2 scurt( risc hemoragic)

METABOLIZARE: hepatica (NU metab activi)

ELIMINARE : renala
AINS cele mai prescrise
medicamente
EFECT (inh sint PG)
-periferic / central analgetic
antiinflamator
antipiretic
antihiperalgic
IBUPROFEN:analgetic>>a-inflam, a-piretic
INDOMETACIN: a-inflam>>analg (!! inutil )
ADMINISTRARE
-la orar fix (NU la cerere)
-iv (lent 20 min), ulterior po

ALEGERE AINS

-ef analgetic>a-inflamator>a-piretic

-!!!! Risc HEMORAGIC ( nu OXICAMI)

CONTRAINDICATII
!!!!! 1/5 pacienti in postoperator
Ef. secundare:
-hemoragice(PRECAUTII in : chir prostatei
neurochirurgie
chir. plastica
-digestive (UGD)
-retard in cicatrizare / consolidarea osoasa
ADMINISTRARE MAX 3 ZILE PO/(2IV+3po)
CONTRAINDICATII
1.RISC HEMORAGIC(tulb de coagulare congenitale/dobandi
te:a-coagulante
2.UGD,gastrite recente/evolutive cu sangerare activa
3.INS RENALA (cl creat<50)
4.INS HEPATICA SEVERA (tulb. hemostaza, ascita)
5.PAC. CARDIAC ( angina, infarct, ICCongestiva)
6.B. CEREBRO-VASCULARE( AVC, AIT)
7.ASTM SEVER, ALERGIE AINS/ASPIRINA
8.SARCINA (>6LUNI: canal arterial; risc Ins Ren fat)
PRECAUTII

1. >75 ANI
2. RISC SANGERARE POSTOPERATORIE
3. ATC HDS , HEMATURIE
4. ASTM, URTICARIE
5. HTA (IECA, -BLOC, DIURETICE EC. K)
6. DZ
COXIBII COX 2(inductibila)

-NU expresie plachetara>>NU sangerare

-ANGIOGENEZA ,cresterea si diseminarea

metastatica a tumorilor solide !!!!

-cicatrizarea plagilor si ulceratiilor

Utilizarea prelungita
>pierdere selectivitate
>efecte sec identice AINS clasice
CONTRAINDICATII FORMALE
-ATS( coronara, AOMI)
-INS renala

CONTRAINDICATII PARECOXIB (Dynastat)

-po in chir cardio-vasc
-b. coronariana si AVC(inclusiv AIT) documentate
-IC cls II-IV NYHA

!!!NU CRESC RISCUL CV IN AFARA CHIR CV

(Scung et al, Reviw Anesth Analg 2009)
BENEFICII UTILIZARE POSTOP
Marret et al.Review. Anesthesiology 2005;102:1249-60

AINS COXibi PARACETAMOL

ECONOMISIRE 30-50% 35 Max 20%
MORFINA
EFECTE GVPO 30% inconstant nici un efect
SECUNDARE
OPIOIDE SEDARE 29%
Metaanaliza BJA 2002

CHIRURGIA MAJORA
Paracetamol>AINS

CHIRURGIA MINORA
AINS>Paracetamol
KETOROLAC
-CEL MAI POTENT AINS (30 mg K~10 mg
morfina)
INDICATII-durerea ac. pop. moderat-
severa
-30 MG IV/8h, max 72 h5 z
-varstnic max 60mg/zi
!!!!SANGERARE g-intest si la nivelul plagii
-ideal chir. ambulatorie
DICLOFENAC

NEODOLPASSE 250 ML (Diclofenac 75 mg-

Orfenadrina=a-muscarinic a-spastic)
Max 250 ml x 2/zi, uzual 250 ml
INDICATII
-politrauma
-durerea musculo-scheletica
METAMIZOL
RO, S, AL,I,CH,R.
ANALGETIC
-durerea post-operatorie
post-traumatica
viscerala
neuro-musculara
osoasa
!!!INEFICIENT post-COLECISTECTOMIE
METAMIZOL (Algocalmin)

