PERICARDITE

Anatomie
➢Pericard - sac cu pereti dubli format din 2 membrane
◦ Externa fibroasa – parietala (acelulara , fibre colagen + elastina)
◦ Interna – viscerala ( 1 strat celule mezoteliale, fibre collagen + elastina aderente la
suprafata epicardica)

➢Lichid pericardic < 50 ml (compozitie de electroliti similara cu cea a sangelui, dar

cu mai putine proteine)
➢Rol
o -fixare cord (de stern, diafragm si alte structuri – prin ligamente)
o -mecanic (efect restrictiv asupra volumului cardiac)

o presiune normala intrapericardica intre -5 si +5 cm H2O (=cu cea pleurala)

o cresterea rapida a volumului la 150-200 ml tamponada cardiaca
o influenteaza intoarcerea venoasa ( in sistola )
o se adapteaza la cresterea volumului cardiac prin cresterea ariei si masei pericardice ca raspuns la solicitarea
cronica
Clasificarea bolilor pericardului
1. Pericardita
◦ Pericardita acuta
◦ Pericardita recurenta
◦ Miopericardita
◦ Pericardita cronica

2. Tamponada cardiaca
3. Pericardita lichidiana
4. Pericardita constrictive
5. Alte boli ale pericardului
◦ Chilopericardul
◦ Chistul pericardic
◦ Absenta congenitala a pericardului
ETIOLOGIE
 Pericardita acuta
o Def: sindrom produs de inflamatia de diferite etiologii a pericardului, cu durata de 1-2
saptamani, caracterizata prin dureri toracice de tip pericardic, frecatura pericardica,
modificari ECG caracteristice in dinamica si posibil revarsat pericardic (pana la 60%
din cazuri).
o Poate fi fibrinoasa sau lichidiana ( indiferent de etiologie)
o Epidemiologie
◦ 0,1% internari de cauza cv
◦ 5% prezentari in UPU pentru durere toracica non-ischemica
◦ Incidenta> barbati
◦ 1% mortalitatea intraspitaliceasca (>cu varsta,co-infectii)

o Morfopatologie:
• inflamatie acuta;
• vascularizatie crescuta a pericardului
• posibil revarsat pericardic
• depuneri de fibrină cu aderenţe
 Clinic
● Durere toracică anterioară:
– frecvent localizare precordială (mai rar retrosternală)
– caracter constrictiv
– prelungită, fără legătură cu efortul
– nu cedează la NTG
– dependentă postural (mai intensă în decubit dorsal, calmată în poziţia
şezândă)
– accentuată de mişcările respiratorii, tuse, deglutiţie sau sughiţ
− iradiază spre umărul stâng, gât – ceafă, marginea stg. a trapezului (irită pleura
diafragmatică)
− disfagie (pericardul posterior irită esofagul)
● Dispnee
● Febra,subfebrilitate,frisoane
!!! auscultatoriu:frecatura pericardica
 Electrocardiograma
Evoluţie în 4 stadii:
Stadiul I: (corespunde etapei initiale cu durere ➔ 2 saptamani)
◦ supradenivelare concordanta a segmentului ST fara subdenivelare reciproca
◦ cu concavitatea în sus
◦ în aproape toate derivaţiile (cu excepţia aVR şi V1 ); raport de amplitudine ST/T în
V6 > 0,24
◦ subdenivelarea segmentului PR (uneori chiar si in absenta supradenivelarii ST)

Stadiul II: (zile➔saptamani)

◦ revenirea segmentului ST la linia de baza
◦ aplatizarea ulterioara a undelor T

Stadiul III (2-3 saptamani)

◦ unde T negative

Stadiul IV: (saptamani➔ luni)

o ECG normală sau persistenţă a modificărilor difuze de undă T (TBC, neoplasm, uremie)
!!! microvoltaj, alternanta electrica ( tamponade cardiaca), fibrilatie atriala, flutter atrial, BAV
(Boala Lyme), blocuri de ramura, aritmii ventriculare (miocardita asociata)
Diagnostic diferential ECG
STEMI :
▪ supradenivelarea ST concordanta, subdenivelari ST reciproce, unde Q
patologice
▪ negativarea undelor T inaintea revenirii segmentului ST la linia de
baza
▪ subdenivelarea PR rara
▪ aritmiile si tulburarile de ritm asociate sunt mai frecvente

