NEFROPATIILE OBSTRUCTIVE NEFROPATIILE OBSTRUCTIVE

Definiie: Nefropatia obstructiv = ansamblul alterrilor renale morfo-funcionale ce reprezint rezultatul final al obstruciilor cronice a tractului urinar. ETIOLOGIE: Obstructia tractului urinar poate fi situata la orice nivel al cailor urinare, de la bazinetul renal la meatul uretral. Obstructia cailor urinare determina dilatarea tractului urinar deasupra sediului obstructiei. - Dilatatrea secundara a bazinetului = hidronefroza. - Dilatarea bazinetului si ureterului = ureterohidronefroza. Leziunile obstructive ale cailor urinare pot fi situate: 1. n interiorul lumenului urinar sau in interiorul peretelui cailor urinare = obstructii urinare intrinseci, 2. n afara peretelui cailor urinare, pe care il comprima = obstructii urinare extrinseci.

LITIAZA RENALA

La nivelul rinichilor (1)

In ureterul de langa rinichi -2) In ureterul din apropierea vezicii urinare (3) In vezica urinara (4) In uretra (5)

Cauzele obstruciilor urinare:

Obstructii urinare intrinseci: Obstructii in interiorul lumenului cailor urinare: - Calculi; - Cheaguri sanguine; - Fragmente papilare necrotice; - Tumori ale bazinetului si ureterului; -Tumori ale vezicii urinare. Obstrucii situate in peretele cilor urinare: - Disfunctii neuromusculare uretero-pielice (congenitale, bilaterale); - Stricturi ureterale (TBC, postchirurgicale, calculi); - Stricturi uretero-vezicale (congenitale, ureterocel, calculi, schistosomiaza); - Megaureter congenital; - Vezica neurologica; - Structuri uretrale (calculi, gonococie, urologice post-instrumentale) etc.

Obstructii urinare extrinseci:

- Compresii pelvi-ureterale (vase aberante, benzi fibroase); - Tumori (retroperitoneale, carcinoame de colon, diverticulite, anevrisme aortice); - Fibroza retroperitoneala (sindrom Ormond); - Ligatura chirurgicala accidentala a ureterului; - Ureter retrocav; -Adenoame/ neoplasme de prostata obstructive; -Tumori pelvine (carcinom uterin); -Fimoze.

FIZIOPATOLOGIE
Obstructia cailor urinare determina: - Cresterea progresiva a presiunii hidrostatice intraluminale; - Dilatarea cailor urinare in amonte de sediul obstructiei; - Compresiunea si subtierea parenchimului renal; - Alterarea funciei renale: iniial alterarea capacitii de concentrare tubular i acidifiere a urinii; - Pe termen lung: rsunet ireversibil asupra funciei renale, prin distrugerea medularei i corticalei renale, cu insuficien renal cronic.

TABLOUL CLINIC
Simptomatologie:
Obstrucii urinare nalte: Durere lombar (intens/surd; constant/intermitent; provocat de ingestia masiv de lichide, diuretice sau consum de alcool); Anuria - sugereaz obstrucia cilor urinare complet i bilateral; Poliuria - poate apare n obstruciile urinare pariale unilaterale, traducnd afectarea capacitii de concentrare tubular renal; Anuria i poliuria intermitente sugereaz obstrucia urinar intermitent complet; Hematurie; Infecii urinare nalte (pielonefrite). Obstrucii urinare joase: - Tulburri ale fluxului micional, cu senzaie de miciune incomplet; - Posibil incontinen prin "prea plin"; -Infecii urinare joase, frecvente, cu miciune imperioas, putnd precipita instalarea reteniei acute de urin

Semne:
Impstare lombar/n flanc; Rinichi hidronefrotic palpabil; Vezic urinar percutabil n hipogastru.

EXPLORRI
Evaluarea biochimic a funciei renale; Examen ecografic; Urografie i.v.; Ureteropielografie retrograd; Scintigrafie renal; Manevre diagnostice urologice: cistoscopie, uretroscopie, ureterografie.

Este obligatorie stabilirea rsunetului obstruciei urinare asupra structurii i funciei renale, pentru identificarea obstruciilor urinare tratabile chirurgical/intervenional i prevenirea instalrii insuficienei renale cronice.
n cazurile cu insuficien renal cronic instalat se impune supravegherea atent a funciei renale, pentru instituirea la timp a mijloacelor de supleere a acesteia (hemodializ, dializ peritoneal).