ANALGETIC-nonopioid (COX1,2)
-activ sistem opioid endogen
-R canabinoizi etc
ANTIPIRETIC
SPASMOLITICcefalee !!(meta Cochrane)
INHIBA AGREGARE PLACETARA(~AAS)
REACTII ADVERSE
rare, admin. prelungita
AGRANULOCITOZA
2/milioane utilizari>>RISC FATAL 7%
NEFRITA INTERSTITIALA(proteinurie>NTA)
hTA diast(!!!NU antipiretic de prima intentie
la pacientul critic)
GRETURI ,VARSATURI (!!!adm lenta )
REACTII ANAFILACTICE SEVERE, URTICARIE,
EDEM QUINCKE
RECOMANDARI SRATI

Doze minime , cat mai scurte (0,5-1g/6-8h)

Prudenta hepatopatii
Maxim 7 zile consecutiv, inclusiv po
Pauza 5-6 luni
!!!! NU ANTIPIRETIC DE PRIMA LINIE
ADMINISTRARE iv lent, 15 min, 100ml SF
NEFOPAM-analgetic central non-
opioid

1 fiola=20 mg=2 ml
NEFOPAM (Acupan)

1970-antidepresiv
-miorelaxant in terapia spasticitatii
MECANISME ACTIUNE
-inh recaptarea monoamine SNC(5HT,Nora,
Dopa)
-ctrl cai desc inhibitorii spinale
NEFOPAM-analgetic central non-
opiod
- economisitor de Morfina (30-
50%)=KETAMINA=AINS>>PARACETAMOL
20mg Nefopam7-10 mg Morfina
50 mg Mialgin
ADMINISTRARE
-iv 20 mg lent (15 min)/4h , MAX 120 mg/zi sau
-piv 4-6f (80-120 mg)/24h
R. adverse:
- MINORE :G, V, ameteli, transpiratii-1/13!!disconfort
- MAJORE : confuzie, tahicardie (1/7)
NEFOPAM
EFECT TERAPEUTIC
15-20 min dupa iv
30 min dupa adm cont
t1/2plasm=3-5h

AVANTAJE
NU DEPRESIE RESPIRATORIE
FUNCTIA PLACHETARA

CONTRAINDICATII
Rezerva cardiaca functionala redusa (!!PALPITATII)
ADJUVANTE ANTI-HIPER-ALGEZICE

KETAMINA

GABAPENTIN /PREGABALIN

MAGNEZIU

CLONIDINA
INDICATII

1.DUREREA SEVERA DIFICIL DE

CONTROLAT ,IN CIUDA UTILIZARII
MORFINA, INCLUSIV PCA
2.DUREREA SEVERA LA MOBILIZARE, DESI
ANALGEZIE MULTIMODALA OPTIMALA
3.TOLERANTA LA OPIOIDE ( DURERE
CRONICA, ADDICTIE LA OPIOIDE)
BENEFICIILE UTILIZARII PERIOPERATORII
Chauvin, Fletcher & Richeb. Recommandations dexpert. Ann Fr Anesth Reanim 2009

EFECTE KETAMINA GABAPENTIN MAGNEZIU

PREGABALIN
ANALGETICE DA DA (30%) ??
VAS
ANTI-HIPER- DA DA ?? in asociere
ALGEZICE
ECONOMISIRE 30-50% 30% 12-18%
MORFINA inconstant
GVPO ?? nici un efect
SEDARE -- DA Nici un efect
KETAMINA
R NMDA(N-METHYL-D-ASPARTAT)-antag.
-mecanisme facilitatorii nociceptiveefect
antihiperalgezic
-hiperalgezia opioidelor
R:opioizi,colinergici,muscarinici,monoaminergici,seroto
ninergici etc..

