10/20/2010

PERICARDITE

Dr. Ruxandra Jurcut

Institutul de Boli Cardiovasculare
“Prof.dr.C.C.Iliescu”

Anatomia pericardului
Pericard fibros
Pericard seros
– Visceral:
membrana seroasa aderenta la epicard
– Parietal:
membrana fibroasa cu grosime ~2 mm

Lichid pericardic normal

– 15-50 ml

1
 10/20/2010

Functia pericardului

Functia mecanica
– Anvelopa cardiaca relativ elastica

Interdependenta ventriculara

Functie de membrana (protectia inimii)

Functia ligamentara
– Limitarea deplasarii excesive a inimii

Clasificarea bolilor pericardului

Pericardita
Tamponada cardiaca
Pericardita constrictiva
Pneumopericard
Chisturi pericardice
Tumori pericardice
Agenezia pericardului

2
 10/20/2010

Clasificarea bolilor pericardului

Pericardita
Tamponada cardiaca
Pericardita constrictiva
Pneumopericard
Chisturi pericardice
Tumori pericardice
Agenezia pericardului

Pericardita - Definitie

Sindrom:
– caracterizat morfopatologic prin inflamatia
foitelor pericardului,

– exprimat clinic prin durere toracica, frecatura

pericardica, febra si modificari EKG specifice.

3
 10/20/2010

Pericardita - Definitie

Pericardita:
– Acuta vs. cronica: limita 2 luni

– Serofibrinoasa vs. lichidiana vs. constrictiva

(sau combinatii, ex. efuziv-constrictiva)

– Idiopatica vs infectioasa vs neoplazica etc

PERICARDITA ACUTA

4
 10/20/2010

Etiologia pericarditei acute

Idiopatica
Infectioasa
Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)
Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)
Protozoal
Imuna-inflamatorie
Boli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)
Reumatism articular acut
Precoce post-infarct
Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-trauma
Drog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Boli neoplazice
Primare: mezoteliom, fibrosarcom etc
Secundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemie
Secundar radioterapiei
Precoce post-chirurgie cardiaca
Post -traumatic
Iatrogena
Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardica
Diverse
Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)
Hipotiroidism
Disectie de aorta

Etiologia pericarditei acute

Idiopatica
Infectioasa
Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)
Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)
Protozoal
Imuna-inflamatorie
Boli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)
Reumatism articular acut
Precoce post-infarct
Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-trauma
Drog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Boli neoplazice
Primare: mezoteliom, fibrosarcom etc
Secundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemie
Secundar radioterapiei
Precoce post-chirurgie cardiaca
Post -traumatic
Iatrogena
Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardica
Diverse
Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)
Hipotiroidism
Disectie de aorta

5
 10/20/2010

Tablou clinic
DEBUT
– Pseudogripal: febra, mialgii

– Prin durere sau dispnee

DURERE TORACICA
– Retrosternala, precordiala sau difuza

– Caracter de arsura, apasare

– Iradiere brat stang sau gat

– In repaus

– Accentuata la inspir profund, diminuata la anteflexie

– Prelungita, rezistenta la NTG

DISPNEE, TAHIPNEE

ALTE MANIFESTARI: tuse, febra, disfonie, disfagie

Examen fizic

Aria matitatii cardiace crescuta

Soc apexian diminuat/absent la palpare
Tahicardie
Diminuare zgomote cardiace
Frecatura pericardica
– 3 componente (presistolica, sistolica, protodiastolica)
– Timbru aspru
– Localizare * endapexian
– DDif: sufluri cardiace, MV, frecatura pleurala
Examen pulmonar
– Suflu pleuretic (fals)
– Suflu tubar – compresia L Inf Stang pulmonar

6
 10/20/2010

Paraclinic

Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografie
Analize de laborator
– Sange

– Lichid pericardic

Tomografie computerizata / rezonanta magnetica

Biopsie pericardica

Radiografia toracica
Identifica:
- prezenta a peste 200 ml lichid pericardic
- asociere revarsat pleural
- posibile etiologii (tbc, K pulmonar…)

7
 10/20/2010

Radiografia toracica

Electrocardiograma
Modificat in 50-90% cazuri
Supradenivelare difuza segment ST: DI, DII, aVL, V3-V6 (cu
subdenivelare ST in aVR)
Subdenivelare segment PR
Evolutivitate EKG - stadii Spodick (4)
Eventual: microvoltaj, alternanta QRS

8
 10/20/2010

ECG – stadiul Spodick I

Apare simultan cu durerea, primele ore – dureaza zile
Supradenivelare ST concava
Unde T pozitive

ECG – stadiul Spodick II

La zile – 2 saptamani
Revenire ST la linia izoelectrica (II A)
Aplatizare unda T ulterioara (II B)

9
 10/20/2010

ECG – stadiul Spodick III

De la 2 saptamani – poate dura mai multe saptamani
Negativare unde T
Absenta unde Q

