Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiie
Afeciune a miocardului asociat cu alterarea
structural i funcional a muchiului cardiac n
absena cardiopatiei ischemice, a hipertensiunii
arteriale, a valvulopatiilor sau bolilor cardiace
congenitale care s explice afectarea miocardic.
AD
AD
VS
VS
Tipurile de CM
SPECIFICE
Cardiomiopatie dilatativ
ischemic
AD
AD
VS
VS
valvular
hipertensiv
inflamatorie (idiopatic, autoimun, infecioas)
CM hipertrofic
Cardiomiopatie restrictiv
CLASIFICAREA
FUNCIONAL
dilatativ
hipertrofic
restrictiv
cardiomiopatia aritmogen de VD
(CAVD)
neclasificate
Clasificare
Clasificarea cardiomiopatiilor conform
ESC grupul de lucu al bolilor miocardice
i pericardice
Cardiomiopatii
CM hipertrofic
CMD
CAVD
Forma familial/genetic
Decet genetic
neidentificat
Subtipuri specifice
CM restrictiv
Neclasificate
Forma non-familial/non-genetic
Idiopatic
Subtipuri specifice
Factorii genetici n CM
AD
VS
Mutaii sarcomerice
AD
Mutaii citoscheletice
AD
VS
VS
Cardiomiopatie
hipertrofic
Cardiomiopatie
dilatativ
Cardiomiopatia dilatativ
CMD - Definiie
Sindrom caracterizat prin dilatare i disfuncie sistolic
ventricular stng (fr hipertrofie parietal)
Tulburri difuze de cinetic, FE < 40%
Dilatarea i disfuncia ventriculului drept pot fi prezente
dar nu sunt obligatorii pentru diagnostic
Epidemiologie
Prevalena: 1 caz la 2500 persoane
Incidena: 7 cazuri / 100.000 locuitori / an
De 3x mai frecvent la afro-americani i la sexul masculin
dect la caucazieni i respectiv sexul feminin
Se ntlnete mai ales n decadele 4-5 de via
Cea mai frecvent form de cardiomiopatie (25% din CM)
CMD simptomatic 10 - 50% mortalitate la 1 an
0,04 % din populaia general
Cardiomiopatia dilatativ
Supravieuirea observat n cadrul unui lot de
104 pacieni
120
104
100
80
72
60
56
51
45
40
37
35
31
24
20
19
16
0
0
Years
Am J Cardiol 1981; 47:525
10
CMD Etiologie
1. Genetic i familial
Proteine ale sarcomerului:
Lanuri grele de miozin
Lanuri uoare de miozin
Lanuri reglatoare de miozin
Actina
Troponina T
Troponina I
Alfa-tropomiozina
Proteina C care leag miozina
Banda Z
Proteine citoscheletale:
Distrofina
Desmina
Metavinculina
Membrana nuclear:
Laminina
Emerina
2. Viral/Citotoxic
3. Imunologic
Miocardite (infecioase/toxice/imune)
Boala Kawasaki
Eozinofilie (Sdr. Churg Strauss)
Persistena viral
Medicamente
Sarcina
Afeciuni endocrinologice
Nutriionale (deficit de tiamin, carnitin,
seleniu; hipocalcemia, hipofosfatemia)
Alcool
Tahicardiomiopatii
CMH
FACTORI
GENETICI
2.
3.
ALTERAREA
SISTEMULUI IMUN
INFECIILE
VIRALE
Alterarea autoanticorpilor
celulelor T
Mutaii ADN
Interaciunea cu
rspunsul imun
Alterarea funciei
miocardice
Defecte genetice
MIOCARDIT
Persistena viral
CARDIOMIOPATIE DILATATIV
4.
