Terapia de substitutie

renala
Ciresica Diaconescu
Sectia ATI Spitalul clinic Dr. C.I.Parhon Iasi
-

INTRODUCERE

Principala funcie a rinichiului

este eliminarea excesului de
metabolii, de toxice, i de ap,
ceea ce se realizeaz n dou
etape :

Prima fiind constituirea unui

ultrafiltrat sau urina primitiv,
coninnd ap i molecule cu
greutate molecular inferioar
la 60 000 daltoni.
A doua consist n tratarea
acestei urini prin fenomene de
secreie i de reabsorbie.

INTRODUCERE

Dac un pacient prezint o insuficien renal (IR) diferite metode

de substitutie renala sunt la dispoziia noastr :

Hemodializa intermitent convenional,

Hemofiltrarea continu,
Dializa peritoneal.

Aceste tehnici reproduc munca rinichiului servindu-se de dou

tehnici biofizice : difuziunea i convecia.

PRINCIPII BIOFIZICE
1.

Principiul de difuziune

Transferul molecular se efectueaz prin gradient de concentraie

de-o parte si de alta a membranei semipermeabile. Moleculele
circul din sectorul cu concentraia mai mare spre sectorul cu
concentraia mai mic.

n afar de diferena de concentraie, dou elemente

influeneaz epurarea prin difuziune. Este vorba de suprafaa de
schimb i de coeficientul de permeabilitate al membranei.

Acest principiu este n mod particular eficace n tehnicile de

hemodializ i de dializ peritoneal. Este foarte performant
pentru eliminarea moleculelor cu greutate molecular mic
(electrolii, uree).

PRINCIPIUL DIFUZIUNII

SANGE
K
UREE
CREAT
APA
MEDIATORII
INFLAMATIEI

DIALIZAT
K ++++
UREE ++++
CREAT ++++
APA + sau --

pompa

PRINCIPII BIOFIZICE
2.

Principiul conveciei

Transferul de soluii (molecule mici) i de solvent (apa) se face

datorit unei diferene de presiune de-o parte i de alta a
membranei semipermeabile.
Moleculele difuzeaz din sectorul n care presiunea este mai
crescut spre sectorul n care presiunea este mai puin
ridicat. Atunci este efectuat ultrafiltrarea. Mrimea porilor
membranei va limita transferul.

Acest principiu este regsit ntr-o manier echipotent n toate

tehnicile de epurare extrarenal.

PRINCIPIUL CONVECTIEI

SANGE
PRESIUNE

K+
UREE
CREAT
APA
MEDIATORII
INFLAMATIEI

SAC DE CULEGERE
TRANNSMEMBRANARA

K+ +
UREE ++
CREAT ++
APA +/MEDIATORII
INFLAMATIEI +/-

TEHNICILE DE EPURARE EXTRARENALA

Tehnica de epurare extrarenal utilizat depinde de:

factorii inereni ce in de pacient,
posibilitile materiale ale serviciului.

Exist patru tehnici cu performane foarte inegale :

Dializa peritoneal
Hemofiltrarea continu arterio-venoas (CAVHF)
Hemofiltrarea continu veno-venoas (CVVHF)
Hemodializa secvenial

DIALIZA PERITONEALA

DP este o tehnic de dializa endocorporeal care utilizeaz

peritoneul ca membran permind schimburile ntre snge i
lichidul de dializ.

Ea este o metod de dializ blnd, continu, care prezerv funcia

renal rezidual, i care se preteaz foarte bine ca dializ la
domiciliu, permind pacientului s-i urmeze activitatea socio
-profesional normal.

Aceast tehnic a beneficiat n ultimii ani de mbuntiri importante

care au permis pe de-o parte s diminue complicaiile, i pe de alt
parte i-au optimizat eficacitatea.

Dializa peritoneala

Schema principiului
1. dializat
2. cateter
3. cavitate peritoneala
4. cavitate abdominala

Dializa peritoneala

Principiile dializei peritoneale

Peritoneul

Peritoneul este o membran seroas, format din dou foie :

- foia visceral care nvelete viscerele abdomino-pelvine,
- foia parietal care tapiseaz prile interne ale pereilor
abdominali, pelvini i diafragmul.
Cavitatea peritoneal este spaiul virtual dintre cele dou foie. n
partea inferioar a cavitii abdominale se afl fundul de sac Douglas
n care trebuie s fie poziionat extremitatea cateterelor de dializ
peritoneal.
Cateterul de dializ peritoneal implantat cel mai adesea
chirurgical, constituie un acces permanent la cavitatea peritoneal i
permite s se infuzeze i s se dreneze lichidul de dializ.
Peritoneul parietal este foarte vascularizat i joac un rol foarte
important n schimburile de dializ peritoneal, dei suprafaa sa
reprezint doar 10% din suprafaa peritoneului total.
Membrana peritoneal se divide n trei structuri : endoteliu vascular
(compus mai ales din citoplasma celulelor capilare), interstiiu este
esut coloidal prin care moleculele cu greutate molecular mic
migreaz mai rapid, oferind o rezisten omogen la difuziune,
mezoteliu compus din celule mari i foarte permeabil.

Mecanismele de transfer

Schimburile ntre snge si lichidul de dializ introdus n

cavitatea peritoneal se fac prin dou mecanisme, n
principal :

difuziune

(sau transfer prin conducie )

ultrafiltrare

(sau transfer prin convecie )

Difuziunea

Transferul prin difuziune este un fenomen fizic pasiv

care opereaz sub influena unui gradient de
concentraie :
moleculele de talie inferioar porilor membranei de
difuziune din compartimentul mai concentrat spre cel
mai puin concentrat pn la obinerea unei stri de
echilibru.
Astfel, ureea, creatinina, fosforul din plasm difuzeaz
progresiv n lichidul de dializ.
Invers, pentru a mbogi sngele n calciu, acizi
aminai, bicarbonat sau ntr-o alt substan, trebuie ca
concentraia sa n dializat s fie mai mare dect n plasm.

Ultrafiltrarea

Ultrafiltrarea este un fenomen de transfer rezultnd

din gradiente de presiune osmotic, oncotic i
hidrostatic ntre cele dou compartimente.

n DP, presiunea hidrostatic nu intervine i transferul este legat de

prezena unui agent osmotic de o parte a membranei.
Presiunea osmotic atrage apa i soluiile pe care le conin spre
partea membranei unde se afl agentul osmotic.
n DP, baia de dializ conine un agent osmotic foarte concentrat : n
general glucoz, care permite sustragerea cantitii dorite de ap.
Scoaterea apei din plasm este dependent de ncrcarea osmotic :
cu ct concentraia n glucoza a lchidului de dializ este crescut, cu
att extracia de ap este mai crescut.

Eficacitatea ultrafiltrrii diminu cu timpul, i poate s se inverseze n

caz de staz prea ndelungat.

Transferul peritoneal
dup modelul celor trei pori .

Difuziunea i ultrafiltrarea sunt motoarele de transfer al

apei i al soluiilor pentru traversarea peritoneului. Pasajul
acestor molecule va fi afectat de structura endoteliului
vascular. Dup modelul celor trei pori, trei tipuri de pori cu
diametrul diferit se afl la nivelul endoteliului :

porii mici (40-50 ), constituii de spaiile intercelulare, las

s treac apa i soluiile mici solubile ca : ureea, creatinina,
ionii, glucoza ;
porii cu diametrul de 150 sunt tot spaii intercelulare, puin
numeroi, care permit pasajul sluiilor mari cu diametrul
inferior la 200 , cum sunt proteinele ;
porii cu diametrul foarte mic, inferior la 5 sunt constituii de
canalele intercelulare numite nca canalele acvaporinei 1, i
care nu las s treac apa.

Tehnicile de dializ peritoneal

n DP , un lichid este introdus n cavitatea peritoneal

prin intermediului unui cateter, lsat pe loc.
Un ciclu cuprinde o infuzie, o staza i un drenaj
(complet sau parial) al cavitii peritoneale.

Tehnicile

de DP se difereniaz :
n funcie de distribuia ciclurilor : nocturne i
diurne, scurte sau lungi,
n funcie de cum sunt realizate manipulrile :
manuale sau automatice.

