INFARCTUL MIOCARDIC

ACUT CU
SUPRADENIVELARE ST
(STEMI)
 Fiziopatologie
Ruptura placii de aterom
Reprezinta evenimentul initial la majoritatea pacientilor
ruptura capisonului fibros expunerea matricii subendoteliale activare trombocite,
declansare cascada coagulare, formare tromb
Eroziunea placii de aterom (25% din IMA)
poate conduce la formarea trombului fara ruptura placii
Alte cauze
Spasm coronarian sever prelungit (cocaina)
Embolizare (endocardita valve aortice)
Disectie coronariana spontana
Ocluzia completa determina IMA cu supradenivelare ST (STEMI)
importanta diferentierea de nonSTEMI reperfuzie rapida
 A 3-a definiie universal a
infarctului miocardic
Utilizarea termenului: atunci cnd exist dovada necrozei miocardice n
context clinic de ischemie miocardic

Criterii de diagnostic:
Dinamica biomarkerilor cardiaci (Tn) 1U peste limita superioar de referin a percentilei 99
+ simptome de ischemie miocardic
- noi modificri ST-T, BRS nou aprut
- unde Q patologice pe ECG
- dovad imagistic pierderi de miocard viabil sau anomalii de cinetic
- coronarografie.
Clasificarea clinic a infarctului miocardic:
IM tip 1: Infarctul miocardic spontan

- presupune ruptura plcii aterosclerotice, ulceraii, fisurare, eroziune sau disecie => formarea trombului
intraluminal n una sau mai multe artere coronare; pacientul are la baz cardiopatie ischemica
IM tip 2: Infarctul miocardic secundar unui dezechilibru ischemic
- condiii secundare care pot contribui la dezechilibrul necesarului de O2: disfuncia endotelial coronarian, spasmul
coronarian, embolia coronarian, tahi/bradi aritmiile, anemia, insuficiena respiratorie, hTA i HTA
IM tip 3: IMA ce duce la deces, cnd valorile biomarkerilor sunt indisponibile
- moartea cardiac cu simptome sugestive de ischemie i modificri ECG, naintea recoltrii probelor de snge
IM tip 4a: IMA asociat PCI
- este definit prin creterea valorilor Tn > 5x (primele 48h) la pacienii cu valori normale anterioare au o cretere a
Tn > 20% la pacientii cu valori anterioare crescute + i) simptome sugestive ; ii) noi modificri ECG sau BRS nou aprut;
iii) angiografic pierderea patenei unui ram important coronarian; iv) dovad imagistic a tulburrilor de cinetic.

IM tip 4b: IMA asociat trombozei n stent

IM tip 5: IMA asociat CABG

- este definit prin creterea valorilor Tn > 10x la pacienii cu valori normale + i) unde Q patologice, BRS nou
aprut; ii) angiografic tromboz de graft; iii) imagistic
 IM tip 4a
IM tip 3

IM tip 4b IM tip 5
 Criterii pentru definirea IM sechelar:
- unde Q patologice nsoite sau nu de manifestri clinice ischemice
- dovada imagistic a pierderii segmentare de miocard viabil sau
deficit de cinetic, scderea grosimii peretelui ventricular
- dovada morfopatologic n antecedente
Detectarea injuriei miocardice prin necroz:
Necroza miocardic este detectat prin biomarkeri specifici (Tn I, T sau inalt
sensibila i CK-MB).
Creterea biomarkerilor n snge reflect necroza dar nu si mecanismul de
baz.
Doar necroza miocardic ca urmare a ischemiei este definit ca i IM.
Exist o serie de mecanisme fiziopatologice i condiii clinice asociate cu
injurie miocardic non-ischemic.
Msurarea troponinei recoltare la prezentare i 3-6 h mai trziu
Creteri ale troponinei secundare injuriei miocardice
Injurie miocardic legat de ischemia miocardic primar

