TROMBOFLEBITA (TF)

ETIOPATOGENIE

Triada Virchow: staza venoasa, leziunea peretelui venos, hipercoagulabilitate

 Staza venoasa  IC, hipervascozitate, stenoze/obstructii arteriale/venoase, hipovolemie importanta,

venodilatatie, valvule venoase absente, eventratii, hernia abdominale, ortostatism prelungit
 Leziunea peretelui venos  tromboze, inflamatii, traumatisme
 Hipercoagulabilitatea  activarea factorilor plasmatici ai coagularii, hiperreactivitate plachetara (sindr.
mielodisplazice, splenectomie, anticonceptionale, IMA, trombocitemii), deficit de AT III, ↓proteine C sau
S, ↓plasminogen, ↓ t-PA, hiperhomocisteinemii, ↓factor XII, ↑PAI-1

FACTORI DE RISC

- traumatisme, imobilizarea prelungita, varsta peste 60 ani, tu maligne

- IC, varice, TF in antecedente, obezitate, septicemia, sdr. nefrotic
- Anticonceptionale, sarcina, SAPL

MORFOPATOLOGIE – TROMBOGENEZA

- locurile cu flux incetinit: sinusurile venoase ale solearilor, saculele valvulelor

- tromboza de depunere: mici depozite neaderente  hematii inglobate in retea de fibrina (trombusi rosii)
- tromboza de coagulare: aderent endoteliului dupa traume  trombocite si fibrina (trombusi albi)
- cresterea trombusului: apozitii sucesive trombusi rosii grosi si tr. albi subtiri  aspect striat (linii Zahn);
initial centripeta  obstruarerea lumenului  centrifuga  extremitati neaderente  embolii (proximale)
- evolutia: poate extinde/liza/fragmenta  altfel se epitelizeaza in 7-10z (fibroblasti/histiocite) 
recanalizare partiala (neocapilare) insuficienta  staza, lumen ingustat, valvule distruse/incompetente, HT
venoasa profunda

FIZIOPATOLOGIE

- obstructia mecanica a lumenului venei (#1) vs. obstructia dinamica prin spasm (musculatura slaba)
- cresterea presiunii venoase  incompetenta valvulelor  ↑presiune (dureri/edem) & ↓flux (cianoza/asfixie)
- gradul tulburarilor circulatorii depinde de extensia si localizarea obstructiei venoase

CLINIC

1. Durerea – usoara in TF medie, accentuata in pozitie decliva, tuse, stranut

2. Edem – poate fi singura manifestare in TF; incepe distal, pe fata dorsala a piciorului + perimaleolar, apoi se
extinde proximal; elastic, indolor; edemul si dilatarea venelor superficiale dispare la ridicare vs accentuare
decliv; dispare sau persista (SPT)
3. Cordon venos trombozat: usor sensibil, dispare sau ramane indefinit (remaniere fibroasa)
4. Modificari tegumentare – edem, paloare, caldura, cianoza; violacee/rece  gangrena (phlegmasia caerulea),
palida/rece  spasm (phlegmasia alba)
5. Manifestari generale – febra moderata, tahicardie (rar puls “catarator” a lui Mahler), anxietate, hidartroza,
adenopatii regionale
6. Manevre de provocare a durerii – tuse, stranut (Louvel), Valsalva; compresie cu sfingomanometru la
150mmHg (Lowenberg); compresie manuala (Mozes); percutie (Lisker); Homans (TF poplitee/tibiale
posterioare); Sigg (hiperextensia pasiva a genunchiuluidurere in regiunea poplitee = TF poplitee); punt
plantar (Payr); puncte paraachiliene intern/extern (Meyer & Putzer); intre capetele gemenilor (Neuhof)
TVP A MEMBRELOR INFERIOARE

