UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CLINICA NEFROLOGIE ŞI DIALIZĂ

BOLILE CHISTICE RENALE

CHISTUL RENAL = o cavitate căptuşită cu epiteliu tubular şi plină cu material lichid sau
semisolid, ce ia naştere prin dilataţia unei porţiuni din tubul renal.

CLASIFICARE

I. GENETICE: 4. Anomalii cromozomiale

1. Cu transmitere AD: II. NONGENETICE:
- BPRAD 1. Anomalii de dezvoltare:
- Scleroza tuberoasă - Rinichiul spongios medular
- Boala von Hippel-Lindau - Rinichiul multichistic congenital
Boala chistică a medularei 2. Boli renale chistice dobândite:
2. Cu transmitere AR: - Chisturile simple
- BPRAR - Boala chistică renală dobândită
- Nefronoftizia 3. Tumori chistice renale
3. Cu transmitere X-linkată

BOALA POLICHISTICA RENALA AUTOSOMAL DOMINANTA (BPRAD)

Epidemiologie
 Cea mai intalnita afectare renala cu transmitere genetica; prevalenta intre 1:400-1:1000
nasteri; incidenta anuala intre 4-9 cazuri la 1 mil. populatie
 Transmisa dupa un model autosomal dominant
 Mutatii la nivelul genelor PKD-1 (cromozom 16) si PKD-2 (cromozom 4) cu afectarea
sintezei policistinelor 1 si 2
 BPRAD data de afectarea PKD1 este mai severa: chisturile se dezvolta precoce, cresc
rapid, IRC se instaleaza mai devreme
 Incidenta egala pe sexe si rase
 Asociaza adesea manifestari extrarenale.
Patogenie
In timp ce la persoanele normale proliferarea celulelor epiteliului tubular se opreste in viata
intrauterina, in BPRAD epiteliul continua sa prolifereze si dupa nastere.

Legenda:
- deficitul de PC1 si PC2 determina ↓ Ca intracelular → acumularea intracelulara de cAMP si activarea unei
proteinkinaze A (pkA) care duce la activarea canalelor de Cl si stimularea secretiei de lichid.
- pkA – dupa un lant de reactii complexe – activează o kinaza = mTOR (mammalian target of rapamycin ) care
stimuleaza proliferarea celulara
- supraexprimarea receptorilor vasopresinei si subexprimarea receptorilor somatostatinei stimuleaza, de asemenea,
cresterea cAMP si a pkA
Implicatii terapeutice de viitor
 Inhibitorii mTOR
 Activatoare ale canalelor de calciu
 Antagonisti de vasopresina
 Aagonisti de somatostatina

Morfopatologie
  Rinichii pot atinge dimensiuni foarte mari (Diam. long. pana la 40 cm şi G aprox. 8-10
kg)
 Afectarea glomerulară este minimă
 Chisturi in cortex si medulara
 Fibroza si atrofie interstitiala secundara ischemiei produse de compresia chisturilor

Manifestari renale
 Scaderea capacitatii de concentrare urinara - apare precoce: poliurie, nicturie
 Durerea lombara sau in flanc
- acuta - prin hemoragie intrachistia, infectie de chisturi, ITU nefrolitiaza
- cronica - prin întinderea capsulei şi tracţiunea pediculului renal
 Hematuria:
- macroscopica prin hemoragie intrachistica cu ruptura chistului in caile urinare
- asociata cu colica renala in cadrul nefrolitiazei ± febra, frisoane daca se asociaza PNA
- daca este persistenta, apare >50 ani si este asociata cu scadere ponderala, durere lombara –
suspiciune de neoplasm renal
 Hemoragia intrachistica
- Fara ruptura chistului – dureri lombare, fenomene de compresie
- Cu ruptura chistului in caile urinare – hematurie macroscopica- de obicei autolimitanta in
5-7 zile
- Cu ruptura chistului in sp. retroperitoneal – adesea necesita transfuzii
 Infectiile – majoritatea cu germeni Gram (-)
- ITU joase sau PNA – uroculturi pozitive, cilindri leucocitari in PNA
- Infectia chisturilor – adesea uroculturi negative daca nu se produce ruptura chistului in
caile urinare, cilindri leucocitari absenti, adesea hemoculturi pozitive. Necesita
antibiotice lipofile care sa penetreze peretele chistului.
 Nefrolitiaza
 - Factori de risc: compresia produsa de chisturi cu staza urinara secundara, pH urinar ↓,
citrat urinar ↓
- 20% din bolnavi
- calculi de acid uric / de oxalat de Ca/ mixti
- dificil de diagnosticat pe ecografie datorita prezentei chisturilor, distorsionarii anatomiei renale
sau a calcificarilor din peretii chisturilor; preferabil UIV/CT
 HTA
- foarte frecventa; grabeste deteriorarea functiei renale; ↑ riscul rupturii de anevrisme
cerebrale
- mecanism principal: activarea locala a sist. RAA prin ischemia secundara compresiei
chisturilor – IEC sunt de prima linie
 Insuficienta renala cronica
- chisturile se pot observa la ex ecografic incepand din decada 3-4; dezvoltarea IRC apare
catre decada 4-6;
- evolutia este inexorabila catre necesitatea dializei
- ritmul evolutiei catre IRC este mai mare daca: chisturile sunt evidente inainte de 30 ani,
pacientul prezinta HTA inainte de 35 ani, rasa neagra, sex masculin.