Ruptura plcii
Formarea de trombi intraluminali la nivelul arterelor coronare

Injurie miocardic secundar dezechilibrului cerere/ofert

Tahi/bradi aritmii
Disecia de aort sau boala valvular aortic sever
Cardiomiopatia hipetrofic
oc cardiogen, hipovolemic sau septic
Insuficiena respiratorie sever
Anemia sever
Hipertensiunea arterial cu sau fr HVS
Spasm coronarian
Embolie coronarian sau vasculit
Disfuncie endotelial fr BCI semnificativ
Alte cauze de creteri ale troponinei
Injurie miocardic fr a fi legat de ischemia miocardic

Contuzie cardiac, chirurgie, ablaie, pacing sau ocuri electrice

Rabdomioliza cu afectare cardiac
Miocardita
Ageni cardiotoxici de ex. antraciclina

Injurie miocardic multifactorial sau nedeterminat

Insuficien cardiac
Cardiomiopatia de stress (Takotsubo)
Embolia pulmonar sever sau hipertensiunea arterial pulmonar
Sepsis i pacienii n stare critic
Insuficiena renal
Boli neurologice acute severe ex. AVC, hemoragia subarahnoidian
Boli infiltrative ex. Amiloidoza, sarcoidoz
Exerciiu fizic intens
Simptome

combinaii variabile de disconfort toracic retrosternal ( cu caracter

anginos) cu iradiere n epigastru, mandibul sau brae aprut la efort sau
in repaus
durerea toracica cu durata de cel puin 20 de minute
nu cedeaza la repaus sau nitroglicerina
poate fi nsoita de dispnee, transpiratii, anxietate, senzatie moarte
iminenta, grea, varsaturi sau sincop
simptome atipice (25%) fara durere ( femei, vrstnici, diabetici,
postoperator)
moarte subita 50% din decese apar inainte ca pacientii sa ajunga la
spital
Localizarea si iradierea durerii
anginoase
 Examen obiectiv
TA poate fi
crescuta (stimulare simpatica)
scazuta (IMA inferior, IMA VD, soc cardiogen)
FC tahicardie sinusala
bradicardie sinusala, bloc AV (IMA inferior)
aritmii ventriculare
tegumente palide, transpirate
subfebrilitate cateva zile
raluri de staza
galop VS (zgomot 3)
suflu sistolic mitral insuficienta mitrala acuta
suflu sistolic mezocardiac defect septal ventricular
 ECG
nregistrri seriate la pacienii simptomatici
cu un prim ECG non diagnostic efectuate la
15-30 min
Supradenivelarea nou prelungit de ST
(>20 min), n special cnd este asociat cu
subdenivelare ST reciproc reflect ocluzie
coronarian
Supradenivelarea de segm. ST:
supradeniv. nou ST la punctul J n 2
derivaii concordante:
1mm n 2 deriv. altele dect V2-V3
> 2mm n V2-V3 la barbati sau >
1,5mm la femei
in evolutie diminuarea supradenivelarii,
aparitia undei Q, negativarea undei T
ECG
supradenivelare ST in 2 sau mai multe derivatii concordante
subdenivelare ST reciproca in derivatiile contralaterale
se poate corela cu locul ocluziei coronariene
determina localizarea infarctului
anteroseptal V1-V3
anterior V1-V5(V6)
anterolateral DI, aVL, V5,V6
inferior DII, DIII, aVF
posterior R in V1,V2
VD V4R
BRS nou aparut
la pacientii cu BRS/pacemaker
supradenivelare ST > 1 mm concordanta cu QRS
subdenivelare ST > 1 mm in V1-V3
supradenivelare ST > 5 mm discordanta cu QRS
Anterior
Lateral
Posterior
Inferior
Infarct VD
 ECG - diagnostic diferential

Fals pozitiv Fals negativ

BRS
Preexcitatie
Repolarizare precoce
Sindrom Brugada IM vechi cu unde Q, persistenta supradenivelare ST

