Sunteți pe pagina 1din 41

Aorta descendentă - ramuri parietale şi viscerale.

Ramurile viscerale: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, arterele


suprarenale — stângă şi dreaptă —, arterele renale — stângă şi dreaptă —, arterele
testiculare, respectiv ovariene — stângă şi dreaptă —, şi artera mezenterică inferioară.
Trunchiul celiac se împarte în trei ramuri — splenică, gastrică stângă şi hepatică — şi
vascularizează stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul şi splina. Artera mezenterică
superioară vascularizează jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent şi partea dreaptă a
colonului transvers. Artera mezenterică inferioară vascularizează partea stângă a
colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul şi partea superioară a rectului.
Arterele iliace comune — stângă şi dreaptă —, ajunse la articulaţia sacro-iliacă, se
împart fiecare în artere iliace externă şi internă.
Artera iliacă externă iese din bazin şi ajunge pe faţa anterioară a coapsei, devenind
arteră femurală, care irigă coapsa. Se continuă cu artera poplitee, care se află în fosa
poplitee (faţa posterioară a genunchiu-lui). Ea se împarte în două artere tibiale: 1.
artera tibială anterioară irigă faţa anterioară a gambei şi laba piciorului şi se termină
prin artera dorsală a piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale; 2. artera
tibială posterioară irigă faţa posterioară a gambei şi, ajunsă în regiunea plantară, se
împarte în cele două artere plantare, internă şi externă, din care se desprind arterele
digitale plantare.
Artera iliacă internă are ramuri parietale pentru pereţii bazinului şi ramuri viscerale
pentru organele din bazin (vezică urinară, ultima porţiune a rectului) şi organele
genitale — uter, vagin, vulvă, prostată, penis.
Factorii declansatori ai afectiuniii

1. - factorii mecanici - hipertensiunea arterială , stresul, efortul pereţilor arteriali;

2. - factorii chimici: nicotina, hiperlipidemia, hiperglicemia, homocisteina.

Diabetul este un factor de risc şi are un caracter specific a aterosclerozei la


pacienţii cu boli ocluzive arteriale.

Leziunea tipică şi foarte „chirurgicală" este placa de aterom. Ea afectează vasele


mari şi nu interesează gamba distală sau piciorul, nici vasele colaterale (decât la
originea lor, atunci cînd ele trec prin peretele marilor vase din care iau naştere).

Arterele membrilor inferioare sînt cele mai lezate, ordinea frecvenţei fiind: a.
femurală superficială, a. poplitee superioară, aa. tibiale, aa. iliace comune şi
bifurcaţia aortei.

Placa de aterom determină stenoza arterială, introduce o nouă rezistenţă în calea


curentului sangvin şi creează un nou gradient de presiune.
PLACĂ GRĂSOASĂ
PLACĂ ATEROMATOASĂ
PLACĂ FIBROASĂ

Ateroscleroză
Aorto-ateroscleroză
Tipurile de sisteme colaterale sunt preponderent bazate pe seama a. femorale
profunde

* Tip I reţeaua colaterală se dezvoltă în ocluzia completă a a. femurale superficiale, legătura


dintre a. iliacă internă şi a. femurală profundă este făcută de anastomozele dintre a. obturatoare şi
a. fesieră superioară cu a. circumflexe femurale internă şi externă.

* Tip II reţeaua colaterală se dezvoltă în ocluzia a. poplitee: grupul genicular la


grupul tibial. A. mare anastomotică cu ramurile sale musculoarticulară şi safeniană şi din a.
femurală profundă, ramură perforantă şi ramura descendentă a. circumflexe femurale externe.
* Colaterale anastomozează cu a. geniculare şi, prin intermediul lor, cu a. tibiale recurente.

* Tip III se dezvoltă în ocluzia combinată a a. femurale superficiale şi a. poplitee: a.


femurală profundă + grupul genicular + grupul tibial.

