CURS 10

BOLILE PERICARDULUI
Preambul

Anatomie
Pericard
 parietal - 3 foite: tesut conjunctiv epicardic, fibrosa, serosa
 visceral - 1 foita 1 strat celule mezoteliale
Artere: toracice interne
Vene: azigos
Nervi: frenic
Limfatice: ggl mediastin anterior
Lichid: 50 ml sursa = pericardul visceral: contine proteine , albumina ,
fosfolipide, Pgl

1
PERICARDITA ACUTA
ETIOLOGIE
Idiopatica / virala (coxackie A, B, echo, adeno) 78%
Neoplasme 7%
TBC 5%
Infectii (bacterii, fungi, toxoplasma) 4%
Colagenoze 3%
Altele (uremie, chirurgie cardiaca, iradiere, IMA) 3%

ASPECT CLINIC
Durerea

 Debut relativ brusc

 Ascutita
 Variabila cu pozitia, inspir
 ±Semne generale (subfebra)

Frecatura
pericardica
 Parasternal stang (sezand)
 3 componente (2-30%, 1-10%)
 Tranzitorie


Evaluare paraclinica 1 - ECG
90% din cazuri
STADIUL I
Supradenivelare ST - toate derivatiile (fara AVR, V.,)
- concava in sus

2
Subdenivelare de PR
STADIUL II
Normalizare ST
Aplatizare T
STADIUL III
T negative
STADIUL IV
Normalizare • saptamani
Modificari de conducere, TV —► afectare miocardica

Evaluare paraclinica 2 - Alte investigate

- Inflamatia - VSH, NL (leucocotoza)
- Troponina I - + in 20% cazuri (afectare miocard adiacent)
- HIV, IDR la PPD, serologie virala, uree, creatinina, TSH, T4, Factor
antinucleara, Factor reumatoid
- Grafie cardiopulmonara (etiologia)
- Ecocardiografie — spatiu fara ecouri in jurul inimii
- Lichid pericardic ± biopsie pericard (rar necesare)
Tratament
 AINS ( ex. Ibuprofen, nu Indometacin la varstnici - , flux coronarian)
 Prednison (daca nu raspunde la AINS)
 Colchicina- pentru evitarea recurentelor (20%)
 Imunoglobuline, Interferon (in investigatie)
 Anticoagulantele orale - de evitat
Complicatii:
 epansament masiv (rar)
 constrictie (f. rara dupa pericardita idiopatica/virala)

Epansamentul pericardic - etiologie

Mic = extrema a distributiei normale a volumului lichidului pericardic
Insotind inflamatia = Pericardite
Fara inflamatie = Insuficienta cardiaca (presiunii hidrostatice capilare)
= Sindrom nefrotic ( presiunii coloid-osmotice)
= Hipotiroidism ( permeabilitatii capilare)
= Neoplazii (obstructie limfatica)
Aspect clinic
 Asimptomatic
 Dispnee, zgomote cardiace asurzite
 Compresia cardiaca (tamponada), depinde de:
 Volumul de lichid pericardic
 Viteza de acumulare a lichidului (rapida — mici cantitati due la tamponada)
 Complianta pericardului - poate fi redusa (fibroza, neoplasme) - compresia apare
rapid, se trece rapid din portiunea orizontala in cea verticala a curbei presiune-volum
Evaluare paraclinica
 ECG - microvoltaj
 Rx - cord “in carafa” <— lichid > 250 ml
 Eco - lichid posterior, circumferential, localizat s
 CT, RMN - grosime pericard

3
Tratament

Drenaj

Compresie cardiaca
Pericardita purulenta
Etiologie neclara

30% dintre epansamentele mari —► tamponada

Tamponada cardiaca - fiziopatologie

 Lichid pericardic sub presiune comprima cavitatile cardiace

 Presiunea diastolica | in toate camerele, = presiunea pericardica
 Intoarcerea venoasa compromisa
 Vene sistemice - creste presiunea jugulara
 Vene pulmonare - congestie pulmonara
 Reducerea umplerii ventriculilor in diastola - , debit cardiac
 Mecanisme compensatorii - activare sistem nervos simpatic
 Soc, deces
Tamponada cardiaca - fiziopatologie (schema)

Aspect clinic

Simptome Dispnee

Semne
Tahipnee, tahicardie, hTA
Distensia jugularelor (pierdere unda y)
Puls paradoxal (  TA cu > 10% in inspir)
Triada Beck:

4
Hipotensiune
Vene jugulare turgescente
Asurzirea zgomotelor cardiace

Fiziopatologia pulsului paradoxal

In inspir presiunea intratoracica  - creste intoarcerea venoasa si umplerea VD Septul IV

bombeaza spre stanga - scade umplerea VS Volumul bataie VS si TA  in inspir (fenomen
normal, de interdependenta Ventriculara, exagerat in tamponada, cand volumul ventriculilor e
fix si redus datorita compresiei externe

Evaluare paraclinical
 ECG - alternanta electrica (datorita miscarii de balans a inimii in cavitatea pericardica
“swinging heart”
 Rx- cord “in carafa”
 Eco Doppler - cea mai utila
Lichid in pericard, cavitati cardiace mici
Colaps diastolic al AD si VD
 undei E cu > 25% in inspir
 Cate - pVD = pVS = 15-20 mm Hg = p intrapericardica
DD cu pericardita efuziv-constrictiva

Tratament

Drenai :
 transcutan, ghidat eco
 pericardiotomie (incizie subxifoidiana)
 transcutan, orb - nerecomandat
 pericardiotomie cu balon (20 mm, 3 cm) => fereastra pleuropericardica
50- 100 ml lichid extras→ ameliorare clinica

