DUREREA

Dr. Vladimir Poroch

1
REGIONAL INSTITUTE
OF ONCOLOGY IASI
PALLIATIVE CARE UNIT

2
Prevalenta simptomelor in stadiu avansat
al cancerului

Astenie 95%
Durere 80%
Constipatie 65%
Dispnee 60%
Insomnie 60%
Greata/varsaturi 50%
Depresie 50%
Confuzie 45%
Inapetenta/anorexie 80%
 DUREREA!

• “Durerea este cel mai mare demon al

omenirii, mai mare chiar decat moartea”

Albert Schweitzer
 DEFINITIE

Durerea este o experienţă senzorială

şi emoţională neplăcută asociată cu
leziune tisulară actuală sau potenţială,
sau descrisă in termenii unei
asemenea leziuni.

International Association for Study of Pain

 CLASIFICAREA DURERII
Temporala
DUREREA ACUTĂ =asociată cu o leziune tisulară acută, traumatică sau sec
unei boli / cu o disfuncţie a musculaturii sau a organelor interne care nu produce
leziune (ex. spasm muscular), = rezultatul stimulării nociceptorilor periferici
somatici sau viscerali.

Durerea acută durează de obicei atât cît durează afecţiunea care a provocat-o,
sau cu ceva mai mult (zile sau săptămani).

Comportamentul bolnavului cu durere acută este caracteristic; agitatie / imobilitate

+ semne de stimulare a SNVS

Reacţia SNVS este promptă - (transpiratie,midriaza,tahicardie,tahipnee,suntarea

vascularizatiei dinspre viscere spre muschi
 Durerea CRONICA

Durerea cronică = durere care persistă

după vindecarea unei afecţiuni algogene
acute / durerea produsă de o afecţiune
cronică, care prin evoluţia ei produce
stimularea permanentă a nociceptorilor /
sau repetarea timp de luni sau ani a
aceleiaşi dureri.
 Durerea Cronica
-caracteristici-
Durerea cronică nu are nici o funcţie biologică,
dimpotrivă, cu cât durează mai mult devine o forţă
distructivă tot mai puternică care erodează permanent
biologicul, afectul, mentalul, mediul social şi economic
al bolnavului.

Factorii psihologici sau de mediu pot fi de asemenea

responsabili de producerea durerii cronice;

Greu de diagnosticat, greu de tratat, pentru abordarea

exhaustivă a mecanismelor lor de producere este
necesară o echipă multidisciplinară.
 Durerea cronica …

Comportamentul specific bolnavilor cu durerec ronica:

• -uneori este mascata intensitatea durerii

• -preocuparea exagerată de boală
• -descrierea simptomatologiei dureroase
• -discuţii pe teme medicale
• -frecventarea repetată a serviciilor medicale
• -mersul cu dificultate,geamătul, preferinţa pentru
şedere sau clinostatism,somn
perturbat,modificari de personalitate.
 DUREREA CRONICĂ NEOPLAZICĂ

• Durerea cronică neoplazică are un mecanism

patogenetic oarecum diferitde cel responsabil pentru
apariţia durerii cronice din alte afecţiuni. =distrucţie
tisulară continuă şi progresivă, durerea poate fi
considerată ca o durere acută produsă continuu, de
lungă durată.
• Caracteristica acestei bolii este invadarea treptata in
“pata de ulei“ a structurilor de vecinătate+producerea
metastazelor la distanţă →antrenarea în producerea
durerii a mai multe mecanisme etio-patogenetice,
adeseori a 3 sau 4→dureri concomitente cu localizări,
intensităţi şi caractere diferite.
 Clasificarea durerii
-Mec. Fiziopatologic-
Durerea nociceptivă
 prin stimularea nociceptorilor
periferici (somatici , viscerali)

Durerea neuropatică
 prin afectarea cailor de conducere
(periferice sau centrale)
 CARACTERIZAREA DURERII

Localizarea
Intensitatea
Caracteristicile temporale
Calitatea
 DURERE -LOCALIZAREA DURERII

• Durere locală=crt durerii produse în structurile somatice superficiale

• -poate fi insotita de hiperalgezie , hiperestezie si durere profunda
provocata in teritoriul respectiv .
• Durerea proiectată (iradiată)=durerea percepută de-a lungul unui
nerv
• Durere referită=apare în teritoriul somatic profund şi în viscere si e
descrisa ca fiind localizata la suprafata corpului , in teritoriul de
inervatie al segmentului medular corespunzator atat viscerului cat si
tegumentului

• +/-hiperalgezie, hiperestezie si durere profunda provocata ,spasm

muscular, tulb vegetative (-) reducerea fortei musculare, a motricitatii sau
a reflectivitatii .
 Durerea – INTENSITATEA

Parametru important de evaluare a durerii

 determinantă pentru impactul asupra
bolnavului
 reperul pentru stabilirea puterii
analgeticului administrat.
Intensitate –
 mica ( SAV<4)
 medie (SAV= 4-6)
 mare (SAV=7-10)
 DURERE -RELAŢIA TEMPORALĂ ŞI
CIRCUMSTANŢELE DE APARIŢIE
DURERE CONTINUĂ
DURERE INCIDENTA = episoade intermitente de durere moderată sau
severă survenite pe un fond de durere controlata cu debut brusc şi o
cauză identificabilă
! diferităde durerea “breakthrough”
! diferităde durerea “pre-doza”
ASOCIEREA CELOR DOUĂ TIPURI
PUSEU DUREROS–“BREAKTHROUGH PAIN “
durere care apare la pacienţi cu tratament antialgic adecvat, fără o
cauză bine stabilită
Durere pre-doză–durere care apare cu un anumit timp înainte de adm
următoarei doze de analgetic=doză zilnică insuficientă de analgetic
/timp prea lung între adm.
 DURERE –CALITATEA DURERII
Tip de durere -mecanism fiziopatologic –caracterul
durerii –trat. antialgic