Manifestari extrarenale
 Chisturi extrarenale
- ficat – cea mai frecventa asociere, apar la >60% din bolnavi; functia hepatica nu este
afectata in majoritatea cazurilor
- mai rar: pancreas, splina, epididim, prostata
 Anevrisme intracraniene – cca 8% din bolnavi; asimptomatice sau manifestari focale
secundare compresiei; risc de ruptură (maxim la diametru > 1 cm) → diagnostic CT sau
RMN
 Cardiovasculare
- Anevrism Ao toracica
- Anevrisme aa coronare
- Prolaps de VM – 25% din bolnavi, insuficienta Mi
- Insuficienta Ao
 Diverticuli colonici – mai frecvenţi la pacienţii dializaţi.

Diagnostic pozitiv
 Analiza linkajului genetic: dg. precoce (chiar in utero), rezervat donatorilor sau pentru
planning familial
 Istoric familial
 Ecografie abdominala/CT/RMN
 Investigatii suplimentare pentru eventualele complicatii.

Tratament
  Sfatul genetic
 Tratamentul complicatiilor
 Durere:
- analgezice/AINS (cu prudenta, mai ales cand s-a instalat IRC)
- tratarea cauzei: ITU/OTU/nefrolitiaza
- in chistele mari - drenaj chistic percutan şi scleroza intrachistică cu etanol sau ablaţia
chirurgicală a chistului
- durerea cronica: clonidina /antidepresive triciclice
 Hemoragia intrachistica
- de obicei autolimitanta; repaus la pat, antalgice, aport adecvat lichide ptr prevenirea
obstructiei TU, la HD controlul anticoagularii/ sd hemoragipar din IRC. Transfuzii cand e
severa/ ruptura chisturilor in sp retroperitoneal
- embolizare sau chiar nefrectomie cand nu poate fi controlata
 Infectii
- antibiotice uzuale, fct de urocultura si gradul disfct renale in ITU joase sau PNA
- antibiotice lipofile – flurochinolone, biseptol – in infectia chisturilor; daca infectia nu e
controlata → nefrectomie
- nefrolitiaza: acelasi tratament ca si la cei fara BPRAD
 HTA – IEC sau BRA ca prima alegere
 Insuficienta renala cronica: in predializa: controlul factorilor de progresie a BCR. Ca
TSFR (terapie de supleere a functiei renale) se prefera HD; DP este formal contraindicată
datorită disconfortului produs de ascita artificială, a riscului de hernii. Evolutie mai buna
decat alte boli renale primare datorita necesar mic/absent de tratament cu eritropoietina.
Transplantul renal se practică de rutină şi evoluează favorabil; nefrectomia pretransplant
nu se practică decât din raţiuni de ordin chirurgical.
 Incetinirea dezvoltarii/cresterii chisturilor
- Antagonisti ai receptorului V2 al vasopresinei: TOLVAPTAN – recomandare – in
actualele ghiduri – la bolnavi <50 ani cu RFG > 45ml/min/1,73mp si cu rata rapida de
crestere a chisturilor. In studiile efectuate pare sa incetineasca declinul functiei renale
concomitent cu incetinirea cresterii volumului rinichiului. Multiple efecte secundare:
poliurie, polidipsie, sete, insuficienta hepatica.
- Analogi sintetici de SOMATOSTATINA (octeotrid, lanteotrid) – inca in studio
- Inhibitorii mTOR (mammalian target of rapamycin)- sirolimus, everolimus – inca in
studio.