Tehnica de dializa peritoneala - ciclu

Legatura
dializat si
cateter

Infuzia
dializatului
in cavitatea
peritoneala

Timp de Elementele
staza
de epurat au
fost
captate de
dializat

Drenajul
lichidului

DIALIZA PERITONEALA CONTINUA

AMBULATORIE ( DPCA)

Este o tehnic n ntregime manual , caracterizat prin

schimburi lungi.
Pacientul infuzeaz un sac de lichid de dializa, las lichidul
n cavitatea peritoneal pentru un timp de difuziune
predefinit, apoi el dreneaz lichidul peritoneal ntr-un sac de
evacuare nainte de a infuza sacul urmtor. Deci el este
totdeauna cu abdomenul plin, ceea ce permite o epurare
continu a deeurilor organismului.
Schimburile se fac prin gravitaie, prin situarea sacilor mai
sus, respectiv mai jos faa de pacient.
Aceast tehnic comport trei schimburi diurne de patru ore
i un schimb nocturn lung.
Necesit o asepsie riguroas n timpul conexiunilor.

Tehnici mixte de dializa peritoneala

Tehnicile

mixte utilizeaz concomitent

schimburile nocturne i diurne, cele nocturne
fiind automatizate i schimburile diurne fiind
manuale sau automatizate.

Imbuntiri ale dializei peritoneale

1.

Pungile pentru DP- noi ageni osmotici.

Agentul osmotic al soluiilor de dializ peritoneal este n mod obinuit
glucoza, cristaloid care, dac soluia este hiperton, antreneaz un
pic al ultrafiltrrii important i precoce apoi dup o staz de mai multe
ore, glucoza este reabsorbit i gradientul dispare.
Glucoza are avantajul ca nu este toxic, este ieftin, eficace ca
agent osmotic, i de aceea rmne componentul de baza al soluiilor
de DP.
Inconveniente :
are un pH acid responsabil de durerile resimite de pacient;
reabsorbia de glucoza poate duce la efecte nutriionale i metabolice
nefaste (hipertrigliceridemie, hiperinsulinism, obezitate) ,
induce variaii ale glicemiei la pacienii diabetici,
contactul membranei peritoneale cu soluii cu concentraii mari ale
glucozei, hiperosmolare, duce la alterarea fagocitozei polinuclearelor
neutrofile i a macrofagelor. Deci scderea aprrii peritoneului n faa
infeciilor.

Imbuntiri ale dializei peritoneale

Inconveniente :

Se produce alterarea proteinelor (formarea produilor de

glicaie avansat cu depunerea lor pe peretele vasleor i n
interstiiu, ceea ce duce la alterarea permeabilitii
endoteliului vascular.
Aceasta are drept consecin creterea capacitii de
transfer pentru soluiile cu greutate molecular mic,
inclusiv glucoza.
Este diminuat capacitatea de ultrafiltrare, prin reducerea
transferului intercelular al apei, ca i a celui transcelular
(aa se explic pierderea progresiv a ultrafiltrrii
membranei peritoneale).

Ageni osmotici noi

Icodextrina
Icodextrina este un polimer de glucoz , soluia de
icodextrin are o osmolaritate mai sczut ceea ce
antreneaz o ultrafiltrare mai lent i progresiv, far pic
iniial (ideal pentru staza de lung durat).
Avantaj slaba difuziune la nivelul circulaiei sanguine. El
este metabolizat de ctre amilaza pancreatic n maltoz
i maltotrioz, care apoi sunt eliminateprin metabolism i
dializ peritoneal.
Icodextrina acioneaz prin osmoz coloidal ceea ce
explic ameliorarea ultrafiltrrii.
Limitarea utilizrii este dat de cazurile rare de erupii
cutanate.

Ageni osmotici noi

Acizii aminai
Utilizarea acizilor aminai ca agent osmotic n acelai timp cu cea de
aport nutriional dateaza din 1968.
Malnutriia proteic este o real problem la pacienii n dializ. Mai muli
factori sunt n cauz :
- aport alimentar insuficient (subdializa, depresia, staza gastric,
efectele absorbiei cronice de glucoza, conduc la anorexie).
- efectul insuficienei renale : uremia i acidoza metabolic modific
metabolismul protidic.
- metoda de dializ contribuie la denutriia pacienilor dializai : acizii
aminai sunt sunt eliminai n timpul dializei peritoneale ca i n
hemodializ, dar n dializa peritoneal sunt antrenate pierderi
suplimentare de acizi aminai sub form de peptide i proteine. n caz de
peritonite aceste pierderi suplimentare pot fi foarte importante. n plus
peritonitele se pot nsoi de o producie crescut de citokine, al cror
efect catabolic este la originea unei degradri importante a proteinelor
musculare i a anorexiei.

Acizii aminai

Utilizarea unei soluii de dializ peritoneal coninnd acizi

aminai permite corectarea carenei proteice prin
administrarea intraperitoneal a acizilor aminai ameliornd
dezavantajele glucozei, acizii aminai jucnd rolul de agent
osmotic.
Ex. de soluiie coninnd acizi aminai : NUTRINEAL de la
BAXTER.
Efecte secundare asociate administrrii de acizi aminai,
intraperitoneal : acidoz, creterea uremiei, apariia de
vrsturi. Acestea pot fi corectate.

Imbuntiri ale dializei peritoneale

Pungi tricompartimentale.

Scderea pH-ului, cretera concentraiei de glucoz,i

supresia soluiilor de calciu i magneziu n timpul fazei de
sterilizare permite formarea de PDG. De aici ideea de
separare a glucozei de restul constituienilor soluiilor de
dializ peritoneal.
Glucoza se gsete ntr-un compartiment cu o concentraie
crescut i un pH jos (prin adugare de acid clorhidric
concentrat ). Amestecarea se efectueaz instantaneu cu
soluia coninnd electrolii i tamponul (care este cu un pH
ridicat), pentru a reconstitui soluia final.
Astfel rezulta o soluie cu un pH mai ridicat , deci mai
fiziologic dect soluiile de DP standard.
Exemplu de soluie tricompartimental : GAMBROSOL
TRIO.

Imbuntiri ale dializei peritoneale

Pungi pe baz de tampon lactat-bicarbonat

Lactatul este utilizat n pungile de DP. Bicarbonatul, tamponul fiziologic

al organismului este dificil de stabilizat , precipitnd n prezena unor
substane cum ar fi calciu. Lactatul este un tampon stabil , care se
transform n bicarbonat.
Creterea pH-ului este impusa pentru a evita carmelizarea n timpul
sterilizrii, dar puterea tampon a lactatului scade odat cu creterea
pH-ului, de aceea se impune utilizarea unui alt tampon, bicarbonatul
care are o putere tampon pentru pH cuprins ntre 5,5 i 7,5.
Concentraia n bicarbonat necesar pentru a menine echilibru acidobazic al pacientului conduce la valori ale pCO2 dissous (dizolvat) n
pung de ordinul a 60 mm Hg . CO2 dizolvat difuzeaz n celulele
intraperitoneale inducand o acidifiere celular. De aceea se folosete
amestecul lactat / bicarbonat.
Exemplu de solutie de DP pe baz de lactat/bicarbonat :
PHYSIONEAL de la BAXTER.

Imbuntiri ale dializei peritoneale

2.

Material nou : biofinul

PVC-ul un material foarte utilizat este n prezent contestat datorit unor
inconveniente :
eliberarea masiv de produi toxici n timpul arderii deeurilor
conine numeroi plastifiani care nu sunt chimic legai de polimer si
care migreaz n afara PVC-ului, fiind astfel eliberat n llichidul de DP
din pung. Ei sunt toxici : toxicitate hepatica, proliferare de
peroxizomi, scderea fertilitii, formarea de leziuni chistice la nivelul
rinichiului, toxicitate teratogen, apariia sclerozei pronunat a
membranei peritoneale.
De aceea s-au cutat soluii tehnice pentru gsirea unui alt material.
Tehnologia poliolefinelor permite fabricarea de foie de calitate.
Materialul rezist la temperaturi nalte i la sterilizare la vapor, iar n
timpul incinerrii lor nu degaj CO2 i ap. Foia de poliolefin are o
permeabilitate inferioar la ap i gaz, de asemenea poliolefinele nu
sunt polare i deci nu absorb dect foarte puin medicamentele cum ar
fi, de exemplu, insulina. Acest material este n prezent utilizat n Dp ,
comercializat de laboratoarele FRESENIUS sub denumirea de Biofine.

Imbuntiri ale dializei peritoneale

3.