ECG – stadiul Spodick IV

Revenirea fazei terminale la situatia

pre-pericardita

10
 10/20/2010

Electrocardiograma

Diagnostic diferential
– Ischemie miocardica (IMA! Angina Prinzmetal)
– Miocardita
– Hiperkaliemie
– Repolarizare precoce (varianta a normalului, tineri)

Ecocardiografie
Vizualizare:
- lichid pericardic = spatiu eco-liber in
jurul inimii
- identifica >20 ml lichid
- poate contine fibrina, cheaguri
- impact hemodinamic asupra inimii
- etiologie (infarct, disectie aorta etc)

11
 10/20/2010

Analize de laborator –sange

Sindrom inflamator: VSH, fibrinogen, leucocite ↑
Enzime miocardice (CK, CK-MB, Troponina):
– normale sau usor crescute (miocardita + pericardita);

– DDif pericardita post-infarct, post-traumatica

Etiologii posibile
– Hemoculturi bacteriene, serologie virala
– IRC: uree, creatinina

– Mixedem: hormoni tiroidieni

– Lupus, boli autoimune: teste imunologice

– Neoplazii: markeri neoplazici, anemie, etc

Analize de laborator –lichid pericardic

Indicatii pericardiocenteza
– Tamponada cardiaca
– Suspiciune pericardita purulenta sau neoplazica
– Pericardite lichidiene cu volum mare, simptomatice, de cauza necunoscuta la
peste 1 saptamana de tratament (eventual cu cresterea volumului de lichid)

Contraindicatie majora
– Disectia de aorta

12
 10/20/2010

Analize de laborator –lichid pericardic

Biochimie (LDH, glicemie, densitate) – DDif exudat/transudat
Bacteriene, virale, Mycobacterium tbc
Adenozin-deaminaza, lizozim
Citologie (tip celularitate, celule neoplazice)
Markeri neoplazici

Tratament
Etiologic
Simptomatic
– Masuri generale: repaus pat
– Antiinflamatoare nesteroidiene (pana la disparitie lichid) + protectie
gastrica
• Aspirina 300 – 600 mg la 4-6 ore
• Ibuprofen 300 – 800 mg la 6-8 ore
– Corticosteroizi: numai pentru boli autoimune, per.reactive, uremie
• Prednison 1-1.5 mg/kgcorp
– Colchicina 0.5 mg x 2/zi
– Pericardiocenteza
– Pericardiotomie chirurgicala ± scleroterapie
Situatii speciale
– Uremie: hemodialiaza
– Necesitate anticoagulare: heparina! (oprire ACO)

13
 10/20/2010

Evolutie si prognostic
Numar mare de pericardite acute – autolimitate

Trenante: neoplazice, boli de tesut conjunctiv, infectii

Recurenta 20-30% in urmatoarele luni/ani

Complicatii:
– Tamponada cardiaca

– Revarsat pericardic cronic

– Pericardita constrictiva

Urmarire pacienti pana la disparitie lichid, apoi lunar,

apoi mai rar (functie de etiologie!)

TAMPONADA CARDIACA

14
 10/20/2010

Definitie

Compresia inimii de catre revarsatul pericardic,

avand ca efecte:
– cresterea presiunilor intracardiace

– limitarea progresiva a umplerii diastolice ventriculare

– reducerea debitului cardiac

Etiologia tamponadei cardiace

Idiopatica
Infectioasa
Virala (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme, Hemophilus influenzae)
Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
Fungice (histoplasmoza, coccidioidomyocoza)
Protozoal
Imuna-inflamatorie
Boli tesut conjunctiv (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermie etc)
Reumatism articular acut
Precoce post-infarct (tratat cu heparina)
Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-trauma
Drog induse (e.g., procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina)
Boli neoplazice
Primare: mezoteliom, fibrosarcom etc
Secundare: K mamar, pulmonar, limfom, leucemie
Secundar radioterapiei
Precoce post-chirurgie cardiaca
Post -traumatic
Iatrogena
Angioplastie coronariana, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie endomiocardica
Diverse
Insuficienta renala cronica (uremie, dializa)
Hipotiroidism
Disectie de aorta

15
 10/20/2010

Fiziopatologie

Acumulare lichid pericardic

Crestere presiuni intrapericardice

Limitare umplere cardiaca

+ crestere interdependenta
ventriculi

Sac pericardic Scadere debit cardiac

Turgescenta jugulara
Puls paradoxal

Tablou clinic

• TRIADA BECK

1. Hipotensiune arteriala

2. Turgescenta jugulara

3. Precordiu silentios

• Dispnee

• Agitatie, anxietate

•
soc cardiogen

16
 10/20/2010

Puls paradoxal
Definitie: Scaderea tensiunii arteriale in inspir cu > 10 mmHg

Cauze puls paradoxal:

– Tamponada cardiaca
– Tromboembolism pulmonar masiv
– Astm bronsic sever (stare de rau astmatic)
– Infarct de ventricul drept