• DURERE NOCICEPTIVA Caracterul durerii

• Tratament • *Durere locală sau
• *AINS/ OPIOIDE referită, superficială
+/−ADJUVANT sau profundă, de
intensitate variabilă,
în funcţie de cauză.
• *Fără modificări
neurologice
 Durere neuropata

• DURERE NEUROPATICA CARACTERUL DURERII

• *Leziune incompletă de nervi • disestezie continuă
periferici, rădăcini, trunchiuri sau • alodinie
plexuri nervoase • cauzalgie
– compresiune
– infiltraţie • parestezie
– toxică • +/−durere lancinantă
• intermitent
– Tratament • +/−modificări neurologice(motorii ,
– *ANTIEPILEPTICE senzitive , vegetative)
– *ANTIDEPRESIVE
• -localizare în teritoriul de inervaţie
– *ANTIARITMICE al nervului ( de obicei radiculară)
– +/-
– OPIACEE
• -localizare în membre, predominent
distal, cu progresie proximală
• AINS/AIS/ALT ADJUVANT
 Durere neuropata…

• DURERE NEUROPATICA CARACTERUL DURERII

• *Leziuni complete de • *durere sub forma de arsura
n.periferici cu pusee lancinante
• Tratament • *hiperalgezie
• INFILTRATII CU ANESTEZIC • *+/-accentuare la emotii
LOCAL (eliberare de NA )
• ANTIARITMICE • *tulb neurologice vegetative
• ANTIEPILEPTICE • *durere continua de membru
• ANTIDEPRESIVE fantoma cu crt de arsura
• TENS
• PSIHOTERAPIE
 Durere neuropata…

• DURERE NEUROPATICA Caracterul durerii

• *Leziune intracerebrala
• Tratament
• ANTIEPILEPTICE
• ANTIDEPRESIVE
• BARBITAL
• *durere de tip
cauzalgic/disestezic
• *tulburari neurologice
senzitive, motorii ,
vegetative
 Durerea totala
ASPECTE FIZICE: alte simptome / ef. sec. ale trat
•
ANXIETATE :
-frica de spitalizare/institutionalizare
-frica de durere / frica de moarte
-neliniste in legatura cu familia si starea financiara
-preocupari spirituale , incertitudine cu privire la viitor
•
DEPRESIE
-pierderea pozitiei sociale , a prestigiului si a venitului
-pierderea rolului in familie
-insomnie si oboseala cronica
-senzatia de abandon
-mutilare
•
EXASPERARE
-birocratie
-intarziere in dg
-medici inaccesibili / lipsa de comunicare /esec terapeutic
-pierderea prietenilor / familiei
R.Twycross
DUREREA TOTALA
 Evaluarea durerii

Definiţie

Evaluare = abilitatea de a
diagnostica şi de a face un plan de
tratament iniţial
(R.Twycross)
 Evaluarea durerii in Ingrijirea paliativa
La sfarşitul evaluării, medicul trebuie să fie apt să
aprecieze dacă durerea (OMS):
• este cauzată de boala de bază (cancer), de tratament/
altă patologie asociata?
• este nociceptivă, neuropatică sau mixtă?
• este functionala (crampa, colica)?
• caracteristici?
• care este impactul durerii asupra vietii pacientului?
• este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă
psihologică, sociala, spirituala?
• are impact negativ asupra familiei/ aparţinătorilor?

24
 Principii de evaluare a durerii
cronice
• Dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se
evaluează separat
• Pacientul trebuie crezut întotdeauna

Care sunt categoriile de pacienti la care

autoevaluarea nu este posibila ?
• Bebelusi/sugari
• Traumatisme severe/inconstienti
• Demente
• Dizabilitati intelectuale
• Terminali
Elemente cheie in evaluarea durerii
• 1. Intrebari directe legate de prezenta durerii
• 2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii
• 3. Descrierea durerii care sa includa
• Dimensiunea senzoriala
• Dimensiunea afectiva
• Impactul durerii
• 4. Masurarea durerii
• 5. Cauzele durerii
Elemente cheie in evaluarea durerii
• 1. Intrebari directe legate de Trebuie încurajată
prezenta durerii discuţia despre durere,
nu întotdeauna bolnavul
• 2. Observarea potentialelor cu durere cronică îşi
manifestari ale durerii arată durerea
• 3. Descrierea durerii care sa
includa
• Dimensiunea senzoriala
• Dimensiunea afectiva
• Impactul durerii
• 4. Masurarea durerii
• 5. Cauzele durerii
 Elemente cheie in evaluarea durerii
Modificari SNV Paloare , transpiratii, tahipnee,
tulburari ritm respirator,
tahicardie, hipertensiune
• 1. Intrebari directe legate de
prezenta durerii Expresia faciala Grimase, incruntare, clipire rapida,
• 2. Observarea potentialelor
manifestari ale durerii
miscari obraji, sprincene, pleope
• 3. Descrierea durerii care sa
stranse, buze stranse, etc
includa
• Dimensiunea
senzoriala
Miscari ale corpului Alterare pozitie, leganare, miscari
•
•
Dimensiunea afectiva
Impactul durerii
de dute vino, strangerea pumnior,
•
•
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii
miscari repetitive, rigiditate,
intrerupere brusca a miscarii,
protejarea/ sustinerea unui
segment
Verbalizare Gemete, tipete, cheama rudele,
murmura, ofteaza, agresiv verbal,
injura
Interactiuni cu alte persoane Agresivitate, retras, incapatanat
Schimbari in pattenul activitatii Nu-si gaseste locul, modificari
somn, tulburare ritm somn veghe
Modificari status mental Confuzie, plans, iritabilitate
Elemente cheie in evaluarea durerii

1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care sa includa
• Dimensiunea senzoriala Natura durerii
Localizare si iradiere
• Dimensiunea afectiva Intensitate, ...

• Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii

29
Elemente cheie in evaluarea durerii

1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care sa includa
• Dimensiunea senzoriala Raspunsul emotional
• Dimensiunea afectiva la durere teama,
anxietate, depresie
• Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii

30
 3. Descrierea durerii
Nu uitati de conceptul de durere totala care
include aspectele
Fizice
Sociale
Emotionale
Spirituale
 Masurarea durerii
Intensitatea durerii trebuie masurată!!!
Scale uni- şi multidimensionale:
 unidimensionale: măsoară intensitatea, “cantitatea” de
durere :
Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită)
Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

32
 Scala analog vizuală (SAV)

• Pacientul plasează un cursor pe o linie care are

la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la
capătul drept cea mai cumplită durere
imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este
resimţită durerea sa.
• Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10,
putându-se cuantifica intensitatea durerii
raportată de pacient.
 Scala numerică

• Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe

care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0
reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă
cea mai cumplită durere pe care şi-o poate
imagina pacientul.
 Masurarea durerii

Intensitatea durerii trebuie masurată!!!

Scale uni- şi multidimensionale:
 unidimensionale: măsoară intensitatea, “cantitatea” de durere :
Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită)
Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

DAR...
“Describing pain only in terms of its intensity is like describing
music only in terms of its loudness.”
von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162

 multidimensionale: evaluează şi “calitatea” durerii:

Ex: McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory,

Memorial Pain Assessment Card

35
 Brief pain inventory
(scurt inventar al durerii)

Pacientul indică pe un desen locul (locurile) dureroase.

Detaliază, utilizând scala numerică de la 0 la 10, intensitatea durerii
lui in ultimile 24 de ore:
1) cât a fost intensitatea max.
2) cât a fost intensitatea minimă
3) in medie/24 ore şi
4) în momentul discuţiei.
De asemenea, pacientul apreciază şi:
 gradul de răspuns la tratamentul antialgic administrat;
 răsunetul durerii pe activităţile curente: dispoziţie, mers,
activitatea cotidiană, relaţiile cu alţii, somn, plăcerea de a trăi.
36
37
 Scala Abbey pentru durere

• ajuta la evaluarea durerii acelor pacienti care nu

sunt capabili sa-si exprime nevoile.

• nu diferentiaza intre suferinta si durere, astfel ca

e esentiala monitorizarea eficacitatii interventiilor
de control a durerii

• se utilizeazaa in evaluarea in dinamica

 -parte optionala-
Tipul de evaluare a durerii Sugestii practice pt selectarea scalei Comentarii si referinte

Auto-evaluarea
Persoane fara un deficit cognitiv sau de Scala de evaluare numerica
comunicare semnificativ
Si
Persoane cu un deficit cognitiv sau de
comunicare usor spre moderat
Scala de evaluare verbala
Scala de evaluare numerica (1-10)
Validitate si exactitate crescute pt
persoanele in varsta
Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv
usor/moderat
Orientarea verticala, fata de cea orizontala,
ar putea ajuta la evitarea unei interpretari
gresite in cazul unei dereglari orientarii
vizual-spatiale (ex. in cazul pacientilor cu
infarct)
Validitate si exactitate crescute pt
persoanele in varsta

Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau Termometrul durerii Usor de utilizat

de comunicare moderat
Evaluarea durerii prin obersvatie
Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau Scala de durere Abbey
de comunicare sever (nu e singura
recomandare)
Evaluare multidimensionala
Persoane cu un deficit cognitiv minim
Scala analog-vizuala colorata
Brief Pain Inventory
Validitatea nu a fost pe deplin evaluata
Foarte usor de inteles in stadiile incipiente
si medii in caz de Alzheimer
Scurta si usor de aplicat
Presupune o evaluare mlt mai detaliata
O scala de evaluare cu 15 itemi: severitate,
impact asupra activitatii zilnice, impact
asupra dispozitiei si modului de a trai
Lista de control pentru evaluare (I)

• Durerea
-localizare -factori precipitanţi
-iradiere -factori agravanţi
-de când e prezentă -factori care uşurează
-progresivitatea -impact asupra:
-severitate activităţii
-calitate somnului
-durată stării psihice

42
 Lista de control pentru evaluare (II)

• Efectele medicaţiei anterioare • Alţi factori

-medicaţia -factori psihologici
-doza -factori sociali
-calea
-factori culturali
-frecvenţa
-factori spirituali
-durata
-efect
-efecte secundare

43
 Concepte privind analgezia în medicina
paliativă

-Nu există doză maximă de opioid (doză optimă de opioid)

-Se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu este posibil
se administrează subcutan:
• intermitent pe fluturaş;
• continuu cu seringa automată.
-Să fie utilizate corect coanalgezicele (ADT, anticonvulsivante,
corticoterapia, BDZ,…)sau procedurile de blocaj nervos local sau
regional.
-Adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii
avansate de cancer.
-Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie OMS
(www.aacpi.wisc.edu/images/Myths_Pain.pdf)
44
 Scara de analgezie OMS