EF ANTIHIPERALGEZIC doze x10< ef. anest

-ef psihotrope f rare
-GV
KETAMINA - avantaje

-analgetic
-antihiperalgic
-antiallodinic(durerea mobilizare)
- toleranta si consumul opioide
KETAMINA- administrare

INTRAOPERATOR
Bolus initial 0,15-0,5mg/kgc
-dupa inductie, inainte incizie

PIV cont 0,125-0,25mg/kgc/h(>2h),stop 3O

POSTOPERATOR
WEINBROUM, 2003
-durere necontrolata dupa Morfina 0,1mg/kg
KETAMINA 0,25 mg/kg:
-ctrl rapid durere (65%)
-GVPO

KAPFER ,2005
KETAMINA 10 mg iv
-amelioreaza DPO
- necesar Morfina
-nivel sedare 40%
RISC CRONICIZARE DPO
BOLUS PEROPERATOR
0,15-0,5 mg/kgc

PERFUZIE CONTINUA x 48/72h

2-5mcg/kg/min

ASOCIATE
-schemei analgetice standard
-PCA MORFINA (necesar 25-50%--Guillou, 2005)
!!!!!NU SE RECOMANDA ASOCIEREA DE RUTINA A KETAMINEI IN
ANALGEZIA POSTOP LA TOTI PACIENTII, CI DOAR:
-activare extensiva a R NMDA
-doze mari opioid
GABAPENTIN , PREGABALIN
EFICACITATE
-analgetic , sinergic opioide
-antihiperalgetic de durata
-stimulare nociceptiva repetataelib medulara AAexcitatorisensibilizare
SNC
!!preventia durerii persistente postchirurgicale
durerea ac postop severa de miscare
durerea neuropata
-anxiolitic
EFECTE SECUNDARE
-sedare, ameteala
-greata
-adm cronica: oboseala, ataxie, cefalee
MECANISM-inh canale Ca2+dep

EFECT SUPRAMEDULAR
-activ calea desc inhib noradrenergica(conc
NA in LCR)
EFECT MEDULAR
-corn post medular (elib neurotransm excita-
tori :glutamat,.)
DOZE EFICACE - nedefinite

GABAPENTIN
100mgx2-3/zi1200mg/zi

PREGABALIN
75-150mgx2-3/zi600
-exclusiv po
-eliminare renala (!!Ins Ren)
MAGNEZIU-nu se adm de rutina
MECANISM ACTIUNE
-difuziune aleatorie SNC, BHE
-cofactor blocare R NMDA

EFICACITATE
-DPO(30%)
-doze analgetice(28%)
-profilaxia hiperalgezie postop ( nedovedit)
BENEFICII EVENTUALE
-FRISON POSTOP
(NNT MgSO4=14 vs CLONIDINA3-4)

-hipomagneziemia perianestezica(??preexis-
tenta/dilutie)

-profilaxia TDR
ADMINISTRARE PERIOPERATORIE

BOLUS 40-80 mg/kg~3g

EFECTE SECUNDARE
-hTA
-sedare, depresie respiratorie
-slabiciune musculara
-potent ef curare
CLONIDINA- NU de rutina

MEC ACT: agonist alfa2 central~ef NA endo-

gena
Alfa2/1=220/1 vs
DEXMEDETOMIDINA(1600/1)
EFICACITATE
1.ANALGETIC (proport conc LCR)
rahi>peri (14%LCR)>>iv(0,02%)/po
!!!Ef sec proport conc plasm
ANALG PERIMEDULARA
Bolus 2-4 mcg/kgef 4-6h
!!!!adm continua
2. ANTIHIPERALGEZIC
-doar perimedular, nu iv/po
-ef antihiperalgetic mai lung (48 h)vs analgetic
- Proport cu doza utilizata
ALTE EFECTE

-FRISON
-ANXIOLITIC ~ BZD
!!! Numai la pac f anxiosi ( Caumo et al .
J.Pain 2009)
-SEVRAJ ALCOOL, DROGURI
ctr starea hiperadrenergica
EFECTE SECUNDARE

-hTA ortostatica, bradicardie (!! B-blocante)