Colaterale initiate din a. femurală profundă anastomozează cu ramuri din reţeaua geniculară, care,
la rîndul lor, se anastomozează cu ramuri din a. tibiale. Proximal a. femurală profundă primeşte
ramuri anastomotice din a. iliacă internă.
Gradul colateralitătii poate fi apreciat:

a) numărul şi volumul colateralelor,

b) traiectul blocului obstructiv major

c) prezenţa unei reinjectări în calea


arterială principală.
După etiologie:

Congenitală (hipoplazie, aplazie, displazie fibromusculară a arterelor)


Dobândită (ateroscleroză,aortoarterita nespecifică,postrombotice,posttraumatice)
 
Clasificarea conform stadiilor lui Leriche şi Fontaine
 
I Asimptomatic – durerea de scurta durată, care apare după poziţia fixă, oboseală, răceala
sau arsură în musculatura de efort, care nu obligă la oprire

II A. Claudicaţie fără jenă (pas obişnuit fără durere 200 m)


B. Claudicaţie jenantă (pas obişnuit fără durere mai puţin de 200 m)

III Dureri în decubit (durere în repaos amelioarată la declivitate)

IV A. Gangrenă parcelară, ulcere ischemice cu ischemie difuză distală(durere în repaos


neamelioarată la declivitate, însoţite de tulburări trofice -
gangrenă)

B. Gangrenă extinsă mai sus de metatars


 
* Înfuncţie de nivelul de afectare in tratamentul chirurgical este important să luăm in
considerare clasificarea lui SHALIMOV:
* A1- ocluzie înaltă cu afectarea ramurilor viscerale a aortei abdominale si a arterelor
renale sau mai jos cu 2 cm de ele.
* A2- ocluzia medie ce implică aorta abdominală si artera mezenterică inferioară.
* A3- ocluzie joasă cu ocluzia bifurcaţiei aortei abdominale si a arterelor iliace.
Particularităţile morfologice a afectării de segment terminal a aortei
abdominale. (afectare de segment, două şi mai multe segmente)
1. Segmentul aorto-iliac
- înteresarea aortei şi a a. iliace comune
- înteresarea aortică şi iliacă externă şi internă
- interesarea aortică şi iliacă externă şi internă, plus ocluzia a.femurale superficiale.
- interesarea aortică, iliacă externă şi internă, plus ocluzia a. femurale superficiale cu pat
tibial rău.
2.Segmentul ilio-femural
- ocluzia a. iliace externe şi a. femurale în porţiunea sa proximală.
- ocluzia a. iliace externe, a. femurale cu interesarea a. femurale
profunde
3.Segmentul femuro-politeu
- ocluzia segmentară a a. femurale superficiale în porţiunea proximală a
canalului adductorilor.
- ocluzia segmentară a a. femurale superficiale în porţiunea distală.
- ocluzia a. femurale superficiale pe tot traiectul său
- ocluzia a. femurale superficiale şi a. poplitea în segmentul proximal
- ocluzia a. femurale superficiale şi a. poplitea plus bifurcaţia ei
- ocluzia a. femurale superficiale şi profunde
- ocluzia difuză cu afectarea a. femurale, a. poplitea şi a. tibiale

4.Segmentul popliteo-gambian
- ocluzia a. poplitea în partea sa proximală
- ocluzia a. poplitea şi a bifurcaţiei ei
- ocluzia a. poplitea cu interesarea a. tibiale posterioare
- ocluzia a. poplitea cu interesarea a. tibiale posterioare şi anterioar
Tabloul clinic descris de LERICHE cuprinde triada:

1. claudicaţia intermitentă,
2. lipsa pulsaţiei pe arterele femorale
3. disfuncţia erectilă.

Pentada Leriche cuprinde:


4. atrofia musculară difuză a membrului inferior
5. schimbări trofice pe membrul inferior.
Claudicaţia intermitentă.
*SEMNE SUBIECTIVE
Primul tip de durere semnalată. Apare la efort fizic (mers), dispre rapid după
oprire, pentru a reveni, cu aceleaşi caractere, la reluarea mersului şi după o distanţă
parcursă anterior.
Sesizată de bolnav ca o crampă sau simplă senzaţie de greutate, localizată cel mai
adesea în molet. Sediul durerii preponderent in musculatura membrilor inferioare
este explicat prin gradul de obstrucţie a arterelor femorale.

