Fiziopatologie – Cursul 5

Diabetul zaharat
Diabation: ciur: polidipsie si poliurie
Urina:
- dulce (zaharat)
- Inodora, incolora (insipid)
DEFINITIE:
= reprezinta un grup de afectiuni metabolice care au ca si caracteristica aparitia hiperglicemiei.
 Ceea ce difera intre tipurile de Dz sunt mecanismele fiziopatologice.
 Glucoza din sange provine din alimentatie sau e produsa endogen. Glicemia este mentinuta in anumite
limite in peroada alimentara si indiferent de ritmul somn-veghe cu ajutorul unor mecanisme controlate
eminamente endocrin (foarte putin nervos) cu ajutorul hormonilor glucostatului: insulina versus
hormonii de contrareglare (hiperglicemianti).
 Insulina are efect hipoglicemiant de scadere a concentratiei glucozei circulante fiind cel mai puternic
hormon anabolizant ( preluarea si utilizarea/ stocarea glucozei in celula in scop ewnergetic).
 Cand exista o concentratie mare de glucoza se stimuleaza secretia de insulina care va duce la captarea
glucozei de catre tesuturi.
 Imediat dupa mancare au loc modificari ale glicemiei: glucoza se avsoarbe, glicemia creste liniar timp
de aproximativ o ora cand ajunge la un maxim in sange, in paralel cu cresterea glicemiei sunt stimulate
celulele beta – pancretice.
 Curba insulinei o urmeaza pe cea a glicemiei. Insulina este un hormon depozitat in celulele beta
pancreatice, dar exista si insulina de novo. Pe masura ce insulinemia creste, ea favorizeaza captarea
glucozei in tesuturile dependente de insulina (e nevoie de transportori de tip GLUT-4 cu expunerea lor
la suprafata celulelor insulino-dependente: celule musculare si adipoase).
 La nivelul tesutului hepatic, in prezenta insulinei captarea glucozei de catre hepatocit e mai mare.
 Neuronul, enterocitul, celulele renale (simport) sunt celule independente de insulina.
 Cresterea glicemiei determina cresterea insulinemiei ceea ce duce la cresterea ratei captarii glucozei.
 La 2h dupa masa, glicemia revine la valorile de dinainte de a manca.Dupa aproximativ 2 ore dupa masa
se apeleaza la mobilizarea glicogenului. Intre 2 si 5h, glicemia poate fi mentinuta prin glicogenoliza prin
hormonii de contrareglare (catacolamine, glucagon, STH, steroizi). Dupa 7h apare senzatia de foame
(hipoglicemia) si este stimulata gluconeogeneza prin hormonii de contrareglare de la nivel hepatic si
renal, apoi lipoliza trigliceridelor de rezerva.
Echilibrul metabolic:
- in momentul in care productia de glucoza este egala cu ultilizarea glucozei = euglicemie.
Etiologie complexa:
- Factori: genetici, de mediu, stil de viata ( mod de alimentatie, miscare, mancare)
Dezechilibru metabolic – DZ:
- Productia de glucoza este mai mare fata de rata de utilizare a glucozei, care e scazuta si determina
aparitia hiperglicemiei.
- Au loc multiple modificari fiziopatologice secundare, fiind afectate, multiple organe si sisteme – au
impact individual –impact social.
- DZ: este cauza principala a :
1. Afectiunilor renale terminale
2. Amputatiilor non-traumatice de extremitati inferioare
3. Orbirii la adulti
- Clasificare:
 Veche, dupa:
- varsta debutului = gresita
- tipul de terapie
 Noua clasificare: American Diabetes Association, 1999-2000 (tine cont de mecanismele FP care
determina hiperglicemia:
I. Dz tip 1
II. Dz tip 2
III. Alte tipuri specifice de DZ
IV. Dz gestational

1
 I. DZ de tip 1 (A sau B)
Principalul mecanism responsabil de aparitia hiperglicemiei este distrugerea celulelor β pancreatice care
determina deficit absolut de insulina:
- Glucoza ramane necaptata in sange
- Se blocheaza utilizarea glucozei si in conditiile unui aport normal se ajunge la hiperglicemie.
De 2 tipuri:
- Tip A = 1A = distrugerea celulelor β poate fi mediata imunologic
- Tip B= 1B = distrugerea celulelor beta poate fi mediata idiopatic
II. DZ de tip 2
Poate varia:
- De la rezistenta la insulina predminanta cu deficit relativ de insulina – necesita concentratie mai mare de
insulina. Inuslina este normala/ supranormala, dar fata de cat ar trebui pt metabolizarea glucozei, este
mica, nu se poate mentine glucostatul: hiperglicemie cu hiperinsulinemie.
- La defect secretor de insulina predominant cu rezistenta la insulina = un pancreas care primeste tot timpul
impulsuri de a secreta insulina isi pierde sensibilitatea, capacitatea de sinteza a insulinei.
III. Alte tipuri specifice de DZ
A. Defecte genetice ale functiei de celule β, caracterizat prin mutatii ale:
1. Factorului hepatocitar de transcriptie nucleara (HNF) 4α = MODY 1
= diabet de maturitate aparut la tineri = Maturity onset diabetes of the young.
2. Glucokinazei = MODY2
3. HNF-1α= MODY 3
4. Factorului promotor al insulinei (IPF) 1 = MODY4
5. HNF-1β = MODY5
6. ADN-ului mitocondrial
7. Conversiei insulinei sau proinsulinei.
B. Defecte genetice ale exercitarii efectelor insulinei:
1. Tipul A de rezistenta la insulina
2. Leprechanismul – sdr
3. Sd Rabson-Mendenhall (mutatii in gena receptorului de I)
4. Diabetul hipoatrofic
C. Afectiuni ale pancreasului exocrin
- Pancreatite, pancreatectomii, neoplazii, fibroza chistica, hemocromatoza, pancreatopatia
fibrocalculoasa
- ex: in pancreatita se produce o activare a sucurilor digestive acolo unde sunt produse si incepe
autodigestia pancreasului, evident sunt afectate celulele exocrine iar apoi endocrine.
D. Endocrinopatii:
- Exista hipersecretie a unui hormon de contrareglare (care favorizeaza hiperglicemia) care
suprasolicita pancreasul si poate duce la lipsa secretiei de insulina:
- acromegalie (exces de h de crestere)
- somatostatinom (tumora secretanta de somatostatina)
- hipertiroidism
- glucagonom
- Sd Cushing (punere in exces de hr corticosuprarenali printre care si glucocorticoizi ce
au efect hiperglicemiant)
- aldosteronom
- Feocromocitom (tum secretanta de catecolamina care sunt hiperglicemiante)
E. Indus medicamentos sau chimic:
- Vacor
- Penamidina
- Acid nicotinic
- Glucocorticoizi
- Hr tiroidieni
- Diazoxis
- Agonisti/anatagonisti β adrenergici
- Tiazide
- Fenitoin
- Alfa interferon
- Inhibitori de proteaze
- Clozapin
F. Infectii:
- Agreseaza celulele beta pancreatice: rubeola congenitala. Citomegalovirusul, coxsackie.

