Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Arterele membrilor inferioare sînt cele mai lezate, ordinea frecvenţei fiind: a.
femurală superficială, a. poplitee superioară, aa. tibiale, aa. iliace comune şi
bifurcaţia aortei.
Ateroscleroză
Aorto-ateroscleroză
Tipurile de sisteme colaterale sunt preponderent bazate pe seama a. femorale
profunde
Colaterale initiate din a. femurală profundă anastomozează cu ramuri din reţeaua geniculară, care,
la rîndul lor, se anastomozează cu ramuri din a. tibiale. Proximal a. femurală profundă primeşte
ramuri anastomotice din a. iliacă internă.
Gradul colateralitătii poate fi apreciat:
4.Segmentul popliteo-gambian
- ocluzia a. poplitea în partea sa proximală
- ocluzia a. poplitea şi a bifurcaţiei ei
- ocluzia a. poplitea cu interesarea a. tibiale posterioare
- ocluzia a. poplitea cu interesarea a. tibiale posterioare şi anterioar
Tabloul clinic descris de LERICHE cuprinde triada:
1. claudicaţia intermitentă,
2. lipsa pulsaţiei pe arterele femorale
3. disfuncţia erectilă.
Durerile de repaus
Disfuncţia erectilă
Modificări trofice variate. Cele mai simple privesc pielea şi fanerele: pielea devine uscată,
pilozitatea se reduce sau dispare, iar unghiile sunt ingroşate, deformate, se rup uşor.
Ulcerul ischemic iniţial mic, baza sa este palidă, lipsita de ţesut de granulaţie.Ulterior,
marginile devin şi ele necrotice şi ulcerul se extinde atât spre periferie, cât şi in profunzime.
Un semn util pentru aprecierea evoluţiei ulcerului ischemic sunt durerile de insoţire: a) dispar
ori cicatrizare probabilă; b) persistă, extinderea necrozelor, cu tot aspectul relativ benign al
leziunii.
Gangrena este etapa finală a arteriopatiei obstructive. Cuprinde la început un singur deget, de
unde se extinde la alte segmente. Evoluţia spre gangrena umeda este o complicaţie rară.
Fotografia unui pacient, Piciorele unui pacient, ce suferă
cu atrofie pronunţată de sindromul Leriche
a membrelor inferioare
Palparea pulsaţiilor arteriale periferice
* Proba Ypsen — se bazează pe dependenţa culorii pielii de temperatura ei. La îngustarea arteriolelor şi
dilatarea capilarilor, şi de asemenea a venulelor pielea devine rece şi cianotică. La dilatarea arteriolelor şi
capilarelor pielea este caldă, şi hiperemiată. La îngustarea arteriolelor şi capilarelor - caldă şi palidă.
Neurologic:
sciatalgie
canal lombar îngustat : dureri în gambă sau parestezie ce apare la efort şi
cedaează în repaos.
medular : slăbiciune în membrele inferioare, indoloră.
Vascular :
claudicaţie venoasă post-flebitică
flux arterial cuzat de fistulă arterio-venoasă
artera poplitee constrînsă, sindromul lojelor, endofibroză iliacă.
anomalie de oltă plantară
reumatizm inflamator
tendinită
artroză (gonartroză sau coxartroză)
Scopul tratamentului:
1 - ameliorarea simptomelor
2 - pregatirea preoperatorie si profilaxia complicaţiilor tromboembolice.
Pentru pacienţii care au un risc crescut şi care au o toleranţă mai scazută la operaţiile
abdominale,un by-pass extra-anatomic a fost inventat la jumatatea anilor 1960.By-passul
axilobifemural a demonstrat un efect de imbunataţire a circulaţiei extracavitare pentru
extremitaţile inferioare.Totuşi folosirea pe termen lung a procedurii este inferioară by-
passului aortofemural conventional.
Cu dezvoltarea stenturilor şi a altor procedee, sunt disponibile acum şi alte soluţii faţa
de chirurgia reconstructivă conventională.
Indicaţiile absolute pentru operaţie sunt:
* -- prezenţa durerii în repaos stadiul ulceronecrotic al ischemiei cronice,
* -- claudicaţiile intermitente exprimate ce ne vorbesc despre insuficienţă circulatorie
severă a membrului inferior.
* -- ischemia în stadiul I-II se tratează conservativ, dar sub supraveghere. Drept criteriu
de orientare servesc claudicaţiile intermitente. Mersul fară durere a 200 m este destul
de relativ şi depinde de modul de viaţă, loc de muncă şi starea psihoemoţională a
bolnavului.