Repolarizare precoce :
▪ mai fv la B < 40 ani
▪ unde T inalte, ascutite
▪ supradenivelare ST predominant in V1-V3
 Ecocardiografia
➢Sugereaza diagnosticul (mod M, 2D, Doppler)
• normala ( in majoritatea cazurilor de pericardita acuta idiopatica)
• revarsat pericardic de dimensiuni variabile
• ingrosare pericardica (hiperecogenitate) ± revarsat lichidian
• aspect de ‘septal bounce’ (constrictie precoce)
➢Absenta lichidului sau a altor anomalii ecocardiografice nu exclude dg
➢ Evaluează cantitatea de lichid pericardic (in telediastola)
◦ mic <10 mm (50-200 ml)
◦ moderat 10-20 mm (200-500 ml)
◦ mare ≥ 20 mm (≥500 ml)
➢Căutarea etiologiei:
• inflamatorie : fibrina
• neoplazica : masa intrapericardica
• sange : disectie de aorta
➢DD cu:
• pleurezia stanga, grasime epicardica, hematom pericardic
chistul pericardic, tumorile pericardice, hernie hiatala, AS gigant, pseudoanevrism de VS,
infiltrarea metastatica a pericardului, calcificarea severa de inel mitral
• SCA, miocardita
Lichidul pericardic:
➢nu apare posterior de AS ( decolarea pericardului se opreste la santul AV)
➢este intotdeauna anterior de Ao toracica descendenta
➢poate fi prezent si anterior de VD
 Alte elemente de explorare
➢ Radiografia toracică:
• <200 ml lichid- poate fi normală
• >300ml lichid- formă de „carafă“ (pedicul vascular ingust, hiluri normale)
➢ Date de laborator:
• pericardita acuta: testele nespecifice de inflamaţie pozitive (VSH, PCR, leucocitoză cu Ly ↑)
• creşterea nivelului seric de troponine I, CK-MB (DD cu miocardita, pericardita post IM)
➢ CT
• poate diferentia exudatul din pericardita purulenta (20-60 U Hounsfield) de transudat (< 10 U
Honsfield) si de hemopericard ( > 60 U Hounsfield)
➢ RMN:
• la administrarea gadolinium poate diferentia inflamatia acuta (prezenta contrastului tardiv) de
pericardita fibrotica cronica (pericard ingrosat, fara contrast tardiv)
➢Pericardiocenteza (dg + tratament)
• Indicatie de clasa I nivel de evidenta C in:
• tamponade cardiaca
• suspiciune de pericardita bacteriana sau neoplazica
• revarsat pericardic in cantitate mare sau moderata simptomatic fara raspuns la terapia medicala
• Lichidul pericardic poate fi clasificat in
• exudat, transudat, serocitrin, sangvinolent ( TBC, tumori, tratament anticoagulant, postpericardectomie), purulent
(piopericard), chilos ( chilopericard)
• Analiza lichidului pericardic (citologie, culturi pt aerobi/anaerobi, markeri tumorali, PCR, densitate,
proteine, LDH, glucoza)
• Pericardioscopie/Biopsie pericardica : etiologie neclara, durata bolii > 3 saptamani
Recomandari de investigatii
paraclinice in pericardita
 Criterii de diagnostic

DD al pericarditei acute
• infarctul miocardic
• pleurezie ± pneumonie
• disectia de aorta
• TEP
• cardiomiopatii
• pneumomediastin
• pneumotorax
• afectiunie digestive ( colecistita, pancreatita, BRGE)
Recomandari de management in
pericardita acuta
Tratament nefarmacologic

Tratament medicamentos
Corticoterapia
• terapie de linia a doua
• la pacientii cu CI la/ esec al terapiei cu ASA/AINS + colchicina sau la pacientii cu indicatii
specifice: boli autoimune, sarcina, sdr post-pericardiotomie
• risc crescut de recurenta dupa oprire, favorizeaza dependenta de tratament, reactii
adverse importante
• mai fv in caz de recutenta, DOAR daca s-a exclus cauza infectioasa (bacteriana/TBC/virala):
favorizeaza replicarea virala si cronicizarea bolii
 Pericardiocenteza
➢Indicatii:
➢ semne de TC ( clasa I, nivel de evidenta C)
➢ revarsate pericardice mari > 20 mm
➢ suspiciune de etiologie bacteriana sau neoplazica ( clasa I nivel de evidenta C)

➢ Contraindicatie majora
➢ disectia de aorta

➢ Contraindicatii relative
➢ coagulopatii necorectate
➢ tratamentul anticoagulant
➢ trombocitopenia < 50000/mm3
➢ revarsate mici, posterioare

