Diagnosticul i stadializarea

cancerului
Simona Mihuiu

1 Diagnosticul oncologic.
Diagnosticul

corect i stadializarea sunt

eseniale pentru o decizie terapeutic
corect pentru fiecare pacient n parte.
n oncologie diagnosticul trebuie s fie
precoce si complet.
Diagnosticul i stadializarea se bazeaz
pe criterii clinice, imagistice, de laborator
i citologice sau/i histopatologice.

1) Semnele clinice

Cancerul se anun prin semne de alarm

care pot fi: directe i indirecte.
- generate de prezena tumorii primare,
- generate de adenopatiile regionale,
- generate de prezena metastazelor la
distan.
1. Semnele directe
- sunt cele mai sugestive i sunt reprezentate
de palparea direct a tumorii primare, de
palparea adenopatiilor regionale i a
metastazelor cu localizare superficial.

1) Semnele clinice

Palparea direct a tumorii primare este posibil pentru

prezentri superficiale: tumori mamare, testiculare, de
pri moi sau a mucoaselor;
- pentru alte localizri, mai profunde, palparea tumorii
primare este compatibil cu stadiile avansate.
Adenopatiile tumorale sunt motivul cel mai frcvent de
prezentare la consultaii; 60 - 70 % din bolnavi prezint
adenopatii palpabile la prezentare, cu sau fr tumor
primar palpabil.
Metastazele cu localizare superficial, cum ar fi, spre
exemplu, metaszazele cutanate i de pri moi, pot fi,
n unele cazuri, motivul consultaie

Semn direct: melanoma malign

Semn direct: metastaze cutanate ale unui

carcinoma bronhopulmonare

Semn clinic direct: deformarea sanului prin

tumora mamara, clinic maligna, retractie
mamelonara

1) Semnele clinice

2. Semnele indirecte
- sunt mai frecvente dect cele directe, mai puin sugestive.
Scurgerile anormale cu aspect seros, pruriform, hemoragic, etc.,
de la nivelul mamelonului, vaginului, rectului, fose nazale, cavitii
bucale pot fi semne clinice importante ale prezenei unui cancer la
aceste nivele.
Semne de compresiune sunt frecvente i diverse, n funcie de
regiunea anatomic interesat.
- Compresiunile mediastinale determin sindrom mediastinal,
caracterizat prin edem n pelerin, tuse iritativ, dispnee sau
disfagie.
- n tumori abdominale obstruciile determin tulburri de tranzit,
icter mecanic, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie, etc.,
- n funcie de organul afectat. n tumori intracraniene semnele
clinice de compresiune conduc la apariia sindromului de
hipertensiune intracranian.

1) Semnele clinice

Semnele neurologice: paralizii, nevralgii, dureri de tip sciatic, asociate

cu edemul unui membru inferior si cu tulburari urinare n tumori pelvine,
paralizii faciale sau ale globului ocular, etc., pot fi cauzate de prezena
unei tumori n teritoriul respectiv.

Sindroame paraneoplazice sunt extrem de diverse, nespecifice,

caracterizndu-se prin evoluia sincron cu evoluia cancerului respectiv
- tromboflebita migratorie (cancer de prostat, pulmonar, etc.)
- degetele hipocratice (cancer bronho-pulmonar);
- modificri biochimice, hormonale, ionice.

Semnele generale nespecifice, cum ar fi:

- scderea in greutate nejustificat,
- febra sau subfebrilitile fr o cauz aparent,
- transpiraii profuze,
- prurit,
- anorexia, etc., apar frecvent n tabloul clinic iniial.

2) Investigaiile imagistice
Investigaiile imagistice se indic progresiv, de la simplu la complex.
Scopul primar este obiectivarea leziunilor suspectate clinic, cu scop
diagnostic, iar, subsecvent, evaluarea extensiei reale a bolii prin
investigarea specific a anumitor zone susceptibile de a fi interesate n
cursul evoluiei bolii, pe baza cunotinelor legate de istoria natural a
fiecrei localizri neoplazice n parte, realiznd astfel, stadializarea
cancerului.
1 Radiografiile
- toracice: prim orientare imagistic n cazurile cu simptomatologie
respiratorie i de rutin, n toate cazurile diagnosticate cu cancer n alte
situsuri, pentru excluderea metastazelor pulmonare.
- Radiografiile osoase: prim procedur n tumorile osoase i de pri
moi i n cazurile cu cancere n alte situsuri, dar cu simptomatologie
dureros la nivel osos sau cnd fosfataza alcalin este crescut peste
valorile normale.
- Mamografia este principala metod imagistic cu scop diagnostic al
cancerului mamar, fcnd parte din triada diagnostic: clinic,
mamografie, biopsie cu histopatologie.

Carcinom bronsiolo-alveolar

cc. mamar

2) Investigaiile imagistice
2. Tomografiia computerizat (TC)
- completeaz diagnosticul prin informaii
legate de extensia i invazivitatea
tumorii primare, a documentrii
adenopatiilor regionale i a metastazelor
la distan,
- investigaia imagistic de baz utilizat
n stadializarea bolii neoplazice.