Paraclinic

Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Analize de laborator
– Sange
– Lichid pericardic

Tomografie computerizata / rezonanta magnetica

Biopsie pericardica

17
 10/20/2010

Radiografia toracica

Electrocardiograma
Tahicardie (*sinusala)

Microvoltaj: complexe QRS cu amplitudine <5 mm in derivatiile

membrelor, <10 mm in precordiale

Alternanta QRS (2:1, 3:1)

18
 10/20/2010

Ecocardiografie
Vizualizare:
- lichid pericardic = spatiu eco-liber in
jurul inimii
- efectele sale asupra inimii
(compresia cavitatilor)
- pericardita loculata dupa chirurgie
cardiaca
- dilatarea venelor sistemice (pletora
venei cave inferioare)
Ghidare pericardiocenteza

Tratament

Combaterea colapsului diastolic

– administrare fluide parenteral
Cresterea debitului cardiac
– inotrop pozitive (dobutamina, norepinefrina)
– evitarea vasodilatatoarelor + diureticelor
Pericardiocenteza
Pericardiotomie
– percutana cu balon
– chirurgicala
Pericardectomie (fereastra pleuropericardica)

19
 10/20/2010

PERICARDITA CONSTRICTIVA

Definitie

Afectiune datorata prezentei unui pericard fibros,

ingrosat si aderent care restrictioneaza
umplerea diastolica a inimii
– pericardita constrictiva

– pericardita efuziv-constrictiva

20
 10/20/2010

Etiologia pericarditei constrictive

Majoritar similare cu pericardita acuta

Cele mai frecvente cauze:
– tuberculoasa
– virala
– neoplazica
– uremica
– radica
– colagenoze
– idiopatica

Fiziopatologie
Limitarea umplerii cardiace

Staza venoasa sistemica

Scadere presarcina

Scadere debit cardiac

+
Calcificari sant atrioventricular

Stenoze valvulare
Bloc atrioventricular

21
 10/20/2010

Tablou clinic

Congestie venoasa sistemica + debit cardiac scazut

– dispnee efort + ortopnee

– tuse, astenie, fatigabilitate

– hepatomegalie, hepatalgii, edeme

– dureri abdominale, meteorism

Examen fizic
Insuficienta cardiaca dreapta
– Hepatomegalie, edeme, ascita
– Turgescenta jugulara, RHJ +
– Semn Kussmaul (accentuarea turgescentei jugulare in inspir)
– Revarsat pleural (frecvent bilateral)
– Icter, angioame

Insuficienta cardiaca stanga (scadere debit)

– Hipotensiune arteriala

Retractie sistolica impuls apical

Vibranta pericardiala (“diastolic pericardial knock”)
Aritmii cardiace (20-30% FiA)

22
 10/20/2010

Paraclinic

Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Analize de laborator
Tomografie computerizata
Biopsie pericardica

Radiografia toracica

23
 10/20/2010

Tomografia computerizata

Tomografia computerizata

24
 10/20/2010

Electrocardiograma

Modificari nespecifice

– QRS voltaj redus

– Ritm sinusal cu SAS sau Fibrilatie atriala

– Modificari faza terminala (T negative)

– Bloc atrioventricular de diverse grade

Ecocardiografie

Vizualizare:
- ingrosare + calcificari pericard
- ventriculi de dimensiuni si functie
sistolica normale
- dilatare atrii
- dilatare vena cava inferioara

25
 10/20/2010

Cateterism cardiac

Vizualizare:
- aspect “dip-plateau” (“semnul
radicalului”) al curbelor de presiune
ventriculare
- egalizarea presiunilor telediastolice
ventriculare
- observare aspect tipic de la inceput
sau dupa administrare 1000 ml ser
fiziologic

Diagnostic diferential
Cardiomiopatia restrictiva
– Lipsa zgomotului pericardic diastolic

– Soc apexian palpabil

– Puls paradoxal absent

– Pericard normal (eco, Rx, CT)

– Ecografic: semne de disfunctie sistolica VS (~subclinice)

– Aspect dip-platou la cateterism dar cu:

• Presiune teledia VS > VD

• Presiune sistolica VD > 50 mmHg

26
 10/20/2010

Tratament
Medical
– Masuri generale: repaus relativ (evitare efort), regim hiposodat
– Diuretice (doza mica, evitare hipotensiune)
– Digoxin: in fibrilatie atriala cu AV rapida
– Evitare medicamente bradicardizante – betablocante, blocante calciu
(tahicardie = mecanism compensator… mentinere 80-90 bpm)

Pericardectomie
– Singurul tratament eficient
– Excizie pericard parietal ± visceral (dupa inspectie)
– Succes in > 60% cazuri
– Mortalitate operatorie 5-15%
– Supravietuire la 5 ani ~ 85%
(deces mai ales daca operatia este tardiva in evolutia bolii)

27