➢ Complicatii
➢ legate de punctie : ruptura si perforatia miocardului si a veselor coronariene, fistule, embolia
gazoasa, PTX, punctia cavitatii peritoneale/viscere abdominale,\
➢ aritmii (bradicardie vaso-vagala)
➢ legate de modificari HD ( rare) : EPA, SC, disfunctie acuta de VD
Drenajul chirurgical
➢ in hemopericard traumatic si pericardita purulenta
Pericardiectomia
➢ dg etiologic
➢ TC de etiologii ce mentin revarsatul
➢ fenomene de constrictie
 Evolutie
➢Pericardita virală, idiopatica, postpericardiotomie şi dupa IMA este de obicei autolimitata
si dispare în 2-5 saptamani
➢pericadita din infectii, neoplasme, boli de colagen – depinde de etiologie, tratament

Complicatii
➢tamponada cardiaca (mai fv in etiologia neoplazica, TBC, purulenta)

➢revarsat pericardic cronic

➢pericardita constrictiva
➢ rar, < 1% pentru pericardita idiopatica si virala
➢ intermediar, 2-5% pt etiologia neoplazica, autoimuna, imunologica
➢ crescut, 20-30% pt etiologia bacteriana ( TBC, purulenta)
 Pericardita recurenta
•Diagnosticul se pune pe baza unui episod documentat in antecedente
cu o perioada de absenta a simptomalogiei pana la 4-6 saptamani
•Cauza cea mai frecventa de reaparitie este tratarea insuficienta a
primului episode
 Miopericardita
•afectarea concomitenta a pericardului si miocardului
•Dg: durere toracica + semen clinic si paraclinice de pericardita +
cresterea enzimelor de necroza miocardica
•Miopericardita = afectarea predominanta a pericardului + minima
afectare miocardica fara impact asupra FEVS
•Perimiocardita = afectarea predominanta a miocardului cu disfunctie
ventriculara + reactive pericardica
 Pericardita cronica
➢persistenta simptomatologiei > 3 luni

➢poate fi
➢ lichidiana
➢ efuziv-constrictive

➢Daca sunt prezente semen de inflamatie managementul este cel al pericarditei acute

➢Daca nu sunt prezente semen de inflamatie sau nu exista raspuns la tratamentul antiinflamator se recomanda
drenajul lichidului pericardiocenteza sau chirurgical ( clasa I nivel de evidenta C)

➢administrarea intrapericardica de corticosteroizi sub forma de cristaloide non-absorbabile poate fi eficienta

➢Recutenta ➔ pericardiotomia cu balon / fenestrarea pleuro-pericardica ➔pericardectomie

 Tamponada cardiaca
➢afectiune amenintatoare de viata datorita acumularii rapide de lichid, puroi, sange
datorate unei traume, inflamatii, ruptura miocardica sau disectie aortica in sacul
pericardic.
➢presiune crescuta
➢ poate aparea la 200-300 ml acumulati rapid
➢ poate lipsi la 1-2 l acumulati lent
 Clasificare
➢TC acuta : acumulare rapida a revarsatului sau a unui hemopericard produs
prin traumatisme, disectie de aorta, ruptura peretelui ventricular
➢ Triada Beck (hipotensiune, jugulare turgescente, cord mic, linistit
➢ + durere toracica, dispnee, agitatie, confuzie, extremitati reci si umede, tahicardie, puls paradoxal

➢TC subacute instalata lent sau cronica: acumulare lenta

➢ simptome nespecifice datorate scaderii DC

➢TC cu presiune joasa: in caz de hipovlemie in conditiile unui revarsat

pericardic nesemnificativ
➢ in timpul hemodializei, in caz de hemoragii, deshidratare prin varsaturi, aport hidric insuficient sau prin
admnistrarea diureticelor
➢ TA si presiunea venoasa pot fi normale

➢TC regionala: mai fv pe cordul stang

➢ in TBC, dupa interventii chirurgicale cardiace sau IM
➢ semnele fizice, hemodinamice si ecocardiografice pot lipsi

