MIOCARDITELE

MIOCARDITA
Definitie = proces inflamator al miocardului, cu necroza miocitară
Toate afectiunile miocardice asociate cu disfunctie cardiaca sunt denumite cardiomiopatii -
CMP.
Deci: miocardita - cardiomiopatie inflamatorie.

Incidenţa - 4-5% ( din decese).

Predominanţa de vârsta - 17-21% la persoanele tinere, care mor subit; (15-22% din aritmiile
inexplicabile), 40% din cazuri se observa la copii (miocardita virala), la adulti tineri (16 - 40
ani), dar poate afecta orice vârsta.

Etiologie:
• infecţioasă: virusuri, bacterii, fungi, paraziţi, ricketsii. Miocardita acuta - mai des este de
origine virala (Coxsackie, poliomielita, gripa, adenovirus, ECHO, rujeola, HBV, HIV);
• secundară: autoimună, stări toxice (mixedem), radiaţii, unele medicamente

La examenul anatomo-patologic – inima este moale, flască, se rupe uşor

 MIOCARDITA
• Forme clinice

- Miocardita acuta (miocardita septico-infectioasa, miocardita

nespecifica, miocardita virala )
- Miocardita bacteriana: (miocardita difterica, gonococica,
meningococica, sifilitica, tuberculoasa);
- Miocardita parazitara (miocardita cu toxoplasma);
- Miocardita în boli autoimune (miocardita în LES, artrita
reumatoida, sarcoidala,);
- Miocardita cronica - (CMPD cu inflamatie).
 MIOCARDITA
Tablou clinic
• dispnee
• palpitaţii
• dureri precordiale
• ameţeli, sincope repetate, astenie
• ± semne de infecţie virală, bacteriană etc.

Examen fizic:
• tahicardie sau tahiaritmii
• dispnee
• cardiomegalie
• semne de insuficienţă cardiacă. Insuficienta cardiaca în miocardite
rezulta din: lezarile imunoinflamatorii ale miocitelor, distrofia
miocardului, hipertrofia compensatorie, dar functional insuficienta,
care se dezvolta în continuu.
 MIOCARDITA
Examene de laborator şi paraclinice:

• VSH crescut, modificarea ELFO şi a hemoleucogramei, fibrinogen

crescut, proteina C reactivă crescută
• EKG: tulburări de ritm, semne de ischemie (segment ST) şi leziune
(undă T)
• cresterea lactatdehidrogenazei - LDH; creatinfosfokinazei (fractia
MB) - (CPK-MB), daca necroza miocitelor este masiva, fara a depasi
dublul valorilor normale.
• Teste pentru diagnosticul etiologic, realizate în dinamica la 2 - 3
saptamâni:
• Reactia de fixare a complementului;
• Titrul anticorpilor neutralizanti;
• Teste imunologice specifice pentru aprecierea componentei imune sau
autoimune: celule LE (celule lupice), anticorpi antinucleari, anticorpi
antimiocardici.
 MIOCARDITA
Tratament
• repaus la pat
• se recomanda o dieta hiposodata
• se face de urgenţă tratamentul infecţiei
• tratamentul complicaţiilor (insuficienţă cardiacă, aritmii)
• în unele situaţii este necesar tratament imunosupresor (miocarditele din RAA,
lupus etc.)
Educatia pacientului - informarea pacientului despre - caracterul bolii, evitarea
factorilor care pot provoca exacerbarea, - controlul evolutiei bolii.
Profilaxia
- Depistarea precoce si asanarea focarelor de infectie cronica (amigdalite,
rinofaringite).
- Premedicatie cu 10-14 zile înainte de operatie si în perioada postoperatorie cu
antibiotice.
- Profilaxie sezoniera - antiinflamatoare nesteroidiene.
- Seruri antigripale, Interferon, Cycloferon.
Persoanele care au "suportat" miocardita, trebuie sa fie sub supraveghere prin
dispensarizare mai mult sau 3-4 ani.
 MIOCARDITA
Criteriile de apreciere a rezultatelor clinice (tratament) sunt:
- letalitate (apreciata ca moarte sau necesitate de transplant
cardiac);
- modificarea fractiei de ejectie a ventriculului stâng (FEVS) în
repaus (dupa datele Echo-CG, cateterism cardiac si a
ventriculografiei cu radionuclizi).