2
 G. Forme neobisnuite / rare de Dz mediat imunologic
- Ac antireceptori insulinici, ,,Stiff man,, sg
H. Alte sindroame genetice asociate uneori cu DZ:
- Sd Donou
- Sd Kilinefelter
- Sd Turner
- Sd Wolfram
- Ataxia Friedreich
- Coreea Huntigton
- Sd Laurence – Moon- Biedl
- Distrofia miotonica
- Porfiria
- Sd Prader-Wili
IV. DZ gestational/ de sarcina (GDM)
Complica pana la 10% din totalul sarcinilor, in Ro mai putin de 50%.
Definitie: orice grad de intoleranta la glucide, cu debut sau prima recunoastere in timpul sarcinii:
- Diabetul cu debut in timpul sarcinii
- Diabetul preexistent sarcinii, dar nediagnosticat anterior (indiferent daca persista sau nu
dupa nastere sau daca pt echilibrare e suficienta dieta ori necesita insulinoterapie).
Epidemiologie:
 Prevalenta (nr total de cazuri) este in crestere dramatica in ultimele 2 decade, se preconizeaza
mentinerea acestei tendinte in viitorul apropiat. In Sua (1976-1994) – prevalenta Dz la adulti =
8,9-12,3%; prevalenta IFG la adulti = 6,5-9,7%.
 Trend expectat: prevalenta mai mare pt DZ tip 2 prin: cresterea incidentei si prevalentei
obezitatii, tendinta de sedentarism.
 Cazuri nediagnosticate: (pentru ca nu se face sceening) + persoane care sunt pe cale sa devina
diabetice.
 Variabilitate geografica: (DZ1 si DZ2)
- Scandinavia – cea mai mare rata a DZ1. Coasta Pacificului – rata scazuta, USA, Nord Europa
– rata intermediara.
- Riscul crescut de DZ1 reflecta frecventa crescuta a unor alele HLA de risc printre grupurile
etnice din diferite locatii geografice.
 Prevalenta DZ2 si a IGT (toleranta scazuta la glucoza)
- cea mai mare in unele insule din Pacific
- intermediara – in USA, India
- relativ scazuta – in Rusia, China
 Aceasta variabilitate se datoreaza factorilor genetici, factorilor de mediu.
 Exista variabilitate in prevalenta DZ printre diferite etnii din aceasta tara. Sensibilitate egala la
barbati si femei in orice interval de varsta fiind usor mai mare la barbatii cu varsta mai mare 60
ani, mai mare de 90% = Dz2.
 Prevalenta DZ in populatie:
1. Creste cu varsta (1,5% la 20-39 ani pana la 20% la mai mult de 70 ani)
2. De 2 ori mai mare la afro-americani, hispanicii americani si americanii nativi fata de
caucazienii non-hispanici.
- Debutul DZ2 – apare la o varsta mai mica la care care prevalenta e mai mare
- Incidenta la aceste grupuri e risc este in crestera rapida din ratiuni necunoscute.
Diagnostic:
- Criteriile revizuite, stabilie prin consensul mai multor comitete de experti:National Diabetes
Data Group, WHO(OMS)
Abrevieri:
- FPG = fasting plasma glucose = glicemia bazala, a jeun
- RPG = Random plasma glucose = glicemia aleatoare, intamplatoare
- IFG = Impaired plasma glucose = glicemia bazala alterata
- IGT = impaired glucose tolerance = toleranta alterata (scazuta la glucoza)
- HbA1C = Hb glicata – izoforma A1C
- TTGO = test de toleranta la Glucoza pe cale orala = OGTT = oral glucose tolerance test

3
 Criterii diagnostic DZ (criterii ADA) (American Diabetes Association)
Oricare dintre:
1. Simptomatologie clinica (poliurie, polifagie, polidipsie) + RPG ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L)
- Diag de DZ cu certitudine, dar nu putem infirma (daca depaseste 200 putem confirma iar
daca este mai mica de 200 nu putem infirma prezenta DZ)
2. Pacient asimptomatic + o singura valoare FPG ≥ 126mg/dL (7,0mmol/L)
- FPG – pacientul trebuie sa pastreze un post alimentar de min 8h, max 16h
- diag de DZ – putem confirma, dar nu putem infirma (la pacientii <126 mg/dL deoarece
exista pacienti cu val <126 care au DZ)
3. 2h-postglucoza ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) in timpul TTGO
- diag DZ – cirteriu cert de diagnostic DZ – putem confirma si infirma diag DZ (este un test
diagnostic, nu e un test de screening)
- folosit acest test cand avem simptomatologie si celelalte teste nu confirma DZ
- este un test mai sensibil
4. HbA1C (Hb glicata ) ≥ 6.5 % - introdus de ASA in 2011
Hb glicata:
- orice substanta in prezenta glucozei sufera fenomenul de glicare, cu cat glicemia este mai
mare, cu atat proportia substantei glicate e mai mare
- cu cat glicemia e mai mare, cu atat procentul de Hb glicata este mai mare
- Hb glicata – nivelul acesteia ne arata media valorilor glicemiilor in ultimele 3 luni =
memoria diabetica de lunga durata.
- procentul de Hb care sufera fenomenul de glicare este proportional cu media val glicemice
din ultimele 3 luni de zile.
 Izoforme: HbA1A, HbA1B – 2%, HbA1C – 6% din totalul de Hb glicata
 Inca nu este recunoscut testul Hb glicate de WHO
 !!!! In absenta hiperglicemiei uniechivoce sau a decompensarii metabolice acute – aceste
criterii ar trebui confirmate prin repetarea testelor intr-un alt moment (alta zi, cu revizuirea
conditiilor de pregatore a pacientului si reluarea protocolului)!!!
 Exceptie face primul criteriu
 Stresul duce la cresterea glicemiei, toti pacientii la internare au o glicemie crescuta.

Clasificarea tolerantei la glucoza:

Pe baza FPG (glicemia bazala, a jeun)
1. Toleranta N la glucoza
- FPG <100 mg/dL (6.1mmol/L)
2. Toleranta scazuta la glucoza (IGT)/
- Glicemie bazala alterata, modificata (IFG) – au aceeasi semnificatie = Prediabet
- (6,1 mmol/L) 100mg/dL <=IFG < 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
- (7,8mmol/L) 140mg/dL <= IGT <200 mg/dL (11,1 mmol/L)
- (2h-OGTT) = la 2h dupa administrarea de 75 g gluc in TTGO
3. Dz clinic manifest
- o singura valoare a FPG ≥ 126mg/dL (7,0mmol/L)
Criterii revizuite de diag de DZ:
- reflecta noile dovezi epidemiologice si metabolice
- Se bazeaza pe urmatoarele premise:
1. Spectrul FPG si raspunsul la o incarcare per oral cu glucoza variaza la indivizii normali
2. Diagnosticul DZ e stabilit pe baza acelor valori ale glucozei la care se constata complicatii specifice
DZ si nu pe baza tolerantei la glucoza stabilota prin studii populationale. Ex:prevalenta retinopatiei
la americanii nativi (populatie indiana .. incepe sa creasca de la o valoare a FPG> 116mg/dL
(6.4mmol/l)
 Cel mai recomandat test: FPG – test de sceening la asimptomatici pt ca este standardizat, disponibil
(usor de efctuat), cost-effective.
 La simptomatici: RPG ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + semne clinice de DZ (poliurie, polidipsie, pierdere in
greutate etc ) = cert DZ.
 !!! FPG, RPG – putem confirma, nu putem infirma.