➢TC in pericardita efuziv-constrictive

➢ in TBC, hemodializa, interventii chirurgicale cardiace, traumatisme

➢Pneumopericardul in tensiune
➢ traumatisme toracice, rupture de esofag, fistule bronho-pleurale, infectii cu anaerobi, punctii sternale
➢ Clinic: bradicardie, durere toracica, hipotensiune
 Investigatii paraclinice
➢ECG
➢ alternanta electrica a complexului QRS si a undei T (2:1, 3:1) = cel mai important semn
➢ apare din cauza miscarii AP a inimii in scaul pericardic (swinging heart) si o alternanta a umplerii ventriculare drepte si
stangi bataie cu bataie
➢ DD pericardita constrictive, disfunctia severa a VS, IMA, PTX in tensiune
➢ microvoltaj
➢ tahicardie➔ bradicardie ➔ DEM

➢RX C-P "cord in carafa" – acumulare lenta, plamani oligohemici

➢Ecocardiografia = metoda de electie pentru dg si tratament (ghideaza pericardiocenteza)
➢ swinging heart (=balansul cordului)
➢ pseudo-SAM
➢ pseudoprolaps al VM
➢ pseudohipertrofia VS (dimensiuni cavitare reduse in timp ce masa miocardica ramane aceeasi
➢ Semne de presiune intrapericardica crescuta
➢ colapsul peretelui liber AD ? 1/3 din ciclul cardiac
➢ colaps diastolic al VD
➢ semne de presiune sistemica crescuta
➢ dilatarea VCI, cu CIP < 50%

➢ CT/RMN – nu au indicatie in TC acuta, ci in TC subacute sau regionala

➢Cateterismul cardiac – rar folosit pt diagnostic cand modalitatile neinvazive sunt neconcludente
 Tratament
➢ se va institui de urgenta ➔ drenajul lichidului pericardic, preferabil prin
pericardiocenteza sub ghidaj ecografic sau fluoroscopic
➢ alternativ se poate recurge la drenaj chirurgical, în special în cazul formelor
purulente sau datorate unei sângerãri la nivelul pericardului.

➢ pana la efectuarea manevrei de drenaj se pot administra fluide

parenterale ( sange, plasma, solutie salina) sau support inotrop pozitiv (
dopamina, dobutamina, noradrenalina)
Stabilirea momentului optim al drenajului

Scor ≥ 6➔ pericardiocenteza de urgenta dupa eliminarea CI

Scor <6 ➔ se poate temporiza interventia pt 12-48 ore
Pericardita constrictiva
➢apare ca urmare a unui proces de fibrozare (± calcificare) si
aderare la nivelul pericardului visceral si parietal cu effect compresiv
asupra cordului
➢se instaleaza lent in ani ( cronic), dar posibil si in cateva luni (subacut)
sau relative rapid dupa actiunea factorului causal ( acut)
➢produce un tablou de insuficienta cardiaca diastolica : presiune
venoasa mult crescuta, ascita, edeme, hepatomegalie
Etiologie
Examen obiectiv
Semne de congestie venoasă cronică (turgescenţă jugulară,
hepatomegalie de stază, edeme)
Semn Kussmaul (umplerea venoasă în inspir)
Tahicardie
Zgomote cardiace diminuate
Dedublare zg. 2
Retracţia sistolică a şocului apexian
„Vibranţa pericardică“
Uneori, hepatopatia de stază se poate transforma în ciroză
(eritem palmar, steluţe vasculare, circulaţie colaterală abdominală,
ascită)
 Investigatii paraclinice
➢ECG: normal sau cu voltaj al complexului QRS scazut, unde T inversate/aplatizate difuz, fibrilatie atriala, blocuri
atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificări de tip pseudoinfarct

➢Rx C-P: calcificari pericardice, revarsat pleural

➢Ecocardiografia : nu exista un semn patogonomic de constrictive; sunt necesare cel putin 2 elemente ecocardiografice
➢ utila pentru DD cu CMR

➢CT/RMN: detecteaza ingrosarea pericardului si calcificarile pericardice

➢Cateterism cardiac
➢Coronarografia : preoperator la toti cei > 35 ani si la cei cu antecedente de iradiere la nivelul mediastinului
indifferent de varsta pt exlcuderea BCI
➢Biopsia miocardica : utila uneori pt a exclude CMR, sdr eozinofilic miocardic, endomiocardiofibroza
Ecocardiografia 2D
Îngroşare pericardică şi calcificări precum şi semne indirecte de
constricție:
Lărgire a AD şi AS cu ventriculi aparent normali şi funcție sistolică
normală
Mişcări patologice ale septului interventricular (fenomenul dip-
plateau)
Mişcări de flattering ale peretului posterior VS
VCI şi venele hepatice sunt dilatate cu modificări respiratorii
restrictive
 DD
➢ cel mai dificil este DD este CMR, cu date clinic si hemodinamice
asemanatoare
 Tratament
➢Restrictie sodata
➢Evitarea betablocantelor si blocantelor de Ca (tahicardia este mecanism
compensator)