-peridurala toracicahTA
-sedare
-uscaciune gura
ANESTEZICE LOCALE
LOCAL-infiltrare plaga
-cateter plaga
-cateter pleural
PERIMEDULAR = CATETER PERIDURAL
-MARCAINA (BUPIVACAINA) 0,125% (4ml+12mlSF),
1 fiola 0,5%-4ml
-CHIROCAINA (L-BUPIVACAINA) 0,125%(10 ml+30 ml SF)
1 fiola 0,5%-10 ml
ANALGEZIA PERIDURALA CONTINUA

-superioara analg opioide p. cardio-vasc

-af. Pulmonara
SUPERIORITATE SEMNIFICATIVA
-numai primele 24h
-numai ptr durerea de miscare
-numai daca AL/AL+Morfina
-kt corect plasat, f(site chir)
Liu et Wu.Anesth. Analg. 2007
BENEFICII PERIDURALA TORACICA

1. CHIR TORACICA- analgetic

- compl infect pulm
- aritmii cardiace
2.CHIR ABDOMINALA - analgezie
- ileusul postop (tomie/celio)
- efecte perfuzia intestinala, anastomoze???
3.FRACTURI GRILAJ COSTAL
4. PANCREATITA
PREMISE SUCCES
ANALGEZIE BALANSATA
-AL+adjuv opioide lipofile/Clonidina
ANALGEZIE SELECTIVA
-fara bloc motor/simpatic <conc AL<balans.
ANALG. MULTIMODALA
+adjuvante analg sist: AINS, Paracetamol
-in principiu, NU opioide, Tramadol
PLASARE CORECTA CATETER
TOPOGRAFIC

CHIR TORACICA T4-T8

CHIR ABDOMEN SUP (ESOFAG) T8-T12

MBR INFERIOARE L1-L4

ADJUVANTE ANALGETICE PERIDURAL
BENEFICII:
- doza AL>> analgezie selectiva

1.OPIOIDE : Sufenta

2.AGONISTI ADRENERGICI: Clonidina, Adre

3.ALTELE -Neostigmina
OPIOIDE
Sufentanil 0,2-0,5 mcg/ml
-infuzie/bolusabsorbtie sistemicaanalgezie
difuza(non-segmentara)
EFECTE SEC
-depresie resp
-sedare
-prurit
-retentie urinara
CLONIDINA 0,5-2 mcg/ml

-lipofila, ai subarahn>peri>>iv/po
+AL+/-OPIOID 1 mcg/ml
CLONIDINA 10-40mcg/ml

RISC hTA (toracica)

NU Depresie resp
ADRENALINA

AL+ Adre 1-1,5mcg/ml

Adrenalina singura- NU (!!!Isch. Medulara)
EFECT
- bloc motor
NEOSTIGMINA

EFECTE PERI
- Analgezie modesta
- durata ileus dupa chir. Abdom

SUBARAHNOIDIAN NU!!!(G, V, Diaree)

PROBLEME CATETER PERIDURAL

1. hTA
2. PRURIT, G, V, RETENTIE URINA
3. ANALGEZIE INSUFICIENTA
-nu acopera zona operata
-lateralizare
4. MIGRARE SUBARAHNOIDIANA/ IV
5.CEFALEE
6.HEMATOM MEDULAR(peri1/3100 vs rahi1/40000)
7.INFECTII
ADMINISTRAREASUBARAHNOIDIANA
MORFINA

EFICACITATE ( BJA 2009, Rewiev)

durerea 24 h
durere miscare
utiliz Morfina sistemica chir abd >24mg
- chir toracica >10 mg

NU exista relatie doza-efect

EFECTE SECUNDARE

-risc depresie respiratorie tardiva

-prurit
-retentie
-NU GVPO
INFILTRATII PARIETALE
=injectare AL subcutan/musculo-aponevrotic
seroasa
- efectul terapeutic>prezenta AL in tesut
AL - r. inflamatorie
fen. Hiperalgezie
r. hipersensibilizare periferica,neuro-
plasticitate, r. hipersensensibilizare centrala
ORL
-infiltrarea lojei amigdaliene 3-5 ml Bupi>
>ameliorare scoruri durere/deglutitie 5zile

