NGRIJIREA PACIENILOR CU CANCERE

DATE GENERALE ASUPRA BOLII CANCEROASE

Date epidemiologice: Inciden: 1 milion cazuri noi/an SUA; Vrst > 65 ani; Preponderen la brbai; Mortalitate: A doua cauz de deces dup bolile cardiovasculare: > 500.000/an SUA; Sperana de via la 5 ani de la diagnostic: 50% albi, 38 % -negri.

 Hiperplazie = creterea numrului de celule morfologic normale ale unui esut, ca rezultat al unui proces fiziologic de cretere/regenerare rapid sau al unui proces adaptativ anormal.

Terminologie:

Metaplazie = conversia anormal a unui tip celular matur n alt tip celular difereniat, ca urmare a unui stimul extern acionnd asupra celulei stem parentale; poate fi un proces reversibil sau poate evolua spre displazie. Cauze: deficiene vitaminice, iritaia sau inflamaia cronic, ageni chimici.
Displazie = cretere celular bizar, anarhic, conducnd la apariia unor celule cu forme, dimensiuni i arhitectonic tisular diferite. Cauze: ageni chimici, radiaii, inflamaie sau iritaie cronic. Poate fi reversibil sau poate evolua spre malignizare. Constituie o conditie preneoplazica. Anaplazie = proces de displazie, cu grad redus de difereniere celular. Celulele anaplazice nu au caracter normal, fiind de regul maligne. Neoplazie = cretere celular necontrolat, care nu rspunde unei solicitri fiziologice. Poate avea caracter benign sau malign. Gradul sever de anaplazie definete caracterul malign al proliferrii celulare.

Caracterele generale ale celulelor maligne: Nucleu voluminos, cu form neregulat (pleomorfism); Nucleoli muli, de dimensiuni mari (ARN); Anomalii cromosomiale, fragilizarea cromosomilor; Mitoze frecvente; Cantiti crescute de cAMP i cGMP, favoriznd o rat rapid de cretere i diviziune celular. Invazia tumoral: creterea i extinderea tumorii maligne n esuturile i structurile vecine (compresiune tumoral cu extindere direct, exfolierea celulelor tumorale periferice, digestie tisular local prin enzimele tumorale lizozomale).

Metastazarea: diseminarea celulelor tumorale maligne la distan de sediul primar, prin contiguitate n cavitile nvecinate sau sistemic, pe cale limfatic (frecvent) i sangvin (n special venoas, facilitat de neoangiogeneza tumoral).

Carcinogeneza:
Malignizarea presupune dou etape celulare distincte: Faza de iniiere: agentul carcinogenetic determin alterarea structurii genetice celulare, prin modificarea AND-ului nuclear; Faza de promovare: nerepresia oncogenelor favorizeaz expresia fenotipica a informaiei genetice modificate, rezultnd celule mutante, diferite de strmoii celulari originali normali.

Factorii carcinogeni:
Virusuri: ncorporarea genomului viral n genomul celulei infectate: Virusul Epstein-Barr (tumora Burkitt, cancerele nazofaringiene); Virsul herpes simplex II, citomegalovirusurile, papilomavirusurile (cancere de col uterin); Virusul hepatitic B i C (carcinom hepatocelular). Ageni fizici: Radiaia solar ultraviolet (cancere cutanate); Radiaiile ionizante (leucemii, cancere pulmonare, osoase i tiroidiene); Ageni iritani cronici - micro traumatisme (melanoame, cancere orale, cancere de buz). Ageni chimici: 80 % din cancere (alterarea AND, la distan): Predilecie: rinichiul, ficatul.

Factori genetici i familiali: agregare familial de neoplazii, fenomen de anticipare, cancere sincrone sau metacrone: Anomalii cromosomiale: cromosomi deficitari, excedentari, cu translocaii; Anomalii genetice specifice: tumora Burkitt, leucemia granulocitar cronic, leucemiile acute, retinoblastoame, cancere cutanate; Agregri familiale: retinoblastoame, nefroblastoame, feocromocitoame, neurofibromatoza malign, cancerul de sn, endometru, colorectal, gastric, de prostat i pulmonar. Factori dietetici: 40-60 % din cancere Factori promotori (carcinogeni/ co-carcinogeni): nitrozamine, conservani i aditivi alimentari, edulcorani, aromatizante; Factori de protecie anticanceroas (vitamina A, C, fibrele vegetale).