➢Pericardectomia totala
➢indicata in cazul formelor cu simptomatologie de tip IC clasa III/IV NYHA
persistenta
➢ prin toracotomie antero-laterala sau sternotomie mediana
➢ excizie radicala a pericardului parietal +/- visceral
➢ complicatii: IC perioperatorie, ruptura peretelui ventricular
➢ Factori de prognostic negativ postpericardiotomie: varsta avansata, etiolgie postradioterapie, disfunctia
VS, HTP, BRC std terminal, ciroza hepatica CHILD PUGH B sau C
Forme particulare
Pericardita virala

Pericardita TBC
Pericardita neoplazica
Pericardita in BRC
➢ se descriu 3 forme
➢ pericardita uremica : la pacientii cu insuficienta renala severa inaintea
initierii dializei sau in primele 8 saptamani dupa initiere
➢ pericardita asociata dializei: la cei in program de HD cronica
➢ pericardita constrictive : foarte rar
Pericardita post IM
➢include 3 forme
➢pericardita lichidiana
➢percardita precoce postinfarct (epistenocardica):
➢ in primele 1-3 zile – maxim 1 saptamana post IM
➢ este tranzitorie
➢ afectarea pericardica se coreleaza cu marimea infarctului
➢ se asociaza cu reperfuzia tardiva sau cu absenta reperfuziei
➢pericardita tardiva/ sindromul postinjurie cardiaca (Sdr Dressler)
➢ in primele 1-2 saptamani dupa IM
➢ mechanism autoimun : prezenta atc antimiocardici
➢ inflamatie pericardica difuza; nu este localizata la locul afectarii miocardice
 Alte boli ale pericardului
Chilopericardul
•obstrucţia / leziunea ductului toracic în urma unui traumatism, TBC, neoplazică,
limfangiomatoza
• aspect opalescent
Chistul pericardic
•anomalie rară, localizată mai frecvent pe dreapta, unic sau multiplu
•poate fi congenital, inflamator sau de origine parazitară (Echinococcus)
•adesea asimptomatic
•diagnostic: radiografia toracică, ecocardiografie, CT, RMN, la nevoie puncţie
pericardică dirijată
Absenţa congenitală a pericardului se asociază cu malformaţii congenitale
cardiace
Miocardite

Definiţie: boli inflamatorii ale miocardului

Etiologie:
 miocardita virală – Coxackie, adenovirusuri,
parvovirusuri, influenza, virusul hepatietei C, HIV;
 miocardita din infecţii bacteriene – difterie,
clostridii, spirochete;
 miocardita din infecţii u protozoare – boala
Chagas, trichinoză, echinococoză,
 reacţii de hipersensibilitate – vaccinuri şi
medicamente (clozapine, phenotiazine,
antidepresive triciclice )
 substanţe chimice (arsenic, lithium)
Manifestări clinice:

Subiectiv:
 prodrom viral,

 astenie,

 dispnee,

 debut acut cu durere toracică (mio-

pericardită),
 palpitaţii,

 reducera capacităţii de efort,

 sincopă sau presincopă
Manifestări clinice:

Obiectiv:
 subfebrilitate/febră,

 cardiomegalie de grade variate

 +/- insuficienţă cardiacă,

 aritmii

 tahicardie,

 manifestări de insuficienţă cardiacă

(galop, raluri subcrepitante)
 Examene paraclinice:

- Ecocardiografie: dilataţie de cavităţi

cardiace, anomalii de mişcare şi contracţie
- Troponină – eliberare crescută
- Scintigrafia miocardică absenţa
defectelor de perfuzie miocardică, scintigrafia
cu indium 111 fixat pe anticorpi antimiozină
- RMN cu gadolinium – distribuţia trasoru-
lui este difuza, nu este predominant
subendocardică ca în ischemia miocardică
 Evoluţie:

 frecvent cu vindecare
 forma fulminantă cu insuficienţă
cardiacă acută, ris de deces prin
insuficienţă cardiacă şi moarte
aritmică
 forma cu evoluţie cronică – miocardita
cronică activă
Tratament:

- terapia suportivă a insuficienţei

cardiace
- interferon, terapia imună,
modularea imună cu terapie
anticitokine