TC torace cc. bronhopulmonar

2) Investigaiile imagistice
3. Rezonana magnetic (RMI) se indic pentru
- localizri pentru care exist o superioritate a
informaiilor fa de tomografie computerizat, cum ar
fi, spre exemplu:
creierul,
regiunea pelvin,
- completeaz informaiile obinute prin alte tehnici
imagistice, necesare unei indicaii terapeutice: CH
pentru anumite localizri de exemplu: chirurgia
tumorilor renale, chirurgia sarcoamelor osoase sau de
pri moi, pentru documentarea raporturilor vasculare
sau chirurgia la nivelul organelor pelvine.

2) Investigaiile imagistice
4. Ultrasunetele
- se utilizeaz de rutin
- lipsa de nocivitate i neinvazivitatea.
- Ecografia hepatic poate orienta rapid asupra
prezenei metastazelor hepatice, dar nu nlocuiete
informaiile obinute prin tomografia computerizat; n
unele situaii completeaz aceste informaii.
- Ecografie cu substanta de contrast
- Ecografia transesofagian este util n stadializarea
tumorilor esofagiene, broniilor principale sau traheei.
- Ecografia transvaginal i cea transrectal este util
n stadializarea tumorilor genitale, uro-genitale sau
rectale.

2) Investigaiile imagistice
5. Scintigrafia osoas cu isotopi (cel mai utilizat Technetiu 99) se
recomand n cazul n care exist suspiciuni clinice sau
biochimice de metastaze osoase, avnd avantajul unei
sensibiliti crecute i a evalurii ntregului schelet (whole-body).
6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), ideal combinat cu
Computer-Tomografia (PET-CT), utilizeaz molecule cu emisie de
pozitroni, care sunt ncorporate n procesul metabolic a celulelor,
cum ar fi, spre exemplu, fluorodeoxyglucza (FDG) i care este
preluat preferenial de celulele metabolic active, rednd, astfel,
informaii funcionale nivelul de preluare FDG, realiznd o
evaluare a ntregului organism. La ora actual, pentru majoritatea
localizrilor neoplazice, PET-CT este cea mai specific i mai
sensibil metod de stadializare.

3) Explorari endoscopice

1.3 Examinarile endoscopice permit explorarea vizuala a unei

cavitati, naturale sau nu, prin intermediul unui tub optic dotat cu
un sistem de iluminare numit endoscop. Numeroase organe pot
beneficia de un studiu endoscopic:
- esofagul, colonul, rectul, traheea, bronhiile, stomacul, cile
biliare, cile aeriene superioare, uretra, vezica, ureterele,
cavitateaperitoneal, uterul, etc.
Endoscopia diagnostic permite examinarea direct i faciliteaz
biopsia, cu obinerea subsecvent a probei histopatologice.
Endoscopia poate avea i utilitate operatorie, permind
efectuarea unor intervenii chirurgicale fr deschiderea peretilor,
pentru tratarea anumitor boli care, altdat, necesitau o cale
chirurgical clasic, cum ar fi, spre exemplu, ablaia tumorilor de
vezic urinar sau a polipilor digestivi.

endoscopie

Aspectul endoscopic al unui

carcinom gastric

4) Laborator

Analizele de laborator
- indicii privind localizarea tumorii primare sau a metastazelor
- indicii legate de reactivitatea bolnavului.
De rutin, se recomand efectuarea hemoleucogramei.
- Pancitopenia la prezentare poate fi expresia invaziei meduloosoase.
- Fosfataza alcalin crecut indic posibilitatea existenei
metastazelor osoase, iar cnd se asociaz cu creterea gamaGT sau/i TGO, TGP, indic posibilitatea existenei metastazelor
hepatice.
- Calciul seric elevat apare n metastaze osteolitice masive sau n
sindrome paraneoplazice.
- Creatinina i ureea pot crete n tumori pelvine, cu obstrucia
tractului urinar.

5) Markerii tumorali
Markerii tumorali sunt proteine asociate procesului malign. Extrem de utili n
evaluarea rspunsului terapeutic, a evoluiei bolii, sunt doar orientativi pentru
diagnostic, majoritatea nefiind specifici.
Excepiile n care markerii tumorali sunt utili n diagnostic sunt:
- tireoglobulina n cancerul tiroidian folicular;
- calcitonina n cancerul tiroidian medular;
- alpha-feto-proteina (AFP) n hepatocarcinom; AFP,
- beta-human-chorionic gonadotrophina (beta-hCG) i LDH pentru tumorile
testiculare.
PSA (antigenul prostat specific) este specific de organ, nu de malignitate;
totui, valorile crescute oblig la investigaii de depistare, motiv pentru care a
crescut utilizarea sa n screeningul cancerului de prostat, iar valorile mult
augmentate se asociaz cu cancerul prostatic avansat.
Ali markeri, cum ar fi:
- CA-15.3 pentru cancerul mamar,
- CA-19.9 pentru cancere pancreatice,
- ACE pentru cancerele digestive,
- CA-125 pentru cancerele ovariene, sunt nespecifici, cu utilitate n
aprecierea rspunsului terapeutic i a evoluiei bolii, cu care prezint
corelaie.