90% TVP, ↑♀, picior stang: sinusurile venoase soleare si se extind proximal
TVP proximala esp. axul iliofemural 
↑↑emboligena/severa
 debut cu durere in tot membru (manevrele de provocare sunt nespecifice/sugestive)
 palparea cordonului in fosa poplitee/canalul adductorilor/inghinal
 deosebire TF femurala vs safena interna (superficiala); imposibil deosebire TF tibiale posterioare/poplitee vs
safena externa
 edem tot membru sau discret la gambe/coapse (la percutie lipsesc oscilatiile in segment edematiat) sau
diferenta de circumferinta (1.2cm ♀ vs 1.4cm ♂)
 dilata venele circumflexa si suprapubiene TVP tibiale posterioare
 dilata vene subcutanate pretibiale (vene de alarma Pratt)Phlegmasia caerulea dolens (flebita albasta)
 tromboze masive toate venele profunde
 survine peste TVP iliofemurala (phlegmasia alba dolens)
 debut brusc, ↑durere, ↑edem, cianoza distala, rece, purpura/bule hemoragice
 cauza necunoscuta (spasm reflex
 blocarea microcirculatiei
 cateva ore: sechestrare 5 litri sange/lichid
 soc hipovolemic letal?
 pulsul absent de la genunchi in jos
 arteriograma fara obstructii dar fara circulatie
 ↑febra, lab=inflamatie
 ischemia: hipoestezie, slabiciune, nevrita paralitica
 50% gangrena, 40% embolii pulm, deces cu Tx, 1/3 amputatii, ½ sindrom posttrombotic
 nu restitutio ad integrum

TVP MEMBRE SUPERIOARE: 3-4%; @ vene axilara/subclaviculara

Forma primitiva (idiopatica/de efort/Paget-von Schrotter): abductia bratului (popice, tenis, ridicat greutati
deasupra capului) sau pozitii (mers in carje, dormit sezand cu maini la ceafa)
 debut imediat: rigiditatea bratului si edemul mainii; ↓dureri, edem progresiv
 circulatie subcutanata vicarianta (v cutanate a membrului, pectorale, scapulare) dilatate
 axilara/cordon nepalpabile
 ↓embolii, ↑SPT, phlemasia lipseste
Forma secundara (60%): cauza/compresie locala
 tumorala/traumatica (iatrogena?)
 ↓embolii/phlemasia

TROMBOZA VENEI CAVE INFERIOARE

Rara (flux cu viteza mare protejeaza)
 extensia TVP iliofemurala/ovariene drp/renale/suprahepatice, post-flebografie, traume directe, compresii
tumorale, proces septic invecinat
 edem marcat memb inf bil si trunchi inferior, + cianoza, ↓dureri, ↑circulatie v subcutanata inversarea fluxului
cranial (coapse, abdomen inf, lombar).
Tromboza venelor ovariene drepte (fara renale)
 dilatatii detectabile la ex vaginal
Tromboza v renale bil
 infarct renal hemoragic bil
 oligo-anurie, ins renala acuta
Tromboza v suprahepatice
 Budd-Chiari acut/letal: ascita sub tensiune, hepatosplenomegalie, icter, ins hepatica, hemoragii digestive,
dureri abd, soc
 Evolutie
 embolii pulmonare masive
 mortale /vs/ supravietuire
 SPT sever

TROMBOZA VENEI CAVE SUPERIOARE

Urmarea unui sindrom mediastinal anterior/superior (limfom, neo pulmonar, timom, teratom) sau post cateter
cerebral
 rar extensie de trombus sau idiopatic
- obstructii acute  edem cerebral, HT intracraniana, de regula letal
- obs progresive
-  tolerat
-  circulatia devieaza sangele in VCI
-  edem cianotic brahiocefalic (“in pelerina”) accentuat in clinostatism + vene turgescente
-  evolutie: nu embolii, dar sechele definitive

PARACLINIC

1. Eco-Doppler: aprecierea sensului si amploarea/viteza fluxului

 nu detecteaza TF bazin
 slab pt gamba
2. Eco-bidimensional: trombul nu se modifica la compresie
 bun poplitee/femurala vs slab subpoplitee/femurala supericiala/iliaca
 nu diferentieaza trombi noi/vechi