WHO Cancer Pain Relief 1980

Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cu

succes a durerii in peste 90% din cazuri.
Zech DFJ, Ground S, Lynch J.
Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:
a 10 –Year prospective study (Pain 1995)
45
 Se pot combina:

• I + II
• I + III
• Co-analgezice + I/II / sau III

!!! NICIODATA II + III

 ANALGEZICE

TREAPTA I TREAPTA II TREAPTA III

• Paracetamol • Codeina • Morfina: Vendal,
• Diclofenac: MST, Sevredol
• Tramadol:Tramal,
Voltaren, • Hidromorfon:
Arthrotec, Urgendol Palladone
Tratul • Dihidrocodeina: • Fentanyl: Durogesic
• Ibuprofen: DHC • Alfentanyl
Nurofen, • Pentazocina: • Metadona: Sintalgon
Paduden
Fortral • Oxycodon: Oxycontin
• Naproxen
•
• Oxycodon ( doze • Buprenorfina:
Indometacin mici) Temgesic
• Petidina : Mialgian
47
 Scopul terapiei antialgice
OBIECTIVE REALISTE

• Înlăturarea sau ameliorarea durerii VAS<4/10

(repaus, mobilizare) cu minimum de reacţii
adverse

• Asigurarea confortului atât pentru pacient cât

şi pentru familie

48
 CONCLUZII
• Exista multiple criterii de clasificare a durerii:
temporal , mecanism de producere, localizare,
raspuns la tratament…
• Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri
permite orientarea adecvata a tratamentului
• Utilizarea tratam.durerii conform scarii de
analgezie OMS ---rezultate >90% cazuri
• Durerea totala – pacient + familie
(apartinatori)!
49
 Anamneza
Factori care agravează percepţia durerii:

 durerea însăşi: progresivă cu limitarea activităţii;

apariţia unei dureri noi
 alte simptome: tuse, vărsături, insomnie, etc
 probleme psihologice: depresie, anxietate
 probleme emoţionale: atitudine culturală, bariere lingvistice
 probleme sociale: familiale, de autoîngrijire, financiare
 probleme spirituale / religioase
 Anamneza: suferinţa psihologică;
anxietatea şi depresia
 sunt frecvent întîlnite
 depresia include tulburări de somn, anorexie, astenie.
 posibile comportamente disproporţionate faţă de
starea sănătăţii:
 eschivarea de la lucru,
 pierderea independenţei pentru activităţile zilnice
 izolare socială
 administrare dezordonată a medicaţiei
 Anamneza: suferinţa psihologică
 efectul şi nivelul de înţelegere al diagnosticului (de
cancer) de catre pacient /aparţinători;
 semnificaţia durerii pentru pacient şi aparţinători;
 dureri semnificative din trecut şi efectul lor asupra
pacientului;
 influenţa durerii asupra vieţii cotidiene a pacientului;
 dacă există disfuncţionalităţi mari între membrii
 familiei ; modul de comportament al pacientului faţă de
stress şi durere (istoric de abuzuri);
 cunoştinţele, nivelul de curiozitate, preferinţele şi
aşteptările pacientului în ce priveşte tratamentul durerii ;
 prejudecăţile pacientului privind anumite tratamente
(opioide);
 povara economică a durerii şi tratamentelor ei;
 schimbările de dispoziţie survenite (depresie, anxietate) ;
Principii de evaluare a durerii cronice

Examenul clinic
 Principii de evaluare a durerii
cronice
Examenul clinic
Indicarea investigaţiilor considerate absolut
necesare (Lab, Rx, etc)
Aprecierea extensiei bolii
Reevaluarea:
 la intervale de timp regulate după iniţierea
sau schimbarea tratamentului
 la schimbarea caracterului sau intensităţii durerii
 Principii de evaluare a durerii cronice
Indicarea investigaţiilor considerate
absolut necesare (lab, rx, etc)

Si pe parcursul efectuarii investigatiilor,

 durerea trebuie tratata;
 a nu supune bolnavul unor investigatii inutile care i-
ar putea agrava suferinta (inclusiv financiara);
 o investigatie isi are rostul numai daca rezultatul ei
ar putea duce la schimbarea tratamentului;
Principii de evaluare a durerii cronice
Aprecierea extensiei bolii

In principal:
 ca prognostic (evaluare timp de
supravietuire!) sau
 ca modalitate de admnistrare a medicatiei;
Principii de evaluare a durerii cronice

Reevaluarea
Reevaluarea

 la intervale de timp regulate după iniţierea

sau schimbarea tratamentului

 la schimbarea caracterului sau intensităţii

durerii
Principii de evaluare a durerii cronice

Factori clinici de predicţie pentru o durere

greu tratabilă:

 durerea neuropatică
 durerea incidentă
 alterarea funcţiei cognitive
 suferinţa psihologică mare
 mecanismul inadecvat de reacţie la stress
 Evaluarea durerii si…
a altor simptome
ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)
Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru:
durere
oboseala
greaţă
depresie
anxietate
somnolenta
apetit
stare de bine
dispnee
o SAV suplimentară
Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom de 2 ori pe zi, la orele
10,00 si 18,00.
Se trece într-un grafic.
 ESAS
Instrument valid de evaluare simptomatică →3 cerinţe:
să poată fi completat de către pacient
să fie simplu, să asigure complianţa şi să poată fi completat de pacienţi cu diferite
statusuri de performanţă
să dea informaţii utile, provenite din diferite servicii de îngrijire paliativă

SAV → scale numerice

Termeni sinonimi→depresie = tristete, anxietate=neastampar, neliniste, nervozitate,
dispnee=lipsa de aer, sedare=somnolenta, stare de bine=confort in general