Un nou sistem pentru DPCA : Stay-saf

Majoritatea pacienilor folosesc in DPCA un sistem

deconectabil pung dubl care conine dou pungi : una
cu lichid de dializa, cealalt goal destinat culegerii
lichidului de drenaj. Se utilizeaza atandu-se prin
conexiune dubl la cateterul de DP.
Laboratoarele Fresenius au comercializat un nou sistem
dublu-sac, n care conectorul simplu n Y a fost nlocuit cu
un disc manevrabil printr-un cursor. Cursorul are patru
etape care corespund celor patru etape ale DP : drenaj,
flush, infuzie, nchidere.

Imbuntiri ale dializei peritoneale

4.

O nou generaie de ciclori

Diferena fundamental dintre generaiile

vechi de ciclori este c cei noi au o cartel
electronic, care permite programarea
ciclorului numai la prepscripia stabilit i care
poate pstra n memorie informaii asupra
edinelor de dializ efectuate.

Hemofiltrarea continu arterio-venoas

Aceast tehnic folosete principiul conveciei.

Este o metod fiabil, simpl, puin oneroas i uor de pus n
practic.
Cile de abord folosesc catetere de calibru gros. Unul pus n arter,
al doilea n ven (cel mai ades femurala).
Debitul de snge n membran este determinat de debitul cardiac al
pacientului, rezistena intern a circuitului la curgerea sngelui i
diferena de presiune ntre arter i ven.

HCAV (Hemofiltrarea continua arterio-venoasa)

Presiunea transmembranar (PTM), reprezint diferena de

presiune ntre compartimentul sanguin (presiunea arterial,
presiunea venoas) i compartimentul ultrafiltrat.

PTM determin debitul de ultrafiltrat i deci cantitatea de soluie

schimbat.
nlimea pungii de colectare a ultrafiltratului n raport cu nivelul
membranei permite de a regla PTM-ul (cu ct punga este mai jos,
cu att presiunea de partea ultrafiltratului este mai sczut, i PTMul este mai crescut).

O diminuare a debitului de ultrafiltrat poate fi primul semn de

tromboz a circuitului de ultrafiltrare.

HCAV

Avantaje :
Utilizarea unui circuit simplu, uor de pregtit, care nu necesit
personal specializat.
Meninerea unei stabiliti hemodinamice.
Depleie hidric important i rapid
Material biocompatibil.
Inconveniente :
Supravegherea incontinu i deci ncrcare de munc important
a personalului.
Riscul hemoragic legat de utilizarea de anticoagulante.
Puncia arterial.
Imobilizarea pacientului.
Manipularea i nursing-ul la risc nalt.

Hemofiltrarea continu veno-venoasa (HCVV)

Ca orice hemofiltrare, epurarea se face datorit principiului

conveciei.
Diferena fa de tehnica arterio-venoas, este c abordul
vascular folosete calea venoas. Cateterele utilizate sunt de
acelai calibru ca grosime.
Tehnica necesit utilizarea unei pompe legat de un captor de
presiune arterial (astfel numit pentru c ieind din bolnav, prin
convenie, ea este de culoare roie ), un captor de presiune
venoas ( adic poziionat de circuitul de ntoarcere venoas al
pacientului) i o capcan de aer.
Monitorizarea presiunilor este uor accesibil i debitul sanguin
este reglabil. Debitul de ultrafiltrat poate fi impus i reglat pe
anumite maini.

HEMOFILTRAREA CONTINUA

HEMOFILTRAREA CONTINUA

HCVV

Avantaje :
Posibilitatea reglrii precise a debitului de ultrafiltrare
Performan mai bun de epurare innd cont de volumele mari
de ultrafiltrare.
Posibilitatea de a ne servi de pompe i de a regla debitul de
snge i cantitatea de ultrafiltrat.
Inconveniente :
Riscul legat de deconexiunea circuitului (circuit extracorporeal
coninnd capcane de aer).
Imobilizarea pacientului
Material oneros
Formarea obligatorie de personal
Anticoagularea circuitului continu.

HEMODIAFILTRARE VENO-VENOASA
sau ARTERIO-VENOASA CONTINUA

Dac hemofiltrarea continu este un bun mijloc de a controla apa

i sodiul, posibilitile sale de a elimina molecule cu slab
concentraie sanguin cum ar fi : potasiul, calciul, ureea i
creatinina, sunt reduse.
Adiia unei dialize (HEMODIAFILTRARE VENO-VENOASA sau
ARTERIO-VENOASA CONTINUA) permite s controlezi mai
bine concentraia acestor molecule.
Se adaug un lichid de dializ, care circul contra curent n
hemofiltru (alturi de ultrafiltrat) n raport cu circuitul sanguin.
Debitul de dializat perfuzat poate fi controlat prin pomp
volumetric. Acest lichid de dializa este o soluie poliionic steril
cu un tampon (cel mai adesea bicarbonat).
Administrarea de lichid de substituie poate fi efectuat :
Pe linie venoas, la nivelul capcanei cu aer (post diluie).
Pe linia de intrare a sngelui n plac. Aceast tehnic numit
pre-diluie permite diminuarea sngelui n membran, de a
crete eliminarea de potasiu sau de uree.

Hemodiafiltrare continua

HEMODIALIZA CONVENTIONALA

Aceasta tehnic de epurare extrarenal este cea mai performant:

ultrafiltrarea perfect reglat printr-o pomp,

dializa performanta prin utilizarea de dializat cruia i se poate regla
constantele fizico-chimice i care este continuu regenerat.

Abordul vascular poate s fie foarte bine o fistul arterio-venoas la

un membru superior, la un dializat cronic, ca i un dublu abord
venos central. De altfel calibrul abordurilor vasculare poate s fie
redus, cu aceast tehnic de mare eficacitate.

HEMODIALIZA INTERMITENTA

HEMODIALIZA INTERMITENTA

HEMODIALIZA CONVENTIONALA
(INTERMITENTA)

Avantaje :
Mare eficacitate n urgen.
edine intermitente deci pacient mobil.
Risc infecios redus.
Inconveniente :
Eficacitatea sa mare o face dificil de folosit la pacientul instabil
hemodinamic (transfer de ncrcare osmotic prea rapid).
Necesitatea utilizrii unei maini costisitoare, utilizare mai
complicat i necesitnd tratament al apei brute (osmosor).

INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

INDICATII IN INSUFICIENTA RENALA

HF continu trebuie, ideal, s asigure o epurare i o detoxifiere
sanguin adecvat, un control volemic, electrolitic i acido-bazic, fr
schimbri brutale ale homeostaziei interne.
Acest mod de supleere permite s se limiteze instabilitatea
hemodinamic i micrile ionice brutale induse de metodele de
epurare intermitenta si recuperare mai rapid a funciei renale.
n termeni de epurare, caracterul continuu, cu sau fra dializ, a
hemofiltrrii asigur un echilibru hidro-electrolitic i acido-bazic
satisfctor fr micri brutale ale apei i osmolilor ntre
compartimente.
Capacitile de epurare azotat sunt mai puin importante dect n
decursul unei edine de hemodializ convenional cu debit mare de
dializat.
Utilizarea de membrane biocompatibile cu permeabilitate mare,
permite eliminarea de substane vasoactive i imunomodulatoare
care joac un rol de cheie n geneza i ntreinerea insuficienei
multiviscerale, a sepsisului i a insuficienei renale.

INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

INDICATII EXTRARENALE
Circulatorii

Hemofiltrarea i controlul volemic.

Instabilitatea hemodinamic major reprezint principala limitare a

utilizrii tehnicilor de epurare extrarenal intermitent.

Dializa peritoneal n aceast situaie nu ne permite de a obine un

volum de ultrafiltrat i un clearance al soluiilor necesare pentru a
controla o stare de hiperhidratare sau o stare de catabolism intens.

Depleia lent i progresiv realizat prin tehnici de epurare extrarenal

continu este n general bine tolerat pe plan hemodinamic, permind
obinerea unui nivel volemic satisfctor ntr-un timp relativ scurt. De aici
interesul la pacienii a cror funcie cardiac este foarte alterat.

INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

Insuficiena cardiac congestiv

Hemofiltrarea s-a dovedit foarte eficace n cadrul ncrcrilor

volemice, rezistente la tratament prin diuretice, avnd ca efect
controlul i eliminarea exceselor de lichide intra i extravasculare
care permit s se optimizeze umplerea ventricului stng i s se
amelioreze funcia cardiac.