4
 OGTT – valid, standardizat cand FPG neconcludenta, nerecomandat ca parte a screening-ului de rutina
(nu e test de screening) = test de diagnostic, putem confirma si infirma DZ, e mai laborios, de aceea nu
e test de screening.
 HbA1C – standardizat, disponibil, scump, util in evaluarea pe termen lung a pacientului deja
diagnosticat prin teste standardizate, test diagnostic (criteriile ADA 2011):
 DZ – HbA1c > 6,5%
 IGT – 5,7%<=HbA1C<6,5% (prediabet)
 Valorile totale se refera la plasma venoasa sau sg capilar total, metoda enzimatica, FPG – la min 8 h
postprandial (glicemia bazala), SI= C*CF (sist internaional = sist conventional * conversion factor
 Mmol/L = Mg/dL*0.05551
 Date precise, eventual repetarea testelor inaintea unui diagnostic final.

 Screening DZ2
Utilizarea pe scara larga a FPG ca test de screening pt DZ2 e recomandata si incurajata pt ca:
- un nr mare de indivizi care intrunesc criteriile de diag nu stiu ca au DZ (asimptomatici)
- Studiile epidemiologice sugereaza ca DZ tip 2 ar putea fi prezent cu pana la o decada inaintea
stabilirii diag
- >50 % din indivizii cu Dz2 au una sau mai multe complicatii specifice Dz in momentul dig DZ
 Recomandarile comitetului de experti in diag si clasif DZ: screeningul tuturor indivizilor >45 ani, cel
putin o data la 3 ani, screeningul inceput la o varsta mai scazuta, mai eficient → al tuturor indiviziolr
asimptomatici cu FR.
Factori de risc pt DZ2
1. Istoric familial de Dz
2. Supraponderalitate sau obezitate (G >=20% fata de ideal sau IMC >=25kg/m2)
3. Varsta >=45 ani
4. Sedentarism (inactivitate fizica habituala)
5. Rasa/etnia (afro-americani, hispano-americani, american nativ, asiatic american, insular Pacific)
6. IFG/IGT sau HbA1C>=5.7% in antecedente
7. Istoric de GDM sau fat macrosom (>=4000g)
8. HTA (TA >=140/90mmHg)
9. HDL-col <=35 mg/dl (0.9mmol/L) si/sau TG >= 250 mg/dL (2.82 mmol/L) – dislipidemie
10. Sd ovar polichistic sau acantosis nigricans
11. Istoric de boala vasculara
Screening DZ1
- Foarte rar si neobisnuit sa aiba o perioada lunga de hiperglicemie asimptomatica inaintea diag de DZ.
- Exista in prezent posibilitatea identificarii unor markeri imunologici pt DZ1A (pacientul ar putea face DZ1A),
dar utilizarea lor curenta e descurajata (pana la identificarea unor interventii benefice in acest scop, la
indivizii cu risc crescut pt Dz 1), se identifica acesti markeri, dar nu se poate face nimic pt impiedicarea Dz1A.
Patogeneza Dz 1:
1. Tipul 1A:
Efectul sinergic al factorilor genetici, de mediu, imunologici determina distrugerea celulelor β
pancreatice duce la deficit de insulina.
2. Factori genetici (FR):
1) Sunt implicate gene multiple care determina dezvoltarea DZ pare sa necesite mostenirea unui
complex de gene suficient pt a conferi susceptibilitatea la Dz.
2) Concordanta Dz1A la gemeni monozigoti = 30-70%, exista si alti factori aditionali, modificatori de
care depinde susceptibilitatea la Dz.
3) Gena majora susceptibila a fi implicata in determinarea Dz1A e localizata in regiunea crz 6.
4) Polimorfismul complexului HLA pare sa confere un risc genetic 40-50% de a dezvolta Dz1A.
5) Regiunea HLA a crz 6 contine gene care codifica moleculele de clasa a II-a ale MHC (major
histocompatibility complex), molecule care prezinta antigenele limfocitelor T helper, astfel initiaza
raspunsul imun.
6) Abilitatea moleculelor MHC de clasa a II-a de a prezenta antigene, depinde de compozitia in AA a
situsului de legare a antigenului- substitutii ale secventei normale a AA ar putea influenta
specificitatea raspunsului imun, prin alterarea afinitatii de legare a diferiti antigeni la aceste
molecule.
7) Majoritatea indivizilor cu Dz1A au haplotip HLA DK3 si/sau DK4
8) Genotiparea amanuntita a locus-urilor HLA a aratat ca haplotipurile DQA1*0301, DQB1*0302 si
DQB1*0201 prezinta cea mai puternica asociere cu tipul 1A de Dz.
5
 9) Aceste haplotipuri sunt prezente la 40% dintre copii cu Dz1A, comparativ cu 2% in populatia
normala.
10) Exista cel putin alte 17 locusuri genetice care ar putea contribui la susceptibilitatea la DZ1A –
polimorfismul regiunii promotor a genei ce codifica secventa insulinei pare sa confere o
predispozitie de 10% pt aparitia Dz1A.
11) S-au pus in evidenta si gene care ar putea conferi protectie fata de Dz1A – haplotipurile
DQA1*0102, DQB1*0602 sunt prezente la 20% din populatie, fiind insa extrem de rare la indivizii cu
Dz1A (<1%)
12) Desi tipul 1A de Dz este clar asociat cu anumite genotipuri predispozante, multi indivizi cu astfel de
genotipuri nu prezinta niciodata Dz.
13) In plus, multi indivizi cu Dz1A nu au nicio ruda gr 1 cu aceasta afectiune
14) Totusi, fara nicio indoiala, riscul indivizilor cu Dz1A de a face boala e considerabil > fata de risvul
populatiei generale.
15) Factorii genetici sunt FR.
3. Factori autoimuni:
1. In ciuda faptului ca si alte celule insulare pancreatice: α-glucagon, δ-somatostatina, pp –
polipeptidul pancreatic sunt dpdv embriologic si functional similare celulelor β, cu toate
acestea, ele sunt in mod inexplicabil protejate de fenomenele autoimune.
2. Insulita = infiltrat inflamator (limfocitar) in jurul insulelor β, determina distructie celulara,
atrofie apoi infiltrat inflamator se stinge, markerii imunologici dispar.
3. Studiile pe modele animale au demonstrat anomalii ale raspunsului imun umoral si celular:
- auto-Ac anti celule insulare
- limfocite activate in insule, ggl limfocitari peripancreatici si sitemici
- limfocite T ce prolifereaza la stimularea cu proteine insulare
- eliberarea de citokine proinflamatorii in focar – celulele β par a fi in mod particular
susceptibile la efectul toxic al unor citokine (TNFα, IFNγ, IL-1)
4. distructia celulelor β e det de mai multe mecanisme (discutate si discutabile): metaboliti de
NO, apoptoza, citotoxicitate directa a CD8+T
5. Auto-Ac antitisulari nu par a fi implicati, pt ca acesti auto-ac nu reactioneaza, in generala,
cu celulele insulare de suprafata, nu transmit Dz la animalele de experienta
6. Molecule ale insulelor pancreatice – tinte ale procesului autoimun:
 Insulina
 Decarboxilaza acid glutamic (GAD)
 IGA-512/IA-2, omolog al tirozin-fosfatazelor
 Phogrina (proteina a granulelor secretante de insulina)
 (un gangliozid insular)
 (carboxipeptidaza H) -> mai putin discutabile si implicati
7. Care este substratul distrugerii selective a celulelor β? Initierea unui proces autoimun
directionat impotriva unei singure molecule β apoi raspandite spre alte molecule, pe
masura ce procesul imun distruge cel β si creeaza o serie de autoantigene secundare
8. Celule β ale indivizilor cu Dz1A nu difera de cele ale indivizilor normali, de vreme ce
celulele transplantate sunt distruse de o recurenta a preocesului autoimun din cadrul
Dz1A.
4. Markeri imunologici:
1. Auto-Ac anticelule insulare (iCAS) = sunt markeri ai procesului autoimun
2. Testarea in vederea identificarii iCAS e utila in clasificarea Dz de tip 1 ca fiind de tip 1A
(imunologic), identificarea indivizilor nondiabetici cu risc pt dezvoltarea tip 1A de Dz.
3. iCAS sunt prezenti:
 La majoritatea indivizilor nou diagnosticati cu Dz1A (>75%)
 Intr-o semnificativa minoritate la indivizii nou-diagnosticati cu Dz2
 Ocazional la individele cu Dz gestational (<5%)
 In proportie de 3-4% la rudele de gr I ale indivizilor cu Dz1A