Avantaje:
 îmbunătăţeşte continuitatea îngrijirii, funcţionând ca un limbaj comun între
diferitele discipline medicale, uşor de aplicat şi usor de interpretat de către toţi cei
implicaţi în îngrijirea pacientului
 controlează eficienţa diferitelor tratamente, fiind util şi ca sistem de audit clinic
 ajută educaţia în îngrijirea paliativă, facilitând înţelegerea relaţiilor dintre
simptomele evaluate
ESAS
 Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta I
Paracetamol: 4-6 grame/zi
Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi
Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4-3,2g/zi
Naproxen:1g/zi
Indometacin:150mg/zi
Piroxicam: 20-40mg/zi
 Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta II
Codeina: 240-360mg/zi
Dextropropxifen:Co-proxamol
Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400 mg/zi
(unii autori: 600 mg/zi)
Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi
Pentazocina: Fortral
 Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta III
Morfina: Vendal, MST, Sevredol
Hidromorfon: Palladone
Fentanyl: Durogesic
Alfentanyl
Metadona: Sintalgon
Oxycodon: Oxycontin
Buprenorfina: Temgesic
Petidina : Mialgian
 Initierea tratamentului cu opioide -
treapta a II-a
Preparate cu eliberare imediata
Tramadol 50 mg la 6 ore
Codeina 30 mg la 6 ore

Preparate cu eliberare prelungita

Tramadol 100 mg la 12 ore
DHC 60 mg la 12 ore
 Antinflamatoarele nesteroidiene
Mecanism de actiune: inhibarea ciclooxigenazei –
sinteza PG E2 si tromboxan
Spre deosebire de paracetamol se concentreaza in
tesutul cu inflamatie, rinichi, sist cardio-vascular,
mucoasa gastrica
Clasificare
-Selective COX2 ( celecoxib, rofecoxib)
-Neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam)
 Preferabil
Cu T1/2 scurt
Doza minima eficienta
Numar minim administrari/zi
Ibuprofen-max 2,4g/zi
Diclofenac max 150mg/zi
Indometacin max 200mg/zi
Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam
(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate
 Efecte secundare
Dependente de doza
Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie
digestiva
Renal retentie HE-necroza tub papilari
Scad agregarea trombocitara
Cresc riscul de accidente vasculare( cele
selective)
 Interactiuni medicamentoase
Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu:
Antagonisti vit K
SSRI
Glucocorticoizi
 Farmacologia opioida
Durata efectului unui preparat cu “ eliberare
imediata”
4–6 ore po / pr
Mai scurt in cazul administrarii
extradigestive
Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa
4–5 perioade de injumatatire
Stare stabila - dupa 1 zi (24 de ore)
 Efectele opioidelor
Analgezie
Sedare
Depresie respiratorie
Greaţă / vărsături
Scad funcţia cardiacă
Mioză
Constipaţie !
Toleranţă
Dependenţă (sindromul de abstinenţă)
 Dozajul oral de rutina
(preparate cu eliberare imediata)
Codeina, tramadolul
doza q 4-6 h
Ajustati doza zilnic
usoara / moderata - se creste 25%–50%
severa / necontrolata - se creste cu 50%–100%
Ajustati mai rapid pentru durere severa si
necontrolata
Codeina
 Codeina este adesea combinată cu paracetamol
(acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a
 Suferă metabolizare extensivă în ficat, în glucuronizi,
în cea mai mare parte inactivi
 Aprox. 10% este O-demetilată de către CYP2D6
în morfină, care este considerată substanţa activă din
tratamentul cu codeină
 Codeina are afinitate slabă pentru receptorii μ
(miu)
 Acţiunea (utilă) antitusivă a codeinei se pare că
se datorează legării de un alt receptor
DIHIDROCODEINA
 Preparat cu eliberare retard la 12ore
 Existent in dozaje de 60,90,120mg
 Doza maximă este de 360 mg pe zi
 Utilizat pe treapta doua a scării OMS
Tramadol
Analog sintetic
 Doza maximă zilnică este 400-600mg
(divizată)
Agonist slab pe receptorii μ
 Timp de înjumătăţire mai lung decât
morfina (6 ore) - Vârful de concentraţie (si
de efect) după administrarea orală nu
apare înainte de 2-3 ore (mai mult decât
pentru morfină)
 Dozajul oral de rutina
(preparate cu eliberare extinsa)
Imbunatatesc complianta, aderenta
Nu sfaramati sau mestecati tabletele
Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins
stadiul stabil)
 Inceperea tratamentului cu morfina
orala la pacienti opoid naivi
 Varsta Functie renala Doza MO orala
sub 65 ani normala 10 mg la 4 ore
peste 65 ani normala 5 mg la 4 ore
sub 65 ani redusa 10 mg la 6-8 ore
peste 65 ani redusa 5 mg la 6-8 ore
 Pentru puseul dureros se administreaza inca o
doza egala cu cea de 4 ore suplimentara
 Initiere terapie cu Morfina sc
(DECI FIOLE! )
la pacientii opoid naivi
IND: Pacienti cu durere severa care au
Greata varsaturi
Tuburari de deglutie
Sedati, semiconstienti, terminali
Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali
5 mg la 8 ore sc pe fluturas
Ceilalti
5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore
TRECEREA DE LA MORFINA ORALA LA
MORFINA SC
• Dozele de la adm. orala se vor
divide la 2 pt. a stabili doza
echianalgezica de Morfina pt
adm.s.c.(pt. pacientii alflati in
tratam.cronic cu Morfina)
 Titrare morfina
• Daca prima, primele doze produc sedare intensa se
poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent
titrarea
• Daca doza initiala nu produce deloc analgezie, doza
urmatoare se creste cu 50%
• In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-
100%)pana se obtine analgezia optima
 Trecerea de pe treapta II pe
treapta III