Eficacitatea este judecat asupra pierderilor de greutate i

diminuarea edemelor concomitent cu ameliorarea clinica cu
diminuarea frecvenei cardiace, presiunile de umplere dreapt i
stng i a polipneii.

INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

Chirurgie cardiac.

Hemofiltrarea este practicat n cursul circulaiei extracorporeale

pentru chirurgia cardiac, prezentnd numeroase beneficii:

diminuarea duratei de ventilaie mecanice,

ameliorarea hemodinamicii i oxigenrii tisulare cu o recuperare mai
rapid a insuficienei renale.
Aceast ameliorare este probabil legat de efectul benefic al
hemofiltrrii n diminuarea plasmatic a anumitor factori ca TNF,
interleukine.

INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

Hemodinamica n cursul ocului septic

n timpul strilor septice grave exist o eliberare de mediatori

secundar inflamaiei care pot antrena o disfuncie miocardic prin
aciune depresiv i tulburri ale reactivitii vasculare.
Aceste substane au toate o greutate molecular care permite pasajul
porilor membranelor cu permeabilitate mare.
n teorie, eliminarea acestor molecule prin convecie n cursul
hemofiltrrii permite reducerea depresiei miocardice i
hiporeactivitatea vascular periferic.?!

Toate tehnicile preconizeaz debite de ultrafiltrat mare (pn la 100

litrii pe zi)

INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

RESPIRATOR - SCHIMBURI GAZOASE.

Ameliorarea schimburilor gazoase n cursul hemofiltrrii continue

practicat la pacienii cu SDRA prin mecanismele de aciune ale
hemofiltrrii, care nu sunt clar stabilite, presupun dou ipoteze :

Pasajul progresiv i lent al lichidului interstiial spre sectorul vascular

permite ameliorarea gazometriei n condiiile meninerii unei
stabiliti hemodinamice.
Filtrarea mediatorilor pro-inflamatori care altereaz reactivitatea
vascular pulmonar i permeabilitatea membranei alveolo-capilare.

INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

n cursul SDRA, toi factorii care limiteaz apa pulmonar sunt

pozitivi n termeni de edem i de schimburi gazoase, mai puin n
faza precoce. n acest cadru, hemofiltrarea poate s limiteze
edemul pulmonar prin mai multe mecanisme :

Controlul volumului sanguin i deci al volumului cardio-pulmonar.

Atenuarea leziunii alveolo-pulmonare care favorizeaz constituirea
edemului pulmonar prin eliminarea mediatorilor inflamaiei.
Limitarea hipertensiunii pulmonare care favorizeaz filtrarea
transcapilar.

Rolul i funcia asistenilor n caz de

hemofiltrare

Pregtirea pacientului.
Pacient neventilat :
Controlul acceptrii ngrijirii (capacitatea de a nelege, de a
coopera, adeziunea familiei, consimmnt clar).
Controlul nivelului de analgezie (scara durerii)
Controlul parametrilor de oxigenare:
nevoile de oxigen
aporturile de oxigen
pulsoximetrie (validarea alarmelor)
starea de contien
capacitatea de a tui, expectora spontan sau cu ajutor activ.
Instalarea corect i confortabil n pat, ngrijiri aprofundate datorit
mobilitii reduse dup canulare.

Rolul i funcia asistenilor n caz de

hemofiltrare

Pacient ventilat ,sedat :

Controlul nivelului de sedare (scal, stimulare).
Controlul i rennoirea parametrilor ventilatorului.
Controlul vacuumului, etaneitii, fixrii sondei de
intubaie sau a canulei de traheostomie.
Ascultarea ariilor pulmonare i bronho-aspiraie
riguroas.
Realizarea ngrijirilor de nursing cu minutiozitate, prevenirea
ct mai precoce a unui suport terapeutic cu aer.
S se asigure c familia a neles bine ngrijirea (ntlnirea cu
echipa medical i psihologul unitii)
Instalarea pacientului n decubit dorsal strict.

Pregtirea materialului

1. Material de canulare :

Cale arteriovenoas: un cateter n art. femural heparinat n ateptare

pentru branament.
Cale venovenoas: cateter cu dublu lumen heparinat n ateptare
pentru branament.
Prepararea cmpului operator n condiii de asepsie chirurgical.
Pregtete : Fire i ace de sutur, Bisturiu nr. 11 i 21, Cmpuri sterile,
comprese sterile, halate sterile, Lamp scialitic, Pansament
transparent semipermeabil, Protecie tip Absorber sub regiunea
operatorie.

2. Linii de dializa :
Stocate n secia de reanimare
Ele vor fi deschise n ultimul moment pentru splarea circuitului
Anticoagularea circuitului dac este necesar (heparina sau HGMM) +/Protamin

Pregtirea materialului

2. Linii de dializa :
Crearea unui plan de lucru mare i curat pentru montajul liniilor
(acestea trebuie montate n condiii de asepsie strict)
Pentru splarea circuitului trebuie sa pregteasca pungi de clorura
de sodiu 0,9% 500ml.
3 Monitorul de hemofiltrare
Stocat n reanimare
El trebuie s fie montat de aceeai parte cu accesul venos pentru
dializa
El trebuie s fie branat la reeaua electric ( trebuie fcut un test
de ncarcare)
S verifice integritatea aparatului i caracterul lui operaional
(alarme sonore i vizuale), controlul pompelor.

Parametrii de supraveghere

1. Hemodinamic:
Frecvena cardiac i alarmele
Presiunea sanguin : control zero, poziia, forma curbei i
reglate alarmele (mai ales PAM) Presiunea noninvaziv :
controlul poziiei manetei, stabilirea interv. de msurare la
5minute, reglarea alarmelor ( presiunea medie )
Controlul diurezei orare, de plecare.
Fixarea sacului de recoltare n prelungirea patului, pentru a nu
jena cateterele
Controlul seringelor de catecolamine n curs : umplere, viteza,
accesibilitate, conexiune la calea central
Controlul dac nu punerea unei ci venoase periferice pentru
tratamente iterative
Pregtirea unor soluii de umplere volemic
Pregtirea cruciorului de urgen i controlul su

Parametrii de supraveghere

2. Ventilatorul
Verificarea parametrilor ventilatorului
Verificarea parametrilor monitorizrii noninvazive i controlul
alarmelor
Controlul eficienei oxigenatoarelor de perete, al conexiunii la sursa
de oxigen la sursa de aer, prezena msti de oxigen
Controlul sursei de vid : nivel de presiune, sonde de aspiraie
adaptate i la ndemn.
3. Metabolic
Controlul glicemiei nainte de nceperea edinei (risc de
hipoglicemie)
Controlul temperaturii centrale (risc de hipotermie)
Controlul ultimului bilan al coagulrii, numartoarea sanguin,
pregtirea rezervei de hematii la banca de snge.
Cntrirea pacientului nainte de orice manevr, ca greutate de
referin.

Toleranta si eficacitatea terapiei de inlocuire

renala

Prognosticul pacienilor dializai n T.I. rmne foarte pejorativ.

Tehnicile de epurare extrarenal (EER) continu au fost dezvoltate
cu sperana reducerii acestei mortalitii mari. Apariia acestor noi
tehnici a fcut s se nasc o controversa asupra tehnicii celei mai
bune de utilizat la pacienii cu disfuncii multiple de organ (MODS).

S-au fcut studii epidemiologice, multicentrice care au artat c nu

exist nici o diferen asupra mortalitii ntre tehnicile continue i
hemodializa intermitent.
Date recente arat c modalitile de utilizare a diferitelor tehnici, au
un impact direct asupra toleranei i prognosticului pacienilor.

Epurarea extrarenal trebuie s permit supravieuirea pacientului

fr a rezolva, ea, n sine, recuperarea funciei renale, nici a
celorlalte disfuncii de organ.

Tolerana la epurare extrarenal

Prezervarea statusului hemodinamic este esenial i adeseori cel

mai greu de atins.
Utilizarea hemodializei n T.I. este cel mai ades clacat pe practicile
hemodializei cronice cu acelai obiectiv care este de a realiza o
pierdere de greutate maxim n minimum de timp.
Cea mai bun toleran hemodinamic poate cu certitudine fi
explicat n parte prin condiiile de realizare a hemodilizei
intermitente care nu sunt adaptate pacienilor de reanimare.
La hemodializaii cronic, dar n mod egal i la pacienii din
reanimare mai instabili, este demonstrat c tolerana hemodinamic
a edinelor de hemodializ depinde direct de modalitile de
aplicare a acesteia.
Oricare ar fi tehnica de EER utilizat, reglajele efectuate pot
influena asupra strii hemodinamice opernd direct asupra
volumului plasmatic, funciei miocardice i a reactivitii vasculare a
pacientului.

