Dan Dumitrescu

Epidemiologie
Majoritatea studiilor epidemiologice consemneaza o
frecventa a afectiunii de 2 ori mai mare la barbati decat la
femei;
Intre cauzele de deces prin cancer, pancreasul ocupa locul
al 4-lea la barbati, dupa plaman, colon si prostata si locul
al 5-lea la femei dupa san, plaman, colon si organe genitale
interne.
Cancerul de pancreas este intalnit la orice varsta, insa cu
frecventa maxima in deceniile 7 si 8 de viata.
Cancerul pancreasului exocrin este intalnit mai des in
mediul urban fata de cel rural, iar pe plan global apare de 2
ori mai frecvent in tarile dezvoltate.
Factori de risc
Fumatul este un factor de risc semnificativ datorita prezentei
unor substante carcinogene in fum.
Regimul alimentar incarcat excesiv cu lipide si proteine este
corelat semificativ statistic cu aparitia cancerului pancreatic.
Diabetul zaharat este apreciat ca un factor de risc semnificativ,
frecventa cancerului la persoane diabetice fiind aproximativ de
2 ori mai mare.
Antecedentele heredo-colaterale pot fi considerate ca factori
de risc.
Factori de risc exogeni pot fi intalniti in industria chimica, cei
mai cunoscuti fiind nitrosaminele si metabolitii lor.
Alcoolul si cafeauna nu sunt considerati factori de risc specifici.
Manifestari clinice
 In evolutia cancerului pancreatic sunt descrise 4 etape evolutive:
1. Perioada asimptomatica sau lenta:
 In aceasta perioada diagnosticul poate fi stabilit doar intamplator, prin investigatii
imagistice de finete, motivate de o alta afectiune.
 Tumora este de dimensiuni mici si nu are nici un fel de manifestari clinice, lipsind atat
semnele generale de impregnare neoplazica, cat si semnele de localizare a tumorii.
2. Perioada de debut clinic, cu manifestari de ordin general si digestiv:
 Manifestarile de ordin general au intensitate redusa initial, dar evolueaza progresiv si
sunt uneori aparent inexplicabile:
 Astenie fizica, astenie psihica si stari depresive, tendinata la scaderea in greutate, uneori
tromboflebite superficiale migratorii (semn Trousseau).
 Manifestari de ordin digestiv:
 Scaderea poftei de mancare, jena epigastrica, sdr dispeptic, modificari ale tranzitului
intestinal.
3. In perioada de stare, tabloul clinic specific este constituit, diagnosticul clinic si
mai ales paraclinic sunt usor de realizat, insa sansele unui tratament chirurgical
cu intentie de radicalitate incununate de succes sunt reduse.
 Semnele generale de impregnare neoplazica sunt comune tuturor localizarilor.
 Manifestarile de ordin general sunt mult mai severe decat in perioada de debut;
 Astenie fizica marcata, scadere evidenta a capacitatii de efort- fatigabilitate, astenie psihica
marcata, scaderea capacitatii de efort intelectual, tulburari psihotice, scadere dramatica in
greutate, tromboflebile superficiale migratorii.
 Tulburari digestive comune:
 Anorexie, durere profunda epigastrica, uneori diaree grasoasa.
Manifestari clinice
Cancerul de cap de pancreas
 Manifestarile clinice diferentiate dupa topografia tumorii sunt determinate de
invazia sau compresia unor structuri imediat invecinate:
 Cancerul de cap de pancreas:
• Produce prin invazie sau compresie obstructia cu caracter progresiv a
segmentului terminal al CBP, producand intrun final icter mecanic ( nuanta
verdinica a tegumentelor, urini hipercrome si scaune decolorate, nedureros si
aferbil).
• Icterul mecanic neoplazic este insotit de prurit intens, progresiv, rezistent la
tratamentul simptomatic, determinat de depunerea sarurilor biliare circulante
din sange la nivelul dermului.
• Examenul fizic confirma icterul de tip mecanic, iar examenul abdomenului
poate pune in evidenta:
 Hepatomegalie
 Vezicula biliara destinsa ( semnul Courvoisier-Terrier).
 Triada clinica caracteristica pentru cancerul de cap de pancreas este:
 Durerea epigastrica de tip pancreatic, neameliorata de analgetice.
 Scadere severa in greutate.
 Icterul de tip obstructiv, progresiv, afebril, indolor, insotit de prurit
Manifestari clinice
Cancerul de cap de pancreas
Invazia sau compresia duodenului de catre tumora
cefalopancreatica adauga tabloului clinic sindromul
de stenoza digestiva inalta, cu dilatatie gastrica si
varsaturi de staza care nu contin bila (coledocul
terminal obstruat).