Se calculeaza doza zilnica echivalenta

Daca durerea a fost necontrolata se creste
doza cu 30-50 %
Doza zilnica se divide la 6 pentru calculul dozei
morfinei cu elib imediata (de adm. la 4 ore),
sau la 2 pentru doza morfina cu eliberare
prelungita (la 12 ore).
 Dozajul de breakthrough
Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata
1/6 din doza pentru 24-h
Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
po / pr la 1 h
SC, IM la 30 min
IV la 10–15 min
A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta
 Cai de administrare ale opioidelor
• Per oral (po)
• Parenteral – S.C. (sub cutanat), I.M., I.V.
– In bolus
– In perfuzie continuă
• Transdermal
• Intrarahidian
• Rareori altele: transmucos
 ALEGEREA CĂII DE
ADMINISTRARE
• Efect dorit
– Potenţa analgetica
– Durata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime
• Durata tratamentului
• Terenul pacientului (dorinţa pacientului)
– Starea biologică
– Caracteristici anatomice
• Să păstrăm independenţa pacientului
• Să nu producem suferinţă iatrogenă
• Să evităm efectele secundare legate de calea de
administrare
• Se poate administra tratamentul pe mai multe căi
concomitent
 AVANTAJELE ADMINISTRĂRII PER OS

• Complianţă bună la tratament a pacienţilor

• Datorită formelor cu absorbţie dirijată se
obţine o concentraţie plasmatică aproape
constantă
• Asigură independenţa pacienţilor
• Neinvazivă
 DEZAVANTAJELE
ADMINISTRĂRII PER OS
• Frecvenţa mare a administrărilor
• Concentraţie plasmatică variabilă
• Nu se poate utiliza la pacienţii cu
incompetenţă digestivă (tulburari de deglutitie,
obstructie digestiva , greata + varsaturi ,
necesitatea unui efect rapid )
• Trebuie respectat ritmul de administrare
 CALEA DE ADMINISTRARE
INTRA RECTALĂ
• Alternativă la administrarea per orală
• Complianţa la tratament a pacienţilor este mai redusă
• Modul de administrare deficitar
• În românia nu sunt supozitoare cu opioid (sub forma de
supozitoare exista morfina , hidromorfon , oximorfon ,
oxicodon)
• Farmacocinetica şi biodisponibilitatea poate fi diferită de cea a
aceloraşi substanţe administrate per oral
– absorbţia mai lentă sau parţială prin mucoasa rectală
– scurtcircuitarea filtrului presistemic hepatic
• În practică însă, de cele mai multe ori efectul analgetic al opioidelor
administrate intra rectal este egal cu cel al aceloraşi opioide
administrate per oral
• O diferenţă mai mare s-a constatat în cazul oxicodonului, care are o
absorbţie mai întârziată din rect şi o durată mai mare de acţiune.
ADMINISTRAREA PARENTERALĂ
 Intra musculară
 Subcutanată
 Intra venoasă
-În bolus
-În perfuzie continuă
Indicatii : pacienti cu tulburari de deglutitie ,
obstructie digestiva , greata + varsaturi ,care
necesita un efect rapid /doze foarte mari de
analgezic
 AVANTAJELE ADMINISTRĂRII
PARENTERALE
Efectul analgetic şi efectul analgetic maxim
apar mai rapid
Potenţă analgetică mare
Durată de acţiune scurtă – mai maniabilă
Controlabilă ca ritm şi durată de administrare
Se pot administra mai multe medicamente
concomitent
 DEZAVANTAJELE
ADMINISTRĂRII PARENTERALE

Invazivă
 Administrarea “în bolus”este dureroasa +
concentraţia plasmatică este variabilă în timp
Reduce independenţa pacienţilor
La administrarea în perfuzie continuă, necesită
dispozitive de administrare şi supraveghere
 ADMINISTRAREA ÎN PERFUZIE
CONTINUĂ
Alternativă pentru administrarea formelor cu
absorbţie dirijată la pacienţii cu incompetenţă
digestivă
Concentraţie plasmatică constantă
Mai puţin invazivă datorită fixării unui cateter
s.c. sau i.v. de durată
Frecvent folosite morfina, hidromorfon ,
oximorfon.
 ISCC (Infuzia subcutana continua)
INDICATII
 Calea orala inabordabila
 Greata si varsaturi intratabile / disfagia
 Astenie marcata
 Durere necontrolata
 Tulburari ale nivelului de constienta
 Ultimele ore sau zile de viata

CONTRAINDICATII
 Refuzul pacientului
 Trombocitopenie severa
 Anasarca
 Orice arie cu limfedem
 Zone recent iradiate
 Zone cu infectie/inflamatie
 Zone cu solutii de continuitate tegumentara
 Proeminente osoase
 Situsuri tumorale
 Pliuri cutanate
 AVANTAJELE ISCC
Mentine nivele plasmatice constante fara “varfuri
“ si minime ale concentratiei sgv
Uşor de administrat la aproape toţi pacienţii
Puţin invazivă
Ritmul de perfuzare poate fi uşor modificat
Se pot administra mai multe medicamente
concomitent(miscibile ,neiritante , stabile in
solutia rezultata )
Asigură o independenţă bună (utilizare
confortabila la domiciliu )
 DEZAVANTAJELE PERFUZIEI
CONTINUE SUBCUTANATE
Iritaţie la locul injectării
Necesită dispozitiv special – costisitoare !
Necesită supraveghere – pentru menţinerea
constantă a perfuziei
Dureroasă la volume mai mari de 5 ml/h
Limitare de volum şi doză
 PERFUZIA CONTINUĂ
INTRAVENOASĂ
• Avantaje
Volum nelimitat
Efect rapid
Mai multe medicamente concomitent
• Dezavantaje
Necesită dispozitiv special
Necesită linie venoasă (continuă)
 Medicamente administrate prin infuzie
s.c.
Opioide Morfina,Hidromorfonul,Fentanyl