3. Eco-bidimensional dublu (duplex B mode): Doppler + compresie  TVP subpoplitee (100% specific)  nu
TF bazin sau daca vene necomprimabile

4. Venografia ascendenta cu substanta de contrast: cea mai buna pt vene profunde/cave

 nu diferentieaza trombi noi/vechi
 invaziva/dureroasa/complicatii
 numai daca Ex neinvazive neconclusive

5. Digital subtraction angiography: superioara venografiei conventionale pt bazin

 ↓substanta contrast

6. Venografia radioizotopica (Tc-99m sau hematii marcate): permite si evaluarea circulatiei pulmonare/ax
venos magistral/cave fara contrast
 inferioara Venog conventionala pt bazin/cave

7. CT  TF abdominale/pelvine  deosebeste trombi noi/vechi

8. Scintigrafie cu radiofibrinogen uman (I-125, I-131) sau radioplasmina umana (Tc-99m): date precise TVP
membre dar nu bazin
 rezultate in 12-24 ore (fibrinogen) vs 30min (plasmina)
 unele fals pozitive
 contraindicat gravide
 radiofibrinogen fara egal privind riscul TVP!
9. Pletismografia prin impedanta: cea mai raspandita metoda pt TVP proximala

 sange bun conductor curent electric/impedanta

 ↓detectie TVP gamba/antebrat
 fals pozitive tulburari circulatorii (hTA, IC severa, pericardita/tamponada, compresia venei)

10. Serologice: determinarea radioimunologica a fibrinopeptidei A

 fals negativa daca nu se efectueaza rapid (1/2 time 3 min); det radioimun a fragmentului E
 nespecifica
 excluderea TVP; ↑dimer-D (digestia fibrinei
 anticorpi monoclonali)
 TVP improbabila la valori normale; ↓AT III <80%
 TVP inalta vs <66%
 embolie pulmonara

DIAGNOSTIC

Suspiciune  con-/in-firmata paraclinic: Tx lung/risc

Dg clinic cert
 majoritatea cazurilor
 confirmare paraclinica nu e necesara
 atentie FR si Dg Dif!
TF > 50 ani  frecvent cauze secundare

EVOLUTIE – imprevizibila

COMPLICATII – embolia pulmonara (recurenta), sdr. Posttrombotic (v mare), phlegmasia, extensia TF

PROFILAXIE

1. Combaterea stazei venoase: mobilizarea precoce, ridicarea membrelor cu 15-30 grade, miscari active /
pasive ale membrelor, masaj, contentie elastica
2. Scaderea coagulabilitatii

a) Anticoagulare
 daca exista factori de risc importanti si multipli
 Heparina 5000 UI sc la 8-12 ore (2 ore inainte Cx sold si pana la mobilizare sau pana la instalarea
efectului anticoagulantului oral; eventual doze adaptate pt timp de tromboplastina activata x1.5
controlul)

b) Heparina nefractionata + dihidroergotamina

 creste efectul protectiv: 5000 U heparina + 0.5mg dhe la 8-12 ore timp de 5-7z
 induce spasme arteriale (necroze digitale, ischemie intestin/miocard)

c) HGMM
 activitate ↑↑anti-Xa/↑anti-IIa
 ↓hemoragie/trombocitopenie
 nu necesita controlul anticoagularii
 efect prelungit (adm 1/zi)
 mai eficiente vs heparina nefract
 Fraxiparine (nadroparin) : 38 UI/kg qd (>70kg  0.4ml 3z + 0.6ml 7z)
 Clexane (enoxaparin) 40mg s.c. qd, Fragmin (deltaparin), Arixtra (fondaparixum)
 d) Antivitaminele K orale
 necesita controale repetate, efect in cateva zile
 risc sangerare preoperator
 eficient: ↑timp Quick x1.5 (INR tinta = 2-3)
 ↑timp Quick x2 ↑hemoragii fara ↓TVP
 contraindicate in sarcina
 ies din uz

e) Dextrani – in operatii in care anticoagulantele nu se pot folosi (vezi TEP)

 elimina renal, greu de manipulat
 Dextran 40 in timpul operatiei (500-1000ml 5-10% in 2-6ore x4-5z)
 ↑expansiune volum plasmatic (edem pulmonar, ICC), sangerari, alergii/soc, ins renala acuta