I Operaţii directe
Rezecţia înaltă a aortei abdominale cu aplicarea protezei bifurcaţionale
Aplicarea protezei sau şuntului bifurcaţional aorto-iliac (aortofemural) uni- sau bilateral
Endarterectomia în segmentul aorto-iliac.
II Operaţii indirecte
Şuntarea axilo-femurală
Segmentul femuro-popliteu
I Operaţii directe
Şuntarea femuro-poplitee
Endarterectomia în segmentul femural
Plastia arterei femurale profunde
II Operaţii indirecte
Şuntarea contralaterală femuro-femurală
1. Simpatectomia lombară sau toracică (L2-S1) pe primii 3-
4 ganglioni
* Neurotomie antalgică
Mai frecvent se practică accesul
extraperitoneal după Rob.
* După separarea bifurcaţiei aortei şi
a. iliace se fac aorteriotomii
longitudinale. Disecţia intimaiă
începe distal, printr-o incluzie
longitudinală discretă pe bifurcaţia
a. iliace comune. Apoi se trece la
joncşiunea aorto-iliacă şi aortă şi
apoi în jos, în segmentul iliac
comun vecin, rămas nedezobstruat.
* Ulterior se controlează lumenul
realizat şi se spală bine interiorul
segmentului aortoiliac, apoi se
suturează.
* I — linia de incizie
* II, III - decolarea endarteriei afectate
* IV – suturarea
* Prin această metodă reconstructivă se
aplică anastomoza protezei cu aorta
termino-laterală. La rezecţia bifurcaţiei
aortei anastomoza cu proteza se face
termino-teminal. Plăcile ateromatoase şi
trombusurile se scot din lumenul aortei,
se
poate de efectuat endarterectomia din
sectorul aortei situat mai sus de plecarea
a. mezentirice inferioare, ulterior capătul
distal de ea se anastomozează cu
proteza.
* Dacă ocluzia aortei abdomenale
decurge cu afectarea sectorului supra- şi
infrarenal atunci se poate efectua
aototomia longitudinală la nivelul a.
renale, se efectuează endarterectomia
deschisă din aortă şi orificiile de plecare
a a. renale. După ce aorta se suturează
pe capătul distal se aplică anastomoza
termino-terminală cu proteza. a - schema inciziei
b - endarterectomia din aortă
c, d - şuntarea şi rezectarea bifurcaţiei aortei
e, f, g - etapele anastomozelor distale, endarterectomia din a.
femurale
* • Şuntarea femuropoplitee.
* Şuntarea se poate efectua cu folosirea autovenei,
protezelor antitrombogene, transplante
heterogene. La început se face anastomoza
termino-laterală distală la segmentul intact al a.
poplitee. In partea proximală anastomoza se face
cu a. femurală.
* • Şuntarea dublă (aortoiliacă şi
femuropoplitee).
* Reprezintă o metodă bună de revascularizare a
membrului în caz de afectare mulţi segmentară.
Ea prevede refacerea circulaţiei sangvine în
artera femurală comună şi profundă a. poplitea şi
tibiale prin şuntarea de la aortă şi a. iliacă pînă
la a. femurală şi poplitee.
* In caz de ocluzii limiatate a a. iliace combinate
cu ocluzii răspîndite ale segmentului femuro-
popliteu este convenabil de combinat
endarterectomia din a. iliace cu şuntarea
femuro-poplitee. Dacă ocluziile sunt răspîndite
atît în segmentul aorto-iliac, cît şi în cea femuro-
popliteu se face şuntarea aorto-iliacă în
combinare cu cea femuro-poplitee.
* Şuntarea axilo-femurală
* a) Şuntarea axilo-femurală.
* Accesul către a. Axilară se face
utilizînd incizia oblică între claviculă şi
capătul m. pectoralis major. Canalul se
formează de-a lungul liniei axilare
anterioare între m. pectoral mare şi
mic şi apoi subcutan pînă la regiunea
inghinală. Anastomoza se face
terminolateral la a. Femurală comună
sau profundă.
Şuntarea femuro-femurală.
Se face anastomoza termino-laterală
cu utilizarea unei proteze, de la a.
femurală către a. femurală din
partea opusă.
a - şuntarea femuro-femurală
contralaterală
b - şuntarea axilo-femurală
*S Tromboza precoce. In majoritatea cazurilor apare în aria femuro-pepliteală, căci
calibrul vasului şi presiunea puternică micşorează posibilitatea apariţiei ei în aria aorto-
iliacă.
* S Complicaţiile digestive. Ocluzie intestinală paralitică sau mecanică care poate să apară
după reconstrucţie aortoiliacă.
* Anevrizmul de anastomoză, de regulă după proteză. Astăzi apar rar din motivul
perfecţionării a materialului protetic.