Rezultatele investigarilor randomizate argumenteaza trei concluzii

importante:
- terapia imunosupresiva în miocardite nu influenteaza
prognosticul;
- aproximativ 1/2 din bolnavi cu miocardita decedeaza pe
parcursul a 5 ani;
- biopsia endomiocardiaca (BEM) în caz de miocardita nu este
obligatorie.
 CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ

• Definiţie= grup de boli caracterizate prin insuficienţă

cardiacă congestivă şi dilatarea inimii.
• Etiologie: necunoscută. Se suspectează: consum de
alcool, complicaţii post-partum.
• Tablou clinic: insuficienţă cardiacă stângă sau globală,
la un adult tânăr.
• Examene paraclinice
EKG, radiografie cardio-pulmonară, echocardiografie:
arată prezenţa cardiomegaliei, mai accentuată la
ventriculi decât la atrii.
• Tratament:
identic cu cel al insuficienţei cardiace
 CARDIOMIOPATIA HIPETROFICĂ
Definiţie= boală de etiologie necunoscută, caracterizată prin hipertrofia asimetrică
a ventriculului stâng (afectează un perete ventricular sau un segment dintr-un
perete), sau uneori simetrică (concentrică).

Fiziopatologie
• hipertrofia Vs duce la creşterea rigidităţii fibrelor miocardice, care îngreunează
umplerea VS în diastolă şi contracţia accentuată a atriului stâng, care încearcă
să depăşească acest obstacol.Apare astfel şi insuficienţa mitrală .

Tablou clinic
• dispnee (datorată scăderii complianţei Vs), sincope (prin reducerea fluxului
sangvin cerebral), angina pectorală (prin scăderea debitului sangvin
coronarian), palpitaţii (cauză de deces prin Fibrilaţie Ventriculară)
Examen fizic: hipertrofie ventriculară stângă, suflu sistolic de insuficienţă mitrală

Examene paraclinice: Rx, Echo, EKG.

Tratament
• evitarea emoţiilor violente, a eforturilor mari
• se administrează beta-blocante + blocante ale canalelor de calciu (Verapamil).
 CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
Definiţie= grup de boli miocardice caracterizate prin scăderea
complianţei ventriculului stâng, dar fără hipertrofia ventriculului
stâng.

Etiologie: idiopatică (de cauză necunoscută) sau secundară:

sarcoidoza, amiloidoza, tezaurismoze

Tablou clinic: dispnee, semne de insuficienţă cardiacă stângă ±

insuficienţă cardiacă dreaptă.

Examene paraclinice:
• EKG, Echo, RX arată o inimă de dimensiuni normale
• Biopsia miocardică pune diagnosticul

Tratament: idem insuficienţa cardiacă.

PERICARDITA
 PERICARDITA
Definitie= Inflamatie acuta a pericardului, care evolueaza fie cu exsudat putin (max 200ml; N<30ml),
foarte bogat în fibrina (pericardita sica), fie cu exsudat abundent serofibrinos, hemoragie, chilos
sau purulent (pericardita exsudativa).

Cauze
• idiopatica;
• virala: Coxsackie A,B, ECHO virus, adenovirus, mononucleoza, varicela, hepatita B,
SIDA;
• tuberculoza;
• infectii bacteriene acute: stafilococ, pncumococ, tularemie, neiserii; fungi: blastomicete,
actinomicete;
• parazitare: toxoplasmoza, amebiaza, echinococoza;
• neoplasme: cancer de pulmon, glanda mamara, boala Hodgkin, limfom;
• IMA, sindrom Dressler;
• Uremica (insuficienţă renală);
• boli autoimune (LES, poliartrita reumatoida);
• traumatism toracic (hemopericard), interventii cardiace si toracice, ruptura esofagului;
disectie aortica cu deschiderea în pericard; sindrom postcardiotomic; ruptura de anevrism
ventricular în pericard; mixedem; chilopericard (posttraumatic, TBC, tumori mediastale);
• CMP restrictive; ciroza hepatica; sindroame nefrotice; sindrom cav superior; valvulopatii
extrinseci.
Forme clinice
- pericardita acuta (pericardita sica; pericardita exsudativa (cu lichid serofibrinos,
hemoragie, chilos, purulent);
- pericardita cronica.