 In conjunctie cu scaderea secretiei de insulina la testul de toleranta la insulina
intravenos (TTiv), ei prezic un risc >50% de a dezvolta Dz1A in 5 ani
 Daca secretia de insulina e normala, riscul prezis la 5 ani e <25%
 Riscul rudelor de gr I ale indivizilor iCAS (+) e relativ scazut
 Chiar indivizii iCAS (+) nu fac intotdeauna boala
4. In prezent, iCAS sunt utilizati in cercetare, nu in practica clinica – dotare/disponibilitate,
inutil ca si consecinta terapeutica.
6
5. Factori de mediu:
- Multi factori au fost propusi ca trigger-i ai procesului autoimun la indivizii susceptibili/predispusi
genetici – niciunul prea concludent:
 Identificarea e dificila pt ca evenimentul ar putea precede debutul Dz cu cativa ani
 Virusuri (Coxsackie, rubeolic)
 Expunerea timpurie la proteinele din laptele de vaca
 Expunerea la unii compusi nitrozureici
6. Preventia Dz1
- Exista interventii expreimentale pe modele animale care au reusit cu succes sa intarzie sau chiar sa
previna aparitia Dz prin:
 Imunosupresie
 Deletie selectiva a unor subtipuri de celule T
 Inducerea tolerantei imune la proteine insulare
 Blocarea actiunii citotoxice a unor citokine\
 Cresterea rezistentei insulare la procesul autoimun
- Diabetes Prevention Trial-type 1 : administrarea de insulina la indivizii cu risc crescut pt Dz1A
determina inducerea tolerantei imune si alterarea procesului de distructie autoimuna a cel β.
Patogeneza Dz2
- Extrem de complexa, sunt implicati factori genetici si de mediu. Se produce succesiunea –
insulinorezistenta- defecte ale secretiei de insulina.
- Consideratii genetice:
 Dz – poligenic, multifactorial
 Prevalenta la gemenii monozigoti: 70-90%
 Indivizii cu un singur parinte afectat au risc crescut
 Indivizii cu ambii parinti afectati au risc 40%
 Rezistenta la insulina (ultilizarea scazuta a glucoza in mm skeletali) prezenta la rudele gr I
non-diabetice, ale indivizilor cu Dz2.
 Provocare: un defect genetic poate ramane fara expresie fenotipica in absenta unui alt
defect sau al unui factor de mediu concomitent
 Identificarea indivizilor cu mutatii ale moleculelor implicate in activitatea periferica a
insulinei e utila in identificarea etapelor actiunii periferice a insulinei
 La majoritatea indivizilor cu Dz2 nu au fost identificate mutatii ale proteinelor implicate in
secretia de isnulina
 E utila scanarea genomica
Fiziopatologia Dz2:
1. Rezistenta periferica la ctiunea insulinei
2. Secretie inadecvata de insulina
3. Productia hepatica crescuta de glucoza
Obezitatea (centrala/viscerala)
- Frecventa in Dz2, exista insulinorezistenta genetica si insulinorezistenta de obezitate.
- Adipocitele secreta:
 Letipna – normal inhiba foamea, indivizii obezi au un defect de receptori de leptina si
atunci senzatia de satietate e intarziata), obezii au f mari niveluri de lectina dar au
insulinorezistenta.
 TNFα (factor de necroza tumorala α)
 FFA (free fatty acids)
- Toate aceste trei au implicatii in secretia de insulina, actiunea periferica a insulinei.
Fazele declansarii hiperglicemiei:
a) Faza precoce:
NGT (normal Glucose Tolerance) – e mentinuta glicemia normal cu pretul unei supraproductii de
insulina in cel β creste rata de sinteza a insulinei, in aceasta situatie predomina insulinorezistenta –
e nevoie de un hiperinsulinism compensator.
b) Ulterior – se instaleaza IGT (toleranta scazuta la glucoza) prin hiperglicemie postprandiala
c) Faze avansate:
 Scade secretia cel β pancreatice de insulina
 Creste productia hepatica de glucoza
Apare Dz clinic manifest si FHG (fasting hiperglicemia = hiperglicemie bazala), deficit de insulina prin
insuficienta β secretorie.
Cu cat diag e ami precoce, cu atat pot fi reversibile etapele.
7
Anomalii metabolice:
1. Insulinorezistenta:
 Rezistenta a tuturor tesuturilor insulinodependente, la insulina (musc, adipos, partial hepatic) =
tesuturi in care glucoza nu poate penetra celula in lipsa insulinei. Insulina creste rata de sinteza +
de expunerea transportului transmembranar GLUT4 care transporta glucoza. Pentru aceleasi
efecte ale insulinei e nevoie de o concentratie mult mai mare de insulina.
 Este o anomalie metabolica esentiala a Dz2 caracterizat prin scaderea abilitatii insulinei de a
actiona eficient asupra tesuturilor tinta periferice (muschi, ficat). E relativa, datorita faptului ca
nivelel plasmatice de insulina sunt supranormale, doar asa se mentine starea de normoglicemie.
 Curba insulina/glicemie (I/G) e in cazul pacientilor cu insulinorezistenta deviata la dreapta.
 Normal:
- Insulina preformata in cel β e eliberata rapid la stimularea glicemiei. Secretia de insulina
suplimentara la persistenta stimulului glicemie, la 30 min dupa eliberarea insulinei preformate.
- Tipuri de cel β pancreatice – au praguri diferite de sensibilitate pt secretia de insulina:
 Cateva celule secreta insulina la valori glicemice mici: 70-90mg/dL – creste glicemia si
creste insulinemia, dar ascensiunea nu e semnificativa
 Majoritatea sunt celule cu prag de sensibilitate la glicemie intre 90-200mg/dL – creste
insulinemiei foarte ample
 Cateva celule au prag de sensibilitate intre 200-300mg/dL → crestere redusa a
insulinemiei.
 Deci evaluarea insulinemiei in raport cu glicemia:
- 70-90mg/dL → insulinemia creste putin
- 90-200mg/dL → insulinemia creste mult
- 200-300 mg/dL → insulinemia creste putin
- >300 mg/dL → insulinemia ct
 Patologic: deviatia curbei la dreapta
 Curba e deviata la dreapta (e nevoie de o glicemie mai mare pt ca celulele sa secrete insulina) deci:
scade sensibilitatea celulelor β pancreatice (la glicemie 70mg/dL, NU creste insulina), scade
raspunsul maximal (dose-dependent).
 Acest fapt duce la:
 Scadere utilizarii maximale eriferice a glucozei (cu 30-0% mai putin fata de normal)
doar in tes insulinodependente, in tes insulinoindependente, fenomenul nu are loc. (1)
 Cresterea productiei/debitului hepatic de glucoza (2)
Din 1 → rata de captare a glucozei scade determina aparitia Hgli postprandiale (1)
Din 2 → cand creste si productia hepatica de glucoza si apare HFPG (hiper fasting plasma
glucose – Hgli bazala) (2)
 1 si 2 contribuie la apaitia Hgli.
 In tesutul musc skeletal: scaderea utilizarii non-oxidative a glucozei (formarea glicogenului =
glicogenogenza) este mult mai amplificata fata de scaderea glicolizei oxidative.
Teoria 1:
- Mecanismul molecular: incomplet elucidat, s-au pus in evidenta: scaderea nr de receptori insulinici
(in m sckeletal), scaderea activitatii tirozin-kinazei -> sunt secundare Hinsulinemiei.
- Mecanismul predominant: defect postreceptor polimorfismului IRS-1 (zona de sensibilitate a
receptorilor insulinici) e asociat cu IGT (toleranta scazuta la glucoza). Sugereaza ca polimorfismul
unor diverse molecule postreceptor determina combinatii ce genereaza insulinorezistenta.
- Defect al PI-3-kinazei (fosfoinzitol-3-kinazei) determina scaderea translocarii GLUT4 la nivelul
membrane celulei tinta.
- Nu toate semnalele intracelulare induse de insulina sunt rezistente (ex. Controlul cresterii si
diferentierii celulare)
- In Hinsulinemie exista o redirectionare a efectelor insulinei pe aceste cai.
Teoria 2 – recenta:
- Crestea nivelului FFA (caracteristica obezitatii) ar putea induce IR in mai multe moduri: scade
ultilizarea de glucoza in m skeletali, creste productia hepatica de glucoza, scade activitatea cel β.