Factori hormonali: Tumori dependente de factori hormonali endogeni: cancerul de sn, prostat i cel uterin; Tumori induse de hormoni exogeni (contraceptive orale, dietilstilbestrol): carcinoame vaginale, uterine, mamare i hepatocelulare.

Rolul sistemului imunitar n carcinogenez:

Argumente: Inciden crescut a cancerelor la pacienii cu transplant de organe, care primesc tratament imuno supresor; Apariia de cancere noi, secundare dup tratament citostatic.

Modificri imunitare induse de prezena celulelor maligne:

Modificarea imunitii celulare: Expresia antigenelor tumorale de suprafa, nerecunoscute ca non-self de sistemul imun celular T; Deficit de funcionare al celulelor T citotoxice; Deficit n secreia de limfokine cu efect citolitic; Deficit n secreia de citokine cu efect de stimulare a macrofagelor. Modificarea imunitii umorale: Excedent de limfocite T supresor; Scderea produciei de anticorpi de ctre limfocitele B (scderea capacitii de aprare n faa agresiunilor bacteriene).

DETECIA I PREVENIA CANCERULUI:

Profilaxia primar: prevenirea apariiei bolii canceroase (msuri comunitare educaionale, programe naionale de promovare a sntii); Profilaxia secundar: diagnosticul i tratamentul precoce al cancerului instalat (optimizarea diagnosticului i metodelor terapeutice, n stadii timpurii ale bolii); Profilaxia teriar: diagnosticul i tratamentul complicaiilor, n diferitele etape ale bolii, pentru asigurarea confortului vital i a reabilitrii. Tabel l - Programul de profilaxie primar "Taking Control": Ten Steps of Cancer Prevention

DIAGNOSTICUL BOLII CANCEROASE:

Obiective: Evaluarea afectrii morfologice i funcionale locale i sistemice, prin explorri diverse i complexe, viznd: Extensia loco-regional a tumorii; Metastazarea; Gradul de difereniere histologic al tumorii primare. Clasificarea (stadializarea) TNM: T = tumora; N = adenopatii regionale/la distan; M = metastaze; G = gradul de difereniere histologic al tumorii. MODALITI TERAPEUTICE ONCOLOGICE TRATAMENTUL CHIRURGICAL Scop: Diagnostic: biopsie aspirativ pe ac, ghidat endoscopic sau biopsie chirurgical; Terapeutic: Terapeutic cu intenie curativ (chirurgie radical); Terapeutic cu intenie paleativ (simptomatic, pentru tratamentul/prevenirea complicaiilor tumorale: ulceraii, compresiuni, stenoze, infecii, hemoragii sau excizia glandelor endocrine ce pot grbi creterea tumorii primare); Terapeutic cu intenie reconstructiv (obiectiv funcional sau estetic); Terapeutic profilactic (leziuni cu potenial malign, n familii cu risc crescut).

Consideraii de ngrijire n cadrul chirurgiei oncologice:

Asisten competent i avizat privind ntrebrile pacientului i familiei referitoare la: Intenia tratamentului chirurgical; Riscurile acestuia; Beneficiile obinute; Limitrile i modificrile funcionale postoperatorii; Prognosticul bolii. Explicaii adaptate gradului de instrucie, n colaborare cu restul echipei medicale de ngrijire; ngrijire calificat pre- i postoperatorie a pacientului; Realizarea unui plan de ngrijire realist i adaptat stadiului bolii; Cooperarea cu echipa medical de ngrijire din ambulator i cu aparintorii pacientului.

