CURS 8

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR

Definitie
 Embolia pulmonara = ocluzia patului pulmonar arterial de obicei prin
trombi (mai rar prin material non-trombotic)
 Consecinta imediata posibila - insuficienta ventriculara dreapta acuta de
diverse grade (rise vital!)
 Diagnosticul precoce este critic - tratament foarte eficient (restabilirea
fluxului, prevenirea progresiei procesului trombotic)

Epidemiologie TEP
 Incidenta in populatia generala 70-113 cazuri/ 100000/an
 Incidenta creste exponential cu varsta
 25-35 ani : 30 cazuri/100000
 70-79 ani: 300/500 cazuri/100000
 Fara diferente legate de sex
 Frecventa crescuta la pacientii spitalizati
Factori predispozanti majori TVP
 Fractura (sold, picior)
 Protezare sold sau genunchi
 Interventie chirurgicala majora
 Trauma majora
 Leziuni medulare
Factori predispozanti moderati TVP
 Operatie artroscopica de genunchi Linii venoase centrale Chimioterapie
 ICC sau Insuficienta respiratorie
 Terapie de substitutie hormonala
 Malignitate

1
  Contraceptive orale
 AVC paralitic
 Sarcina/postpartum
 Antecedente de TVP
 Trombofilie
Factori predispozanti slabi TVP
 Repaus la pat > 3 zile
 Imobilizare in pozitie sezand (calatorie masina, avion)
 Varsta inaintata
 Operatii laparoscopice
 Obezitate
 Sarcina/antepartum
 Vene varicoase

TEP idiopatic
Fara factori predispozanti Pana la 30% din cazuri!
Simptome in TEP
Nespecifice si inselatoare
 Dispnee (80%)
 Durere toracica pleuretica (52%)
 Durere toracica substernala (12%)
 Tuse (20%)
 Sincopa (19%)
 Hemoptizie (11 %)
Semne clinice in TEP
 Tahipnee (70%)
 Tahicardie (26%)
 Semne TVP (15%)
 Cianoza (11%)
 Febra (7%)
Diagnostic TVP
 Factori de rise
 Diagnostic clinic
 Metode imagistice
 Doppler venos: vene necompresibile
 Excluderea TVP nu permite excluderea TEP !
Riscul de TEP in functie de originea trombului
Se complica cu TEP
 46% din TVP gambei
 67% din TVP coapsei
 77% din TVP daca sunt implicate venele pelvine
Teste diagnostice in TEP
 Teste nonimagistice
 D-dimeri (Elisa)
 gazometrie arteriala
 ECG
 Teste imagistice
 radiografie pulmonara
 ecografte cardiaca

2
  CT cu substanta de contrast
 scintigrafie de ventilatie si perfuzie
 angiografie pulmonara
 RMN

Ecocardiografia in TEP
tromb in artera pulmonara dreapta

CT spiral
Tromb “in sa” la bifurcatia trunchiului pulmonarei

Scintigrafie ventilatie-perfuzie

3
Tratamentul in TEP
 Stratificarea riscului
 Anticoagulante
 Heparina nefractionata/fractionata
 Anticoagulante orale - durata terapiei
 Tromboliza
 Embolectomie chirurgicala
 Profilaxie

Obiectivele tratamentului in TEP

 Mentinerea parametrilor hemodinamici

 Mentinerea permeabilitatii circulatiei pulmonare
 Recanalizare trombi
Tromboliza
Indicatii
 pacientii cu TEP masiv si deteriorare hemodinamica
 +/- pacientii cu TEP submasiv si semne de disfunctie VD
Contraindicatii
 absolute
 relative
Fereastra terapeutica: 2 saptamani de la debutul simptomatologiei

Anticoagulante
 Indicatie: toti pacientii cu TEP indiferent de forma clinica
 Initial
-heparina nefractionata
-heparina cu greutate moleculara mica
 Ulterior
-anticoagulante orale (INR 2-3)
-3 luni TVP/TEP secundar unui factor de rise tranzitor (reversibil)
-toata viata TVP/TEP recurent sau idiopatic
 Exceptie: TEP in cancer:
 3-6 luni heparina cu greutate moleculara mica
 ulterior HGMM sau ACO pana ce cancerul e considerat vindecat

Profilaxia TVP/TEP
 Cui?
 Cum?
 Mobilizarea precoce postoperatorie
 Ciorapi cu compresie gradata
 Compresie pneumatica intermitenta
 Filtru in Vena cava
 Heparina nefractionata/fractionata
 Anticoagulant oral
 Cat timp?

4
Mesaje cheie
 TEP este o boala frecventa,subdiagnosticata (semne simptome nespecifice si
inselatoare)
 Netratata poate evolua letal
 Diagnosticul necesita in primul rand stabilirea unei probabilitati clinice
 Tratamentul presupune in principal terapie anticoagulanta
 Tromboliza este indicata la pacientii instabili hemodinamic
 La pacientii cu rise crescut de TVP se aplica metode specifice de preventie primara