Matricea extracelular
Distrofine asociate
complexului glicoproteic
10q23
Membrana celular
Autozomal recesive
Distrofine
Nucleu
Proteina de
legare a AMPc
Actina
Citoscheletul actinic
Aparatul contractil
Tabloul clinic
Debut simptomatic la subieci de vrst medie (B>F)
Simptomele apar de obicei progresiv
Dilatarea ventricular precede uneori apariia
simptomelor
Debut acut dup un episod infecios viral
Simptome i semne de IC
Simptome de insuficien cardiac:
Examenul fizic
Semne de insuficien cardiac
hipotensiune, tahicardie, tahipnee, turgescen jugular
hepatomegalie pulsatil
edeme periferice
ascit
embolii sistemice
subicter
Cardiomegalie, predominant stng
oc apexian slab i deplasat lateral
Zg 3 (galop protodiastolic), Zg 4 (galop presistolic)
Zg 2 dedublat (HTP)
Suflu sistolic de regurgitare mitral/tricuspidian
Raluri pulmonare
Ascit
Explorri paraclinice
Explorri neinvazive
Explorri invazive
ECG
Holter ECG (cefalee,
palpitaii, sincope)
Radiografia toracic
Electrocardiograma
Electrocardiograma
Radiografia toracic
Tahicardiomiopatie
AV > 130/min peste 4-6 sptamani
La instalarea Fi A
Dup 3 luni de Fi A
Cardiomiopatia tahiaritmic
Ecografia n CMD
Dilataie cavitar, hipokinezie parietal, FE<40%
Regurgitare mitral/tricuspidian
VS
Clinici
Managementul CMD
Managementul CMD
Tratament imunosupresiv
Resincronizare
Tratament chirurgical (valva mitral, remodelare VS)
Dispozitive de asistare ventricular
Transplant cardiac
Sfatul genetic (la pacienii cu CMD familial i la rudele
de gradul I)
Inflamaie
celular (-)
Inflamaie
celular (-)
Inflamaie
celular (+)
Inflamaie
celular (+)
Persisten
viral (-)
Persisten
viral (+)
Persisten
viral (+)
Persisten
viral (-)
Tratamentul
ICC
Interferon
Imunosupresie
Cardiomiopatia hipertrofic
Definiie. CM caracterizat prin:
Cardiomiopatia hipertrofic
Agregare familial
Frecvena maxim ntre 30 40 ani
Afecteaz predominant SIV
Micarea sistolic anterioar a valvei mitrale (SAM)
Cardiomiopatie hipertrofic
Hipertrofie septal asimetric fr obstrucie
Hipertrofie
septal
asimetric (HSA)
Cardiomiopatie hipertrofic
Hipertrofie simetric
Valva mitral n
poziie normal
Reducerea
dimensiunii
cavitare
Hipertrofie simetric
sau concentric
Micarea sistolic
anterioar a valvei
mitrale (SAM)
Hipertrofie apical
Reducerea dimensiunii
cavitare
CMH familial
Transmitere autozomal dominant n
50% din cazuri
Actina
Troponina T
Troponina I
Alfa-tropomiozina
Proteina C care leag miozina
Incidena mutaiilor
componentelor
sarcomerice n CMH
Troponina T
(~15%)
Tropomiozina
(< 5%)
Troponina C
Troponina I
cr. 1
Prot. C de
legare a
miozinei
(~15%)
cr. 11
Lanul uor
al miozinei
(<1%)
Lanul greu al
miozinei
(~35%)
cr. 14
Corpul
miozinei
Capul
miozinei
Anatomie
patologic
HVS concentric
n 33% din cazuri
CMH - Histologie
Hipertrofie miocitar
Dezorganizare miocitar disarray > 5% din miocard
CMH:
" dezorganizarea cardiomiocitar:
> 5% din miocard
> 20% din zonele hipertrofiate
" dezorganizarea miofibrilar
CMH non-obstructiv
=
HVS concentric sau excentric
CMH obstructiv
=
HVS concentric sau excentric
+
obstrucie la ejecia VS
25% din cazurile CMH
CMH - Fiziopatologie
Tulburrile funciei sistolice:
Gradient dinamic n tractul de golire al VS
Ischemie miocardic
Localizarea i fiziopatologia
obstruciei n CMHO
Proeminena
SIV n tractul de
Atriul stng
1.
ejecie al VS
Micare
VS
Obstrucie subaortic
Gradient
intraventricular
Insuficien
Ejecie
Debutul sistolei
Protosistola
Mezosistola
mitral
rapid: VS hiperkinetic
Localizarea i fiziopatologia
obstruciei n CMHO
2.
3.