3. Prevenirea leziunilor peretelui venos – interventii cat mai putin traumatizante, cateterizari aseptice

Indicatii de profilaxie:

- chirurgia generala si ginecologica (abdomen, torace) cu FR: ani>40, obezi, Cx>1h, neoplasm, antecedente
TVP/TEP  Heparina 5000UI cu 2 ore inainte  5000 UI la 8-12h pana se mobilizeaza

- chirurgia reconstructiva a soldului si genunchiului: doze mici antivitamine K/dextrani/heparina/compresie

- chirurgie urologica, neurochirurgie: compresie externa pneumatica
- afectiuni medicale (IC, etc)
- sarcina cu ↑risc TVP: minidoze Heparina nefractionata (nu perinatal/avort)  mijloace fizicale (ciorapi)

TRATAMENT
Obiective:
 reducerea dimensiunilor trombului
 mentinerea structurii si functiei sistemului venos afectat
 prevenirea embolizarii trombilor in plamani

I. Medical
1. Imobilizarea membrului afectat (cu reluarea miscarilor dupa 7-14 zile)
2. Pozitie ridicata a membrului
3. Anticoagulare – aplicata imediat
 HEPARINA (iv) 5000 UI in bolus, apoi 1000-1300 UI/h (20U/kg/h) sau 5000 UI la 4 ore timp de 1-2 zile
(APTT tinta 1.5-2x VN =50-80sec)

 15U/kg/h 5-10z
 sau subcutanat (n-are abord iv) 5000U bolus, apoi 17500U bid; vs heparina calcica 0.1ml/10kg/12h
 intrerupe cand anticoagulare orala eficienta

RA: hemoragii, trombocitopenie, tromboza arteriala paradoxala, hipersensibilitate, osteoporoza, alopecie

tranzitorie, cresterea pasagera a TGO/TGP, hiperaldosteronism (la adm iv continua)

 HGMM
o Fraxiparine: 86 IU/kg s.c. bid (0.1ml/10kg/12h  0.7ml pt 72kg bid)
o Clexane: 1mg/kg s.c. bid 5-7z
 Anicoagulante orale – anti-vit K (Acenocumarol 2-4mg/zi, Warfarina) dupa tratamentul initial cu
heparina 5z (rar incepute simultan)  adm impreuna cu heparina timp de 3-5 zile  INR tinta = 2-3 (QT =
timp protrombina alungit 1.5 ori)

Timp  6-8 saptamani in TF gambiera vs 3-6 luni in TF proximala / TEP vs indefinit daca FR persista

RA: hemoragii, tromboza arteriala, hipersensibilitate, malformatii congenitale (in timpul sarcinii – trim I)

4. Trombolitice
 liza trombului, restabilirea circulatiei, reducerea afectarii valvelor venoase, prevenirea sindr.
Posttrombotic vs ↑risc hemoragie si ↑cost
 pt TF femuro-iliace/cave/cearulea

 Streptokinaza 250.000 UI in 30 minute, apoi 100.000 UI/h timp de 72 ore

 Urokinaza 4400 UI/kg in 10 minute, apoi 4400 UI/kg/h timp de 48 ore
 rt-PA 0.6 mg/kg in bolus, apoi 0.75-1 mg/kg timp de 48 ore

