TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

TROMBOFLEBITELE

- Sunt definite prin prezenta unui tromb in sistemul profund, cel mai frecvent afectand
venele tibiale, poplitee, sau femurale, mai rar venele profunde ale pelvisului.

Epidemiologie
Incidenta TVP creste cu varsta.

Epidemiologie si fiziopatologie
- Triada Virchow :
 Hipercoagulabilitate
 Staza venoasa
 Leziunea peretelui venos
Si-a pastrat actualitatea, cel putin una dintre aceste conditii este necesara pentru formarea
trombului.
 Lezarea peretelui venos produce inflamatie locala, urmata de agregare plachetara, mai
ales in conditii de hipercoagulabilitate.
 Procesul de tromboza incepe sub valvulele venoase sau la confluentele venoase
 Trombul format se extinde la directa fluxului sanguin, iar trombocitele continua sa
adere, conducand la cresterea trombului si agravarea obstructiei lumenului venos, pana
la oculuzie
 TVP evolueaza in cateva luni, cu fibroza, retractia cheagului si recanalizare partiala, sau
daca tratamentul anticoagulant este initiat precoce, cu recanalizare complete
Factorii predispozanti ai TVP sunt importanti si trebuie identificati la fiecare caz
in parte:
 Imobilizarea >3zile, posttraumatica (fracturi, politraumatisme) sau in cursul altor
afectiuni (come, boli in stadiul terminal, AVC cu deficit motor)
 Traumatisme recente ale ½ inferioare a corpului (fractura de sold, de femur)
 Pozitie sezanda prelungita: in zboruri lungi cu avionul, calatorii cu mijloace de transport
terestre (automobile, autocar)
 Interventii chirurgicale recente, in special in sfera ortopedica (sold, gamba,genunchi)
ginecologica, cardiovasculara
 Obezitate
 Sarcina, post-partum
 Vasculite
 Sindrom mieloproliferativ
 Hemoglobinuria paroxistica noctura
 Neoplazii (cele mai frecvente cancerul gastric, pancreatic, pulmonar)
 Afectiuni medicale: IC globala (congestive), IMA, sindromul nefrotic, boli inflamatorii
intestinale
 Antecedente personale sau familiale de anomalii genetice care duc la
hipercoagulabilitate (trombofilii)
 Varsta >50 ani
 TEP in antecedente
 Infectii severe, sepsis
 Catetere venoase centrale
 Medicatia posttrombotica: terapia de substitutie hormonala in menopauza,
contraceptive orale estrogenice, modulatorii selectivi de receptori estrogenici
(raloxifene, tamoxifen)
 Fumatul

Actualmente se foloseste terminologia de TVP provocata si neprovocata

  TVP provocata apare la un pacient care a prezentat in ultimele 3 luni unui dintre factorii
de risc majori pentru TVP (interventii chirurgicale, traumatism major, imobilizare
prelungita, sarcina sau post-partum, terapie hormonala de substitutie in menopauza,
contraceptive orale)
 TVP neprovocata apare la un pacient la care nu se evidentiaza niciunul dintre factorii
majori pentru TVP si nu are TEP sau TVP in antecedentele personale sau familiale, nu
urmeaza tratamente hormonale estrogenice, nu este diagnosticat cu cancer sau
trombofilie ereditara.

TABLOU CLINIC
 Debut brusc
 Unilateral
 Edem al extremitatii
 Durere pe traiectul venos
 Cresterea temperaturii locale
 Aparitia unei coloratii rosii-violacee a tegumentelor (cianoza)
 Impotenta functionala in grade variabile a membrului respectiv
 Mai rar in aproximativ 10% din cazuri TVP poate debuta direct cu simptome suggestive
de TEP
 Pot fi prezente simptome nespecifice ca senzatia de tensiune in membrul inferior
respectiv, crampe musculare, sau durere doar la mers, fara durere de repaus

Manevrele diagnostice care accentueaza durerea din TVP sunt:

 Dorsiflexia piciorului (semnul Homans)-are specificitate si sensibilitate redusa
 Manevra Valsalva
 Tusea autoprovocata

TVP poate fi simptomatica sau paucisimptomatica la varstnici sau la boala neoplazica.