5
Pericardita constrictiva
Stadiul final al inflamatiei pericardului
 fibroza
 calcificari
 aderarea pp - pv
Etiologie
Idiopatica 40%
Post chirurgie C 30%
TBC 10%
Post iradiere 5%
Colagenoze 5%
Altele (neo, uremie, purulenta) 5%

Pericardita constrictiva fiziopatologie

 Sistola este relativ normala

 Anomalia in diastola - pericardul rigid impiedica umplerea inimii
 Umplerea e posibila in protodiastola, dupa care ventriculul drept atinge rapid limita
impusa de pericard, iar umplerea se opreste brusc
 Intoarcerea venoasa compromisa
 Vene sistemice - creste presiunea jugulara + edeme membre inf (semne de
insuficienta cardiaca dreapta)
 Reducerea umplerii ventriculului in diastola -  debit cardiac

Pericardita constrictiva fiziopatologie - schema

Restrictie a umplerii tuturor cavitatilor cardiace
Protodiastola - umplere f. rapida
<— presiuni mari atriale

6
<— suctiune ventriculara
Mezodiastola - oprire brusca <— pericard noncompliant

Aspect clinic
Cresterea presiunii venoase sistemice - Insuficienta cardiaca dreapta
 edeme,
 hepatomegalie,
 ascita,
 vene jugulare turgescente ( Kussmaul -  in inspir, pt ca fluxul mare din inspir nu
poate intra in inima si se acumuleaza in venele toracice sistemice)
Debit cardiac mic
 Astenie, fatigabilitate
 Hipotensiune
 Tahicardie reflexa
Examen obiectiv
 Clacment pericardic (oprirea brusca a umplerii diastolice impusa de pericardul rigid)
 Regurgitare tricuspidiana
 Puls paradoxal - mai rar intalnit

Investigatii
 ECG - nespecific
 RX-calcificari pericardice * constrictie
 ECO DOPPLER

Ingrosarea pericardului ±
undei E cu > 25% in inspir TDE <160 msec
inversarea fluxului venos hepatic in expir

 CAT - pAD - forma de W, pVD - forma de radical, pVD = pVS = pAD = pAS = 15-
20 mm Hg
 CT, RMN - grosime pericard

7
Rx - calcificare pericardica

Tratament
 MEDICAL-diuretice
 CHIRURGICAL - pericardiectomie mortalitate 5-15% la cei cu IC clasa III - IV
PC ESTE O BOALA PROGRESIVA— AFECTARE MIOCARDICA

MIOCARDITA
Epidemiologie
 20% dintre mortile subite la adulti < 40 ani
 Inflamatia miocardului la 1-9% post mortem
Histologie

 Infiltrat inflamator
 Miocitoliza (detectabila numai 7-10 zile)

Etiologie

 Virala - Picorna (Coxsackie) - 15-20%

 Alte infectii (bacterii, fungi, ricketsii, spirochete, viermi, protozoare - Trypanosoma
cruzi —>b. Chagas)
 Medicamente - doxorubicina, miocardita alergica (eozinofile t)
 Toxice - etanol, catecolamine, iradiere
 Boli de sistem - LES, tireotoxicoza, polimiozita, sarcoidoza
Fiziopatologie
1. Zilele 0-4 patrunderea virusului (receptor) - necroza miocite ± activare macrofage
2. Zileie 4 -14 - infiltrare cel. Inflamatorii (NK, T, B)
3. Progresia miocarditei —►CMPD
Persistenta particulelor virale + sistem imun activat

8
Apoptoza (proteaze viral mediate, activarea caii caspazei, citokine - pot ramane crescute > 80
de zile)
Raspuns imun persistent ± persistenta virala (40% identitate miozina - proteina capsidei v.
Coxsackie)
Clinic
1. Asimptomatici + modificari Ecg
2. Insuficienta cardiaca ± dilatare ventriculi
3. Aritmii (moarte subita), blocuri
4. Durere toracica - mimeaza IMA
5. Embolii (efect procoagulant citokine +insuficienta cardiaca si staza)
Debut - simptomele infectiei virale (cai respiratorii sup, tract gastrointestinal) - in 30-50% din
cazuri
Latenta zile, saptamani —> simptomele cardiace
Paraclinic
 Rx - cord normal sau cardiomegalie, ± redistributie
 Ecg - modificari nespecifice ST, T
-aritmii, tulb. de conducere
 Biochimie - leucocitoza, VSH
-CK-MBf, troponinat
-autoanticorpi (sarcolema, mitocondrii, a miozina), citokine (TNF,IL6)
 Eco - pereti VSt(edem interstitial) in miocardita fulminanta, disfunctie VS, dilatare
VS
 Scinti - Anticorpi antimiozina, Gallium
 RMN - sensibilitate si specificitate mari
 Biopsie endomiocardica -1986 - criteriile Dallas (miocardita, miocardita
“borderline"), genomul viral, imunohistochimie (prevalenta 9-15%)
Tratament
 Limitarea activitatii si medicatiei
 Diuretic, IECA, betablocant, nu digoxin
 Terapie suportiva - balon de contrapulsatie, device-uri de asistare VS
 Imunosupresia - in general nu, doar la cei cu proces imun activ, fara persistenta virala
 Antivirale ? - Interferon (la cei cu genom viral persistent;
 Imunoabsorbtia Ac circulanti (inactiveaza si citokine, autoantigene)
 Vaccin ? - Coxsackie, adenovirus