Incidenta / prevalenta: clinic = 1% din internari; necroptic = 2-6% din cazuri.

Tablou clinic
Faza sica
- durere precordiala de tip pericardic (uneori infarctoid, cu iradiere în gât, umeri, apendice
xifoid), amplificata la inspir, tuse diminuata la ridicare si aplecare înainte;
- uneori, dispnee moderata (antalgica) + tuse seaca + sughit;
- frecatura pericardica (ritmata la bataile cordului, persistenta în apnee);
- semne generale: febra, transpiratii, scadere ponderala.

Faza exsudativa
- durerea scade în timp (prin acumularea lichidului);
- dispneea creste proportional cu cantitatea si si ritmul de acumulare a lichidului;
- cresterea ariei matitatii cardiace + soc apexian nepalpabil;
- frecatura pericardica + zgomote cardiace asurzite;
- semne de tamponada cardiaca
- Compresiune mediastinala: esofagiana - disfagie;
recurentiala - disfonie;
frenica - sughit;
bronsica - tuse;
pulmonara - dispnee (fara ortopnee), atelectazie.
Investigatii de laborator
- Teste de rutina: - VSH; leucograma; creatininemia; proba la
tuberculina, enzimele cardiace (LDH, CPK).
- Teste speciale: - hemoculturi; titrul ASLO (la copii si tineri); Ac
anti-ADN; FR (pentru afecţiunile autoimune)

Aspect anatomo-patologic - Inflamatie acuta, depozite de fibrina,

vascularizarea crescuta a membranelor pericardului , revarsat
pericardic, aderente, tesut fibros cu constrictie si calcificare.

Investigatii instrumentale - EKG (aspect de leziune subepicardica I,

II, III si V2 - V6, concordant), microvoltaj; ecocardiografia;
examenul radiologic; angiografia si scintigrafia; cateterismul
cardiac; functia exploratorie; tomografia computerizata; rezonanta
magnetică nucleară.
 PERICARDITA
Tratament
• Masuri generale - repaus la pat.
Regim - repaus fizic si psihic.
Dieta - dieta hiposodata si hiperproteica.
• Contraindicatii - tratamentul anticoagulant este strict contraindicat.

• Se vor administra:
- Diuretice.
- Plasma, albumina umana (în caz de hipoalbuminemie sau la evacuarea
epansamentului pleural si peritoneal).
- Digitalizarea este justificata doar cu scop antiaritmic sau pentru coafectarea
miocardica majora (în caz de asociere a insuficienţei cardiace).

Prognostic evolutiv - boala se autolimiteaza si dispare într-un interval de 2-5

saptamâni. Recurenta pericarditei acute are loc la 20-30% din cazuri într-un
interval de luni si ani de zile.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
(EI)
(endocardita bacteriană)
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Definiţie= boala determinata de infectia cu diferiti germeni a
endocardului. Grefa microbiana se localizeaza cu predilectie pe
valvule patologice, producand la nivelul acestora inflamatia
endocardului, cu leziuni ulcerovegetante.

Endocarditele bacteriene se clasifica in acute si subacute.

• Endocarditele acute sunt determinate cel mai adesea de
stafilococi, boala avand caracteristicile unei septicemii. Datorita
virulentei germenilor, grefa microbiana se localizeaza nu numai pe
valvule lezate, ci si pe un endocard indemn.
• Endocardita subacuta este determinata de germeni cu virulenta
redusa, cel mai adesea de Streptococi viridans. Factorul care
favorizeaza grefa microbiana este constituit din diferite
valvulopatii preexistente – dobandite sau congenitale.

Terapia antibiotica, indeosebi cand este aplicata precoce, duce la

eradicarea infectiei in majoritatea cazurilor (80%).
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Etiopatogenie:
majoritatea endocarditelor bacteriene sunt determinate de streptococi si stafilococi
(70%) indeosebi de Str.viridans si stafilococul auriu. Dintre ceilalti agenti
etiologici ai endocarditei, mentionam pneumococul si gonococul (in descrestere
ca frecventa), bacilii gram-negativi si micozele (in crestere).
• In aproximativ 20% din cazuri hemoculturile raman negative si etiologia nu
poate fi stabilita.
Alţi agenţi etiologici:
• enterococul
• pneumococul si gonococul
• bacilii gram-negativi – Esch.coli, Proteus, Enterobacteriaceae, Klebsiella etc.
• Unele micoze – Candida, Aspergillus – au fost evidentiate din ce in ce mai
frecvent.