Pericardita Pacing VD

Hemoragie subarahnoidiana BRS

Hiperkalemia
Schimbare electrozi
Unde este localizarea infarctului?
Laborator
Troponina
I (0,02 ng/ml), T (0,01 ng/ml) sau inalt sensibila (14-25 ng/ml)
creste la 3-4 ore, maxim la 8-12 ore, ramane crescuta 7-14 zile
masurare seriata (daca prima valoare este normala)
Creatinkinaza (CK, CK-MB)
valori normale CK < 200 u/l, CK-MB < 25 u/l
creste la 4-6 ore, maxim la 24 ore
mai putin sensibila decat troponina
utila pentru aprecierea marimii infarctului, daca nu este disponibila
troponina
Mioglobina
creste la 1-4 ore
nu are specificitate miocardica
 Diagnostic diferential
Pericardita acuta
durere accentuata in clinostatism, ameliorata in pozitie sezanda
frecatura pericardica
supradenivelare ST difuza, concava, fara subdenivelare ST reciproca
ecocardiografic revarsat pericardic
Disectia de aorta
durere severa, lancinanta, cu iradiere posterioara
diferente tensionale intre brate
ecocardiografic fald intimal aortic
diagnostic de certitudine ecocardiografie transesofagiana, angioCT
torace
implicatii terapeutice importante nu anticoagulare, tromboliza!!!
 Diagnostic diferential
Embolia pulmonara
dispnee + durere toracica de tip pleural
D dimeri crescuti
troponina poate fi crescuta
ecocardiografic VD dilatat, hipertensiune pulmonara
angioCT torace
Boli esofagiene
reflux gastroesofagian, spasm esofagian
postprandial, ameliorate de antiacide, pirozis, fara iradiere
Colecistita acuta
diferentiere IMA inferior
durere etaj abdominal superior, greturi, varsaturi
febra, leucocitoza
eco abdominal
Managementu
l IMA
Tratamentul durerii, dispneei i a anxietii

Opioidele i.v. (morfina 4 8 mg) sunt indicate n ameliorarea

durerii;

Efecte secundare: grea, vrsturi, hipotensiune, bradicardie

i depresie respiratorie;

Antiemetice concomitent; hipotensiunea i bradicardia

rspund la atropin i naloxona n depresia respiratorie;

Oxigenul este indicat la pacienii cu hipoxie (S02 < 95%),

dispnee sau IC acuta
 Diagnostic STEMI

Centru capabil Centru care

s efectueze nu efect. PCI
PCI pr. pr.
Preferabil PCI psibil <120min?
<60min

PCI PRIMAR N
DA
U
Preferabil
PCI de salvare 90min,
60 min. Preferabil
Imediat
Prez.precoce 30min.
DA Transfer
Fibrinoliz Fibrinoliz
NU cu succes centru PCI imediat
Preferabil
3h-24h

Coronarografie
 Reperfuzie coronariana
(interventionala sau farmacologica)

Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu simptome

< 12h i supradenivelare ST persistent sau BRS nou;

Este indicat dac exist dovada ischemiei n curs, chiar daca

simptomele au aprut de > 12h, sau daca durerea sau
modificarile ECG au disprut;

PCI trebuie luat n considerare la pacienii prezentai la 12h-

24h de la debutul durerii
 PCI Primar (angioplastia coronariana primara)
PCI primar este terapia de reperfuzie recomandat dac este
efectuat de o echip cu experien n primele 120 min de la
primul contact medical
PCI primar este recomandat la cei cu IC acuta sau oc cardiogen
Stentarea este recomandat fa de dilatarea cu balon pentru
PCI primar;
Terapia periprocedural antitrombotic n PCI

Terapia antiplachetar
- aspirin oral sau i.v: doza de ncrcare oral 150-300mg
sau i.v. 80-150mg (ingestia imposibil), urmat de o doz
de ntreinere 75-100mg/zi;

- blocanii receptorilor de ADP n asociere cu aspirina:

Prasugrel doza de incarcare 60 mg apoi 10 mg/zi
(doza unica);
Ticagrelor doza de incarcare 180 mg apoi 2x90
mg/zi
Clopidogrel doza de incarcare 600 mg apoi 75
Terapia anticoagulant

enoxaparina (HGMM) este de preferat heparinei

standard (HN)
uor de administrat, efect anticoagulant mai stabil,
biodisponibilitate mai crescut, nu necesita monitorizare;
bolus 0,5mg/kg iv.; apoi 1 mg/kg sc la 12 ore

heparina standard (HN) 70-100U/kg i.v bolus, apoi

1000 u/h
 Terapia fibrinolitic
Terapia fibrinolitic se recomand n termen de 12 ore de la
debutul simptomelor la pacienii fr contraindicaii n cazul n
care PCI primar nu poate fi efectuat n termen de 120 de min
de la primul contact medical

Fibrinoliza ar trebui s nceap n faza pre-spital;

Cu ct pacientul se prezint mai trziu ( dup 6h), ar trebui

acordat atenie mai mare pt. PCI primar;

Eficacitatea i beneficiul fibrinolizei este maxim n primele 4h,

dup aceea scade;
 La fibrinoliz se indic asocierea aspirin + clopidogrel:
- Aspirina: 150-500mg, iv 250mg (ingestia imp.);
- Clopidogrel: 300mg 75ani, 75mg la cei > 75 ani;

Anticoagularea este recomandat la pacienii cu STEMI tratai cu fibrinoliz

pn la revascularizare sau pana la 8 zile:
- Enoxaparina la pac.< 75 ani 30mg bolus iv., apoi la 15 min.
1mg/kg/12h s.c. (max.8 zile); la pac. > 75 ani fr bolus
- Heparina nefracionat: bolus 4000U iv, urmat de 1000U/h ;
msurarea aPTT (valori int 50-70s)
- Fondaparina iv bolus 2,5mg, urmat de 2,5mg/24h sc. (8 zile);
 Transferul spre un centru PCI este indicat la toi pacienii post-
fibrinoliz;

PCI de salvare este indicat imediat atunci cnd nu a reuit fibrinoliza

( scdere < 50% a segm ST la 60min.);

PCI de urgen este indicat n caz de ischemie recurent sau dovezi de

reocluzie dup fibrinoliz iniial cu succes;

Angiografia de urgen cu scopul revascularizrii este indicat la

pacienii cu insuficien cardiac/oc;

Momentul optim al angiografiei pentru pacienii stabili dup tromboliz

reuit: 3-24 ore.
 Contraindicaiile terapiei
fibrinolitice
Absolute: Relative:
AVC hemoragic sau de origine AIT n ultimile 6 luni;
necunoscut terapie anticoagulant oral;
AVC ischemic n ultimele 6 luni; sarcin sau 1 sptmn postpartum;
traumatisme ale SNC sau hipertensiune refractar (HTA
neoplasme sau malformatii AV; sistolic >180mmHg sau HTA
traumatism major diastolic > 110mmHg);
recent/chirurgie/traum.cranian boal hepatic avansat;
(ultim. 3 spt.); endocardit infecioas;
hemoragie gastrointestinal n ulcer peptic activ;
ultima lun;
resuscitare prelungit sau traumatic;
coagulopatii cunoscute (exceptnd
menstrele);
disecie de aort;
puncii necompresibile n ultimele
24h (ex.biopsia hep, puncie
lombar)
 Doze de ageni fibrinolitici

Streptokinaza (SK): 1.5 mil.U n 30-60min iv.

- este contraindicat la adminstrarea in
antecedente de SK, efecte secundare (alergie,
hipotensiune)
 Alteplaza ( Actilyse, t-PA):
- 15 mg bolus iv. apoi 0,75mg/kg n 30 min.(pn
la 50mg), apoi 0,5mg/kg n 60 min.(pn la
35mg);
 Reteplaza (Rapilysin, r-PA):
- 10 U + 10 U iv la distan de 30 min.
 Tenecteplaza ( Metalyse, TNK-tPA): doza unica
- 30 mg dac < 60kg;
- 35 mg dac < 60 pn la 70kg;
- 40 mg dac < 70 pn la 80kg;
- 45 mg dac < 80 pn la 90kg;
- 50 mg dac 90kg;
 Tratamentul pe termen lung post
IMA
Modificarea stilului de via:

- renunarea la fumat;

- dieta i controlul greutii ( consum crescut de fructe,

legume, cereale, pete), IMC < 25kg/m2;

- ex. fizic : 30 min. ex. fizic aerob de intensit. moder. de 5x

pe spt.