INFILTRAREA PLAGII OPERATORII (Bupi0,125%)>8h

-tiroidectomie
-hernie inghinala/ombilicala
-proctologie
-orificiile de trocar in celio
-cezariana
ADMINISTRREA IN PERFUZIE CONTINUA
PRIN CATETER MULTIPERFORAT

SUBCUTAN-NU analgezie superioara

PREPERITONEAL
-ropivacaina 0,2%-5ml/h-48h
-multiperforat vs kt peridurala (2cm, 30%)
NU afecteaza:
-cicatrizarea plagii
-infectia plaga
INDICATII

CHIR TORACICA
MAMARA
CARDIACA
GINECOLOGICA
SPINALA
LOMBOTOMIE CU NEFRECTOMIE(2)
LIMITE - CONTRAINDICATII

-MAI MULTE LOCURI DE INTERVENTIE

-DRENURI ASPIRATIVE PE TRASEUL KT

CONTRAINDICATII
-STOMII
-INFECTII INTRAABDOMINALE
INSTILATII INTRAPERITONEALE
IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
CONTROVERSE
-cand?
-unde?
Boddy2006, Kehtlet 2005
-colecistectomia celio
-instilarea intraperitoneala inaintea pneumo
Bisgaard1999, Hasanya 2001
-buna exuflatie-ok durerea viscerala
-instilarea locurilor insertie trocar la sfarsitul interv.
-ok durerea parietala
!!!!INSTILAREA postLAPAROTOMIE NU aduce beneficii!!!!!
DUREREA CRONICA POSTOPERATORIE

DEF= D persistenta >2-3luni

=exclus: infectie, recidiva tumorala.

FACTORI RISC CRONICIZARE

-DPO severa >1luna
-sdr dureros cr preexistent
-utilizare cr opioide
-interventii chir repetate
-vulnerabilitate psih, anxietate, depresie
-chir cu risc leziune str nervoase
-leziuni post iradiere, chimio neurotoxica
CHIRURGIA MAMARA
-ONCOLOGICA , dar si ESTETECA
METAANALIZA (4studii) la 1 an:
->25% -incizie, glanda, mbr fantoma,umar si brat
controlateral

PROFILAXIE
-BLOC PARAVERTEBRAL PREOP, desi
metaanaliza COCHRANE : EFICACITATE 1/5.
-GABAPENTINOIZI
-KETAMINA..
DUREREA CR POST-TORACOTOMIE
!!!!cel mai sever sdr dureros cronic
10-50 %

PERIDURALA TORACICA
-meta Cochraine : 1/4
DCPO
ORTOPEDIE
-fracturi bazin , membre inferioare
AMPUTATIA DE RECT
SIMPATECTOMIE LOMBARA
CHIR CARDIACA
CHIR GINECOLOGICA
COLECISTECTOMIE
HERNIA INGHINALA
CHIR DENTARA
REDUCEREA INCIDENTEI DCPO

-doze mici Ketamina

-ALR ( PERI, BLOC PARAVERTEBRAL)
-GABAPENTIN (chir gineco, san+AL), desi
meta COCHRANE lipsa eficienta
-CLONIDINA subarahn-chir. Colon

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

IN TRATAMENTUL DURERII
-recunoaste durerea acuta vs cronica
-cuantifica intensitatea SVA (010)
- cunoaste :
principalele categorii de analgetice
efecte secundare, contraindicatii
doze maxime , cai administrare
protocol:analgezie peridurala continua, PCA
-solicita medicul cand SVA>3 si s-au administrat analgetice
in dozele prescrise
-conceptul de analgezie multimodala
ASPECTE PSIHOLOGICE
-discuta,incurajeaza,distrage atentia(!!DUPA
administrarea analgeticelor)
ASA DA!!
Stim ca aveti durere si o sa ne ocupam de ea!
ASA NU!!
N-are cum sa-l doara! I-am dat deja un calmant!
Acest pacient cere deja prea mult calmant, nu-i
mai administrez!