Durerile de repaus

Durerile de repaus, dureri de decubit (Laquez), traduc un grad mai mare de


ischemie; Ele anunţă de obicei iminenţa tulburărilor trofice, a ulceraţiilor şi
gangrenei. Durerile sunt localizate de obicei distal, la 1-2 degete – sau la toate
degetele, gambă sau la întreg piciorul. Senzaţia dureroasă este mai mult de arsură,
durere continuă, raspunzând greu sau deloc la antialgice,

Ameliorarea se evidentiaza in poziţi declive, cu gambele atârnate la marginea


patului.

Disfuncţia erectilă

Rezultat a hipoperfuziei în arterele viscerale a a. iliace interne


Inspecţia membrelor inferioare evidenţiază:
Paloarea accentuată a plantei, faţa dorsală a piciorului, treimea distală a gambei.
Semnificative sunt paloarea şi cianoza localizate la degete I –II, uneori se constată un eritem
de declivitate la membrul ischemiat.

Temperatura cutanata la extremitatea distală a membrului afectat este moderat scazută.


Termometria cutanată “etajată” poate obiectiva diferenţa de temperatura de-a lungul unui
membru: normal există o diferenţă de temperatura de 3-4grade între coapsă şi extremitatea
degetelor;

Modificări trofice variate. Cele mai simple privesc pielea şi fanerele: pielea devine uscată,
pilozitatea se reduce sau dispare, iar unghiile sunt ingroşate, deformate, se rup uşor.

Ulcerul ischemic iniţial mic, baza sa este palidă, lipsita de ţesut de granulaţie.Ulterior,
marginile devin şi ele necrotice şi ulcerul se extinde atât spre periferie, cât şi in profunzime.
Un semn util pentru aprecierea evoluţiei ulcerului ischemic sunt durerile de insoţire: a) dispar
ori cicatrizare probabilă; b) persistă, extinderea necrozelor, cu tot aspectul relativ benign al
leziunii.

Gangrena este etapa finală a arteriopatiei obstructive. Cuprinde la început un singur deget, de
unde se extinde la alte segmente. Evoluţia spre gangrena umeda este o complicaţie rară.
Fotografia unui pacient, Piciorele unui pacient, ce suferă
cu atrofie pronunţată de sindromul Leriche
a membrelor inferioare
Palparea pulsaţiilor arteriale periferice

Succesiv aorta abdominala şi iliacele, arterele femurale, poplitee,


tibiale posterioare şi plantei. Dispariţia pulsaţiilor arteriale sau
diminuarea lor semnificativă unilateral constituie un semn de mare
prezumţie. Anomalii de traiect la 5% din pacienţi, cu absenţa pulsului
la acest nivelele respective atrag atenţia la examenul clinic.
* Proba Samuiels. Bolnavul stă culcat pe spate. Apoi lui i se propune să ridice picioarele la 45 de
grade şi să execute mişcări de flexie şi extenzie în articulaţia talo-crurală timp de 2 minute şi aproximativ 1
pe secundă. In cazul cînd este dereglată circulaţia arterială în membrul inferior, peste 5-10secunde se
determină paliditatea plantelor şi degetelor. Apoi bolnavului i se propune să ocupe o poziţie şezîndă sau să
se scoale în picioare. Se fixează timpul de apariţie a culorii roşii a porţiunii dorsale a degetelor şi piciorului
propriu-zis (în normă 2-3 secunde). Proba este pozitivă cînd apariţia culorii întîrzie, ce ne spune despre o
suferinţă arterială.

* Proba Goldflame - se determină timpul apariţiei durerii în muşchii gastrocnemieni,


senzaţia de amurţire în picior în poziţie ridicată sau la efort fizic. Bolnavului i se propune să efectueze
mişcări de flexie şi extenzie în articulaţia talo-crurală. Dacă durerile apar peste 20 de secunde ocluzia este
severă, peste 40 secunde ocluzie moderată, peste 60 secunde - ocluzie uşoară. Această probă este folosită
pentru diagnosticarea maladiei în stadiile sale incipiente.

* Proba Laignel-Lawastine. Metodica: se supun presiunii porţiunile simetrice ale degetelor


membrului inferior. In normă apare o pată albă care se menţine 2-4 secunde. Mărirea acestui timp ne
vorbeşte despre o insuficienţă a circulaţiei în capilare, semn al ocluziei arteriale. Dacă la presiune apare o
pată vişinie, atunci la bolnav se determină o dereglare severă a circulaţiei capilare.