- controlul TA, diabet zaharat

Tratamentul medicamentos
Aspirin n doz de 75-100mg pe termen indefinit obligatoriu;

Asociere
clopidogrel 75 mg/zi sau
prasugrel 10 mg/zi sau
ticagrelor 2x90 mg/zi

Terapie dubla antiagreganta timp de 12 luni, apoi doar aspirina

La cei cu istoric de sngerare digestiva se poate asocia un inhibitor de

pomp de protoni;
 Statine
atorvastatina 80 mg. rosuvastatina 40 mg la internare
tinta tratamentului - LDL colesterol < 70 mg/dl
stabilizeaza placa de aterom, reduc riscul de deces si reinfarct

Betablocante
sunt indicate la pacienii cu IC i disfuncie de VS (FEVS < 40%)

IECA sunt indicate n primele 24h de la STEMI la pacienii cu IC, disfuncie de VS

( FE40%), DZ sau IMA anterior;

La pacienii intolerani la IECA se poate lua n considerare un BRA n special Valsartanul;

Antagonitii de aldosteron ( spironolactona, eplerenona) pot fi luati n

considerare post-STEMI la pac. cu FE 40% i IC sau DZ cu conditia ( creatinin <
2,5mg/dl, K < 5mEq/L);
Complicaiile IMA
Insuficiena cardiac
- gradul IC n functie de clasificarea Kilip:
Clasa I: fr raluri sau Z3 (mortalitate 6%)
Clasa II: congestie pulmonar cu raluri <50% din cmpul pulmonar
(mortalitate 17%)
Clasa III: edem pulmonar, raluri peste 50% din cmpurile pulmonare
(mortalitate 30-40%)
Clasa IV: oc cardiogen (mortalitate 80%)

Tratament
Furosemid iv (20-40 mg), apoi oral
Nitroglicerina iv 10 100 g/min in EPA, pana la remitere
IECA/ BRA, antagonisti aldosterone
O2
Aritmiile
Aritmiile supraventriculare (FIA)
la pacienii cu IM extins i disf.de VS controlul FC se face cu digoxin iv sau amiodaron
concomitent;
beta-blocante
cardioversia electric - cnd controlul FC nu poate fi realizat, ischemie , instabilitate
hemodinamic sau IC

Aritmiile ventriculare (TV, FIV)

conversia electric este totdeauna indicat n cazul n care pacientul este instabil hemodinamic;

dac pacientul este stabil hemodinamic amiodarona, sotalolul sau lidocaina iv.

amiodarona este drogul de prim alegere la pacienii cu disfunctie de VS (FE < 40%);

pentru prevenirea mortii subite la cei cu FE 40% implantul de defibrilator la 40 zile de la

infarct
Bradicardia sinusal i blocurile AV

- apar mai frecvent n IMA inferior;

- bradicardia sinusal nsoit de hipoTA trebuie tratat cu

atropin iv 0,25mg-0,5mg repetat pn la o doz 1,5-2mg;
daca nu raspunde stimulare temporara;

- BAV din IMA inf. de obicei suprahisian, QRS nguste

40b/min, mortalitate sczut, tranzitor

- BAV din IMA anterior infrahisian, QRS largi, instabilitate

hemodinamic, sub 40b/min, mortalitate crescut; necesita
Alte complicaii cardiace
regurgitarea mitral sever prin ruptur de cordaje sau muchi
pilieri;

ruptura miocardic de perete liber (n faza subacut)

ruptura de sept interventricular

infarctul de VD (complicaie a STEMI inferior);

anevrismul de VS tromb

pericardita
Ruptura sept IV
Anevrism VS