Febra reumatismal acut

la copil
Profesor universitar M. Rudi

FRA la copil definiia

Febra reumatismal acut se consider
maladie sechelar nonsupurativ cu
streptococul -hemolitic grupul A cu afectarea
cordului, articulaiilor, sistemului nervos
central, tegumentelor i esuturilor
subcutanate, cu tendin spre evoluie cronic
cu exacerbri i consecine grave din motivele
realizrii carditei reumatismale sau
cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu
sechele fibroase).

Etiologia
Agentul patogen - Streptococul hemolitic din
grupul A;
Serotipurile reumatogene sunt: M1, M3, M5, M6,
M18, M241.
Proteina M are un rol important n declanarea
procesului reumatismal i este un antigen specific de
membrana a streptococului hemolitic din grupul A
Antigenul streptococului este un superantigen ce
induce rspunsul inflamator n esuturi stimulnd
nespecific imunitatea celular mediat.

Patogenia FRA
Sunt cunoscute mai multe ipoteze n patogenia FRA
Implicarea direct a Streptococului din grupul A n iniierea bolii.
1.

2.

Mimicrie molecular fenomen de includere a anticorpilor

formai mpotriva antigenilor streptococici n reacii de
ncruciare cu antigenii proprii, ceea ce duce la dezvoltarea
procesului inflamator n cord, articulaii i creer;
Ipoteza hipersensibilitii prezint un rspuns
imunologic exagerat (hipersensibilitate) la toxinele
streptococice de 10-21 zile ntre momentul producerii
infeciei i apariia bolii. Este argumentat prin creterea
titrului de ASLO i titrului altor anticorpi antistreptococici
(antihialorunidaza, anti beta-dizribonucleaza )aproximativ la
80% bolnavi.

3. Ipoteza autoimun
A fost propus de Kaplan i se bazeaz pe:
1. Existena unei perioade de laten lungi ntre debutul
faringitei i apariia reumatismului;
2. Evidenierea similitudinii antigenice ntre streptococul
hemolitic din grupul A i esuturile umane:
proteina M i sarcolema miocardic;
carbohidraii din peretele celular i glicoproteina
valvular;
membrana protoplastic streptococic i esutul nervos
al nucleilor subtalamici i caudai;
acidul hialuronic din capsula streptococului i
cartilajul articulaiilor.
Bazndu-se pe aceste date a fost fcut concluzia c anticorpii
formai mpotriva antigenilor streptococici se includ n
reacii de ncruciare cu esuturile corespunztoare, ceea ce
duce la dezvoltarea procesului inflamator n cord, articulaii
i creer.

4. Ipoteza toxic
Inflamaia este consecina direct a toxinelor
produse n timpul infeciei streptococice.
Experimental este dovedit schimbarea
toxic a miocitelor sub influena
streptolizinei S dup 2-3 ore de aciune se
produce afectarea membranei lisosomale cu
eliberarea enzimelor proteolitice i cu
afectarea fibrelor colagenice.

5. Asocierea genetic
A fost propus de Khanna, care a raportat c
aloantigenul B-limfocitar, numit D8/17, a fost
prezent la 99% pacieni cu FRA i numai n 14% n
grupul de control.
Urmtorul argument n favoarea rolului factorilor
genetici a fost adus de studii care au demonstrat
asocierea antigenelor de histocompatibilitate
(HLA):

DRB1*16,
DR1-DR7,
CW2-CW3.

Factori de risc ai FRA

Nutriie deficitar cu caren de vitamine C, A, D,

calciu i fosfor;
Predispoziie ereditar;
Condiii insalubre de via;
Colectiviti aglomerate (coli, familii aglomerate
cazate n spaii restrnse);
Infeciile streptococice repetate
Variaiile sezoniere (iarna, primvara n paralel cu
variaiile sezoniere ale faringitei streptococice);
Purttori de streptococi grup A n cile respiratorii
superioare.

Date epidemiologice
Prevalena febrei reumatismale acute n rile
dezvoltate (SUA) 1 la 100.000 populaie
n rile n curs de dezvoltare de la 5 25 la 100000
populaie
Iar n Australia i Noua Zeland 374 la 100000
populaie
Prevalena cardiopatiilor reumatismale cronice (la
10.000 populaie copii) 8,3.
Incidena cardiopatiilor reumatismale cronice (la
10.000 populaie copii) 1,8.