Tumora cefalopancreatica produce in mod obisnuit si
obstructia Wirsungului, cu staza si distensia
consecutiva a sistemului canalar pancreatic.
Manifestari clinice
Cancerul corpului si cozii
pancreasului
Evolueaza cu tablou clinic nespecific un timp mai
indelungat decat cel cefalic si in consecinta, stabilirea
diagnosticului se realizeaza mai tardiv decat in localizarea
cefalica, unde icterul este un semn de alarma relativ
precoce.
Tabloul clinic este dominat de declinul grav al starii
generale, in parametrii mentionati la manifestarile
comune ale cancerelor pancreatice:
 Scadere in greutate;
 Durere epigastrica intensa, profunda, iradiata dorsal,
rezistenta la analgeticele obisnuite, explicata mai ales prin
invazia plexurilor nervoase retropancreatice.
Manifestari clinice
 In etapele avansate, preterminale si terminale ale cancerului
pancreatic, se adauga o serie de manifestari clinice comune
indiferent de localizarea initiala:
 Tumora pancreatica palpabila
 Metastaze hepatice si/sau peritoneale decelabile clinic
 Sindrom ascitic neoplazic
 Adenopatie supraclaviculara (semnul Wirchow – Terrier)
 Metastaza ombilicala (semnul Joseph)
 Splenomegalie datorata HTP, prin invazie/compresie de vena
splenica;
 HDS prin invazia stomacului, duodenului sau prin HTP
 Sindroame paraneoplazice: cutanate,hematologice,endocrine.
 Insuficienta hepatorenala.
 In aceasta etapa diagnosticul este evident, insa sansele curative sunt
nule.
Principii de orientare a
diagnosticului
 Dg + si cel diferential al cancerului de pancreas sunt cu atat mai
dificile cu cat pacientul se afla intro etapa evolutiva mai precoce.
 In perioada asimptomatica nu exista elemente clinice care sa segereze
diagnosticul, acesta putand fi stabilit doar intamplator prin unele
investigatii imagistice efectuate pentru o alta afectiune.
 In perioada de debut clinic nu exista manifestari specifice.Declinul
starii generale si tulburarile digestive vagi aduc in discutie orice
neoplasm al tubului digestiv.
 In perioada de stare, cancerul de cap de pancreas aduce in discutie dg
direfential al icterelor mecanice si al tumorilor periampulare, iar
cancerul corpului si cozii pancreasului aduce in discutie dg difenetial
al durerilor pancreatice (benign/malign; acut/cronic) si al afectiunilor
casectizante (cancere viscerale, boli de sistem, psihopatii).
Diagnostic paraclinic
examene de laborator
 Investigatiile uzuale de laborator nu ofera informatii specifice pentru diagnosticul de
cancer de pancreas, ci doar informatii indirecte care reflecta rasunetul evolutiei tumorii
asupra starii biologice a pacientului.
 Explorarile de laborator pot confirma existenta si defini amploarea urmatoarelor
sindroame biologice:
 Sdr de retentie biliara
 Sdr anemic
 Sdr insuficientei pancreatice exocrine
 Scaderea tolerantei la glucide sau chiar sdr hiperglicemic
 Sdr biochimic al insuficientei hepatorenale.
 Valorile sangvine ale enzimelor pancreatice nu ofera informatii specifice semnificative.
 Markerii tumorali specifici care sa permita dg precoce al canc de pancreas nu sunt utili
in practica.Markerul cel mai utilizat este CA 19-9, dozarea acestuia fiind utila in:
 Controlul eficientei interventiilor de exereza cu intentie de radicalitate: markerul prezent
preoperator dispare in perioada postoperatorie daca nu exista tesut tumoral restant.
 Pentru surprinderea preclinica a unor recidive sau metastaze: markerul care disparuse
dupa interventia chirurgicala, reapare inaintea semnelor clinice de recidiva/metastaza.
Diagnostic paraclinic
examene paraclinice
 Explorarile imagistice si endoscopia sunt cele mai importante pentru diagnosticul
preopertaor al cancerului pancreatic.
 Ultrasonografia standard are utilitate in primul rand diagnostica oferind si posibilitatea
biopsierii prin punctie ghidata, iar uneori si terapeutica permitand realizarea drenajului
biliar extern.
 CT are aceleasi utilitati ca ultrasonografia, dar calitatea informatiilor este superioara
echografiei.
 RMN ofera informatii imagistice de finete.