Tolerana la epurare extrarenal

I. Volumul plasmatic

Prima msur de luat n scopul prezervrii volumului plasmatic al

pacientului, este efectuarea branamentului izovolemic, conectnd
n acelai timp liniile arteriale i venoase ale circuitului
extracorporeal, pacientul primind astfel soluia de umplere nainte
de a servi la splarea circuitului

Indicaii i debitul ultrafiltrrii.

Ultrafiltrarea (UF) trebuie s fie adaptat la volemia pacientului i nu
determinat prin greutatea sa uscat.
n cursul strilor septice sau inflamatorii diseminate, exist o
suprancrcare extravascular asociat unei hipovolemii datorate
tulburrilor de permeabilitate.

Tolerana la epurare extrarenal

I. Volumul plasmatic

Dac insuficiena renal acut (IRA) complic o stare de oc,

indicaia de EER poate fi adus n discuie chiar dac volemia
pacientului nu este nc refcut. n acest caz edina de EER va
trebui s se acompanieze nu numai de ulltrafiltrare dar i de
umplere vascular.
n hemofiltrare aceast umplere poate fi efectuat printr-o
supracompensare a hemofiltrrii.
n HDI (hemodializa intermitenta), creterea concentraiei n sodiu a
bii de dializ poate permite s se asigure aceast umplere
vasculara.
Indicaia i cantitatea de ultrafiltrare prescris trebuie s fie un
compromis ntre riscul de a induce o hipovolemie i beneficiu
ateptat de la depleie.

Tolerana la epurare extrarenal

I. Volumul plasmatic

n faza acut a unei insuficiene hemodinamice, realizarea unei

ultrafiltrri nu va fi benefic dect n:
cazul unei insuficiene cardiace congestive sau
prezena unei hipoxemii severe legat de ARDS.
Interesul i volumul ultrafiltrrii trebuie s fie cu regularitate
reevaluat n funcie de evoluia pacientului i de apariia unei situaii
cu risc de hipovolemie adevrat sau relativ : al treilea sector,
hemoragie digestiv, doze crescute de sedative, etc.

Tolerana la epurare extrarenal

I. Volumul plasmatic

Att timp ct insuficiena hemodinamic a pacientului persist,

debitele UF superioare la 400-500 ml/h sunt probabil hazardate.
Studiul efectuat de Shiffl comparnd dou doze de dializ
administrate prin HDI, arat n mod egal c o UF prea agresiv (1l/h
contra 350ml/h ) se nsoete de o hipotensiune, de o durat a
insuficienei renale mai ndelungate, de o mortalitate mai ridicat.
Utilizarea n continuu a unei tehnici permite debite de UF mai
sczute.
n acelai timp, pentru a obine o epurare suficient, edinele de
HDI practicate la pacienii din T.I. trebuie s fie prelungite peste 4
ore sau repetate n fiecare zi permind astfel s se utilizeze debite
de UF moderate.

Tolerana la epurare extrarenal

I. Volumul plasmatic

Renoirea volumului plasmatic, rolul osmolaritii.

UF se face n funcie de sectorul plasmatic a crui rennoire trebuie

s fie asigurat prin filtrarea lichidian plecnd din sectorul
intracelular spre plasm, via intrestiiu.

Evoluia osmolaritii plasmatice n cursul EER depinde de tehnica

utilizat pentru schimburile de soluii.

Oricare tehnic va fi utilizat, principala ncrcare osmotic va fi

reprezentat de sodiu.

Tolerana la epurare extrarenal

I. Volumul plasmatic

Micrile difuzive utilizate n timpul hemodializei (diferena de

concentraiea soluiei de-o parte i de alta a membranei ) fac ca o
scdere a concentraiei plsmatice s se produc dac reglajul
concentraiei n sodiu a bii de dializ este prea sczut, antrennd
atunci o difuziune a sodiului din sectorul plasmatic spre dializat.

Scderea osmolaritii plasmatice va provoca un pasaj al apei din

sectorul interstiial spre sectorul intracelular i se va opune la
renoirea volumului plasmatic cu riscul unei tolerane hemodinamice
proaste.

Utilizarea unui dializat cu concentraie mare n sodiu este de

propus. La dializaii cronici dar i la dializaii din reanimare, este
demonstrat ca un reglaj al sodiului ntre 145 i 160mmol/l previne
scderea osmolaritii plasmatice i diminu numrul episoadelor
de hipotensiune.

n absena UF, utilizarea de concentraii mari n sodiu va duce la o

expansiune volemica n timpul edinei.

Tolerana la epurare extrarenal

I. Volumul plasmatic

Singura contraindicaie la utilizarea concentraiilor mari de sodiu

este prezena unei hiponatremii cronice necesitnd o corecie lent.

n hemofiltrare, micrile convective (diferena de presiune de-o

parte i de alta a membranei) ale apei i sodiului sunt asociate. Se
consider deci c aceast tehnic nu antreneaz variaii ale
osmolaritii plasmatice. Totui impactul concentraiei n sodiu a
soluiei de reinjectare nu este cunoscut.

n literatur, soluiile utilizate au concentraia n sodiu cuprins ntre

132 i 140 mmol/l.

Tolerana la epurare extrarenal

II. Funcia miocardic

Alegerea soluiei tampon i aportul de calciu acioneaz pe

contractilitatea cardiac.

n T.I. edinele de HDI efectuate cu baie cu acetat se complic cel

mai frecvent cu hipotensiune fa de cele cu bicarbonat.
Aceast toleran proast este legat de proprietile inotrop
negative i vasodilatatoare ale acetatului.
Acetatul nu mai este utilizat ca soluie de reinjectare n cursul
hemofiltrrii.

O toleran hemodinamic mai puin bun la reinjectare a lactatului

a fost descris. Totui, lactatul este utilizat la pacienii fr acidoz
lactic prealabil i cu funcie hepatic conservat, tolerana sa
pare identic cu cea a bircabonatului.

Utilizarea unei bi de dializ mbogit n calciu pn la 1,75

mmol/l permite creterea concentraiei plasmatice de calciu ionizat
n timpul edinei i reduce incidena hipotensiunilor la pacienii cu
insuficiene cardiace.

Tolerana la epurare extrarenal

III. Reactivitatea vascular

n cursul edinelor de HDI i de EER continu, o cretere a

rezistenelor vasculare periferice a fost gsit n paralel cu scderea
temperaturii corporeale a pacientului.
Ameliorarea permeabilitii vasculare ar putea favoriza
vasoconstricia precapilar limitnd astfel presiunea hidrostatic
intracapilar i n consecin filtrarea fluidelor din lumenul capilar
spre interstiiu (legea lui Starling).
Aceasta reprezint un mod suplimentar pentru ameliorarea rennoirii
volumului plasmatic.

Tolerana la epurare extrarenal

III. Reactivitatea vascular

Cu scopul ameliorrii reactivitii vasculare a pacienilor, un reglaj al

temperaturii dializatului ntre 35 0 C i 35,5 0 C a demonstrat
eficacitatea sa asupra ameliorrii toleranei hemodinamice, la
pacienii din T.I., n raport cu o baie cu temperatura reglat la 3737,5 0 C.
Datorit creterii metabolismului, temperatura pacienilor crete n
timpul edinei de dializ chiar dac temperatura bii este reglat.
La pacienii cronici, temperatura dializatului permite prevenirea
creterii temperaturii corporeale.
La pacienii de T.I., nici o informaie nu ne permite s putem efectua
reglajul temperaturii necesar pentru prevenirea acestei producii de
cldur n timpul edinelor de dializ.
Realizarea unei hemofiltrri, fr micri de difuziune asociate,
permite ameliorarea reactivitii vasculare a pacientului. Acest efect
pare singurul care poate preveni creterea temperaturii corporeale a
pacientului prin HF izolat.