8
2. Scadere secretiei de insulina:
Interconectata cu sensibilitatea la insulina.
Initial:
 Secretia de insulina creste ca raspuns al IR ca sa mentina NHT (toleranta normala la glucoza) cu
pretul Hinsulinismului
 Defectul secretor de insulin e minor
 E limitat efectul secretagog doar la gluc: scade ocretia de insulin indusa de glucoza
 Daca se intervine in aceasta etapa, f important e screening-ul, se poate induce tratament pt a opri
progresia diabetului.
Ulterior:
 Defectul poate progresa pana la secretie inadecvata
 Se pastreaza o capacitate de productie endogena
 Nivelul de insulin secretat e mult mai mic fata de nivelul de insulin secretat de un individ normal la
acelasi niv al glicemiei.
Mecanism / Teorii:
a) S-a luat in considerare un alt defect genetic care apare concomitent cu IR ducand la insuf β
pancreatica, dar mutatiile genetice presupuse a fi incriminate au fost excluse
b) Amilina = amiloid polipeptidic insular, co-secretor de cel β pancreatice -> formeaza depozite
fibrilare de amiloid, gasit in insulele β la indivizii cu Dz2 cu evolutie indelungata. Nu se stie de ce
depozitul de amiloid e primar sau secundar scaderii secretiei de insulina.
c) ,,Atmosfera metabolica,, are impact neagtiv pe fct cel β:
 ,,toxicitatea glucozei,, in Hgli cronica dulce la scaderea paradoxala a activitatii cel β
pancreatice -> duce la evolutia HG. Control glicemic bun -> ameliorarea fct secretorii
 ,,Lipotoxicitate,, nivel crescut crescut de FFA, influenteaza rec cel β
3. Creste productia hepatica de glucoza
 In perioadele interprandiale fiziologic se mentine glicemia prin glicogenoliza, neoglucogeneza
 Pe baza substratului: Ala, lactat, glicerol, AG (tes mm si adipos).
 Secretia de insulina stimuleaza glicogenogeneza hepatica, supresarea neoglucogenezei.
 IR hepatica (ficat = tes partial insulinodependent  insulina moduleaza, dar nu conditioneaza capatarea
de glucoza) determina aparitia incapavitatii Hinsulinismului de a supresa gluconeogenezei → apare FHG
(HG bazala) + scaderea glicogenogenezei postprandiale.
 Hiperproductia hepatica de glucoza apare precoce in evolutia Dz2, desi, probabil, dupa celelalte
anomalii metabolice (dupa IR mm skeletali).
 Sindroame caracterizate prin IR
1. Sdr X:
- Constelatii de anomalii metabolice:
 IR
 HTA
 Dislipidemie
 Obezitate centrala sau viscerala
 Disfunctie endoteliala
 Risc crescut pt afectiuni CV
- Dovezi epidemiologice: Hinsulinismului = marker al riscului CAD (coronary artery disease) desi rolul
etiologic nu a fost inca demonstrat. Unele forme de IR severea pot fi asociate cu un fenotip similar
celui din DZ sau IGT
2. Acanthosis nigricans
3. Hiperamdrogenismul (hirsutism, acnee, oligomenoree)
4. Sdr genetice rare, manifestate din copilarie – la adulti au fost descrise 2 sd distincte, caracterizate prin
Hinsulinemie severa
5. Tipul A – afecteaza fetele tinere, HI, obezitate, Handrogenism (prin defect al semnalului post-receptor al
I)
6. Tipul B – afecteaza femei de varsta a 2-a, HI, Handrogenism, anomalii autoimune (autoanticorpii
antireceptori de I pot bloca legarea I sau pot stimula receptia de I → hipoglicemie intermitenta)
7. Sdr ovarului polichistic (PCOS)
 Afecteaza femeile la premenopauza
 Anovulatie cronica
 Handrogenism
 IR prezenta la o majoritate semnificatica din femeile afectate -> creste riscul DZ indiferent de
riscul conferit de obezitate
 Atat metformina, cat si tiazolidindionele pot atenua HI, amelioreaza Handrogenismul si induc
ovulatia, totusi nu sunt aprobate pt aceasta indicatie.
9
Prevalenta Dz 2
- Dz2 e precedat de IGT → se pot face modificari ale stilului de vaita + agenti farmacologici
- Atentie la indivizii cu istoric familial semnificativ.
- Indivizii cu risc crescut trebuie sa mentina BMI scazut cu min 7% a greutatii, sa aiba activitate fizica
regulata (min 150 min/saptamana).
- Nu exista niciun alt fel de posibile interventii specifice
- Exista in studiu trialuri clinice pe masuri profilactice.
Complicatiile DZ
1. Acute:
 Cetoacidoza diabetica la Dz1
 Status noncetonic, HOSM (coma hiperosmolara) la Dz2
- Deficit relativ/absolut de insulina
- Depletie volemica
- Status mental afectat (coma)
- HG+/-cetoacidoza
- Urgente medicale → trebuie recunoscute prompt, daca nu, pot sa apara consecinte grave.
2. Cronice
a) Vasculare
- Microvasculare:
- retinopatia diabetica, neuropatia diabetica, nefropatia diabetica.
- Macrovasculare:
- CAD (boala coronariana), boala vasculara periferica, boli cerebrovasculare
b) non-vasculare: gastropareza, TDS (tulb de dinamia sexuala, modificari cutanate)

Mecanismul fizpat al comei cetoacidotice:

- Coma cetoacidotica e o complicatia acuta a Dz1
Circumstante de aparitie:
- prin interventia factorilor precipitanti (agraveaza mecanismul fizpat care conditioneaza diabetul / hipergli):
→ deficit de insulina + cresterea – glucagon (relativ/absolut), catecolamine, glucocorticoizi (cortisol), hr de
crestere (hGH) – toti fiind hr de contrareglare.
- Cand apare:
(1) La intreruperea administrarii de I (l; a insulinonecesitanti),
(2) in stres – fizic (infectii, interventii chir), psihic, emotional – desi I-terapia se mentine.