 Explorarea radiologia a cailor biliare – colangiografia cu variate modalitati de
administrare a substantei de contrast:
 Intravenoasa standard, la pacientii anicterici sau subicterici;
 Endoscopica retrograda (ERCP)
 Percutana transhepatica cu punctia colecistului sau a cailor biliare intrahepatice
 Percutana transjugulara si transhepatica cu punctia cailor biliare intraheptice
 Intraoperatorie
 Explorari radiologice ale organelor invecinate pancreasului:
 Examen radiologic gastroduodenal de fata si profil
 Examen radiologic al colonului;
 Examen radiologic al aparatului urinar superior.
Tomografie computerizata: formatiune tumorala apartinand corpului si
capului pancreasului
Aspect tomografic: tumora de cap de pancreas
Aspect tomogrfic :tumora la nivelul corpului pancreasului
Diagnostic paraclinic
examene paraclinice
EDS face posibila:
Explorarea stomacului si dd in cadrul dg difenetial cu
tumori gastrice sau periampulare:
Recoltarea de material pentru examen
anatomopatologic.
Evaluarea oporunitatii si stabilirea, dupa necesitati a
unui drenaj biliar intern transtumoral cu endoproteza,
avand intentie permanenta sau temporara
Anatomie patologica
Cooperman clasifica tumorile maligne ale pancreasului
exocrin in raport cu originea si frecventa lor astfel:
 Primare - 93%:
 Cu originea in celulele ductale 90% -avand ca element specific
prezenta mucinei;
 Cu originea in celulele acinare, sub 1% - avand ca element specific
prezenta granulelor de zimogen;
 Cu origine histologica neclara 9%;
 Cu origine in tesut conjunctiv, sub 1 %.
 Metastatice – 7%:
 Ca punct de plecare din tumori maligne dezvoltate in glanda
mamara, palman, stomac, piele sau determinari pancreatice ale
unor limfoame maligne sau leucemii.
Anatomie patologica
 Localizare: 2/3 din cancerul pancreatic sunt localizate la nivelul
capului glandei, iar restul de o treime la nivelul corpului si cozii, rar
leziunea maligna cuprinzand intregaga glanda.
 Aspect macroscopic: dimensiunile tumorii depind de etapa evolutiva
in momentul stabilirii diagnosticului, tumorile localizate la nivelul
capului pancreasului sunt statistic de dimensiuni mai mici,
beneficiind de diagnosticul mai precoce determinat de
simptomatologia clinica.
 Cai de diseminare:
 Extensie progresiva din aproape in aproape, primele structuri invadate
fiind de regula segmentul terminal al CBP si duodenul
 Invazia perineurala
 Diseminare limfatica
 Invazia si diseminarea venoasa, cu metastaza primordiala in ficat
 Migrarea celulelor de pe suprafata tumorii in cavitatea peritoneala, cu
grefare de focare metastatice
 Metastazele extraabdominale apar cel mai des in plaman
Stadializarea cancerului
pancreasului
St I T1-T2 No Mo
St II T3 No Mo
St
T1-T3 No Mo
III
St IV T1-T3 No-N1 M1
T1 = tumora limitata la pancreas
T2 = tumora cu extensie la organe imediat invecinate duoden, coledoc;
T3 = tumora cu extensie la alte organe apropiate: stomac, colon, splina, vase mari;
Tx = extensie locala neprecizata.
No = fara invazie ggl
N1 = invazie ggl regionala
Nx = interesare ggl neprecizata
Mo = fara metastaze la distanta
M1 = metastaze la distanta prezente
Mx = metastazare neprecizata.
Tratament
 Obiectivul ideal in tratamentul cancerului de pancreas are 2 componente:
 Oncologica – disparitia tumorii si absenta recidivelor si/sau metastazelor dupa 5 ani de la tratamentul cu intentie de
radicalitate;
 Functionala – rezolvarea unor complicatii determinate de evolutia expansiva a tumorii: retentia biliara, retentia
pancreatica, evntuala stenoza duodenala.
 Acest obiectiv poate fi realizat integral numai chirurgical, prin exereza larga a segmentului pancreatic purtator al
tumorii si a statiilor locoregionale limfatice.
 Paliatia constituie singurul obiectiv realizabil pentru majoritatea pacientilor, situatie determinata de:
 Evolutia locala avansata a tumorii cu invazia masiva a structurilor invecinate
 Evolutia avansata prin diseminare limftica, cu adenopatii neoplazice regionale si/sau la distanta, sau metastatica (ficat,
peritoneu, extraabdominal)
 Varsta avansata si bolile asociate.
 Ca atare, obiectuvul tratamentului paleativ este ameliorarea starii pacientului prin rezolvarea unor complicatii
provocate de evolutia expansiva a tumorii:
 Retentie bilira;
 Retenetie pancreatica;
 Stenoza duodenala;
 Sindromul dureros pancreatic.