CATETERISMUL URINAR
Cateterismul uretral = instituirea drenajului vezical prin amplasarea unui cateter introdus prin orificiul uretral n vezica urinar. Indicaiile cateterismului uretral: -Restabilirea fluxului urinar la pacienii cu retenie acut de urin; -Asigurarea eliminrii vezicale la pacieni cu tulburri micionale; -Meninerea controlului diurezei la pacieni cu incontinen urinar; -Golirea pre/postoperatorie a vezicii urinare (intervenii urologice, ginecologice sau obstetricale); - Monitorizarea corect a balanei fluidice la pacieni n stare critic; - Facilitarea procedurilor de irigaie (instilaie) vezical terapeutic.

Evaluarea corect a necesitii manevrei!

Risc crescut de infecie urinar = 35% din infeciile intraspitaliceti; Germeni implicai: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Candida. Cile de infecie a cateterului urinar: - Transmitere direct, de la nivelul meatului uretrai, odat cu manevra; - Prin fluidul uretral, la interfaa cateter-mucoas uretral; -Migrare ascendent, din exterior n vezic, prin lumenul cateterului.

Prevenirea infectrii cateterului:

- Folosirea msurilor corecte de asepsie chirurgical n cursul manevrei; - Toalet adecvat a perineului i meatului uretral; - Alegerea calibrului adecvat al cateterului; - Lubrefierea cateterului cu un agent lubrefiant antiseptic; - Manevrarea blnd a cateterului n cursul manevrei; - Asigurarea drenajului urinar n sistem nchis i steril de colectare; - ndeprtarea ct mai rapid a cateterului. Materiale necesare: - Condiii bune de iluminare; - Muama, cmpuri curate; - Izolarea pacientului (asigurarea intimitii manevrei); - Soluie antiseptic pentru toaleta regiunii perineale; - Soluie lubrefiant i antiseptic steril; - Mnui sterile; - Cateter urinar steril, adecvat ca form i dimensiuni scopului; - Sistem steril de colectare a urinii dup instalarea cateterului (tub racord i pung colectoare gradat n uniti de volum); - Leucoplast.

Tipuri de catetere urinare

Tehnica sondajului vezical la pacienii de sex feminin:

Explicarea adecvat a manevrei: scopul i necesitatea acesteia, etape; Pregtirea materialelor necesare; Alegerea cateterului vezical adecvat (14 FG); Asigurarea condiiilor optime pentru efectuarea manevrei (izolare, intimitate, iluminare adecvat); Poziionarea confortabil a pacientei: poziie ginecologic (decubit dorsal, cu flexia genunchilor i a coapselor pe abdomen, cu picioarele pe pat, la o distan de aproximativ 70 cm); Operatorul se spal pe mini i mbrac mnuile sterile; Se efectueaz toaleta regiunii perineale n sens anteroposterior: soluie antiseptic, la 37C (oxicianur de mercur 1/4000, clorhexidin, soluii slab alcoolizate); Cu mna nondominant se evideniaz meatul uretral, prin ndeprtarea labiilor mici; Mna dominant introduce blnd cateterul steril, lubrefiat cu soluie antiseptic/steril, progresnd n sus i napoi, pn la apariia urinii prin lumenul cateterului; Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentar de 4-5 cm, urmat de umflarea balonaului sodei); Adaptarea sistemului colector la sond; Fixarea sondei de coaps i a sistemului colector la pat.

Tehnica sondajului vezicai la pacienii de sex masculin:

Explicarea adecvat a manevrei: scopul i necesitatea acesteia, etape; Pregtirea materialelor necesare; Alegerea cateterului vezical adecvat (14 - 16 FG); Asigurarea condiiilor optime pentru efectuarea manevrei (izolare, intimitate, iluminare adecvat); Poziionarea confortabil a pacientului: decubit dorsal, cu membrele inferioare ntinse; Operatorul se spal pe mini i mbrac mnuile sterile; Penisul este meninut pe durata manevrei sub traciune blnd, "la zenit"; Cu mna nondominant se evideniaz meatul uretral, prin decalotarea glandului; Se efectueaz toaleta regiunii perineale: soluie antiseptic la 37C (oxicianur de mercur 1/4000, clorhexidin, soluii slab alcoolizate), gel anestezic local (2 min); Mna dominant introduce blnd cateterul steril, lubrefiat cu soluie antiseptic/ steril, progresnd n jos i napoi, pe o distan de 20-25 cm, pn la apariia urinii prin lumenul cateterului; Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentar de 4-5 cm, urmat de umflarea balonaului sodei); Recalotarea glandului (evitarea parafimozelor); Adaptarea sistemului colector la sond; Fixarea sondei de coaps i a sistemului colector la pat

Figura 3 Sondajul vezica! la brbat

Figura 4 Fixarea sistemului de drenaj urinar