Tolerana la epurare extrarenal

III. Reactivitatea vascular

Dac pungile de reinjectare sunt administrate la temperatura

ambiant, EER continu antreneaz o scdere a temperaturii
corporeale a pacienilor cu apariia unei hipotermii n 30-40% din
cazuri.
Matamis i colab. au gsit c pacienii n oc septic la care
hemofiltrarea induce o scdere a temperaturii corporeale cu mai
puin de 10 C i cresc presiunea arterial medie prin creterea
rezistenelor vasculare, ceea ce nu se regsete la pacienii a cror
temperatur corporeal rmne constant.
Inducerea unei scderi a temperaturi corporale prin tehnicile de
EER continue ar putea explica tolerana lor hemodinamic mai bun
n raport cu HDI.
Dac tolerana n HDI este comparat cu cea din hemofiltrare cu
reglaje permind s se obin aceeai variaie a temperaturii
corporeale a pacientului nici o diferen a presiunii arteriale i a
rezistenelor nu este regsit ntre cele dou tehnici.

Tolerana la epurare extrarenal

IV. Biocompatibilitatea

Ameliorarea biocompatibilitii a fost focalizat mai ales pe

membrana de dializ, dar intervin i toate materialele strine
coninute n cateterul de dializ, liniile i apa pentru dializ,
generatorul de hemodializ.
Membranele celulozice (cuprofan) antreneaz o activare a
coagulrii i a cii alterne a complementului cu o sechestrare de
polinucleare, ntre celelalte, n pulmon.
Aceast activare a inflamaiei este legat de prezena radicalilor
hidroxil de pe suprafaa membranei. Aceste membrane au fost
modificate prin nlocuire radicalilor hidroxil cu acetatul sau prin
folosirea materialelor sintetice biocompatibile care nvelesc
suprafaa celor celulozice.
Impactul membranelor asupra mortalitii rmne controversat.

Tolerana la epurare extrarenal

V. Tolerana neurologic

O cretere a presiunii intracraniene a fost descris cu tehnicile

intermitente de dializ sau hemofiltrare.
La pacienii cu traumatism cranian sau cu encefalopatie hepatic
este recomandat, de unii autori EER continu.
Doi factori principali de agravare :
scderea presiunii arteriale i
osmolaritii plasmatice induse prin tehnicile de EER, care pot fi
reglementate prin :
folosirea unei bi de dializ cu concentraie mare de sodiu,
care n teorie se opune agravrii edemului cerebral;
inducerea unei hipotermii este benefic cu ameliorarea
toleranei hemodinamice.
Prezena unei leziuni cerebrale contraindic cel mai adesea o
anticoagulare sistemic. Dac va fi utilizat o tehnic de EER , va fi
efectuat o anticoagulare regional.

Eficacitatea epurrii extrarenale

Criteriile care s permit judecarea eficacitii EER nu sunt definite,

ns putem s lum n consideraie ca unul din criterii corectarea
tulburrilor metabolice legate de disfuncia renal.

Parametrii determinanani ai eficacitii edinei de EER :

Funcionalitatea cii de abord vascular,
Calitatea anticoagulrii circuitului,
Tolerana hemodinamic,
Volumul de distribuie al substanei de epurat,
Cantitatea produs de substana de epurat,

Mecanismele de eliminare i tipul substanelor eliminate pot varia n

funcie de tehnica utilizat : difuziune , i/sau convecie.

CONCEPTUL DE DOZA DE DIALIZA

Monitorizarea dozei de dializa n hemodializa cronic

monitorizarea eliminrii moleculelor cu greutate molecular mic =
ureea, nivelul de reducere al ureii.
Doza de dializ minim actual recomandata pentru edinele de
hemodializ cronic este un nivel de reducere al ureii superior la
60% sau Kt/V (K=clearance al ureii n 1min, t=timpul edinei n
minute, V=volum de distribuie al ureii n litrii).
La pacienii cu IRA metodele de msurare a dozei de hemodializ
utilizate la pacienii cronici nu pot fi aplicate direct. De aceea,
reglajele unei edine de EER nu trebuie s fie standardizate ci
adaptate la fiecare pacient n funcie de starea clinic, biologic,
patologie, etiologie,complicaii.

Principale msuri ce permit ameliorarea toleranei si eficacitatatii

epurrii extrarenale n terapie intensiva

Msuri comune

Tolerana

Branament izovolumic

diferitelor tehnici

Eficacitate

Hemodializ

Toleran

Eficacitate

Nu UF n faza acut a unui oc dect n ICCong.sau SDRA cu

hipoxemie care amenin prognosticul vital.
Limitarea recirculrii la nivelul cii de abord vascular
Optimizarea anticoagulrii.
Utilizarea unei membrane de celuloza modificat sau
sintetica. Compoziia tipului de dializat : Bicarbonat
31mmol/l
Sodiu 150mmol/l (numai n caz de hiponatremie cr.)
Potasiu 3-4mmol/l (numai n caz de hiperkalemie)
Calciu 1,75mmol/l, Glucoza 5,5mmol/l
Temperatura dializatului : 350 C.
Debit minim al dializatului : 500ml/min.
Nivel de reducere al ureii superior la 60% la fiecare
edina i/sau mai puin de 20h de dializ pesptmn.

Hemofiltrarea
35ml/ kg/h de filtrare n medie pe 24h cu reinjectare
post-diluie.

CONCLUZII

Impactul alegerii ntre hemodializa intermitent i epurarea

extrarenal continu (hemofiltrare sau hemodiafiltrare) asupra
prognosticului pacienilor nu a fost nc demonstrat.

Date recente sugereaz c modalitile de aplicare a acestor

tehnici influeneaz asupra toleranei i eficacitii lor.

Tolerana hemodinamic trebuie s fie primul obiectiv de atins, cci,

fr ea, o corecie eficace a dezordinilor metabolice nu ar putea fi
obinut.

n cursul hemodializei, msuri simple ca utilizarea unei concentraii

crescute n sodiu i scderea temperaturii dializatului reduc
incidena hipotensiunilor.

Alungirea duratei zilnice a hemodializelor si creterea debitelor de

filtrare n cursul hemofiltrrii permit o reducere a mortalitii.

CONCLUZII

Optimizarea utilizrii tehnicilor de epurare extrarenal ar putea

permite ameliorarea prognosticului insuficienei renale acute a crei
mortalitate rmne foarte crescut n reanimare.

Pentru a putea fi tolerate i eficace, tehnicile de epurare extrarenal

trebuie s fie adaptate pacienilor de T.I.

Termenul de intermitent asociat hemodializei nu implic dect

durata edinelor de hemodializ, ca cele efectuate la pacienii cu
dializ cronic. La pacienii mai instabili, tolerana hemodinamic
trebuie s fie primul obiectiv.

Aplicarea sistematic a msurilor prezentate mai sus ar putea

permite diminuarea mortalitii legate de AKI.

CONCLUZII
NOILE TEHNICI

Cresterea eficacitatii si tolerantei tehnicilor de EER

discontinue:
SCD: Slow Continuous Dialysis
SLED : Substained Low Efficiency Dialysis
EDD : Extended Daily Dialysis
Tehnici contiunue :
HFHV : Hemofiltrare cu volum mare

Terapia de supleere renala

Recomandari SFAR

Tipul tehnicii de epurare (intermitent sau continuu) precum si o serie

de detalii tehnice (ritmicitatea sedintelor, tipul de membrana, tipul
tehnicii continue, etc.) nu sunt standartizate.

Pe baza datelor acumulate pana in prezent SFAR face urmatoarele

recomandari :
Nu se mai recomanda utilizarea membranelor de cuprofan (grad C),
Tehnicile de epurare continua sunt mai bine tolerate de pacientul
instabil hemodinamic (grad E),
In cazul tehnicilor continue cu debit de filtrare de 35 ml/kg/h
amelioreaza rata suprvietuirii (grad B).

Hemodiafiltrare continua

Hemofiltrare continua

Hemodializa intermitenta

Principalele indicaii practice a metodelor de supleere renala

Hiperkalemie amenintoare
IRA isolat
Hipothermie

HDI

OAP anuric
Ins.ventr.stg.