II. Chirugical

1. Trombectomie  ph cearulea, TF iliofemurale, sau daca tratamentul medical este contraindicat sau
ineficient  greu dupa 4-7z de la debut  balonas Fogarty + venografie intraop +/- endoscopie venoasa
2. Filtru venos; fasciotomii; amputatii
 TROMBOFLEBITELE SUPERFICIALE
TFS  inflamatorii, abacteriene, pereti vene subcutanate, cu trombusi aderenti
TFS: ↓importanta vs TFP  nu embolizeaza, neletale, vindeca spontan, nu lasa sechele

ETIOPATOGENEZA

1. varicele (esp leziuni parietale)

2. v subcutanate membre superioare;
3. Tx sclerozant varice;
4. cateter rigid;
5. rar traume indirecte si directe (intepaturi/muscaturi veninoase);
6. boli cu tropism vacular (trombangeita obliterans, vasculite sistemice, boli de colagen);
7. tumori maligne;
8. idiopatic.

Proces inflamator (infectios) din vecinatate

 periflebita
 endovena
 tromboza 2°
 sange deviat prin colaterale (nevizibile) vs obstrutie vas mare (safena interna) colaterale pot fi dilatate dar cu
valvule competente

CLINIC. EVOLUTIE. PROGNOSTIC

Vena ca un cordon ferm dureros la presiune/spontan; edemul tesuturilor din jur (nu dizuf: TVP); eritem, cald;
absente: fenomene generale, febra, tahicardia (sau alta etiologie: celulite, limfangite, paniculite)
Fenomene inflamatorii dispar spontan
 zile/sapt
 persista cordon indurat, indolor, hiperpigmentar
Venele recanalizate
 recidiva daca vindecate fara restituio ad integrum

1. Flebita varicoasa: safene, intereseaza comunicantele, nu extinde profund  2° @ membre superioare;

FV iatrogena @ Tx sclerozant
2. Flebita migratorie (phlebitis migrans): v subcutanate mici, indemne, succesiv, intervale variate, saltanta
- ↑dorsum picioare/gambe anterior vs coapse/maini/antebrat/trunchi  vindeca spontan (zile) lasa
induratie locala care dispare  idiopatic vs neo (abd/pulm) vs Buerger (debut?)

3. Boala Mondor: v toraco-epigastrice esp lateral (axilar)  ↓simpt (subacut/cronic)  vindeca sapt cu
induratie  ♀ mastectomie

4. Flebita superficiala supurata: TFS abcedata @ sepsis  ↑semne inflamatorii  diseminari

pulm/endocard, fistule tegumentare

TRATAMENT
Nu necesita TX  vindecare spontana vs TFS + fenomene inflamatorii  AINS
Incizie  evacuare  bandaj compresiv
Compresie externa  orice Flebita varicoasa  previne extindere la vene profunde
Repaus la pat/imobilizare  neindicat  favorizeaza staza  TVP
Anticoagularea: rar  locul de varsare safena mare, in dreptul canalului Hunter, pacient imobilizat
 SINDROMUL POST TROMBOTIC

SPT: TVP (90% femuroiliac)

 sechele
 insuficienta venoasa/limfatica
 hipertensiune v permanenta sau intermitenta (contractia muschilor) retrograda + alterarea valvulelor
(avavulara)
 circ spre v superficiale
 dilatate/tortuoase (varice secundare) esp @ contractia musc
 insuf vavulara si superficial
 edem initial resorbabil noaptea
 edem permanent
Hipoxia ↑permeabilitatea & proteinele ↑iritatia
 edem indurat/fibros
 fibroza v limfatice
 limfedem; alterarea troficitatii tegumentare
 fierderea fanerelor, ↓aparare
Extravasare hematii
 hemoglogina
 hemosiderina in derm
 hiperpigmentare
↑Edem  comprima arteriole + reflex arteriolar  necroze subcutanate (ulcere trofice de origine venoasa)

CLINIC: FT  interval liber (luni)  SPT vs simultan FT sau dupa ani

 Edemul: discret perimaleolar, moale, dispare in clinostatism/↑orizontala vs accentuat @

ortostatism/mers  progresie: accentat, extinde proximal, devine dur, putin influentat de clinostatism 
permanent, dur (NB. FT inalta  tot membru vs cave  ambele)