Antiemetice Haloperidol,Metoclopramid
Levomepromazina, Cyclizina
Analog somatostatina Octreotidul
Sedative Midazolam, FENOBARBITAL
Antihistaminice Prometazina, Hidroxizin

Corticosteroid Dexametazona
H2-antagonisti Ranitidina,Famotidina
Anticolinergice Atropina,Scopolamina
NSAID Ketorolac
Diuretice Furosemid

Bifosfonate Clodronatul
 Compatibilitatea substantelor in
seringa

Morfina Midazolam Haloperidol Scobutil Dexametazona Metoclopramid Tramadol Ranitidina

Morfina      - 
Midazolam    -   
Haloperidol    -   ?
Scobutil       
Dexametazona  - -    ?
Metoclopramid       ?
Tramadol -     
Ranitidina   ?  ? ? ?
 FENTANYL TRANSDERMAL

• Concentraţia plasmatică a fentanylului creşte progresiv,

de obicei atingând un nivel constant după 12- 24 de ore,
apoi concentraţia se menţine constantă un timp, după
care scade încet
• După îndepărtarea sistemului, concentraţia plasmatică a
fentanylului scade la 50% în aproximativ 17 ore (cu
limite între 13 şi 22 de ore)
• SE FORMEAZĂ UN DEPOZIT SUBCUTANAT DIN
CARE SE ABSOARBE FENTANYLUL ÎN
CIRCULAŢIE
 FENTANYL TRANSDERMAL
• La debutul tratamentului trebuie luate câteva
măsuri de precauţie:
-deoarece efectul apare târziu după aplicarea
plasturelui (8-12 ore) trebuie să i se asigure
pacientului analgezia în acest interval de debut
prin alte medicamente
-prima aplicare să fie făcută dimineaţa, aşa
încât pacientul să poată fi urmărit pe parcursul
primelor 12 ore în care nivelul plasmatic al
fentanylului creşte, pentru a nu apare riscul de
supradozare în cursul nopţii.
 FENTANYL TRANSDERMAL
• Vârsta pacienţilor, şi locul de aplicare nu pare
să aibă efect asupra absorbţiei fentanyl-ului din
sistemul transdermal
• Absorbţia = influenţată de temperatura
cutanată: la creşterea temperaturii (febra /
expunere la temperaturi exterioare ridicate)
permeabilitatea cutanată creşte şi eliberarea de
fentanyl este mai mare.
 INDICAŢIILE FENTANYLULUI
TRANSDERMAL
• PACIENŢI CU DURERE CONSTANTĂ
• PACIENŢI CU INCOMPETENŢĂ
DIGESTIVĂ
• PACIENŢI CU EFECTE SECUNDARE
SEVERE LA ALTE OPIOIDE
ex.PACIENŢI CU CONSTIPAŢIE REBELĂ
• MODALITATE DE A CREŞTE DOZA DE
OPIOID
 FENTANYL TRANSDERMAL
• AVANTAJE
– COMPLIANŢĂ BUNĂ LA TRATAMENT
• DEZAVANTAJE
– PUŢIN MANIABIL
– ADESEORI TREBUIE ASOCIAT CU ALT
OPIOID – la nevoie +opioid cu actiune rapida
– ATENŢIE LA APLICARE
 ATENŢIONARE !!!

NICI UN PREPARAT CU
ABSORBŢIE DIRIJATĂ, NICI
FENTANYLUL TRANSDERMAL
NU SE ÎMPART ÎN DOZE MAI
MICI DECÂT CELE ORIGINALE
(deci nu taiem plasturele Fentanyl!)
 La ce trebuie sa fim atenti?
Tipul de durere
Opoid responsiva (nociceptiva viscerala)
Opioid semiresponsiva
-Nociceptiva somatica
- Neuropatica
Opoid rezistenta (crampa musculara)
 La ce trebuie sa fim atenti?
Efecte secundare
Tranzitorii
• Greata varsaturi-de la începutul tratamentului până
la 3-7 zile
• Sedare - Dispare în câteva zile (2-5)
• Halucinatii - Dacă sub tratament sunt severe se
impune schimbarea opioidului
• Retentie urinara - Se impune aplicarea sondei
vezicale
Efecte adverse permanente
• Constipatia Unul dintre cele mai frecvente
terapia laxativă – pe tot parcursul tratamentului
opioid
• Xerostomia – Persistent - hidratare p.o. bună
• Dependenta fizica Nu este asociată cu
dependenţă psihică; Intreruperea bruscă a
medicaţiei duce la sindromul de abstinenţă
• Toleranta
 Efecte adverse accidentale
Depresia respiratorie
Narcoza
Miocloniile
Efecte adverse ocazionale
Pruritul
Transpiratia
Bronhospasmul
Mioza
 La ce trebuie sa fim atenti?
Functia renala
90%–95% eliminate prin urina
Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever
- se creste intervalul dintre doze,
-doza daca apare oliguria or anuria
-OPRITI dozajul de rutina al morfinei
- FOLOSITI numai prn
 CONCLUZII
• PENTRU UN TRATAMENT ANTIALGIC
EFICIENT TREBUIE SĂ ŞTIM:
– CE
– CÂT
– CUM
– CUI
• NOUA LEGE A OPIOIDELOR OFERĂ
OPORTUNITATEA UNUI TRATAMENT
ANTIALGIC CORECT ŞI DECI EFICIENT
 CONCLUZII
Selecţia opioidelor are în vedere
Agoniştii puri
 Profilul efectelor secundare
 Costul
 Preferinţa pacientului
 Preparate retard sau condiţionarea preparatului
 Formele lichide cu administrare orală
 Morfina este optiunea optimă în termeni de
cost-eficienţă
 Metadona este din ce în ce mai folosită în SUA pentru
efectul de lungă durată şi costul scăzut, ca şi pentru
efectul antagonist pe receptorii NMDA.
 MITURI DESPRE OPIOIDE
•Morfina determina depresie respiratorie
•Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape
•Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie
•Morfina are efecte secundare inacceptabile
• Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentru
aproape toti pacientii
•Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil
•Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de
analgezie in stadiile terminale
•Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient
• Morfina face rau organismului si grabeste moartea
•Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este
inconstient sau in faza terminala
•Opioidele se administreza numai in cancer
 Mit
Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este
aproape