* Proba Ypsen — se bazează pe dependenţa culorii pielii de temperatura ei. La îngustarea arteriolelor şi
dilatarea capilarilor, şi de asemenea a venulelor pielea devine rece şi cianotică. La dilatarea arteriolelor şi
capilarelor pielea este caldă, şi hiperemiată. La îngustarea arteriolelor şi capilarelor - caldă şi palidă.

* Proba de răcire. La temperatura camerii se dezgolesc picioarele, peste 15 minute se măsoară


temperatura tegumentelor. La o afectare importantă a arterelor temperatura scade cu 2-3 grade (norma 1-1,5
grade).
* Oscilografia arterioară înregistrarea devierilor pulsative ale peretelui arterial. La majoritatea
bolnavilor confirmă doar datele clinice, dar la alţi el este foarte important cînd nu se poate determina
pulsul pe artere din caută edemului.
* Oscilometria. Dispariţia oscilaţiilor nu înseamnă abolirea circulaţiei, ci numai a pulsului,
datorită unei obstrucţii complete sau incomplete pe un ax arterial principal.
Oscilaţiile trebuie înregistrate simetric, pe regiuni comparative, în treimea inferioară şi
superioară a gambelor şi în treimea inferioară a coapsei. Valorile considerate normale sunt de 1,5-2 în
treimea inferioară a gambei, de 3-4 în treimea superioară a gambei şi de 4-5 în treimea inferioară a
coapsei. În caz de obliterare a arterelor moletului, indicele nu depaşeşte 0,23-0,50 în treimea
inferioară a gambei. Daca indicele oscilometric nu depaşeşte 1-1,5 în treimea superioară a gambei, dar
oscilaţiile sunt normale la coapsă, este prezentă o tromboza a poplitee. În cazul unei tromboze a
arterei femurale superficiale, oscilaţiile în treimea inferioară a coapsei pot fi de maximum 2-2,5, în
timp ce în treimea superioară a gambei pot avea valori de 1-1,5. Pentru trombozele aortoiliace,
indicele oscilometric în treimea inferioara a coapsei nu depaşeşte 1,5.Indicele oscilometric înregistrat
după efort. La bolnavii cu arteriopatie obstructivă, pulsaţiile diminuează sau chiar dispar, reaparând
progresiv dupa 1-3 minute de la încetarea efortului ischemiant
* Reovasografia - înregistrarea schimbării rezistenţii electrice a ţesuturilor în raport de
circulaţia existentă. Această metodă permite determinarea micşorării fluxului sangvin şi gradul de
insuficienţă arterială. De asemenea se determină tonusul şi modificările organice în peretele arterial.
Această metodă permite determinarea eficacităţii tratamentului conservator, simpatectomiei şi
operaţiilor reconstructive. Dar reovasografia indică gradul de vascularitare finală, care depinde de
starea funcţională a colateralelor. Deci această metodă e convinabil de combinat cu alte metode, ce de
exemplu: arteriografia, oscilografia. In general reovasografia este o metodă destul de informativă şi
relativ de simplă pentru a o efectua.
* Electrotermometria - înregistrarea temperaturii gambei (N-32 grade) şi plantei (N-
29,5 grade). Deja la stadiile incepiente, electrotermometria, permite determinarea
micşorării temperaturii la efort fizic.

* Sfigmografia - înregistrarea devierifor pulsative ale arteriilor, cu ajutorul


manşonului pheumatic la diferite nivele: treimea medie a coapsei, treimea medie şi
superioară a coapsei şi plantei. Datele de bază ale sfigmogramei sunt: forma, amplituda şi
viteza de răspîndire a undei pulsative. Pentru determinarea stării arterilor periferice se
utilizează proba cu nitroglicerină, care evidenţiază micşorarea reacţiei vasculare încît de
ateroscleroză.

* Pletismografia ocluzivă. Această metodă se bazează pe faptul că are loc ocluzia pe


un scurt timp a refluxului venos al membrului şi măsurarea afluxului arterial spre
membru.