 Venele subcutanate dilatate: par ectaziate, tortuoase, varicoase  ↑dilatatia sacciforma v

comunicante/peforante incompetente la contractia izometrica (semnul Dow) vs varice idiopatice care se
golesc repede la ridicare ↑orizontala (Linton)

 Modificari cutanate: dermita de staza (teg atrofice, lucioase, friabile, subtiri, pierd fanerele)  ↑infectii
micotice/bacteriene + limfangita; petesii brune  negricioase cu tendinta la confluare (dermita ocra);
celulita infiltrativa (inflamatii/necroze)  induratii fibroase ingroasa pielea; leziuni de grataj

 Ulcerul de gamba: manifestarea cea mai grava

 fata anterointerna a 1/3 inferioara a gambei supramaleolar (insuf valv perforantelor Cookett)
 ↑presiunea din v profunde in superficiale cu fiecare pas/contractie
 anularea diferentei de presiune a-v
 hipoxie
 exulceratie
 ulcer
 infectie (NB. neinfectat = nedureros in repaus)

 Durere: numai @ ortostatism/mers

 uneori intensa +/- ulcer (claudicatie intermitenta venoasa); pozitie antalgica (picior ecvin)
 durerea/anchiloza gleznei; senzatie de greutate/presiune @ ↑edem
DIAGNOSTIC

Edem cronic caracteristic, circ subcutanata, modificari cutanate, FR/istoric TVP, obstructii v profunde
Retea v subcutatanta vizibila
 testul Linton suficient vs Dg nesigur
 teste paraclinice
Flebomanometria: gradul refluxului venos si importanta pompei musculare in producerea lui
Venografia cu contrast: localizarea perforantelor/comunicantelor insuficiente
 pt chirurgie

Dg Dif: recidiva TVP ↑durata; accentuare SPT ↓zile (fara explicatie)

 paraclinic (radiofibrinogen, PDF); edem unilateral in limfedem, lipedem, inflamatii, varice, postural au
retea v profunda permeabila
 clinic evident vs paraclinic; claudicatia venoasa vs arterial
 clinic vs oscilografie/arteriografie (art nepalpabile)

Evolutie progresiva netratata sau accelerata prin recidive TVP  Tx precoce opreste progresia  SPT
sever post phlegmasia caerulea  ulcer ↓prognostic

PROFILAXIE & TRATAMENT

Profilaxie: Tx optim TVP; evitarea ortostatism/sezut cu picioare atarnate/ciorapi stangulanti; mersul
favorabil daca v perforante competente
Compresia externa: cand exista edem, reflux perforante, ulceratii; ciorap elastic >40mmHg (caz usor);
ciorapi antigravitationali (caz mediu); benzi/bandaje elastice ↓extensibile (caz sever) cu protectia
ulceratiilor/zone tulburari (bureti cauciuc/plastic)
 dimineata pana seara
 fara edem seara daca eficient; Compresie externa cu mansete gonflabile
 pres reglabila, intermitenta
 rezorbtia edemului, cicatrizarea ulcerului
 ↑circ venoasa/limfatica, ↑oxigenarea tesuturilor
 aplicata intedfinit in ortostatism
Drenaj postural noaptea: flexia coapsei 30° si flexia gampei la orizontala

Ulcerele venoase: mici

 compresie externa, drenaj, igiena, antiseptice locale; ulcer infectat
 spalaturi (ser fiz), aplicare antibiotice local; ulcer profund
 toaleta chirurgicala, excizie, grefa cutanata; bandaj compresiv zincat grabeste vindecarea; intreruperea
Cx a refluxului venos; ineficiente: tonice v, diuretice

Interventii chirurgicale reparatoare asupra sistemului venos profund: rar  reconstruiri de valvule,
rezectii segmentare de v proximala obstruata cu plasare autogrefe/proteze, pontaje