Epidemiologie
Absena terapiei respective cu antibiotice a
infeciei respiratorii provocat de streptococul
hemolitic din grupul A, aduce la creterea
incidenei FRA pn la 1% n populaia
general, crescnd pn la 3% n colectiviti
n timpul epidemiilor infeciilor streptococice.
La 2/3 din bolnavi - FRA apare dup o infecie
acut, iar la 1/3 din cazuri dup o infecie
streptococic lent.

 FRA se ntlnete excepional la copii de pn

la 3 ani, mai frecvent 6 15 ani, mai ales n
vrsta colar i pubertate.
Dup 25 ani riscul de dezvoltare a FRA scade
vdit i se manifest prin poliartrit.

 Variaiile sezoniere ale FRA sunt n strns

legtur cu infecia streptococului hemolitic
din grupul A n perioada martie-aprilie.
Faringita sever determin un risc mai mare
dect faringita uoar.
n rile dezvoltate la 10.000 copii colari,
FRA se depisteaz la 0,3 0,6 cazuri, iar n
rile n curs de dezvoltare de la 5 20 de
cazuri noi.

 Incidena familial la membrii familie ce nu au

nici un membru cu FRA este de 2,9 %, iar n
familiile cu un bolnav 8 10%.
n 80% din cazuri - FRA se depisteaz la copii
i numai la 20 % la aduli

Anatomie patologic
Leziunile histopatologice n FRA se
caracterizeaz printr-un proces inflamator
difuz, proliferativ i exudativ al esutului
conjunctiv, localizat n special n cord,
articulaii, piele i creer. FRA determin
leziuni definitive numai n cord, crund alte
organe.

Stadiile procesului inflamator

reumatismal:
Stadiul I (reversibil) degenerescena fibrinoid a
fibrelor de colagen, edem interstiial, care disociaz
fibrele de colagen i depolimerizarea substanei
fundamentale cu eliberarea de mucopolizaride;
Stadiul II (parial reversibil) necroza fibrinoid
(coagulare acidofil a zonelor infiltrate) cu
distrugerea arhitecturii microscopice a zonelor
afectate. Dup 3-6 sptmni apare reacie celular
care repar cu timpul procesul de necroz.

 Stadiul III (ireversibil) n care leziunea

granulomatoas caracteristic reumatismului,
granulomului Aschoff considerat specific n FRA.
Aceasta este un granulom perivascular, care are o
zon central de necroz fibrinoid, nconjurat de o
rozet de celule mononucleare i celule gigante
mononucleare.
Stadiul IV cicatrizarea leziunilor granulomatoase
(Granulomul lui Aschoff)

Manifestrile clinice
Debutul manifestrilor clinice apare, de obicei, la 2-3
sptmni (n medie - 18 zile) dup primele
manifestri ale infeciei streptococice: faringit
(angin), scarlatin; mai rar boala apare n timpul
infeciei streptococice.
La copii manifestrile specifice a bolii sunt
precedate de simptoame prodromale: fatigabilitate,
anorexie, iritabilitate, vagi artralgii i mialgii, paloare,
adenopatii, subfebrilitate, uneori pierdere n greutate.

Manifestrile clinice
Perioada de laten ntre momentul anginei
streptococice i primele simptoame ale FRA
este:
cea mai scurt cnd primele manifestri
clinice sunt artrita i eritemul marginat;
intermediar cnd boala debuteaz cu
cardit i nodulii subcutanai;
cea mai lung cnd debutul bolii se manifest
prin coree (pn la 6 luni).

 Debutul FRA este de obicei brusc, dar poate fi i

insidios.
n cazul debutului insidios diagnosticul depinde de
urmrirea evoluiei clinice i interpretarea corect a
datelor de laborator.
De obicei primele simptoame sunt febra i durerile
articulare.
Congestia faringian lipsete de obicei.
Epistaxisul se ntlnete la debut i n perioada acut
a bolii i uneori este abundent.
Dureri abdominale sunt adesea severe uneori sunt
nsoite de vome. Localizarea durerilor n abdomenul
inferior, cu semne tranzitorii de iritaie peritoneal

Febra
Apare aproape constant de la debutul boli,
poate depi 39C i depinde de intensitatea
procesului inflamator. La copii netratai febra
poate dura 2-3 sptmni, mai rar sunt cazuri
unde febra poate dura pn la 4-6 luni.