* Metoda cu utilizarea de radioizotopi permite determinarea circulaţiei arteriale după


clearance-ul radionuclidului 133 Xe. Această este o metodă foarte informativă care indică
cantitatea de sînge, care trece printr-o unitate de masă de ţesut într-o anumită unitate de
timp. In normă clearance-ul 133 Xe este de 2,5 ml\10 g * min. Metoda de asemenea
permite dterminarea eficacităţii tratamentului chirurgical reconstructiv.
Dopplerografia cu ultrasunet

Utilizeaza un cristal izoelectric – sursa de ultrasunete – care se aplica


la nivelul arterelor mari cu sediu supericial. Aparatul asemanator unui stetoscop
electronic de mare sensibilitate, emite semnale auzibile si inregistreaza curbe de
diferit tip – in dependenta de permiabilitatea arteriala (se modifica in ocluzii si
stenoze). Serveste si la masurarea presiunii sistolice a membrelor inferioare.

Pe baza datelor auscultative, morfologiei undei doplerografice şi a


indicelui tensiunii arteriale regionale permite determinarea localizării
ocluziei. în cazul ischemiei de gradul II indicele tensiuni arteriale în membrul
inferior este de 0.59±0.04 , la ischemia de gradul II el este de 0.41 + 0.03,
gradul IV - 0.22±0.06.

Determinarile sint utile pentru diagnostic precoce, decizia


tratamentului chirurgical (presiunea la glezna 50% fata de brat arata patul
arterial distal, permiabil), pentru stabilirea amputatiei si decizia pentru
amputatie la necroza digitala.
Diagnosticul diferenţial poliorganic :

Dintre varietatea de claudicaţii a membrelor inferioare 1/3 nu sînt de origine arterială.

Neurologic:
sciatalgie
canal lombar îngustat : dureri în gambă sau parestezie ce apare la efort şi
cedaează în repaos.
medular : slăbiciune în membrele inferioare, indoloră.

Vascular :
claudicaţie venoasă post-flebitică
flux arterial cuzat de fistulă arterio-venoasă
artera poplitee constrînsă, sindromul lojelor, endofibroză iliacă.
anomalie de oltă plantară
reumatizm inflamator
tendinită
artroză (gonartroză sau coxartroză)
Scopul tratamentului:

1 - ameliorarea simptomelor
2 - pregatirea preoperatorie si profilaxia complicaţiilor tromboembolice.

* Factorii de risc trebuie identificaţi şi inlăturaţi( trataţi agresiv)-fumatul şi


diabetul.Renunţarea la fumat este obligatorie.

* Se iniţiază un program de exerciţii.Nu mai puţin de 28 de probe alese la întâmplare din


cele care sunt în tratamentul claudicaţiei(Weitez 2000,Gardner, 1995).

* Fiecareprobă a dus la o îmbunataţire a mersului pe distanţa cu până la 180-


340%.Programul de mers supervizat produce un rezultat mai bun decât programele.

* Agenţii farmacologici pot imbunătăţii simptomele de claudicaţie cauzate de ocluzia arterei


în extremitatea inferioară.
Endarterectomia şi by-passul sunt 2 metode tradiţionale în tratamentul
ocluziei arteriale
Ambele procedee au aceleaşi riscuri şi rezultate şi ele au rămas în
timp.

În 1966 Blaisdell a introdus un by-pass axilofemural ca o tehnică extra anatomică


pentru a îmbunătăţi debitul în extremitaţile inferioare fară a avea nevoie de o procedură
abdominală. Mai recent cu dezvoltarea stentului arterial reparaţiile endovasculare ale
leziunilor aortoiliace au devenit o rezonabilă alternativă.

Endarterectomia aortei şi arterei iliace a fost primul procedeu de reconstrucţie


efectuat pe această afecţiune.Conceptul este simplu – un plan de disecţie între media arteriala
şi placa obstructivă.Când planul este adecvat intima arterei,placa şi lamina elastică internă a
mediei sunt extrase ca un bloc comun.

Pentru pacienţii care au un risc crescut şi care au o toleranţă mai scazută la operaţiile
abdominale,un by-pass extra-anatomic a fost inventat la jumatatea anilor 1960.By-passul
axilobifemural a demonstrat un efect de imbunataţire a circulaţiei extracavitare pentru
extremitaţile inferioare.Totuşi folosirea pe termen lung a procedurii este inferioară by-
passului aortofemural conventional.