(1) → ca urmare a deficitului de insulina → creste conc hr de contrareglare.

(2) → cresc catecolaminele (E+/-NE) – stimuleaza secretia de glucagon, E blocheaza eliberarea I si
transportul transmembranar de gluc, indus de I.
Mecanismele duc la scaderea raportului insulina/glucagon (scade insulina/creste glucagon) → hipergli, activarea
cetogenezei.
1. Mecanismul Hiperglicemiei din coma cetoacidotica:
- Cand sunt crescuti hr de contrareglare sunt stimulate procesele de sinteza de glucoza + ca glucoza nu
patrunde in celule → Hglicemie.
- Se produce:
 Cresterea productiei hepatice de G, prin glicogenoliza, gluconeogeneza
 Scaderea utilizarii periferice a G determina Hglicemie
1. Cresterea glicogenolizei – creste glucagon, cresc catecolaminele → in prezenta unui deficit de insulina
2. Scaderea utilizarii periferice a G – deficitul de I – scaderea nivelelor de GLUT4 → scade preluarea de G
in tes mm si adipos, scade metabolismul intracelular al G.
3. Scade raportul I/G
a) scade rap I/G + Hglicemie → scade nivelul hepatic de F-2,6-P (fructozo2.6 bifosfat)
- F-2,6-P → creste glicoliza via activarii PF-kinazei (fosfofructo-kinazei), scade gluconeogeneza,
via inhibarii F-1,6-biP (fructozo-1,6-bifosfat)
- Daca scade F-2,6-P → glicoliza e inhibata, gluconeogeneza e stimulata.
b) scade insulina → creste activitatea PEP carboxikinazei (fosfo-enol-fosfocarboxikinazei)
c) creste glucagon → scade activitatea piruvat kinazei
Din a, b,c → se modifica ultilizarea hepatica a piruvatului – sinteza de gluc, scade glicoliza = d)
Toate acestea a, b, c, d creeaza conditii pt: Hglicemie, glicozurie, diureza osmotica, depletie volemica,
deshidratare → caracterizeaza COMA CETOACIDOTICA.

10
2. Mecanismul cetogenezei din coma cetoacidotica:
Corpii cetonici se produc in mitocondriile hepatice din AG liberi prin β oxidare hepatica. Pentru a se
declansa cetogeneza este nevoie:
1) Disponibilitatea substratului cetogenezei: repr de FFA, AA; deficit de I+cresterea
catecolaminelor+hGH → toate activeaza LPL (lipoproteinlipaza) → se produce hidroliza TG de
rezerva din tes adipos cu cresterea con de FFA → cresterea con de Ah hepatici.
2) Activarea cetogenezei (hepatice) se face sub influenta:
Excesului de glucagon – care activeaza sistemul CPT (carnitin-palmitoil-transferazelor).
Sist CPT contribuie la transportul FFA in mitocondriile cel haptice pt a fi tranformati in corpi
cetonici prin β-oxidare.
Excesul de glucagon activeaza CPT pe 2 cai:
1. Scaderea continutului hepatic de malonic CoA via intreruperii secventei metabolice:
G-6-P → piruvat → citrat → acetil-CoA → malonil-CoA ( din cazua ca are loc crestera glucagonului
→ sacdrea continutului malonil-CoA pt ca se intrerupe aceasta cale metabolica). Malonil –CoA
(primul intermediar pe calea sintezei glucozei din FFA) este un inhibitor competitiv al CPTi.
2. Cresterea continutului de carnitina cu orientarea reactiei spre formarea acil-carnitina (prin efect de
masa).
 Corpii cetonici:
- Acetona (volatil)
- Aceto-acetat: N (plasma)
- βhidroxibutirat: N(plasma)
 Osmolaritate plasmatica = conc osmotica, care se exprima in mmol, incarcare osmotica pe Kg de
apa serica.
 Simptome: greata,voma, sete/poliurie, durere abd, alterare stare menatala.
 Examinare:
- tahicardie
- mucoase uscate
- tahipnee-resp Kussmaul
- febra
- letargie/coma
- reducerea turgor-ului
 Evenimente care pot precipita coma cetoacidotica:
- administrare inadecvata de insulina
- infectii (pneumonie, inf urinare, sepsis)
- droguri (cocaina)
- infarct (coronarian, cerebral, mezenteric)
 Atentia la potasemia celor cu coma cetodiabetica:
- in conditiile de acidoza + hiperosmoza, K-ul, ion predominant intracelular, sufera
fenomenul de shifting = trece din sectorul intracelular in cel extracelular, de aceea pacientii
in coma acidotica pot avea HiperK → aritmii cardiace.
- Nu se face corectarea cu sol Ringer.
- Potasemia se modifica ft rapid pt ca se modifica conditiile care au creat cetoacidoza, la
admin de insulina.
- Trebuie sa tinem cont de potasemie la administrarea tratamentului, cand corectam
hiperosmolaritatea riscam sa producem hipopotasemie apare shifting – invers.
3. Mecanismele fizpat al status-ului (comei) noncetonice hiperosmolare:
 Factori precipitanti:
- deficit de insulina (mai putin important decat in coma cetoacidotica),
- aport inadecvat de fluide (hidratare neadecvata).
 Cand apare?
- Diabetic varstnic/singur
- Evenimente care activeaza hr contrareglarii: stroke, infectie severa, stres psihic
- Pacient inapt de a se hidrata corespunzator
- In proceduri – hemodializa/dializa peritoneaza, hranire pe tub cu solutie cu formule
hiperproteice, perfuzii cu solurii cu conc crescute de manitol sau uree
- Admin de medicamente – fenitoin, imunosupresive (glucocorticoizi), diuretice.
11
4. Mecanismul status-ului hiperosmolar:
- la pacientii cu Dz2 (insulinonecesitanti) la care se administreaza insulina,
- e suficienta pt prevenirea comei cetoacidotice,
- insuficienta pt a controla glicemia.
 De ce nu cetoacidoza?
- Pentru ca cetonemia e similara starii de starvare → nu e la fel de grava ca in coma
cetoacidotica (starvare = nu exista glucoza in organism → se face apel la FFA →
cetogeneza) → 2-4mmol/L
- Pentru ca desi se moblizeaza FFA, ei sunt mult mai putini in sg decat in cazul comei
cetoacidotice
- Hr de contrareglare sunt in conc mult mai mica fata de coma cetoacidotica (catecolamine
scazute)\
- La nivelul venei porte, conc insulinei in Dz2> conc I in Dz1 → determina prevenirea activarii
depline a sist CPT
- Rezistenta la glucagon +
- Se mentine nivelul hepatic crescut de malonic CoA prin exacerbarea activitatii ciclului CORI
(previne scaderea malonil CoA). Activarea ciclului Cori se refera la: in tes periferice glucoza
circulanta → lactat → reluare circuit spre ficat (pt gluconeogeneza) (lactatul – precursor de
maolnil CoA)
Definitie:
= un sindrom de deshidratare profunda rezultat dintr-o diureza hiperglicemica, sustinuta in circumstante
in care pacientul e incapabil sa nea suficienta apa pt a tine pasul cu pierderile urinare.
 Screening-ul diabetului gestational
 Riscul pt DG trebuie apreciat la prima vizita prenatala
Risc scazut Risc mediu Risc crescut
- Rasa alba si - Obezitate sau
- Varsta<25 ani si - Varsta >30 ani sau
- Greutate N inaintea sarcinii - Istoric personal de DG sau
si toleranta alterata la gluc sau
- Absenta antecedentelor HCL - Apartenenta la grup etnic cu
pt diabet si risc crescut sau
- Absenta DG in antecedente - Sarcini cu feti macrosomi sau
personale si - Malformatii sau maorte
- Absenta complicatiilor intrauterina neexplicabila a
obstreticale in antecedente fatului sau
- Glicozurie