Artralgiile
Reprezint un simptom nespecific, fr semne
obiective de inflamaie. Durerile au loc la
nivelul articulaiilor i periarticular (n 10 - 15
cazuri).

Pulsul
Este de obicei accelerat,
mai rar se depisteaz bradicardie,
La afectarea cardiac, mai rar, pot fi i alte
tulburri de ritm.

Criterii de diagnostic n FRA

Criterii majore: cardit, poliartrit, coree,
i suplimentari eritem marginat, noduli subcutanai.
Criterii minore: clinice febr, artralgie; paraclinice
majorarea indicilor reactani de faz acut (VSH, leucocite,
PCR,); mrirea duratei intervalului PQ la ECG
Eviden de infecie streptococic n ultimele zile
majorarea titrului de ASL-O sau altor anticorpi
antistreptococici sau cultur faringian pozitiv sau test rapid
pentru streptococ din grupul A, sau scarlatina recent suportat.

Semne majore
Artrita: migratorie cu afectarea mai frecvent a
articulaiilor mari i medii (genunchi, talocrurale,
coate, radiocarpiene);
Durata afectrii este de obicei 72 ore pn la
1 sptmn
Inflamaia articular de regul persist 7 zile (rareori
pn la 2-3 sptmni);
Artrita rspunde rapid la medicaia salicilic;
Nu exist sechele anatomice sau funcionale ale artritei
din FRA.

Cardita: (aproximativ 40% din pacieni):

disconfort uor sau moderat n regiunea precardiac,

prezena semnelor de miocardit, endocardit,

pericardit, pancardit; cardiomegalie; insuficien

cardiac;
diminuarea zgomotelor cardiace;
apariia suflurilor (holosistolic apical, diastolic la
mitral sau aortal, tahicardie sinusal persistent).

Endocardita
Apariia unui suflu n primele zile de evoluie ale
reumatismului sugereaz afectarea cardiac.
Existena endocarditei se poate confirma prin prezena
urmtoarelor semne:
Prezena suflului sistolic care se aude cu maximum de
intensitate la vrful inimii, n spaiul IV intercostal
parasternal cu intensitate mai slab la nceput,
atingnd, n timp, intensitatea 3 sau mai mult pe sacra
Freeman-Levin.
Schimbarea caracterului unor sufluri preexistente
(timbru, nlime constituie un criteriu de
organicitate);

 Suflul diastolic aortic (protodiastolic) localizeaz leziunile

endocarditei ale valvei aortice, el este slab, aspirativ, ncepe
imediat dup zgomotul II,
Suflu mezodiastolic apical care apare mai rar n cazul evoluiei
unei cardite reumatismale i dispare uor, este produs de o
stenoz mitral funcional. Acest suflu este scurt, mezodiastolic
fr accentuare presistolic i urmeaz dup acesta zgomotul III
i un clacment de deschidere care este caracteristic pentru
stenoz mitral
Zgomotul I poate fi surd, cu timbru modificat.
Leziunile endocardului se localizeaz cu predelecie la valve:
(70% la mitral, 22% leziuni asociate mitrale i aortice, 10%
leziuni izolate ale valvei aortice).Valva tricuspid este rar
afectat, iar cea pulmonar extrem de rar.

Coreea minor (Sydenham, St. Vitus dance):

micri coreiforme dezorganizate distale,
hipotonie muscular,
vorbire sacadat,
dereglarea scrisului,
instabilitate psihic i fizic,
grimase, zmbet masc de piatr,
limba cu aspect de sac de viermi.

Coreea are o perioad de laten mai prelungit dup o faringit

streptococic aproximativ la 8 luni, mai frecvent se noteaz la
fetie n vrsta de 7-12 ani.

Eritemul inelar (marginat, Leiner):

apare rar n 3-5% cazuri, este specific pentru

FRA, prezint eritem evanescent, non pruritic,

roz, frecvent pe trunchi, prile proximale i

niciodat pe fa, cu diametru de 1-3 cm, cu

margini serpinginoase.