Endocardita cu hemoculturi negative evolueaza de obicei subacut, cu multiple

coafectari viscerale. Hemoculturile raman sterile mai frecvent la cei carora le-au
fost administrate diferite antibiotice.
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Factorii predispozanti
- leziuni valvulare dobandite
- defecte congenitale cardiovasculare.
- diverse focare de infectie (dentare, amigdaliene, genito-urinare etc.),
- interventiile chirurgicale sau manoperele care fac posibila diseminarea
infectiei si patrunderea bacteriilor in sange.

• Grefa microbiana se fixeaza mai frecvent pe valvele mitrale si ceva

mai rar pe cele aortice. Aproximativ 10% din endocarditele bacteriene
sunt localizate la nivelul malformatiilor congenitale cardiovasculare.
• Infectia bacteriana se poate grefa si pe endocardul parietal, indeosebi
daca germenii sunt virulenti si exista leziuni preexistente ateromatoase
sau sechelare dupa un infarct miocardic.
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Semnele clinice constau in manifestari generale, semne cardiace si
extracardiace.

1. Manifestarile generale reflecta starea infectioasa.

Bolnavul este astenic, inapetent si scade in greutate. Starea generala se
altereaza lent, dar progresiv – in formele subacute – si rapid, in cele acute.
- Febra este prezenta la marea majoritate a bolnavilor, fiind cel mai comun
semn. In formele acute, temperatura este ridicata (39-40o) si insotita de
frisoane. In formele subacute temperatura este moderata si neregulata.

2. Semnele cardiace sunt date, in principal, de valvulopatia cronica preexistenta

sau de defectul congenital cardiovascular pe care s-a grefat infectia si de
valvulita ulcero-vegetanta caracteristica endocarditei bacteriene.
- Insuficienta cardiaca se dezvolta frecvent atat in cursul evolutiei bolii, cat si
dupa eradicarea infectiei. Este conditionata, in principal, de deteriorarile
mari valvulare si, secundar, de miocardita asociata. Insuficienta cardiaca
constituie principala cauza de deces la bolnavii la care s-a obtinut vindecarea
endocarditei bacteriene.
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
3. Semne extracardiace.
• Emboliile arteriale in splina, rinichi, arterele coronare si cerebrale. Infectiile bacteriene grefate pe
endocardul cavitatilor drepte ale inimii si in interiorul canalului arterial, in caz de persistenta a
acestuia, determina embolii pulmonare.

• Anevrismele micotice se dezvolta cel mai adesea in creier, aorta abdominala, mezenteria
superioara, precum si in arterele splenice, coronare si pulmonare.

• Petesiile

• Nodulii Osler sunt prezenti la 10-20% din bolnavi. Sunt noduli durerosi, de culoare rosie-violacee.
Apar in puseuri ca o consecinta a procesului de endovascularita, si sunt localizati de obicei la
nivelul pulpei degetelor.

• Hipocratismul digital se dezvolta in stadiile mai inaintate de evolutie a bolii. Este conditionat de
endotelita difuza a patului subunghial.

• Splenomegalia. Cresterea brusca de volum a splinei cu dureri intense in hipocondrul stang, este
datorita infarctului splenic.

• Semnele de coafectare renala pot fi prezente de la inceputul bolii in endocardita acuta (insuficienta
renala) si in cursul evolutiei sale in endocardita subacuta (glomerulonefrita difuza, neinsotita de
hipertensiunea arteriala).