6) HP, citologie, IHC

Histopatologia i citologia
- singurele metode de confirmare a malignitii.

Examenul citologic detecteaz celulele maligne din lichidul

aspirat sau din aspiratul obinut de la nivel tumoral prin aspiraie
cu ac fin. El nu precizeaz, ns, detalii privind tipul
histopatologic.

Examenul histologic poate fi fcut pe prelevri de specimene

tumorale mai mari, obinute prin biopse Trucutt, biopsie
incizional, biopsie excizional. Examenul histopatologic
furnizeaz detalii multiple privind tipul histopatologic,
agresivitatea tumorii (exemplu: gradingul tumoral) i permite
efectuarea imunohistochimiei, care detaliaz informaiile
prognostice cu utilitate terapeutic (exemplu: receptorii hormonali
i Her 2 n cancerul mamar, CD 20 n limfoame,etc.) i a testelor
genetice pentru detectarea unor mutaii specifice.

Ex. HP

2 Stadializarea cancerului

Stadializarea = procesul de stabilire a extinderii

anatomice cu includerea bolnavului ntr-un grup,
pentru care tratamentul si prognosticul sunt similare.
Stadializarea initial, pre-terapeutic, clinic sau postchirurgical, odat stabilit, nu se mai modific pe
parcurs, indiferent de evolutia bolii.
n sistemul TNM, utilizat pentru stadializare,
descrierea extensiei anatonice a bolii se bazeaza pe
evaluarea a celor trei categorii:
T = extensia tumorii primare
- criterii de stabilire: dimensiune, extinderea n
suprafa, profunzimea invaziei, numrul structurilor
nvecinate

2 Stadializarea cancerului
N

= absena sau prezena si extensia

metastazelor ganglionare limfatice regionale
- criterii de stabilire: dimensiune, numr,
consisten, mobilitate, topografie, distribuie
M = absena sau prezena metastazelor la
distan
- criterii de stabilire: prezena sau absena
metastazelor la distan de tumora primar,
localizarea i numrul metastazelor.

2 Stadializarea cancerului
Reguli generale:
1.Toate cazurile trebuiesc confirmate histopatologic.
2. Fiecare localizare poate avea dou tipuri de clasificri, n funcie
de metoda de efectuare:
a. clasificare clinic (pre-terapeutic): este neinvaziv, se
bazeaz pe evaluri preterapeutice: examinare clinic, examinri
de laborator, imagistice. (cTNM)
b. clasificare anatomopatologic (post-chirurgical): se
bazeaz pe evaluri efectuate n cursul procedurilor chirurgicale,
bazate pe rezultat histo-patologic post-chirurgical, n asociere cu
evalurile imagistice, de laborator. (pTNM)
3. Prin consens, pentru majoritatea localizrilor neoplazice, se
stabilesc urmtoarele diviziuni, iar pentru unele localizri, exist
i subdiviziuni:

2 Stadializarea cancerului
Stadiul

0: carcinom in situ
Stadiul I : tumor mic, fr adenopatii
cancer localizat, incipient
Stadiul II: tumor extins local, cu metastaze
limfatice regionale incipiente cancer local
avansat
Stadiul III: tumor extins local i cu
metastaze limfatice regionale volumionoase
tumoare extins loco-regional
Stadiul IV: metastaz la distan extensie
sistemic

2 Stadializarea cancerului
4. Gradul histopatologic (G):
- Gx = gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
- G1= bine diferentiat
- G2 = moderat diferentiat
- G3 = slab diferentiat
- G4 = nediferentiat

Stadializarea cancerului este etapa final a diagnosticului,

important n :
- stabilirea prognosticului,
- alegerea tratamentului corect,
- stabilirea unui limbaj comun n comunicarea i evaluarea
comparativ a rezultatelor terapeutice n practica oncologic,
precum i n cercetarea clinic.

IP scala Zubrod
0 = capabil sa desfasoare activitate normala, fara nici o
restrictie
1 = restrictie in activitati fizice grele, capabil de a
desfasura activitati fizice usoare si sedentare
2 = capabil de autoingrijire, incapabil de a desfasura
activitati fizice lucratoare, sub 50 % din timp il petrece
in pat
3 = capaboil de activitati usoare de autoingrijire, peste
50 % din timp il petrece in pat
4 = incapabil de autoingrijire si de efectuare a igienei
personale, cu repaus la pat toata ziua

IP - Scala Karnovsky
100 fr semne de boal
90 - capabil de activitate fizic normal: semne sau simptome minime de
boal
80 activitate fizic normal desfurat cu efort semne i simptome de
boal prezente
70 capabil de autongrijire, incapabil de activitate normal
60 solicit ajutor ocazional ; capabil de igien personal
50 solicit ajutor considerabil i ngrijire medical frecvent
40 incapabil de autongrijire ; necesit asisten medical continu
30 stare general profund alterat, necesit spitalizare, necesit tratament
suportiv
20 stare general profund alterat, necesit spitalizare i tratament
suportiv
10 muribund
0 deces