Nodulii subcutanai:
apar pe suprafaa extensorie a articulaiilor
coatelor, genunchilor, interfalangiene, scalp,
procesus spinosus al vertebrelor lombare sau
toracale. Nodulii sunt consisteni, nedureroi,
cu diametrul n jur de 2 cm, apar peste 2 sau 3
sptmni de la debutul febrei (0,5-1%).

Investigaiile paraclinice.
Examenele de laborator sunt utile pentru confirmarea prezenei
unui proces inflamator.
Hemograma: leucocitoz 12,0109-20,0109 cu un procent
crescut de polimorfonucleare, VSH crescut pn la 50-70
mm/h;
Proteina C reactiv crete n FRA , i este negativ dup ce a
trecut perioada de activitate a bolii;
Gamaglobulinele i alfa-2 globuline sunt crescute procentual
i n valoare absolut;
Albuminele serice sczute relativ;
Fibrinogenul este crescut> 4 mg/l corelnd cu valoarea VSH;
Mucoproteina seric are valori crescute;
Determinarea titrului ASLO n FRA depete 250 uniti, dar
este mai semnificativ dac depete 400-500 uniti;
ESG n FRA apar modificri nespecifice: prelungirea
intervalului P-Q; reducerea voltajului.
Examenul ecocardiografic.

Clasificarea febrei reumatismale acute

Sindroame clinice
Majore

Minore

Reumocardit primar
Reumocardit
recurent
fr viciu cardiac
pe fon de viciu
cardiac
Artrit
fr
implicarea
cordului
cu implicarea cordului
Coreea
fr
implicarea
cordului
cu implicarea cordului
Eritem marginat
Noduli subcutani

Febr
Artralgii
Majorarea
reactanilor
de
faz
acut
Intervalul
PR alungit

Adugtoa
re

Gr.de Evoluie
activi
tate

Infecie
III
streptococic II
precedent I
Sindrom
andominal
i
alte
serosite

Acut
Subacut
Lent

Consecina
(faza
neactiv)
Fr viciu
cardiac
Cu viciu
cardiac

n aceast clasificare este oglindit faza activ i

gradul de activitate i faza neactiv. La baza
determinrii gradului de activitate mai nti se
iau n consideraie semnele clinice (miocardita,
poliartrita, coreea, etc.) apoi se concordeaz cu
semnele de laborator.

n activitatea maximal manifestrile clinice i de

laborator sunt marcante:
Manifestrile clinice:
pancardit,
miocardit grav,
reumatismul acut i subacut
cu insuficien cardiac de gr.
II-III;
reumatism acut i cronic n
combinaie cu poliartrita acut
i subacut,
serosite,
afectarea extracardiac a
diferitor organe i sisteme,
coreea cu activitate maximal.

Din partea examenului

paraclinic:
leucocitoz neutrofil mai mare
de 10103,
VSH crescut mai mult de 30
mm/or,
proteina C reactiv 3-4+,
fibrinogen >10 g/l,
alfa-2 globulinele depete
17%,
iar gama-globulinele 23-25%,
mucoproteinele serice depesc
0,6 uniti;
titrul ASLO este crescut de 3-5
ori comparativ cu norma.

Activitatea moderat (gradul II)

Se caracterizeaz clinic:
prin reumatism subacut cu
insuficiena cardiac de gr.
I-II, cu o evoluie torpid
tratamentul este de-o durat
mai ndelungat,
n forma evolutiv a
reumatismului n combinaie
cu poliartrit subacut,
coree, noduli subcutanai i
eritem marginat.

Paraclinic
leucocitoz neutrofil
8103 - 10103,
VSH 20-30 mm/or,
proteina C reactiv + +++,
alfa 2 globulinele 11,5-16%,
gama-globulinele 21-23%,
mucoproteinele serice 0,30,6.
titrul ASLO crescut n limita
1,5-2 ori mai mare dect
norm.

Activitatea procesului reumatismal de gr. I

(minimal)
are loc n evoluia reumatismului lent,
coreea cu manifestri clinice moderate,
noduli subcutanai,
eritemul marginat,
artralgii exprimate.