Realitate

•Morfina se introduce in functie de severitatea

durerii si nu in functie de stadiul bolii
•Daca se administreaza corect morfina poate fi
utilizata timp indelungat si poate fi compatibila cu un
stil de viata normal
 Mit
Morfina determinadepresie respiratorie
Realitate

•Riscul de aparitie a depresiei respiratorii

este mic
•Toleranta la depresie respiratorie se
instaleaza rapid
•Titrarea corecta ! a opioidelor reduce riscul
de depresie respiratorie
 Mit
Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie

Realitate
•Riscul de addictie (dependenta
psihologica) la pacientii cu durere
este mic.
•! Diferita de dependenta fizica
 Mit
Toleranta la opioide se dezvolta rapid
Realitate

•Toleranta se instaleaza destul de lent in

timpul tratamentului cu opioide pentru
durere
•La pacientii cu cancer nevoia cresterii
dozelor se asociaza cu progresia bolii (“in
pata de ulei”)nu doar cu instalarea
tolerantei
 Mit
Morfina are efecte secundare inacceptabile
Realitate

•Greata, varsaturile si sedarea sunt efecte

secundare frecvente care apar la initierea
tratamentului cu opioide, dar dispar in cateva
zile
•La constipatie nu se instaleaza toleranta,de
aceea se administreaza laxative concomitent
cu opioidul
 Mit
Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este
aceeasi pentru aproape toti pacientii

Realitate
•Raspunsul la analgezice opioide este
individualizat
•Doza optima este doza care produce analgezie
cu efecte secundare tolerabile
 Mit
Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil

Realitate
•Ingrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au
efect analgezic si in administrare orala
•Realitatea clinica este un argument in plus
pentru studiile care au dovedit ca preparatele cu
eliberare structurata sau patch-urile sunt
eficiente
 Mit
Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea
mijloacelor de analgezie in stadiile terminale

Realitate
•Morfina nu are doza maxima, de
aceea pe parcursul evolutiei bolii doza
poate fi crescuta pentru obtinerea
efectului analgezic
 Mit
Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va
fi eficient

Realitate
•Raspunsul la opioide este
individual
•Daca un opioid nu este eficient
se schimba cu altul
 Mit
Morfina face rau organismului si grabeste moartea

Realitate
•Opioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi
administrate timp indelungat
•Opioidele se utilizeaza ani de zile pentru
durerea din afectiuni cronice non-oncologice
•Morfina nu ucide
 Mit
Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul
este inconstient sau in faza terminala

Realitate
•In cazul pacientilor in faza terminala este
mai bine sa presupunem ca durerea este
inca prezenta si sa continuam administrarea
regulata a medicatiei, asigurandu-ne astfel
ca moartea este cat mai putin dureroasa
posibil
 Mit
Opioidele seadministreza numai in cancer

Realitate
•Decizia de folosire a opioidelor trebuie
dictata de severitatea durerii, nu de tipul
bolii
•Folosite in osteoartrite, dureri ale
coloanei vertebrale, durere
postoperatorie, fracturi, traumatisme,
durere neuropatica
 Bariere in accesul la opioide
teama excesiva de adictie / dependenta
teama medicilor de a fi cercetati legal si
pedepsiti
tratamentul durerii nu e privit ca o prioritate in
sistemul sanitar
lipsa de educatie in terapia durerii sistemul
educational
evaluarea inadecvata a problemei la nivel
guvernamental
bariere administrative in prescriere (reguli
stricte)
proceduri complicate de inregistrare a medic.
 Noua legislatie
•Orice medic cu libera practica poate
prescrie
•Nu exista restrictie pentu anumite
patologii
•Se pot prescrie concomitent 3
opioide/forme farmaceutice
•Controlul efectuat de autoritati sanitare
•Nu mai e nevoie de autorizari speciale
 Bariere in accesul la opioide
Traditional Modern
• petidina • alte opioide
• durata scurta de actiune • durata de actiune lunga
• injectabil • alte cai de administrare
• doze mici • doze eficiente
• la nevoie • regulat
• postoperator, acut, nu • acut, cancer, SIDA,
cronic afectiuni cronice
• in spital • spital, acasa, hospice, ONG
• fara evaluare • evaluarea durerii