RADIOTERAPIA
Principiu: stoparea creterii celulare cu ajutorul radiaiilor ionizante. Scop: Terapeutic curativ: limfomul Hodgkin, seminoamele testiculare, cancere localizate ale capului i gtului, cancere de col uterin; Terapeutic paleativ: reducerea dimensiunilor tumorale, a adenopatiilor locoregionale i metastazelor; ameliorarea durerilor (metastaze osoase, ale esuturilor moi sau cerebrale); Terapeutic profilactic: prevenirea infiltraiei leucemice cerebrale sau medulare. Tipuri de radioterapie: Radioterapia extern: ortovoltaj (cancere cutanate i de sn), megavoltaj (cobaltoterapie), acceleratoarele lineare de particule (structuri profunde); Radioterapia intern: implanturi radioactive (perle, ace, stenturi), cu durat de njumtire variabil (brahiterapie). Doza de iradiere: Variaz n funcie de: sensibilitatea tumorii (radiosensibile sunt cancerele esuturilor cu cretere i diviziune celular rapid: mduv hematogen, esut limfatic, epiteliul gastrointestinal, gonade) i de dimensiunile tumorii. Fracionarea dozei tumorale letale (necesar pentru distrugerea a 95% din tumor) n mai multe administrri consecutive.

Efectele toxice ale radioterapiei:

Efecte locale: Efecte cutanate: eritem postradioterapie, descuamare, alopecie (tranzitorii); S Efecte digestive: stomatit, xerostomie, scderea secreiei salivare, disfagie, anorexie, grea, vrsturi, diaree; Efecte hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie, cu risc infecios i hemoragie. Efecte generale: Astenie, alterarea strii generale, cefalee, grea, vrsturi (tranzitorii). Consideraii de ngrijire n cadrul radioterapiei: Asisten competent i avizat privind ntrebrile pacientului i familiei referitoare la: Intenia tratamentului radioterapie; Riscurile acestuia; Beneficiile obinute; Limitrile i modificrile funcionale legate de radioterapie; Prognosticul bolii. Explicaii adaptate gradului de instrucie, n colaborare cu restul echipei medicale de ngrijire;
nelegerea riscului pentru anturaj n cazul metodelor de brahiterapie; Combaterea senzaiei de izolare i respingere social; Cooperarea cu echipa medical de ngrijire din ambulator i cu aparintorii pacientului.

CHIMIOTERAPIA:
Scop: distrugerea celuleleor canceroase, cu proliferare rapid, acionnd prin interferarea sintezei de AND sau ARN sau independent de fazele ciclului celular. Doz i ci de administrare: Funcie de suprafaa corporal; Administrare topic, oral, subcutan, intramuscular, intravenoas, intracavitar sau intratecal. Reacii adverse particulare: Extravazarea drogurilor vezicante (Dactinomicina, Doxirubicina, Daunorubicina, Mitramicina, derivaii de nitrozomutar, alcaloizii din Vinca) subcutan duce la necroze tisulare ntinse (piele, tendoane, muchi) ce impun plastii reparatorii. In cazul producerii accidentului: garou, aplicaii locale reci, aspirarea cu seringa a drogului extravazat n prile moi i injectarea soluiei neutralizante specificate de productor. Efectele toxice ale chimioterapiei: Efecte digestive:anorexie, grea, vrsturi, diaree; Efecte hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie, cu risc infecios i hemoragie; Efecte renale: toxicitate renal cumulativ (Cisplatin, Methotrexat, Mitomicin), cu insuficien renal; cistit hemoragic (Ciclofosfamid); nefropatie uric: alcalinizarea urinii, hidratare, uricozurice;

Efecte cardiace: toxicitate miocardic cu insuficien cardiac congestiv(Daunorubicin, Doxirubicin); Efecte respiratorii: fibroz pulmonar cu difuncie ventilatorie restrictiv (Bleomicin, Busulfan); Efecte asupra aparatului reproductiv: sterilitate secundar, risc malformativ pentru eventualii descendeni; Efecte neurologice: neuropatii toxice periferice, ileus paralitic (derivaii de Vinca) Consideraii de nursing viznd chimioterapia: Meninerea strii adecvate de nutriie i hidratare n cursul chimioterapiei, prin combaterea efectelor secundare digestive; Combaterea riscului infecios; monitorizare zilnic a parametrilor hematologici pe durata curei citostatice, respectarea riguroas a asepsiei; Prevenirea sngerrilor; Evitarea traumatismelor n cursul ngrijirii; Supravegherea atent a administrrii drogurilor vezicante, cu risc de necroze tisulare; Riscul expunerii personalului la manipularea ndelungat a citostaticelor (posibil risc teratogen): respectarea riguroas a msurilor de protecie.