HF

IRA +/- disfuncie(i)

Stabilitate hemodinamic

HDI

IRA + disfuncii
Instabilitate hemodinamic

EERC: HFC sau HDFC

Stabilitate hemodinamic
Sevraj inotropi i ventilatie
Reluarea partial a diurezei

HDI

Instabilitate secundar
Anurie prelungit
Hipercatabolism

EERC

Prescurtari

HDI = hemodializa intermitenta

HF = hemofiltrare
EERC = epurare extrarenala continua (RRTC)
HFC = hemofiltrare continua
HDFC = hemodiafiltrare continua

Hemofiltrarea i terapiile hibride n 2010

Mortalitatea pacienilor cu AKI(leziune renal acut) de

etiologie septic este mai mare dect a celor fr leziune
septic.
De mult timp se sugereaz c reducerea nivelului
cytokinelor la aceti pacieni ar reduce mortalitatea.
Complexitatea farmacodinamic i cinetic a cytokinelor
face ca acest aspect teoretic s nu fie att de simplu de
pus n practic.
Studiile recente susin c HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) i cu absorbie mrit (AM) poate modula i
ameliora instabilitatea hemodinamic indus de sepsis.

Mecanismul extragerii i transportului realizat de

aciunea sinergic a HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) i a Absobiei Mrite

Aciunea sinergic poate fi aprat prin cele trei teorii legate de

extragerea mediatorilor n tehnicile de separare plasmatic.

n ipoteza concentraiei maxime (Ronco i Bellomo) se

dorete extragerea mediatorilor i a cytokinelor din
compartimentul sangvin n faza pro-inflamatorie a
sepsisului.
Se sper ca reducnd cantitatea de cytokine libere s se
limiteze leziunea organelor ameliornd supravieuirea.
n aceasta teorie, modificarea/schimburile mediatorilor i
cytokinelor la nivel interstiial i tisular nu sunt luate n
calcul dei logic au importan clinic.

Vzut astfel, tehnica preferat trebuie s extrag/scoat

rapid i substant rapid i substanial mediatorii.

Mecanismul extragerii i transportului realizat de

aciunea sinergic a HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) i a Absobiei Mrite

Al doilea model cupleaz extragerea mediatorilor din

compartimentul sangvin cu modificrile/schimbrile din
compartimentele interstiial i sangvin.
Acest model ipoteza pragului imunomodulrii, numit
i conceptul Honore, privete mai dinamic sistemul.
Promediatorii i mediatorii sunt extrai din interstiiu i
esuturi secundar eliminrii din compartimentul sangvin
pn la atingerea aa numitului punct prag la care unele
procese i cascade metabolice /enzimatice sunt oprite.
Oprind procesele, nu se mai produc leziuni tisulare.
Aplicarea acestui principiu de separare plasmatic n clinic este
dificil pentru c determinarea pragului nu este nc definit cci la
nivel interstiial i tisular se produc nc schimbri care nu sunt
remarcate la nivelul compartimentului sangvin.

Mecanismul extragerii i transportului realizat de

aciunea sinergic a HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) i a Absobiei Mrite

O serie de studii observaionale utiliznd HFVM (i

tehnici derivate de separare plasmatic) au demonstrat
ameliorarea hemodinamicii i a supravieuirii la unii
pacieni fr o reducere semnificativ a nivelului
mediatorilor sangvini.
Se discut c se obin efecte biologice semnificative fr
reducerea dramatic a nivelului cytokinelor dei nivelul
lezant tisular este in scdere.
Nu se tie cum se extrag mediatorii i cytokinele din
esut i interstiiu ctre compartimentul sangvin.

Mecanismul extragerii i transportului realizat de

aciunea sinergic a HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) i a Absobiei Mrite (Crescute)

n ipoteza transmiterii mediatorilor conceptul Alexander

- este aratat beneficiul HFVM n special cu volum
nlocuire de 3-5l/h.
A fost demonstrat creterea fluxului limfatic de 20-40
ori ceea ce induce aspirarea substanial de mediatori i
cytokine ctre compartimentul sangvin.
Astfel utilizarea de volum mare de substituie/nlocuire
are mare importan nu doar pentru extragere dar i
pentru stimularea transportului limfatic ntre interstiiu i
compartimentele sangvine.

Aciunea sinergic a HFVM i AC (absorbtie crescuta

sau AM=absorbtie marita) : realizare clinic i efecte
dincolo de hemodinamic.

Fora utilizrii concomitente a HFVM i AC const n creterea

substanial a extragerii mediatorilor cnd se utilizeaz mpreun.
Dar trebuie de notat cteva amnunte:
intind absorbia efectiv, trebuie de schimbat frecvent membranele
ceea ce este dificil de implementat n practica medical zilnic. De
aceea se verific posibilitatea schimbrii frecvente doar n fazele
precoce ale ocului septic cnd modularea nivelului endotoxinelor
serice i a cytokinelor este foarte critic.
Mai mult, fenomenul absorbiei poate fi tranzitor prin saturarea
membranei dar i din cauza absorbiei care are loc dup cteva ore.
Nu n ultimul rnd ar trebui s se poat demonstra ameliorarea
hemodinamic ca rezultat al tehnicii de separare plasmatic care s
se poat corela cu ameliorarea evoluiei. Nu s-a reuit pe deplin
nc o astfel de demonstraie. Un studiu pe porc a artat scderea
ratei de infecie secundar ca septicemie i a ascitei n pancreatita
septic tratat i prin HFVM- a fost prima demonstrare a combaterii
imunoparaliziei indus de sepsis.

Alii Kellum, a demonstrat c tehnica de separare plasmatic reduce

nivelul sangvin de mediatori dar i producia hepatic de mediatori si astfel
conform autorilor se amelioreaz hemodinamica i supravieuirea.
Mecanismul reglrii rmne de elucidat!

Noi aspecte fiziopatologice ale leziunii renale septice

Se considera pn de curnd c leziunea renal septic nu este

un proces apoptotic dar poate determina necroz in anumite
stadii (din punct de vedere teoretic, necroza rezult din sumarea
unor evenimente independente biochimice care sunt activate de
depleia sever a rezervelor celulare de energie).
Apoptoza, apare ca urmare a unui proces coordonat, predictibil,
predeterminat.
Aceste diferene biochimice au implicaii terapeutice importante.
Dac o celul a fost lezat sever, este foarte greu s se previn
necroza.
Procesul apoptotic n schimb, poate fi potenial modulat pentru
meninerea viabilitii celulare.
Componentele cii/procesului apoptotic care pot fi abordate
modulator terapeutic sunt teoretic numeroase.
Pe aceast nou cale a leziunii renale septice sau leziune
apoptotic-inflamatorie, administrarea de inhibitori ai caspazei
capt un rol important. Inhibitorii caspazei amelioreaz leziunea
de ischemie-reperfuzie la multe organe, inclusiv renal.

Noi aspecte fiziopatologice ale leziunii renale septice

Nu se tie nc dac aceti inhibitori ai caspazei induc

reducerea inflamaiei intrarenale sau amelioreaz
pierderea de celule tubulare renale.
n modelul leziunii renale induse de glicerol, caspaza
intervine n variate mecanisme patologice: inflamaie,
apoptoz, vasoconstricie, necroz tubular. Inhibarea
precoce a caspazei atenueaz aceste mecanisme i
leziunea renal.
S-a demonstrat c apoptoza se produce i n leziunea
renal indus de lipopolizaharide (LPZ) dar importana
procesului nu este cunoscut. Studii pe oarece cu
leziune renal indus de LPZ n care s-a administrat
inhibitor de caspaz, s-a prevenit apoptoza i inflamaia.

Noi aspecte fiziopatologice ale leziunii renale septice

ntr-un studiu recent, s-a utilizat membran cu polimixina

B (PMX-B) cu care a fost redus activitatea proapoptotic a plasmei pacientului septic asupra celulelor
renale din cultur.
Aceasta ar sugera rolul apoptozei in leziunea renal
septic i c tehnica de separare plasmatic ar aduce un
beneficiu n leziunea renal prin eliminarea factorilor
implicai.

Noi aspecte fiziopatologice ale leziunii renale septice

Date dintr-un studiu foarte recent:

Studiu american cu muli pacieni foarte bine condus a comparat dou
doze diferite de dializ CRRT cu 20 sau cu 35ml/kg/h i dou
intensiti de nlocuire renal intermitent n funcie de statusul
hemodinamic al pacientului.
Acest studiu nu a putut demonstra c suportul renal intensiv la
pacientul critic scade mortalitatea, amelioreaz refacerea funciei
renale sau reduce rata de insuficien organic nerenal comparativ
cu terapie mai puin intensiv.
Sunt discuii asupra modalittii de tratament: acel 35ml/kg n HF
continu. Aici tratamentul a fost divizat n doza de 18ml/kg/h de
dializat(1500ml/h) i o rat de 17ml/kg/h de convecie ceea ce
determin o doz de aproximativ 15ml/kg/h cnd se ia n calcul
modalitatea de prediluie in loc de post diluie complet.
n plus pacienii luai n studiu i tratai erau dup o evoluie mai lung
a bolii comparativ cu alte studii (7 zile n TI i 10 zile n spital).
Comparativ cu studiul suedez care a demonstrat cu mai mult timp n
urm importanta terapiei iniiale asupra ratei de refacere renal.
Este in desfurare un nou studiu care poate va rezolva dilema.