In cazul suspiciunii diagnostic de TVP anamneza este foarte importanta:

 Cand a aparut primul simptom
 Descrierea caracterului durerii: arsura, junghi
 A intensitatii durerii ( pe o scara de la 1 la 10)
 Ce anume produce agravarea sau ameliorarea simptomelor
 Medicatia recenta (atentie la terapia hormonala si la droguri ca si cocaine)
 Istoricul medical al pacientului
 Identificarea factorilor predispozanti

Antecedentele heredo-colaterale sunt foarte importante in cazul TVP aparute la tineri, aceasta
putand fi prima manifestare a unei trombofilii.

Pe langa parametrii clinici uzuali:

  TA
 FC
 Frecventa respiratorie
 Evaluarea pulsului distal de aria afectata la ambele member
In cazul unui edem masiv al membrului, este posibila diminuarea pana la abolirea pulsului prin
compresiune arteriala, cu simptome se semne de ischemie periferica acuta (tegumentele devin
palide si reci -pleghmatia alba dolens). Se pot efectua manevrele diagnostic care accentueaza
durerea, dar nu se recomanda palparea profunda sau compresia puternica a teritoriului
afectat.
Edemul gambei care determina cresterea in diametru >3cm fata de gamba controlaterala
(masurata la 10 cm sub tuberozitatea tibiala) este sugestiv pentru TVP. Auscultatia pulmonara
minutioasa e importanta, dar este saraca in elemente obiective in cazul dezvoltarii unui TEP.

INVESTIGATII PARACLINICE
Testele de laborator
 D-dimeri
 Hemoleucograma complete
 Coagulograma extinsa: aPTT, timp de protrombina, INR, fibrinogen)
Iar in cazul suspiciunii unei trombofilii ereditare:
 Factorul V Leiden
 Homocisteina
 Deficitul de antitrombina
 CRP
 Proteina S
 Factorul VIII
In cazul suspiciunii unei colagenoze:
 Anticorpi antifosfolipidici
 Anticorpi antinucleari
Dozarea D-dimerilor se poate face calitativ sau cantitativ (prin metoda ELISA)
Pentru diagnostic pozitiv este necesara o valoare de peste 500ng/ml
Testul pozitiv necesita explorare suplimentara imagistica pentru confimare, in timp ce o valoare
normala la pacientii cu probabilitate mica de TVP exclude diagnosticul.
METODE IMAGISTICE
Ecografia doppler vascular venos este standardul pentru diagnosticul TVP
Criteriile ecografice directe sunt:
 Incapacitatea de compresie a venelor prin presiunea exercitata de transducer
 Vizualizarea trombului
 Cresterea diametrului venos
Semnele indirecte sunt:
 Modificari ale fluxului Doppler (cresterea fluxului in venele superficiale si dilatarea
colateralelor profunde)
 Pierderea variatiei cu respiratia a fluxului intraluminal
 Lipsa de raspuns la manevra Valsalva
Un dezavantaj important al ecografiei este ca nu poate intotdeauna diferentia un tromb recent
de unul mai vechi. Ea trebuie repetata in timpul episodului acut (la 10-14 zile de la debut sau in
caz de agravare a simptomatologiei) cat si la distanta (3,6,12 luni) pentru evaluarea posibilelor
sechele si a repermeabilizarii.

Angiografia venoasa cu substanta de contrast (VENOGRAFIA)

Vizualizeaza cel mai bine anatomia venoasa. Are un risc mai mare de flebita, fiind rezervata :
 pacientilor obezi,
 celor cu edeme importante si
 celor la care evaluarea neinvaziva nu a transat diagnosticul

CT
Intra in discutie cand examenul ecografic este echivoc, vizualizand exact extensia trombozei, si
relevand o posibila patologie subjacenta (formatiuni tumorale pelvine, retroperitoneale etc)

RMN
Este indicate pentru diagnosticul TVP proximale si la pacientii cu contraindicatie la examenul
tomographic (alergia la substanta de contrast iodata, BCR)
Diagnostic
Existia anumite scoruri de probabilitate pentru un diagnostic cat mai rapid, cel mai utilizat fiind
Wells. Utilizarea sa este recomandata pentru evaluarea probabilitatii pretest de TVP