Cu dezvoltarea stenturilor şi a altor procedee, sunt disponibile acum şi alte soluţii faţa
de chirurgia reconstructivă conventională.
Indicaţiile absolute pentru operaţie sunt:
* -- prezenţa durerii în repaos stadiul ulceronecrotic al ischemiei cronice,
* -- claudicaţiile intermitente exprimate ce ne vorbesc despre insuficienţă circulatorie
severă a membrului inferior.
* -- ischemia în stadiul I-II se tratează conservativ, dar sub supraveghere. Drept criteriu
de orientare servesc claudicaţiile intermitente. Mersul fară durere a 200 m este destul
de relativ şi depinde de modul de viaţă, loc de muncă şi starea psihoemoţională a
bolnavului.

Contraindicaţii pentru tratament chirurgical:


* infarctul miocardic (mai puţin de 3 luni)
* insuficienţa circulatorie gr. III
* insuficienţa respiratorie severă
* ciroza hepatică
* insuficienţa hepatică
* insuficienţa renală.
In tratamentul ocluziilor actualmente există 3 metode chirurgicale de bază.
* şuntarea cu autovenă în diverse variante
* şuntarea cu diferite tipuri de proteze vasculatoare
* endarterectomia de diferite tipuri şi modificaţii
Segmentul aortoliac

I Operaţii directe
 Rezecţia înaltă a aortei abdominale cu aplicarea protezei bifurcaţionale
 Aplicarea protezei sau şuntului bifurcaţional aorto-iliac (aortofemural) uni- sau bilateral
 Endarterectomia în segmentul aorto-iliac.
 II Operaţii indirecte
 Şuntarea axilo-femurală

Segmentul femuro-popliteu

I Operaţii directe
 Şuntarea femuro-poplitee
 Endarterectomia în segmentul femural
 Plastia arterei femurale profunde

 II Operaţii indirecte
 Şuntarea contralaterală femuro-femurală
1. Simpatectomia lombară sau toracică (L2-S1) pe primii 3-
4 ganglioni

2. Operaţii pe glandele endocrine cu caracter patogenetic


(scăderea secr. catecolaminelor)

3. Operaţii combinate (endocro-simpatice):


simpatectomia+splahniectomie+suprarenalectomie
* Amputaţii ale coapsei şi gambei

* Amputaţii limitate la nivelul degetelor

* Neurotomie antalgică
Mai frecvent se practică accesul
extraperitoneal după Rob.
* După separarea bifurcaţiei aortei şi
a. iliace se fac aorteriotomii
longitudinale. Disecţia intimaiă
începe distal, printr-o incluzie
longitudinală discretă pe bifurcaţia
a. iliace comune. Apoi se trece la
joncşiunea aorto-iliacă şi aortă şi
apoi în jos, în segmentul iliac
comun vecin, rămas nedezobstruat.
* Ulterior se controlează lumenul
realizat şi se spală bine interiorul
segmentului aortoiliac, apoi se
suturează.

* I — linia de incizie
* II, III - decolarea endarteriei afectate
* IV – suturarea
* Prin această metodă reconstructivă se
aplică anastomoza protezei cu aorta
termino-laterală. La rezecţia bifurcaţiei
aortei anastomoza cu proteza se face
termino-teminal. Plăcile ateromatoase şi
trombusurile se scot din lumenul aortei,
se
poate de efectuat endarterectomia din
sectorul aortei situat mai sus de plecarea
a. mezentirice inferioare, ulterior capătul
distal de ea se anastomozează cu
proteza.
* Dacă ocluzia aortei abdomenale
decurge cu afectarea sectorului supra- şi
infrarenal atunci se poate efectua
aototomia longitudinală la nivelul a.
renale, se efectuează endarterectomia
deschisă din aortă şi orificiile de plecare
a a. renale. După ce aorta se suturează
pe capătul distal se aplică anastomoza
termino-terminală cu proteza. a - schema inciziei
b - endarterectomia din aortă
c, d - şuntarea şi rezectarea bifurcaţiei aortei
e, f, g - etapele anastomozelor distale, endarterectomia din a.
femurale
* • Şuntarea femuropoplitee.
* Şuntarea se poate efectua cu folosirea autovenei,
protezelor antitrombogene, transplante
heterogene. La început se face anastomoza
termino-laterală distală la segmentul intact al a.
poplitee. In partea proximală anastomoza se face
cu a. femurală.
* • Şuntarea dublă (aortoiliacă şi
femuropoplitee).
* Reprezintă o metodă bună de revascularizare a
membrului în caz de afectare mulţi segmentară.
Ea prevede refacerea circulaţiei sangvine în
artera femurală comună şi profundă a. poplitea şi
tibiale prin şuntarea de la aortă şi a. iliacă pînă
la a. femurală şi poplitee.
* In caz de ocluzii limiatate a a. iliace combinate
cu ocluzii răspîndite ale segmentului femuro-
popliteu este convenabil de combinat
endarterectomia din a. iliace cu şuntarea
femuro-poplitee. Dacă ocluziile sunt răspîndite
atît în segmentul aorto-iliac, cît şi în cea femuro-
popliteu se face şuntarea aorto-iliacă în
combinare cu cea femuro-poplitee.