Obliterarea cavitii
Obstrucie medioventricular
Electrocardiograma
Holter ECG
Radiografia toracic
Ecocardiografia transtoracic
Ecocardiografia transesofagian
Coronarografia
Scintigrafia de perfuzie miocardic
Angiografia radionuclidic
Tomografia cu emisie de pozitroni
RMN
Electrocardiograma
ECG normal 15-25%
SVS
Corelatie slab ntre SVS pe
ECG i la ecocardiografie
Unde T gigante negative
CMH apical (japonezi)
ECG
T negativ D I, D II, aVL, aVF, V - V
CMH - Ecocardiografia
Metod diagnostic de elecie
diastola
SVS:
Asimetric: SIV / PPVS > 1,5/1
Concentric
VS
AD
Apical
Sept hipertrofiat hipokinetic
Cavitate VS mic
SAM a foiei Mi anterioare
nchidere mezosistolic a cuspelor aortice
Regurgitare mitral n formele
obstrucitve
sistola
CMH - Ecocardiografie
VMA lung
proemin n
TE VS
CM hipertrofic
non - obstructiv
VS
AS
VS
AS
CMHO gradientul
intraventricular
Cateterismul cardiac:
gradientul intraventricular
VS
Tract de ejecie VS
Tract de
ejecie VS
Atriul stng
VS
Obstrucie subaortic
CMHO - angiocardiografie
CMHO SAM
angiocardiografie
CMHO la RMN
VD
AD
VS
AS
Istoria natural
Posibili
Fi A
Ischemia miocardic
Obstrucie TE VS
Genetici
mutaii ale genei
troponinei T
CMH - Management
Evitarea efortului fizic: 40% din MSC se produc la efort
Ameliorarea simptomelor = reducerea gradientului intraventricular
Betablocantele prima linie
- efect inotrop i cronotrop negativ
- scad consumul miocardic de O
- amelioreaz umplerea diastolic
- reduc severitatea anginei i efectele negative ale obstruciei TEVS
Blocantele de calciu
(Verapamil, Diltiazem) n caz de ineficien sau
intoleran a medicaiei BB
- efect inotrop i cronotrop negativ
- amelioreaz umplerea diastolic
- amelioreaz durerea toracic
Atenie: Efect vasodilatator impredictibil, precauie n CMHO!
CMH - Management
Disopiramida agent antiaritmic de clasa IA- alternativ la
BB sau Calciu-blocante
- inotrop negativ
- suprim aritmiile ventriculare
- util n CMHO
Genotip pozitiv
Fenotip negativ
Monitorizare
longitudinal
Asimptomatic/
simptome minore
Fr tratament
Tratament
medicamentos
Cardiodefibrilator
implantabil
Amiodaron
Insuficien
cardiac
Obstructiv
Non-obstructiv
Tratament medicamentos
Tratament medicamentos
Continuarea terapiei
medicametoase dac exist rspuns
Chirurgie
Transplant
Pacing
Spirito P et al. NEJM 1997;336:775.
CMHO - embolizare
septal
sistol
CMHO - angiocardiografie
dup embolizare
septal
diastol
CMHO - angiocardiografie
post ablaie septal
diastol
sistol
Etanol
Cateter
Hipertrofie
septal
Infarctiarea indus de
etanol
Miotomia-miectomia Morrow n
CMHO
preoperator
postoperator
Gradientul n TE VS
Pres. n VS
Pres. n
Ao
Miectomie
Ommen SR et al.