 ! La femeile considerate cu risc crescut pt DG trebuie efectuata testarea glicemiei (cat mai curand
posibil)!
 O glicemie bazala >126mg/dL
 O glicemie intamplatoare (in orice moment al zilei) >200mg/dL

 Reconfirmate de o determinare uterioara → diag de DZ (in primul trimestru)

 Testarea in S24-S28 de sarcina a:
- gravidelor cu risc mediu
- femeilor cu risc crescut, care nu au avut DG la screening-ul initial
 !Femeile cu risc scazut pt DG nu necesita screening, dar nu prea exista femeie cu risc scazut, de aceea:
testarea tuturor gravidelor este obligatorie.
Screening-ul si diag DG:
- TTGO cu 75 g glucoza, masurarea glicemiei bazale, +1h, +2h; dimineata dupa post alimentar de
min 8h
- In S24-S28 de sarcina, la femeile nediagnosticate ant cu DZ clinic manifest (in cazul gravidelor
cu risc crescut, retestare)
- Diag de DG= se pune in cazul in care fie si o sg valoare a glicemiei (oricare din cele 3) depaseste
valoarea N, adica:
Bazal ≥ 92mg/dL (5.1mmol/L)
+1h ≥ 180mg/dL (10.0 mmol/L)
+2h ≥ 153 mg/dL (8.3mmol/L)

12
Explorarea metabolismului glucidic
Se face prin teste statice sau dinamice.
1) Teste statice: glicemie bazala (a jeun); glicemie intamplatoare
2) Teste dinamice: testul de toleranta la glucoza pe cale orala; hemoglobina glicata

Glicemia bazala (FPG)

- test de screening pt DZ (permite diag unei afectiuni in populatia generala –screening)
- test static, furnizeaza doar o sg valoare a glicemiei
- pt determinari de glucoza plasmatica se recolteaza plasma venoasa a jeun (min 8h, max 16h)
- se folosesc pt dozarea glicemiei o metoda enzimatica: metoda cu hexokinaza, metoda cu glucozoxidaza
peroxidaza.
Valori normale – 50 -100mg/dL
Interpretare valori:
< 50mg/dL – hipoglicemie
≥ 100-126 mg/dL – toleranta scazuta la glucoza
≥ 126mg/dL – Dz clinic manifest
! o valoare N a glicemiei bazale nu exclude diag de Dz daca exista simptome: poliurie, polidipsie,
polifagie (poliurie = urina ≥ 2500ml/24h)
! Orice valoare, oricand, mai mare decat 126 mg/Dl = DZ clinic manifest.
Glicemia intamplatoare (RPG)
- Reprezinta valoarea glucozei plasmatice in orice moment al zilei indiferent de ultima masa.
- Este un test static, >200mg/dL – DZ clinic manifest, permite diag rapid pt DZ.
Test de toleranta la glucoza (TTGO)
- Test dinamic, ofera informatii legata de conc plasmatica a glucozei in dinamica, nu este test de
screening.
- Indicatii: valori neconcludente ale glicemiei bazale pt diag de DZ la pacientii cu simptomatologie de DZ,
screening-ul Dz gestational.
- Contraindicatii: cand absorbtia intestinala de glucoza e modificata (ex: sdr de malabsorbtie, tranzit
intestinal accelerat, sdr de maldigestie); pacientii rezecati gastric.
- Incidente:
- Hiperinsulinism functional → hipoglicemie (cefalee, transpiratii)
- Montare obligatoriu cateter venos central (pt prevenirea hipoglicemiei)
- Hipoglicemie de stres (evitare punctii venoase)
- Pregatirea pacientului – cu 3 zile inainte (72h)
1. Dieta
2. Nivelul de activitate fizica
3. Medicamentatia
1. Dieta: Normala, la fel ca inainte, nu trebuie modificata.
- Toleranta la glucoza = grad de utilizare a glucozei de catre tesuturi se modifica in functie de
aportul calori si de activitatea fizica.
- N: 150-300g hidrati de carbon/zi – aport fiziologic. Aport glicemic mai mic decat necesar →
cetogenza → modificarea Acizilor grasi din depozite → creste toleranta periferica la glucoza.
2. Activitatea fizica
- nivel de activitate (inactivitate pe care o abordeaza fiecare)
3. Medicamente:
- βblocante adrenergice -> Hglicemie
- Diuretice
- Glucocorticoizi
- Antidepresive
- recomandari ghid – medicamentele cu efect hiperglicemiant sa fie oprite in fct de timpul de
injumatatire plasmatica a fiecarui tratament.
- Tehnica de lucru - se recolteaza sg pt determinarea GB, doza de inacrcare de 75 g adult si 1,75 g copil
pe kg/corp fara a depasi 75g. Cu 24 h inainte e interzis consumul de alcool, cu 8-10h inainte post
alimentar. Doza de glucoza se dilueaza in 250ml aoa si se bea in maxim 5 min, apoi se porneste
cronometrul (ianinte de toate acestea se recolteaza GB). Se va determina Gb la 2H dupa ingestia
solutiei.

13
- Interpretare valori:
glicemie la 2h > 140 si <200 mg/dL = toleranta moderata la glucoza
glicemie la 2h ≥ 200mg/dL = Dz clinic manifest
glicemie la 2h ≤ 140 mg/dL = toleranta N la glucoza
- Dz gestational:
- pe parcursul sarcinii
- testul de toleranta la glucoza pe cale orala este obligatoriu – se face screening la toate
gravidele pt a gasi Dz
- modificarea tolerantei la glucoza pe parcursul sarcinii
- dupa sarcina 6-8% raman cu diabet pe toata viata
- Categorii de risc (mic, mediu, mare)
 Mic:
- varsta sub 25 ani
- greutate N inaintea sarcinii
- sa nu partina unui grup etnic de risc crescut pt DZ: afroamericani, asiatici, amerindieni,
hispanici
- sa nu aiba rude de gr I cu Dz
- sa nu aiba vreo evidenta de toleranta alterata la glucoza inainte sarcinii
- nu a avut sarcina ant cu fat macrosom (>4kg)
- fara ovar polichistic
 Mare/Crescut:
- varsta >30 ani
- apartenenta la grup etnic
- supraponderale/obeze inainte de sarcina
- rude de gr I au Dz
- au sdr de ovar polichistic
- au avut sarcina ant cu fat macrosom
- au in istoric toleranta modificata la gluc
 la risc mic nu se face screening pt DZ.
 Screening-ul este obligatoriu la I vizita prenatala (primul contact cu medicul dupa ce afla de
sarcina – cu risc crescut
 Screening-ul se face intre S24-S28 de sarcina la gravidele cu risc mediu.
 Sreening-ul se face prin TTGO, incarcare 75g.