SCORUL WELLS DE EVALUARE A PROBABILITATII TVP PRETEST Scorul

CRITERIUL 1
Cancer activ (tratament in ultimele 6 luni) 1
Paralizie, pareza sau aparat gipsat la nivelul membrelor inferioare 1
Repaus la pat ≥3 zile sau interventie chirurgicala majora in ultimele 12 saptamani, 1
care a necesitat anestezie generala sau regionala
Tensiune localizata la nivelul sistemului venos profund 1
Edem al intregului membru inferior 1
Edem al gambei, care creste circumferinta cu ≥3cm fata de gamba contralaterala 1
asimptomatica (masurata la 10 cm sub tuberozitatea tibiala)
Edem care lasa godeu in membrul symptomatic 1
Vene superficiale colaterale (non-varicoase) 1
TVP documentata in antecedente 1
Diagnostic alternativ cel putin la fel de probabil ca si TVP -2

In cazul unui scor Wells ≥2 TVP este considerate probabila, necesitand in continuare evaluare
imagistica (ecografie venoasa Doppler) pentru confirmare diagnostica.
In cazul unui scor Wells <2 TVP este considerata improbabila, recomandandu-se suplimentar
dozarea D-dimerilor.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 celulita
 limfangita
 erizipelul
 fractura osoasa
 limfedemul
 edemele simetrice din alte afectiuni
 compresia venoasa extrinseca
 ischemia acuta periferica
 artrita
 tendinita ahiliana
 traumatismele musculare sau ale tesuturilor moi
 chistul popliteu (baker)
 edemul allergic localizat
 sindromul de compartiment
 venele varicoase
 sindrom posttrombotic: cel mai dificil (se face in context clinic)

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

Daca tratamentul se instituie precoce, se respecta dozele medicatiei anticoagulante si pacientul
este monitorizat clinic si biologic, evolutia este in general favorabila, cu remisiunea
simptomatologiei in mod progresiv.
Complicatia redutabila si amenintatoarea de viata a TVP este TEP.
Sindromul posttrombotic apare la 30-50% dintre pacientii netratati: insuficienta venoasa
cronica la membrul afectat, edem, hiperpigmentari maronii ale tegumentelor si ulceratii.
Diagnosticul si evaluarea acestui sindrom se face prin ecografie venoasa Doppler.
Alte complicatii sunt hemoragiile secundare tratamentului anticoagulant, atat injectabil
(inclusiv cel trombolitic) cat mai ales oral cronic (antivitamine K sau NOAC).
Riscul de recurenta este de 30-40% in 10 ani, mai ales in primele 6 luni de la episodul acut.
La pacientii cu TVP fara TEP mortalitatea pe termin scurt teste de 2-5%.
Prognosticul este bun in cazul in care tratamentul a fost instituit precoce si profilaxia
recurentelor si a TEP se face adecvat.

TRATAMENT
Tratament TVP recunoaste profilaxia primara, tratamentul fazei acute/profilaxia TEP si
profilaxia recurentelor.
Tratamentul nonpharmacologic
a. Profilaxia primara a TVP presupune:
 combaterea stazei sanguine in membrele inferioare
 evitarea imobilizarii prelungite in pat
 evitarea pozitiei sezande prelungite (in timpul calatoriilor lungi cu avionul,
masina ,autocarul)
 evitarea pozitiei sezande cu picioarele incrucisate
 evitarea ortostatismului prelungit
 exercitiu fizic regulat
 purtarea ciorapilor de compresie (mai ales in timpul interventiilor chirurgicale la
persoanele cu risc trombotic)
b. Prevenirea hipercoagulabilitatii si a inflamatiei
 Evitarea deshidratarii
 Intrerupereea fumatului
 Incurajarea strategiilor de management a comorbiditatii (Dz, displipidemie, obezitate.
HTA)
 Alte metode de contraceptive orale decat cele hormonale la persoanele cu risc
trombotic sever

In timpul episodului acut de TVP se recomanda pozitionarea membrului inferior afectat

deasupra planului orizontalizat, cat mai mult timp posibil, pentru favorizarea intoarcerii
venoase. Actualmente nu se mai indica repausul la pat.
Dupa perioada acuta se recomanda purtarea ciorapilor compresivi si mers pe jos distante din ce
in ce mai mari. (progresv pana la aparitia simptomatologiei)

Tratamentul farmacologic profilactic

Se refera la profilaxia TVP si a TEP cu medicatie anticoagulanta si se face diferentiat la fiecare
categorie de pacienti cu risc trombotic, existand protocoale de tratament caracteristice
diverselor specialitati.