J Am Coll Cardiol 1999;34:191
Cardiomiopatia restrictiv
Cardiomiopatia restrictiv
Boli miocardice sau endomiocardice caracterizate prin
reducerea umplerii diastolice a unuia sau ambilor
ventriculi cu funcie sistolic normal sau aproape normal
Clasificare
A. Miocardice
1. Noninfiltrative
CMR idiopatic
CMR familial
Sclerodermia
Cradiomiopatia diabetic
Cardiomiopatia hipertrofic
Pseudoxanthoma elasticum
2. Infiltrative
Amiloidoz
Sarcoidoz
B. Gaucher
B. Hurler
3. Tezaurismoze
Hemocromatoza
B. Fabry
Glicogenoze
B. Endomiocardice
Fibroza endomiocardic
Sdr. hipereozinofilic
Endocardita Lffler
Sdr. carcinoid
Metastazele cardiace
Antracicline
Toxicitatea medicamentoas
HE x 250
Hipertrofie miocitar uoar
HE x 40
Fibroz interstiial marcat
Fiziopatologie
rigiditii miocardului sau endocardului
rapid a presiunii de umplere ventricular
Aspect caracteristic al curbei de presiune
diastolice: dip and plateau
Afectarea predominant a VD +/- VS
Semne predominante de IVD
ventriculare normale
Pericardita constrictiv
HTP
(PAPs . 50 mmHa)
sau
Biopsia endomiocardic
Anormal
Normal
BNP
>5xN
Tabloul clinic
Se coreleaz cu severitatea presiunii n atrii
Simptome de IC dreapt i stng (dispnee, astenie sever= DC, turgescena
jugular, hepatomegalie, ascit, edeme, anasarc)
Intolerana la efort
Incapacitatea creterii DC prin disfuncia diastolic
Instalare progresiv, greu reversibil
Fibrilaie atrial = frecvent prin dilataie atrial
Aritmii ventriculare frecvente n faze avansate = cauz de deces
Complicaii tromboembolice la 1/3 din cazuri
DIAGNOSTIC: ecocardiografie, cateterism cardiac, biopsie endomiocardic
Aspectul electrocardiografic
i radiologic al CMR
Cateterism cardiac
VS
AS
Cardiomiopatia restrictiv
- dilatare biatrial
- ventriculi de dimensiuni
normale
- hipertrofie de SIV, SIA
- aspect neomogen al
miocardului
Doppler mitral
- modificri respiratorii
- fr modificri
respiratorii
Velociti inel
mitral Doppler
tisular (E)
- > 8 cm/s
PAPS
- < 50 mmHg
- > 50 mmHg
(65 mmHg)
2D
Tratamentul CMR
Identificarea cauzelor tratabile
Nu exist terapie eficient
diuretice pt. reducerea PVC i a reteniei hidrosaline
vasodilatoare
IECA determin hTA
? blocantele de calciu pt. ameliorarea complianei diastolice
digitala i ali ageni inotropi nu sunt indicai
n cazul amiloidozei agenti alchilani
Aritmii ventriculare grave: defibrilator implantabil, betablocante
Transplant cardiac (dar nu n bolile sistemice)
Endocardita
Lffler
Caracteristic
Eozinofilie
B
zonelor temperate
Etape
clinice succesive:
Necrotic
Trombotic
Fibrotic
Semne
Tratament:
cardiac
Fibroza endomiocardic
Caracteristic
zonelor tropicale
Eozinofilie uoara
Fibroza endocardic apical i subvalvular
Afectare biventricular 50%
15-25% din decesele cardiace ale zonei
Afecteaz copiii i adulii tineri
Mortalitatea la 2 ani: 35-50%
Amiloidoza miocardic
CMR cea mai frecvent ntlnit n practic
Boal infiltrativ multisistemic cu depunere de fibrile polipeptidice liniare n interstiiul
miocardic:
Lanuri uoare de Ig (kappa sau lambda): forma AL = forma primar, variant de mielom
Non Ig (proteina A): forma AA = forma secund
Forma familial (AF): prealbumina (transtiretina)
Forma senil (SSA): ANP-like sau transtiretina
Amiloidoza miocardic
" Afectarea
" Manifestri
VS
AS
VD
VS
Amiloidoza miocardic
aspectul ecocardiografic
Amiloidoza
cutaneo-mucoas
Amiloid: termenul lui Virchow
amidon-like
" manifestri
" depunerea
neurologice
Imunofixarea
Amiloidoz primar cu lanuri uoare de Ig G
Tratamentul amiloidozei
Cardiomiopatia aritmogen de
ventricul drept (CAVD)
CAVD
Atrofie progresiv cu infiltrarea fibroadipoas
VD
CAVD
Criterii de diagnostic
Criteriul
Antecedente familiale
Major
Minor
Dilatarea sever i FE a VD fr
afectare VS (sau afectare uoar)
Anevrisme VD localizate
Hipokinezia regional a VD
Aritmii
Manifestri clinice
Tulburri de ritm - TV cu aspect de BRS:
manifestarea clinic dominant
MSC
ICD sau ICC
ECG:
Unde T negative n precordialele drepte
Unde epsilon
Bloc de ramur, BAV
Vrsta tnr
Sexul masculin
Sincope repetitive n antecedente
Istoric de tahicardie ventricular susinut sau stop
cardiac
Semne clinice de insuficien cardiac dreapt
Disfuncia de VS
Antecedente de CAVD la un membru al familiei
Creterea duratei complexului QRS cu 40 msec
VD
VS
VS
VS
VD
VD
AS
VS
VS
V mulumesc!