* a - schema afectării arterelor


* b - şuntarea a 2 segmente
* c — combinarea endarteretomie şi şuntării
* d, c - şuntarea a 2 segmente şi endarterectomie
* Cele mai des întîlnite operaţii
indirecte sunt:

* Şuntarea axilo-femurală

* Şuntarea femuro-femurală sau


ilio-femurală eontralaturală.

* a) Şuntarea axilo-femurală.
* Accesul către a. Axilară se face
utilizînd incizia oblică între claviculă şi
capătul m. pectoralis major. Canalul se
formează de-a lungul liniei axilare
anterioare între m. pectoral mare şi
mic şi apoi subcutan pînă la regiunea
inghinală. Anastomoza se face
terminolateral la a. Femurală comună
sau profundă.
Şuntarea femuro-femurală.
Se face anastomoza termino-laterală
cu utilizarea unei proteze, de la a.
femurală către a. femurală din
partea opusă.

a - şuntarea femuro-femurală
contralaterală
b - şuntarea axilo-femurală
*S Tromboza precoce. In majoritatea cazurilor apare în aria femuro-pepliteală, căci
calibrul vasului şi presiunea puternică micşorează posibilitatea apariţiei ei în aria aorto-
iliacă.

*S Complicaţia septică (peritonită, infecţia liniei de sutură, infectarea materialului


protetic).

* •S Hemoragiile. Pot să apară din cauza imperfecţiunii liniei de sutură , hemostaza


imperfectă sau neglijentă. Mai ales leziunile venoase intraoperatorii, fiind acoperite de
artera învecinată, trec neobservate şi încep să sîngereze activ numai după închiderea
abdomenului.O altă cauză posibilă este şi diateza hemoragică, după transfuzii masive de
sînge oxalat la care nu a fost asociat calciu în cantităţi adacvate.

* S Complicaţiile digestive. Ocluzie intestinală paralitică sau mecanică care poate să apară
după reconstrucţie aortoiliacă.

*S Complicaţiile renale. Cauzele sunt: Blocarea masivă a a.renale (prin obliterarea


embolică sau prin tromboza accidentală de la aorta abdominală dezobstruatăţi
retrombozată), şocul hemoragic(hipovolemie acută cu rinichi de şoc).
* Tromboza tardivă este una din principalele comlicaţii în timp al reconstrucţiei arteriale
periferice şi se defineşte ca ocluzia apăruta după o lună sau mai mult de la o construcţie
iniţial reuşită. Cauzele sunt multiple unele ţin de evoluţia a reconstrucţiei însăşi, altele de
progresia aterosclerozei.

* Anevrizmul de anastomoză, de regulă după proteză. Astăzi apar rar din motivul
perfecţionării a materialului protetic.

* Fistula aorto-intestinală. Poate să apară timp de la cîteva săptămîni pînă la aproape 10


ani de la operaţia în aria aorto-iliacă.

* Complicaţiile renale tardive cuprind HT reno-vasculară postoperatorie ,ca rezultat al


blocării unei a.renale printr-un cheag sangvin sau printr-un embolus de intimă aruncat de
curentul sangvin.

* Comlicatiile nervoase. Sunt nevralgiileale n. ilioinghinal după abordul retroperitoneal,


hiperestezii pe partea internă a genunchiului după lezarea ramurei infrapatelare a n.safen .