Datele paraclince sunt puin crescute sau

normale.

 Evoluia acut a reumatismului de obicei se

caracterizeaz prin manifestri clinice brutale i
paraclinice marcante, sechele valvulare (n
reumatismul primar) se ntlnesc mai rar, durata
procesului este de 2 luni.
n evoluia subacut semnele clinice apar mai
insidios, terapia antireumatismal este mai puin
efectiv, iar durata bolii 2-4-5 luni.
Evoluia lent are loc n timp de 4-6 luni,
tratamentul este puin efectiv, manifestrile clinice nu
sunt exprimate, dar se menin timp ndelungat i aduc
mai frecvent la sechele valvulare.

Criteriile de diagnostic ale FRA (criterii OMS 2002-2003

bazate pe criteriile revizuite Jones)

Categoriile de diagnostic
Episod primar de FRA

Criterii
2 majore sau unul major i 2 minore
plus
eviden
de
infecie
streptococic din grupul A

Recuren de FRA la pacient fr 2 majore sau unul major i 2 minore

cardiopatie reumatismal cronic
plus
eviden
de
infecie
streptococic din grupul A
Recuren de FRA la pacient cu 2 minore plus eviden de infecie
cardiopatie reumatismal cronic
streptococic din grupul A
Coree reumatismal.
Debut insidios al carditei reumatice

Alte criterii majore sau fr eviden

de infecie streptococic din
grupul A

Cardiopatie reumatismal cronic Nu sunt necesare alte criterii pentru

(pacient primar prezentat cu
diagnostic.
stenoz mitral sau boal mixt
mitral sau/i boal aortal)

Prezena a dou manifestri majore sau a unei

manifestri majore i a dou minore indic cu
mare probabilitate prezena FRA, dac sunt
susinute de evidena unei infecii
streptococice precedente.
Absena acesteia din urm poate exclude
diagnosticul, cu excepia situaiei c FRA este
descoperit pentru prima dat dup o lung
perioad de laten de la infecia streptococic
antecedent, ca n coree Sydenham.

Diagnosticul difereniat
n funcie de prezentarea clinic, exprimarea
criteriilor majore sau minore este necesar de
efectuat diagnosticul difereniat cu urmtoarele
maladii:

Endocardita bacterian subacut

apare la bolnavii cu valvulopatii de etiologie
reumatismal.
n endocardit durerile vagi difuze n extremiti sunt
mult mai frecvente dect artrita, dar aceste sindroame,
alturi de febr i astenie sunt suficiente pentru a
sugera recurena reumatismului.
Descoperirea unor peteii cu centrul alb, a nodulilor
Osler, a hemoculturilor pozitive sprijin diagnosticul
de endocardit bacterian.

Artrita reumatoid
afecteaz mai ales articulaiile mici ale
degetelor, nu are caracter migrator si nu
dispare rapid dup aspirin.
Cu timpul apar deformaii permanente i
anchiloze, lipsete afectarea cordului i erupia
cutanat difer de eritemul marginat n FRA.

Osteomielita
poate determina dureri i tumefacii la nivelul
membrelor, dar afectarea multipl este rar,
sensibilitatea maxim este la nivelul diafizei
osoase.
n osteomielit generalizat poate fi o
septicemie cu febr de tip septic,
Examenul radiologic i hemoculturile stabilesc
diagnosticul.

Lupus eritematos sistemic (LES)

se manifest cu febr i artralgii, sau artrite.
este prezent factorul antinuclear,
erupia n fluture la nivelul obrajilor i
nasului.
depistarea celulelor lupice mai mult de 0,6%,
leucopenia
afectarea renal
! sunt caracteristice n LES !

Cardita viral (non reumatic)

se caracterizeaz prin pericardit,

cardiomegalie,
insuficien cardiac
sufluri cardiace care pot fi confundate cu
cardita reumatic,
n cardita viral lipsesc anticorpii
antistreptococici, dar se poate evidenia virusul
n scaun, exudatul faringian, precum i a
rspunsului anticorpic.