• Manifestarile neuropsihice (somnolenta, delir, confuzie mitrala, pareze, paralizii) sunt prezente la
20-30% din bolnavi.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

Degete hipocratice

Noduli Osler
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Examene de laborator
• VSH este intotdeauna crescuta.
• Anemia este prezenta la 60-70% din bolnavi. Indeosebi acesti bolnavi au o
paloare accentuata, tegumentele avand nuanta de “cafea cu lapte” din descrierea
clasica.
• Leucocitoza in formele acute.
• Trombocitele pot fi normale sau scazute. In stadiile mai inaintate de evolutie, cu
splenomegalie si hipersplenism, numarul trombocitelor se reduce. Scad uneori
relativ brusc, prin consum crescut, cand apar accidentele acute tromboembolice.
• Testele de disproteinemie sunt cel mai adesea alterate, ca o consecinta a cresterii
g-globulinelor.
• Hemoculturile sunt pozitive in proportie de 80% - sa fie recoltate minimum 6
probe de sange, in momentul optimal, adica la inceputul cresterii febrei.
Hemoculturile trebuie urmarite minimum 14 zile.
• Daca bolnavului i s-a administrat Penicilina, se va adauga in mediul de cultura
penicilinaza.
• In sedimentul urinar se pun in evidenta, frecvent, un numar crescut de hematii
– expresie a prezentei nefritei embolice. Uneori, pe langa hematii se evidentiaza
albuminurie cilindri hialini si granulosi – consecinta a dezvoltarii
glomerulonefritei difuze.
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
• In endocardita infecţioasă subacuta, complicatiile
constau in principal in dezvoltarea insuficientei cardiace
si, eventual, a insuficientei renale.
• Printre celelalte complicatii sunt menţionate: emboliile,
hemoragiile prin ruperea anevrismelor micotice si
manifestarile de hipersplenism.
• Complicatiile endocarditei acute sunt cele obisnuite in
septicemii (metastaze septice in diferite organe, socul
endotoxinic, insuficienta renala etc.), precum si cele
conditionate de afectarea endocardului si miocardului,
respectiv insuficienta cardiaca si tromboemboliile.
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Tratament
• Scop - eradicarea cat mai rapida si completa a infectiei. Acest deziderat se obtine
prin antibiotice

Terapia antibiotica - Principii.

• In alegerea antibioticului se va tine seama de agentul etiologic si de sensibilitatea
acestuia la antibiotice.
• Vor fi administrate prioritar antibiotice cu efect bactericid.
• Doza zilnica de antibiotice este necesar sa fie suficient de mare, iar concentratia
acestuia in sange trebuie sa fie cel putin de 4 ori mai mare decat cea minima
bactericida. Perioada de administrare este mai lunga pentru stafilococi si bacili
gram-negativi (minimum 5-6 saptamani) si mai scurta pentru streptococi (3-4
saptamani).
• Antibioticul cu care se obtine cel mai mare numar de vindecari este Penicilina.
Are actiune bactericida, patrunde in reteaua de fibrina din vegetatii, poate fi
administrata in doze mari si pe o perioada foarte lunga, fara efecte toxice. Este
eficienta in endocarditele cu Streptococ Viridans, enterococ si in endocarditele cu
stafilococi neproducatori de penicilinaza (penicilinosensibili). Se asociaza cu
Streptomicina, pentru efectul lor aditiv.
• In alegerea antibioticului identificarea germenului prin hemoculturi are un rol
fundamental.
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Aprecierea eficientei tratamentului cu antibiotice se face clinic si prin probe de
laborator. In cazul eficientei sale, temperatura scade treptat, normalizandu-se
dupa 4-7 zile, bolnavul isi recapata pofta de mancare, castiga in greutate, iar
emboliile nu mai apar.
• Desi scaderea temperaturii constituie unul dintre indicatorii principali privind
evolutia bolii, uneori aceasta nu se normalizeaza, cu toata evolutia favorabila
sau antibiotice. In aceste cazuri trebuie banuita prezenta unei flebite produsa de
perfuzarea cu repetitie si prelungita a antibioticelor, sau existenta unei alergii la
antibiotice.

Tratamentul chirurgical – de inlocuire a aparatului valvular infectat si deteriorat

sau de corectare a anomaliilor congenitale cardiovasculare pe care s-a grefat
infectia – este indicat in urmatoarele situatii:
• in cazul ineficientei absolute a tratamentului medical;
• in cazul infectiei aparatului valvular protezat;
• in cazul dezvoltarii unei insuficiente cardiace acute;

Profilaxia constă in depistarea si eradicarea focarelor de infectie (dentare,

nazofaringiene, genitale, urinare etc.), care, la valvulari si la cei cu boli
congenitale cardiace, se va face numai sub protectia de antibiotice.
 VĂ
MULŢUMESC!