- Hb glicata:
= Dozarea Hb glicate ne ofera informatii despre valoare glicemiei in ultimele 3 luni de zile.
= 3 subfractiuni:
- HbA1a
- HbA1b
- HbA1c – 6 %
= Cele 3 subfractiuni in conditii normale reprezinta 8% din totalul Hb.
= Pt diagnosticare se ia in calcul HbA1c:
- 5.7% ≤ Hb glicata < 6.5% - Toelranta scazuta la glucoza
- Hb glicata > 6.5% - Dz clinic manifest
= Ofera informatii importante pt monitorizarea pacientului cu Dz, procentul de glicare este o reactie
enzimatica.

14
Diabet zaharat – curs
1. Care sunt mecanismele FP de hiperglicemii in DZ tip2?
2. Mecanismele FP implicate in coma cetoacidotica
3. De ce nu apare cetoacidoza in coma hiperosmolara?
4. Tesuturi insulinodependente si semnificatia insulinodependentei
5. Insulinorezistenta
6. Care este semnificatia insulinodependendei conform…?
7. Care sunt mecanismele FP ale cetogenezei din coma diabetica, cetoacidotica?
8. De ce nu apare cetoza la pacienti cu diabet de tip 2?
9. Care sunt FR la diabet de tip 2?
10. De ce se face screening DZ2?
Care sunt mecanismele FP de hiperglicemii in DZ tip2?
- Rezistenta periferica la actiunea insulinei
- Secretia inadecvata de insulina
- Productia hepatica de glucoza crescuta
- Obezitate centrala/viscerala – factori de risc
- Insulinorezistenta genetica si insulinorezistenta data de obezitate
- Tesutul adipos e un important recrutor endocrin prin moleculele de tip leptina (normal inhiba foamea).
Indivizii obezi au un deficit de receptori de leptina si atunci senzatia de satietate e intarziata. Obezii au nivele
mari de leptina, dar au dezvoltat rezistenta. Si moleculele de tip acizi grasi liberi. T adipos secreta de
asemenea FFA, TNF alfa, toate 3 avand implicatii in secretia de insulina si actiunea periferica a acesteia.
Mecanismele fiziopatologice implicate in coma cetoacidotica
- Modificarile metabolice la nivelul tesutului adipos si hepatic. Deficitul de insulina determina activarea
lipolizei, deci a eliberarii de FFA din tesutul adipos, cu cresterea concentratiei lor plasmatice.
- Ca urmare, la nivel hepatic creste disponibilitatea de FA, Excesul de glucagon activeaza cetogeneza prin beta-
oxidarea FA.
- Mecanismul de actiune al glucagonului: facilitarea accesului substratului (FA) la enzimele B oxidarii, care se
gasesc in matricea mitocondriala prin activarea sistemului CPT.
- Activarea sistemului CPT de catre glucagon se face prin 2 mecanisme:
- scaderea malonil-coA hepatice (inhibitor competitiv al CPT I)
- cresterea continutului hepatic de carnitina ( favorizarea formarii de acil-carnitina prin efect de masa)
TESUTURI INSULINODEPENDENTE SI INSULINODEPENDENTA
- Tesuturile in care glucoza nu poate trece de membrana celulara decat in prezenta insulinei: celula musculara
striata, celula adipoasa, cel epiteliala renala(simport). Hepatocitul este partial dependent de insulina, in
prezenta insulinei creste captarea de glucoza a celulei hepatice. Glucoza nu poate penetra membrana in
absenta GLUT 4.
FR – DIABET ZAHARAT TIP II
- Obezitatea centrala/ viscerala = FR
- IR – insulinorezistenta genetica si IR data de obezitate

INSULINODEPENDENTA
- Tendinta de a face cetoacidoza cand insulina este deficitara: nu este echivalenta insulinoterapiei.
COMA HIPEROSMOLARA
 Deficitul de insulina e mai mic fata de coma acidoacetica. Aportul de fluide este inadecvat.Perfuzii cu solutii
care contin substante cu osmoza ridicata – manitol, uree. Medicamente: substante psihotrope.
 Mecanism: la pacientii cu DZ tip II cantitatea de insulina este scazuta, dar suficienta pentru a preveni
activarea cetogenezei dar insuficienta pentru a preveni activarea corpilor cetonici.
- concentratia de AG/FFA e mai mica decat in coma hiperacdotica
- nu exista ….ca in coma acidotica
- cresterea glucagonului nu duce la cresterea malonil-coA pentru ca este exacerbat …..
INSULINOREZISTENTA
 Rezistenta a tuturor tesuturilor insulinodependente la insulina (muscular, adipos, partial hepatic) – tesuturi
in care glucoza nu poate penetra celula in lipsa insulinei.
 Insulina creste rata de sinteza si expunerea transportorului transmembranar GLUT 4 care trasnporta glucoza.
Pentru aceleasi efecte ale insulinei e nevoie de o concentratie mult mai mare de insulina.
 Este o anomalie metabolica ……..caract prin scaderea abilitatii insulinei de a actiona eficient asupra
tesuturilor tinta periferice. ……datorita faptului ca nivelele plasmatice de insulina sunt supranormale doar asa
mentinandu-se starea de normoglicemie.
MECANISMUL STATUSULUI HIPEROSMOLAR
 La pacientii cu DZ 2 (insulinonecesitanti) la care se administreaza insulina, dar e suficienta pt prevenirea
comei cetoacidotice, insuficienta pentru a controla glicemia.
 Cetonemia e similara starii de starvare – nu e la fel de
15
Abrevieri/Acronime

- FPG= fasting plasma glucose = glicemia bazala, a jeun

- RPG = Random plasma glucose = glicemia aleatoare, intamplatoare
- IFG = Impaired plasma glucose = glicemia bazala alterata
- IGT = impaired glucose tolerance = toleranta alterata (scazuta la glucoza)
- HbA1C = Hb glicata – izoforma A1C
- TTGO = test de toleranta la Glucoza pe cale orala = OGTT = oral glucose tolerance test
- NTG = Normal Glucose Tolerance = toleranta normala la glucoza
- IGT = Impaired Glucose Tolerance = toleranta scazuta la glucoza
- IR= insulinorezistenta
- NG = normoglicemie
- HG = hiperglicemie
- hG = hipoglicemie
- HI = hiperinsulinemie (hiperinsulinism)
- FHG = Fasting Hyperglicaemia = hiperglicemie bazala (a jeun)
- FFA = Free Fatty Acids = acizi grasi liberi
- CV = cardiovascular
- CAD = Coronary artery disease = boala coronariana
- BMI = Body Mass Index = indicele de masa corporala
- TDS = tulburari de dinamica sexuala
- DKA = Diabetic Ketoacidosis = cetoacidoza diabetica
- NKHS = Non-ketonic Hyperosmolar States = statusul non-
cetonic, hiperosmolar
- Hosm = hiperosmolar

11. Care sunt FR la diabet de tip 2?

- Istoric familial de DZ
- Suprapoderalitate sau Obezitate ( G  20% f.d. ideal sau BMI  25 kg/m2
- Varsta  45 ani
- Sedentarism (Inactivitate fizica habituala)
- Rasa/Etnia (afro-american, hispano-american, american nativ, asiatic-american, insular Pacific)
- IFG sau IGT sau HbA1c ≥ 5,7% in antecedente
- Istoric de GDM sau fat macrosom ( 4000 g)
- HTA (TA  140 / 90 mmHg )
- HDL-Col  0,9 mmol/L (35 mg/dL) si/sau TGL  2,82 mmol/L (250 mg/dL)
- Sd. ovar(e) polichistic(e) sau acanthosis nigricans
- Istoric de boala vasculara

16