Diagnosticul diferenial al manifestrilor

majore n FRA.
Diagnostic
diferenial

Poliartrita i febr

Cardit

Coree

Maladii ale esutului

conjunctiv i alte
maladii autoimune;
Artropatii reactive;
Talasemia
Endocardit
infecioas;
Leucemia sau
limfoma;
Podagra sau
pseudopodagra;
Purpura HenochSchonlein;
Artrite reactive
poststreptococice;
Altele, de ex.
HIV/SIDA.

Murmur inocent;
Prolaps de valv
mitral;
MCC;
Endocardit
infecioas;
Cardiomiopatie
hipertrofic;
Miocardit-viral sau
idiopatic;
Pericardit-viral sau
idiopatic.

LES;
Intoxicaie cu droguri
(sindrom
extrapiramidal);
Boala Wilson;
Ticurile;
Hiperbilirubinemia
congenital;
Encefalitele;
Coreea familial
(inclusiv Huntington);
Tumori intracraniene;
Dereglri hormonale;
Dereglri metabolice
(hiperalanemia, ataxia,
telangiectazia);
Anticorpi
antifosfolipidici.

Principiile tratamentului FRA

Eradicarea infeciei streptococice i profilaxia
ei;
Micorarea semnelor de activitate a maladiei;
Supresarea inflamaiei n rspuns autoimun;
Tratamentul insuficienei cardiace congestive;
Profilaxia posibilelor recurene ale infeciei
streptococice i prevenirea cardiopatiei
reumatismale cronice.

Alimentaia
n perioada acut a reumatismului 1/3 din proteine alctuiesc
proteinele animale i restul de provenin lactat,
Glucidele de obicei nu depesc necesitatea fiziologic.
E de dorit s se prepare bucatele din legume i fructe
proaspete.
Se exclude din raia alimentar produsele extractive:
ficatul,
inima,
ceapa,
usturoiul,
hreanul,
se limiteaz sarea pn la 3-5 gr. n zi.
Se recomand produsele bogate n potasiu; terci de hric de
ovs, lapte acru, prune uscate, stafide, zarzre uscate, cartofi
copi etc.
Dup 3-4 sptmni conform vrstei copilului se trece la
alimentaia fiziologic.

Tratamentul medicamentos
Obligatoriu AINS:
Acid acetilsalicilic 80-100 mg/kg pe zi, per os, timp
de 6-8 sptmni sau pn la normalizarea indicilor
clinici i paraclinici. Concentraia seric a acidului
acetilsalicilic va fi n jur de 20-30 mg/dL.
n activitate nalt, cardit sever
Prednisolon: iniial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea
treptat a dozei iniiale dup obinerea rspunsului
clinic i paraclinic (descreterea dozei < 0,2 mg/kg/zi
imediat cum este posibil).

Tratamentul medicamentos
Tratament cu antibiotice
Start cu Fenoximetilpenicilin pentru minim 10 zile,
per os 250 mg de 2-3 ori pe zi timp de 10 zile sau
Amoxicilin 1-1,5 g n 24 ore la copii mai mari de 12
ani i 500-750 mg n 24 ore la copii de 5-12 ani timp
de 10 zile, per os
Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, i.m. pentru
copii cu masa corporal mai mic de 27 kg sau
Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, i.m. pentru
copii cu masa corporal mai mare de 27 kg.

Tratamentul medicamentos
La copii cu alergie la penicilin:
Eritromicin 40 mg/kg (maximum 1000 mg) n
2-3 prize pe zi, per os
Sau alte preparate macrolide

Tratamentul medicamentos n corea

Sydenham
Tratament antibacterian i antiinflamator
+
Benzodiazepine Diazepam la copii mari 2-5 mg
n 1-2 prize pe zi, per os, la copii mici pn la 0,5
mg/kg, per os, n 1-2 prize pe zi;
Carbamazepin la indicaii speciale, la copii mai
mari de 6 ani i sub supravegherea medicului
specialist neurolog.

Supravegherea pacienilor cu FRA

Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza
temperatura corpului, frecvena respiratorie, pulsul,
tensiunea arterial, statusul articular;

Periodic la intervale de 3-6 luni:

greutatea, nlimea;
hemoleucograma;
proteina C reactiv;
ASL-O;
ECG;
Ecocardiografia;
Radiografia cardiopulmonar o dat n an.