Concluzie

n ultimul timp, un numr de tehnici diferite de tratament renal

sunt propuse pacientului septic. Manipularea dozei de ultrafiltrat,
porozitatea membranei, modul de clearance, combinarea
tehnicilor aduc sperane.
Din studii se poate afirma acum c este optim administrarea
unei rate de ultrafiltrare de 35-45ml/kg/h cu ajustarea prediluiei.
Dac HF continu nu este disponibil, se recomand dializa
zilnic la pacientul septic.
Tehnicile hibrid combinarea HFVM i AC- par a avea un loc
ntre procedurile de epurare reanal pentru c abordarea cii
inflamatorii indic sperane terapeutice.
Modificarea regimului lichidian i de vasopresoare utilizate n
resuscitare merit s fie investigate la pacientul septic cu leziune
renal.
Detectarea precoce a disfunciei renale cu noi biomarkeri implic
un efect direct n practica clinic.

Momentul terapiei de substituie renal

Grupul de lucru internaional AKIN (acute kidney injury network) a ajuns

la un consens n 2006 la Vancouver asupra iniierii terapiei de substituie
renal la pacientul cu AKI.
Indicaiile pentru terapia de substituie renal la pacientul cu leziune
acut renal AKI:
Clasificarea RIFLE este validat dar stadializarea AKIN mai trebuie
confirmat.
Datele arat c indicaia i momentul tratamentului trebuiesc luate n
contextul strii clinice a pacientului, cele mai multe indicaii fiind relative,
foarte puine fiind absolute.
Se specific c indicaiile tradiionale pentru nceperea terapiei la
pacientul relativ stabil cu insuficien acut izolat oliguric ca
insuficien unic de organ nu se aplic la pacientul critic cu AKI ca parte
a insuficienei multiorganice.
n plus, este evident acum c suprancrcarea volemic ca rezultat al AKI
contribuie semnificativ la mortalitate i morbiditate, iar controlul statusului
volemic prin terapia de substituie renal continu amelioreaz evoluia n
special la copil i dupa chirurgia cardiac. Ghidul Surviving Sepsis
Campaign a ales pH limit 7,15. Studiile asupra administrarii de
bicarbonat la pH>7,15 nu au aratat nici un beneficiu.

Indicaii

Caracteristici

Absolut/Relativ

Perturbare metabolic
uree> 76mg/dl (27mmol/L)
relativ
Uree>100mg/dl(35,7mmol/L) absolut
Hiperpotasemie>6mEq/l
relativ
Hiperpotasemie>6mEq/l cu afectarea ECG absolut
Disnatremie
relativ
Hipermagnezemie>8mEq/l relativ
Hipermagnezemie>8mEq/l
Cu anurie i fr reflexe tendinoase
absolut
Acidoz pH > 7,15
relativ
pH < 7,15
absolut
acidoz lactic ( metformin)
absolut
anurie/oligurie
clasificarea RIFLE stadiul R relativ
I
relativ
F
relativ
Suprancrcare volemic
rspunde la diuretic relativ
Nu rspune la diuretic
absolut

Suportul renal o modificare de concepie

n ultimul timp, prin nelegerea interelaiilor ntre diferitele organe,

conceptul de insuficien renal acut a evoluat ntr-un aspect
complex care implic i disfuncia moderat sau AKI. Mai mult, AKI
determin multe probleme legate de soluie, clearanceul toxinelor,
echilibrul lichidian i al electroliilor.
Ghidarea terapiei doar dup nivelul ureei i a creatininei nu duce la
o abordare eficient.
Conceptul de suport renal introdus de Mehta, este mai
cuprinztor i mai corect pentru c privete multiplele aspecte
induse din AKI.
n concept, Terapia de Substituie Renal (TSR) este utilizat ca
trecere pentru meninerea aspectelor metabolice, ale echilibrului
acido-bazic i lichidian n condiii optime n aa fel s permit
recuperarea funciilor organice, inclusiv renal.
n cadrul acestui concept, indicaiile, momentul iniierii rmn s fie
definite.

Definirea momentului nceperii TSR la

pacientul critic

Definirea evoluiei legat de momentul nceperii TSR

este influenat de modul n care momentul iniial este
definit.
n prezent nu este o definire acceptat a acestui
moment.
Conform consensului AKIN, momentul poate fi descris
prin criterii calitative ex: durata de la internare pn la
TSR, sau dup o caracterizare cantitativ bazat pe
severitatea bolii ex: modificarea ureei sangvine sau
concentraia creatininei sau numrul i severitatea
comorbiditilor.

Care sunt datele de eviden?

Ureea - istoric, momentul iniierii era indicat de nivelul ureei

sangvine.
Grupul acestor pacieni din urm cu 50 ani nu se poate suprapune
pe cel al pacienilor actuali cu AKI din TI, de aceea analiza lor nu
poate fi validat acum.
Dar studii recente au demonstrat c nivelul ureei sangvine nu poate
diferenia evoluia; i nu este un biomarker bun pentru evaluarea
severitii i duratei AKI.
Nivelul su sangvin este determinat de multe variabile fr legtur
cu funcia renal precum catabolismul, administrarea de
corticosteroizi ( n sepsis, ARDS), sngerare gastointestinal, etc.
n concluzie ureea nu este o variabil util n indicarea momentului
TSR.

Care sunt datele de eviden?

Suprancrcarea lichidian - analiza din Sepsis

Occurrence in Acutely ill Patients (SOAP) - s-a
demonstrat c balana lichidian pozitiv duce la
creterea mortalitii la 60 zile.
Deci suprancrcarea volemic poate fi o indicaie de
TSR.

Care sunt datele de eviden?

Iniierea precoce n AKI - date circumstaniale sugereaz c

iniierea precoce este superioar.
n Australia este practica curent, asigurnd tehnica continu.
Mortalitatea pacienilor cu IRA care au necesitat TSR, raportat
este de 46,8% iar mortalitatea n TI este de 39,5%; care sunt mai
mici dect n studiul multicentric european de 60% n Beginning
and Ending Supportive Therapy for the kidney(BEST Kidney).
Iniierea precoce amelioreaz supravieuirea dar i refacerea
renal.
n studiul BEST Kidney, iniierea TSR dup 5 zile sau mai mult
de TI a fost asociat cu creterea 2,2X a mortalitii.
Alte studii au artat reducerea cu 25% a mortalitii.
Nivelul ureei nu face nici o diferen intre supravieuitori i
nesupravieuitori n studiul BEST Kidney.
Iniierea precoce poate fi considerat ca ipotez generatoare, nu
nivel de eviden, nc. Totui, din punct de vedere fiziopatologic
este logic ca momentul s fie definit pe date cantitative definind
severitatea AKI i pe insuficiena organic dect pe definirea
temporal.

Direcii de viitor: Early Goal-directed Therapy (terapia

direcionat pe int precoce)

Dei evidena nu este statuat, pare plauzibil c TSR trebuie

nceput precoce n evoluia AKI, analogie la terapia din sepsis.
Intuitiv s-ar putea iniia un sistem asemnator, dar nu sunt date care
s susin aceast teorie interesant.

n aceeai tendint, a fost introdus conceptul de timp u- pn ladializ. Este atractiv dar nu sunt suficiente date pentru adoptarea
lui n practica TI.

Se consider necesar adoptarea unor studii care s pun bazele

noii atitudini n IRA.
Se sugereaz scoaterea criteriului uree ca biomarker din studiu.

Statusul volemic i cel hemodinamic sunt determinani mai

importani.

Concluzie

Momentul iniierii TSR n TI la pacientul cu AKI este un

aspect complex. Din datele actuale se poate concluziona
doar c nceperea precoce a TSR poate aduce un
beneficiu.
Se consider clasificarea RIFLE adecvat pentru
evaluarea pacientului cu AKI.