CHISTURILE RENALE SIMPLE

 Cea mai frecventă anomalie a rinichiului uman: frecvenţă de cca 25% la pacienţii în
vârstă de 40 de ani şi respectiv 50% la cei de 50 de ani. Pot fi solitare sau multiple,
adesea unilaterale, afectează mai frecvent barbatii.
 Chisturile derivă din TCD şi ductele colectoare printr-un mecanism încă neelucidat.
  Contribuţia factorilor genetici este încă insuficient studiată iar afecţiunea este considerată
actual dobândită. Factori de risc: vârsta înaintată, fumatul, disfuncţia renală şi HTA.
 Sunt adesea asimptomatice fiind descoperite întâmplător. Când sunt de dimensiuni mai
mari se pot însoţi de durere abdominală sau lombară, iar la examenul obiectiv se poate
palpa masă abdominală în flanc.
 Uneori pot eroda vase sanguine ducând la hematurie macroscopică, alteori se pot infecta
manifestându-se cu febră şi dureri lombare, pot exercita compresie pe calice cu
hidronefroză adiacentă, sau pe sistemul arterial renal cu ischemie renală consecutivă şi
HTA renin-dependentă.
 Anatomie patologica: localizarea cea mai frecventă este la nivelul corticalei. Nu
comunică cu sistemul pielocaliceal. Au pereţi subţiri şi conţin material lichid cu
compoziţie asemănătoare plasmei. Uneori pot prezenta îngroşări ale pereţilor, calcificări
sau fibrozări ce apar în urma infecţiilor chistice sau hemoragiilor. Unele chisturi pot
conţine septuri incomplete
 Diagnostic - eco, CT sau RMN.
 Unele chisturi au risc de malignizare. Pentru. evaluarea prognosticului, se foloseste
clasificarea Bosniak dupa aspectul CT (4 categorii: peste clasa 3 se indica tratament
chirurgical).

BOALA POLICHISTICA RENALA DOBANDITA

Definitie = prezenta a mai mult de 3-5 chisturi pe fiecare rinichi la bolnavi fără istoric de boli
chistice ereditare
Epidemiologie
Cel mai frecvent apar la:
- pacienti cu BCR cu evolutie indelungata – frecv 7-22% la creat<3mg/dl, cca 35% la
dializati< 2 ani, >92% la cei cu > 8 ani de dializă. Mai frecvente la cei cu NTIC datoritei
duratei lungi a azotemiei.
- afectiuni asociate cu hipokaliemie cronica; tumori suprarenala.
Patogenie:
- hipertrofia şi hiperplazia epiteliului tubular indus de azotemia prelungită, ischemie, toxine
uremice, obstrucţii tubulare prin cristale sau cicatrici interstiţiale
- pierderea progresivă a parenchimului renal cu hipertrofia şi hiperplazia nefronilor restanţi; in
tubii acestori nefroni continuă secreţia transepitelială de lichid iar când eliminarea acestuia este
împiedicată prin obstrucţii distale se formează chisturile.
Anatomie patologica:
- rinichii sunt mici datorită sclerozei renale progresive
- chisturile sunt predominant în corticală
- diametrul = mm – cm
- chisturile pot comunica între ele
- lichidul chistic seamănă cu compoziţia lichidului tubular proximal
- transformarea carcinomatoasă este posibilă.
Manifestari clinice:
- sângerări - datorită diatezei hemoragice a uremicului şi heparinării din HD:
 hematurie - prin ruperea chistului în spaţiul urinar
 hemoragia intrachistică - cu dureri lombare
 hematom subcapsular
 hemoragie retroperitoneală - cu şoc hemoragic
- infecţii – ITU sau infecţia intrachistică
- poliglobulia - la cei aflaţi în tratament cu EPO
- transformarea în adenocarcinom.
Diagnostic de certitudine: CT→ screening CT se face:
- la iniţierea HD la toţi pacienţii cu o durată a azotemiei de peste 5 ani;
- la toţi pacienţii care se află în program de dializă de peste 3 ani
Tratament - în cazuri severe (hemoragie retroperitoneală, transformarea neoplazică) se face
nefrectomie.