 Paliatia poate fi realizata chirurgical sau prin tehnici imagistice si/sau endoscopice interventionale.
 Tratamentul simptomatic (analgetic) constituie singura tentativa de usurare a suferintei pacientului cand evolutia
locoregionala si diseminarile ample fac imposibil sau inoperant orice gest paliativ, iar speranta de viata este minima.
 Mijloacele terapeutice ce pot fi puse in practica in raport cu situatia particulara fiecarui pacient sunt:
 chirurgia clasisa sau laparoscopica.
 endoscopia interventionala
 Imagistica interventionala
 Chimioterapia
 Radioterapia
 Imunoterapia
 hormonoterapia
Tratamentul chirurgical
Interventiile cu intentie de radicalitate au 3 etape principale:
 Timpul explorator in care se determina operabilitatea
 Timpul de exereza;
 Timpul de reconstructie.
1. Pancreatectomia totala = exereza in bloc a intregului pancreas,
impreuna cu duodenul, splina, marele epiplon, mare parte din
stomac si statiile limfatice aferente.
2. Spleno-pancreatectomie corporeo-caudala = exereza in bloc a
pancreasului la stg istmului glandei impreuna cu splina si cu ggl
limfatici din hilul acesteia, in cazul tumorilor localizate la nivelul
corpului si cozii pancreasului.
3. Duodenopancreatectomie cefalica = exereza in bloc a capului
pancreasului cu potcoava duodenala si portiunea corespunzatoare
a CBP, jumatatea distala astomacului, prima ansa jejunala si ggl
limfatici peripancreatici, in cazul localizarilor la nivelul capului
pancreasului.
Tratamentul chirurgical
Interventiile paleative, impuse de evolutia avansata a tumorii
sau de terenul deteriorat al pacientului, rezolva complicatiile de
tip obstructiv secundare dezvoltarii tumorii.
Pentru retentia biliara se pot realiza:
 Drenaj biliar extern, prin colecistectomie sau cateter in CBIH
dilatate;
 Drenaj biliar intern, prin anastomoza unui segment al cailor
biliare extrahepatice (colecist sau CBP) la un segment invecinat al
tubului digestiv (stomac, dd, jejun).Utilizarea colecistului pentru
derivatie este conditionata de permeabilitatea cisticului.
Laparotomia simpla la cazurile complet inoperabile, aduce
numai beneficiul explorarii si al confirmarii diagnosticului,
eventual si prin examen HP.
Tratament
 Endoscopia interventionala permite montarea de endoproteze, in vederea
restabilirii drenajului biliar, respectiv pancreatic.
 Imagistica interventionala permite efectuarea sub control echografic sau
computer-tomografic a unor paliatii, cum ar fi:
 Drenaj biliar extern adresat colecistului sau CBIH dilatate;
 Drenaj biliar intern prin endoproteza montta percutan,transhepatic.
 Chimioterapia este folosita ca tratament adjuvant sau paliativ, insa fara
ameliorare semnificativa a supravietuirii. Cele mai agreate protocoale sunt:
 Monochimioterapia cu 5-fluorouracil;
 Polichimioterapie cu 5-fluorouracil-adriamicina-mitomicina sau 5-
fluorouracil-streptozocina-mitomicina.
 Radioterapia poate fi folosita singura sau in asociere cu chimioterapia, ca
tratament adjuvant asociat unei interventii cu scop curativ, putand fi aplicata
pre-, intra- sau postoperator, sau ca o componenta a protocoalelor paliative
complexe.
 Imunoterapia poate fi asociata celorlalte forme de tratament sub forma
imunostimularii generale nespecifice sau a tratamentului cu Ac monoclonali
corespunzatori unor antigene specifice celulelor tumorale ale pancreasului
exocrin
 Hormonoterapia este inca in stadiu experimental.
Cancer de cap de pancreas – imagine construita
Cancer de cap de pancreas
Clinic: icter sclerotegumentar intens (apiretic, indolor, bilirubinemia 15 mg%),
inapetenta, scadere ponderala.
Aspect intraoperator: colecist in tensiune, coledoc dilatat 2 cm.
Aspect intraoperator: dupa golirea vezicii biliare s-a practical colecistectomie,
coledocoduodenoanastomoza latero-laterala
Aspect tomografic :cancer de cap de pancreas
Acelasi caz
Aspectul tomagrafic inainte si la 3 zile dupa iradiere
Cancer de cap de pancreas cu dilatatie importanta a ductului pancreatic
ERCP evidentiaza stenoza extrinseca la nivelul ductului pancreatic (a)