Supravegherea pacienilor cu FRA

Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu FRA de ctre
medicul de familie:
n primul an de supraveghere o dat la 3 luni;
n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6
luni;
Evidena la medicul de familie - copii cu boal aflat n
remisie i care nu necesit supravegherea de comun cu
cardiochirurgul;
Cooperarea cu alte specialiti balneo-fizeoterapeut,
ORL, neurolog, stomatolog .a.

Profilaxia primar
(naintea primului atac de FRA)
Are ca obiectiv prevenirea FRA.
Ea se face prin tratamentul anginelor streptococice.

a) profilaxia individual.
Este raional s se trateze sistematic orice angina dup
vrsta de 4 ani.
b) profilaxia colectiv.
Are ca scop prevenirea apariiei i mpiedicarea
rspndirii unei epidemii de anghina streptococic;
Bolnavii trebuie tratai cu penicilin oral n doz
terapeutic (vezi profilaxia individual).

Terapia antimicrobian n amigdalit acut

provocat de streptococul hemolitic grupul A
La copii:
Fenoximetilpenicilin 0,750 g n 24 ore de 3 ori pe zi
per os; (0,250 g x 3 ori), per os sau
Amoxicilin 1-1,5 g n 24 ore pentru copii mai mari de
12 ani i 0,500-0,750 g pentru copii de 5-12 ani 3 prize
per os sau
Benzilpenicilin 50000 UI/kg/zi n 4 prize intramuscular
(10 zile); sau
Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI cu masa corporal
mai mic de 27 kg, i.m. n 1 priz sau
Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI pentru copii cu
masa corporal mai mare de 27 kg, i.m.

n caz dac se depisteaz hipersensibilitate sau sunt

contraindicaii la beta-lactamice se administreaz
enteral:
Azitromicin (5 zile) 12 mg/kg 1 dat pe zi,
Midecamicin (10 zile) 50 mg/kg n 2 prize,
Roxitromicin 5 mg/kg n 2 prize,
Eritromicin 40 mg/kg n 2 prize.

Claritromicin 15 mg/kg n 2 prize 10 zile sau

Spiromicin 3 ml n 2 prize.

n caz de insuportarea macrolidelor:

Clindamicin 10 zile i/m 0,6 g/24 ore n 4 prize;
Lincomicin 1,5 g/24 ore de 3 ori i/m.

La copii mici i/m 10 zile:

Clindamicin 20 mg/kg/24 ore n 3 prize,
Lincomicin 30 mg/kg/24 ore n 3 prize.

Profilaxia secundar
(dup primul atac de FRA)
La copii cu FRA fr cardit durata profilaxiei secundare
este de 5 ani sau pn la 18 ani, permanent o dat n lun
cu:
Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI pentru copii cu masa
corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau
Benzatin benzilpenicilin 1.2 mln UI pentru copii cu masa
corporal mai mare de 27 kg, i.m.
La copii cu FRA cu cardit durata profilaxiei secundare
este de 10 ani sau pn la 25 ani, permanent o dat n lun
cu
Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI pentru copii cu masa
corporal mai mic de 27 kg i.m. sau
Benzatin benzilpenicilin 1.2 mln UI pentru copii cu masa
corporal mai mare de 27 kg.

Profilaxia secundar a FRA

La copii cu FRA cu cardit sever i dup tratament
chirurgical durata profilaxiei secundare este pe toat viaa,
permanent o dat n lun cu
Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI pentru copii cu masa
corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau
Benzatin benzilpenicilin 1.2 mln UI pentru copii cu masa
corporal mai mare de 27 kg, i.m.
La copii cu alergie la penicilin
Macrolide sau cefalosporine (Eritromicin sau Spiramicin
sau Azitromicin sau Roxitromicin sau Claritromicin sau
Cefadroxil, per os), 7-10 zile lunar timp de 2-5 ani.

Durata profilaxiei:
n absena sechelelor cardiace, durata este de
minimum 5 ani de zile dup atacul acut sau pn la
mplinirea vrstei de 21 ani, indiferent de durat.
Bolnavii cu leziuni valvulare constituite 10 ani sau
pn la vrsta de 40 ani (preferabil tot restul vieii).

Indicaiile pentru amigdalectomie: tonsilofaringite

streptococice suportate ntr-un singur an sau 3-4
episoade, n 2 ani consecutivi