Pacientul este incadrat in trei grade de risc: mic, mediu sau mare.
Afectiunile medicale cu risc de TVP si TEP:
 IC congestiva
 Insuficienta respiratorie severa
 Boala neoplazica
 IMA
 Bolile neurologice cu deficit motor
 Bolile inflamatorii intestinale
 Afectiunile medicale acute severe
 Sindroame myeloproliferative
 Colagenozele cu anticorpi antifosfolipidici
 Trombofiliile ereditare
 Sindromul nefrotic

 In chirurgie riscul mai mic este atribuit pacientilor care sufera interventii chirurgicale
minore si care pot fi mobilizati precoce,
 riscul mediu interventiilor de chirurgie generala, chirurgie ginecologica sau urologica
 riscul mare se intalneste in artoplastia de sold sau genunchi, fractura de sold,
traumatisme majore (politraumatisme), lezarea maduvei spinarii
 In general la acesti pacienti se utilizeaza heparina cu greutate moleculara mica (HGMM)
in doze profilactice (mai mici decat dozele curative) administrate s.c. o data pe zi

Tratamentul farmacologic curative include terapia trombolitica si terapia anticoagulanta.

Terapie trombolitica este recomandata in cazul asocierii unui TEP masiv cu soc hemodynamic,
in phlegmatia coerulea dolens (flebita albastra cu ischemie), in TVP proximale extensive (de la
inceput sau daca nu raspund la terapia cu heparina), TVP proximale la persoane tinere (pentru
reducerea riscului de aparitie a sindromului posttrombotic). Fereastra terapeutica pentru
tratamentul trombolitic e de maximum 14 zile de la debutul TVP, dar raspunsul terapeutic este
maxim cand tromboliza se efectueaza precoce.

Terapie anticoagulanta se incepe precoce, imediat dupa diagnostic si se poate efectua cu

heparina nefractionata (perfuzie endovenoasa sub control aPTT) cu HGMM (enoxaparina,
dalteparina, etc) sau cu Fondaparinux -inhibitor indirect al factorului Xa. Un avantaj important
al HGMM fata de heparina nefractionata in perfuzie este posibilitatea de tratament al
pacientilor cu TVP in ambulator.

ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT INJECTABIL

 MEDICAMENT DOZA MOD DE ADMINISTRARE
Heparina nefractionata Bolus 80 UI/kg apoi Continua -perfuzie
18 UI/kg/h endovenoasa
sub control aPTT
Dalteparina (Fragmin) 100 UI/kg corp De 2x/zi s.c
Enoxaparina (Clexane) 1mg/kg corp De 2x/zi s.c.
1,5mg/kg corp O data pe zi s.c.
Nadroparina (Fraxiparine) 85 UI/kg corp De 2x/zi s.c.
170 UI/kg corp O data pe zi s.c
Tinzaparina (Innohep) 175 UI/kg corp O data pe zi s.c
Fondaparinux (Arixtra) 5 mg la <50kg O data pe zi s.c.
7,5mg la 50-100kg
10mg la >100kg

Terapia anticoagulanta initiala trebuie administrata minimum 5 zile (pana la 10 zile, in functie
de contextual clinic) pentru a preveni extensia trombozei.
Ulterior se initiaza tratament cu anticoagulante orale de tipul antivitaminelor K sau NOAC. In
cazul antivitaminelor K se suprapune aceasta terapie cu terapia anticoagulanta injectabila cel
putin 3-4 zile, pana la obtinerea INR tinta pentru cel putin 24/48 ore. Administrarea HGMM este
intrerupta cand INR ajunge in limite terapeutice.

ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT ORAL

MEDICAMENT TRATAMENT INITIAL TRATAMENT PENTRU TRATAMENTUL PE
(ZILELE 1-21) 3-6 LUNI TERMEN LUNG
(DUPA PRIMELE 3-6
LUNI)
APIXABAN 2x10 mg/zi 7 zile 2x5 mg/zi 2x2,5mg/zi
(zilele 1-7 apoi
2x5mg)
DABIGATRAN 2x150mg/zi 2x150mg/zi 2x150mg/zi
precedata de HGMM
5-10 zile
RIVAROXABAN 2x15mg/zi 21 zile 1x20mg/zi 1x10-20mg/zi
ACENOCUMAROL Precedat de HGMM Doza in functie de Doza in functie de
5-10 zile INR INR
Doza in functie de (2-3) (2-3)
INR (2-3)

Dintre NOAC se observa ca Apixabanul si Rivaroxabanul se pot initia imediat dupa diagnostic,
nemaifiind necesara o pre-anticoagulare cu HGMM sau Fondaparinux, in timp ce in cazul
Dabigatranului si a Acenocumarolului cele 5-10 zile de anticoagulare cu HGMM sau
Fondaparinux sunt obligatorii.
Observatii:
  Pacientii fara boala neoplazica au indicatie de anticoagulare cu NOAC, in timp ce la
pacientii cu neoplazii sunt preferate HGMM
 In absenta contraindicatiilor NOAC sunt preferate ca prima linie de tratement la
pacientii cu TVP proximala
 In timpul sarcinii se indica antocagulare cu HGMM cate trebuie continuata minimum 6
saptamani postpartum
 Durata terapiei anticoagulante se face pe o perioada de minimum 3 luni pana la 6-12
luni pentru profilaxia recurentelor trombotice
 In cazul TVP aparute la pacientii cu trombofilii ereditare tratamentul anticoagulant se
continua minimum 12 luni sau indefinit
 Pacienti cu TVP distala si cu risc mare de recurenta trebuie anticoagulati 3 luni, iar daca
au risc scazut de recurenta sunt suficiente 4-6 saptamani de anticoagulare chiar daca cu
doze de anticoagulante mai mici sau pot fi lasati fara tratament anticoagulant dar atent
monitorizati ecografic
 Pacientii cu TVP proximala trebuie anticoagulati minim 3 luni cu posibila extindere a
tratamentului in functie de modificarile ecografice
 Recomandarile de tratament anticoagulant pe teren lung sau indefinit includ TVP
recurenta, TVP cu sindrom antifosfolipidic, TVP din trombofiliile ereditare si TVP
neprovocata.
 In caz de contraindicatie de terapie anticoagulanta, aspirina poate fi luata in considerare
pentru administrare pe termen lung

Tratament interventional
Presupune plasarea de filtre la nivelul venei cave inferioare este indicat la :
 pacientii cu risc crescut de TEP la care este contraindicate tratamentul anticoagulant
 la cei care au prezentat complicatii ale anticoagularii
 la cei la care tratamentul anticoagulant dozat correct nu a prevenit recurenta TVP
sau a TEP
Filtrul impiedica migrarea trombilor mai mari de 4mm din sistemul venos.
Exista filtre permanente si filtre temporare, acestea din urma necesitand extragerea dupa o
perioada de timp.
Tratament chirurgical
Este luat in considerare cand tratamentul anticoagulant este ineficace sau containdicat.
Una dintre indicatiile sale este tromboza masiva ilio-femurala, cu extragerea trombului si
eventual plasarea unui filtru pe vena cava pentru preventia TEP.
Monitorizare
 monitorizarea tratamentului anticoagulant este foarte importanta cu efecturare INR
lunar sau la 7 zile de la fiecare schimbare a dozei si cu efectuarea periodica a probelor
biologice renale pentru tratamentul NOAC
 pacientii trebuie instruiti asupra efectelor adverse ale terapiei anticoagulante (riscul de
sangerare)
 la pacientii anticoagulati pe termen lung sau indefinit, este necesara evaluarea cel putin
o data pe an.