Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PANCREATITA
CRONICĂ
Conf. univ.
Dr. L. Tofan-Scutaru
PLANUL PRELEGERII
• Anatomia și fiziologia pancreasului . Reglarea secreţiei pancreatice. Componenţa și rolul sucului pancreatic.
• Pancreatita cronică (PC), definiţie, etiopatogenie.
• PC: clasificarea etiologică TIGAR-O și M-ANNHEIM a pancreatitei cronice.
• PC: clasificarea clinică. Formele clinice ale pancreatitei cronice.
• PC autoimună tipul 1 și tipul 2. Criteriile de diagnostic și tratamentul.
• Morfopatologia PC. Particularităţi histologice în PC etanolică și în pancreatita autoimună, tip 1 și 2.
• Pancreatita cronică. Manifestări clinice.
• PC. Sistemele de clasificare utilizate pentru pancreatita cronică. Etapele evolutive ale bolii.
• Criteriile de diagnostic al PC (Societatea Pancreas, Japonia, 1997 și Criteriile M-ANNHEIM ). Clasificarea Cambridge a
modificărilor imagistice din pancreas în PC.
• Diagnosticul etiologic al PC.
• Diagnosticarea imagistică a PC. PC. Metode de evaluare a funcţiei exocrine și endocrine a pancreasului.
• PC. Diagnosticarea insuficienţei exocrine pancreatice din PC. Evaluarea nutriţională, parametrii de sânge pentru măsurarea
malnutriţiei.
• PC, diagnosticul diferenţial, complicaţiile. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei cronice.
• Tratamentul PC. Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină și endocrină și pentru sindromul dolor abd. din PC.
• PC: Profilaxia, Prognosticul.
Pancreasul
Glandă a sistemului digestiv și glandă endocrină, care participă
în reglarea metabolismului glucidic.
Componenta exocrină (97 – 99% din greutatea organului)
Componenta endocrină, formată de insulele Langerhaus
(aproximativ un milion, la om, dim. de la 40 până la 900 μm).
Conțin 3000 - 4000 celule care își secretează hormonii în
capilarele adiacente fenestrate.
Organ parenchimatos, glandular de culoare roz-cenuşie cu
relief in formă de lobi.
Situat retroperitoneal, la nivelul vertebrelor LI – LII, capul – la
dreapta de ele, corpul – anterior de LI, dar coada ajunge sub
rebordul costal stâng la nivelul coastelor XI-XII.
Pancreasul - anatomia
Pancreasul (P) - glandă alungită, aplatizată cons. elastică, moale
Structura - lobulară. P este constituit din parenchim, sistemul de
canale excretoare şi stromă conjunctivo-vasculară.
La adulţi: Greutatea -70 - 110 g. Lungimea- 12- - 20 cm. Înălţimea – 4
- 5 cm. Grosimea -2 - 3 cm.
Capul se află în spatele peritoneului peretelui abdominal
posterior, are o anexă inferioară mică – procesul incinat.
P este acoperit cu un ţesut conjunctiv fin, care trimite septuri în
parenchimul glandei, separând-o incomplet în lobuli. Nu are o
capsulă adevărată.
Capul P se află pe partea dreaptă și se află în curbura duodenului.
Gâtul, corpul și coada P se află oblic în abdomenul posterior, cu
coada care se extinde până la suprafaţa gastrică a splinei.
PANCREASUL EXOCRIN - ANATOMIA
P exocrin - 85% din masa P, glandă acinoasă ramificată, formată din acini şi ducte
excretoare. Fiecare acinus este format din 8 – 12 - 40 acinocite, care formează în centru
un lumen, conectat prin celule centroacinare la sistemul de ducte excretoare lobulare,
apoi interlobulare, care se deschid în ductul pancreatic principal – Virsung sau în cel
accesoriu – Santorin.
PANCREASUL EXOCRIN
Începându-se în coada P, ductul principal trece
prin tot organul, se lărgeşte treptat (de la 2 la 5
mm) şi se deschide în duoden în regiunea PDM – a
lui Vater, situată pe mucoasa peretelui medial al D
la 3 –10 cm de la pilor.
În jurul ductelor interlobulare există un ţesut areolar, în care se evidenţiază capilare, fibre musculare
netede, fibre nervoase vegetative, celule mast (goblet) şi argentafine (ganglionare). Alocuri apar
cordoane de epiteliocite nediferenţiate.
FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
• Unitatea funcţională a pancreasului exocrin este compusă dintr-un acinus și ductul său de drenaj .
Celulele acinare - sinteteza, stocarea și secreţia de enzime digestive. Pe membrana bazolaterală sunt
receptori pentru hormoni și neurotransmiţători care stimulează secreţia enzimelor. Partea bazală a
celulei conţine nucleul precum și reticulul endoplasmic - pentru sinteza proteinelor . Regiunea apicală a
celulei conţine granule de zymogen - depozitul de enzime digestive. Suprafaţa apicală a celulei acinare
posedă, de asemenea, microvilli. În microvilii și în citoplasma care stă la baza membranei plasmatice
apicale este o reţea de actină filamentoasă care este implicată în exocitoza conţinutului granulelor de
zymogen. Secreţia este în lumenul acinusului. Joncţiunile strânse dintre celulele acinare formează o
bandă în jurul aspectelor apice ale celulelor și acţionează ca o barieră pentru a împiedica trecerea
moleculelor mari, cum ar fi enzimele digestive. Complexele joncţionale asigură, de asemenea, trecerea
paracelulară a apei și a ionilor. O altă conexiune intercelulară între celulele acinare este joncţiunea gap.
Această arie specializată a membranei plasmatice dintre celulele adiacente acţionează ca un por, pentru
a permite moleculelor mici (greutate moleculară 500 până la 1000 Da) să treacă între celule. Joncţiunea
gap permite comunicarea chimică și electrică între celule. De exemplu, semnalizarea calciului este
coordonată între celulele unui acinus cu efecte asupra secreţiei de enzime digestive.
FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
• Epiteliul ductal se extinde până la lumenul acinusului cu celula centroacinară situată între
epiteliul ductal și acinus. Celulele ductale terminale care interferă cu acini sunt numite celule
centroacinare. Funcţia celulei centroacinare - încă incertă - poate juca un rol în furnizarea de
celule progenitoare pentru linii de celule pancreatice.
• Epithelul canalului (ductal) constă din celule care sunt cuboide piramidale și conţin
mitocondriile abundente necesare pentru produsele energetice necesare transportului ionic.
• Celulele ductului, precum și celulele centroacinare conţin anhidrază carbonică, care este
importantă pentru capacitatea lor de a secreta bicarbonat.
• Adiacente la partea bazolaterală a celulelor acinare și într-o mică măsură în jurul canalelor mici
și a vaselor de sânge pancreatice sunt celule stelate pancreatice, care compromit aproximativ
4-7% din toate celulele parenchimale.
PANCREASUL EXOCRIN (85-90%)
Structură lobulată tubuloacinoasă
CCK nu sunt mediate de receptori. In schimb, efectele CCK sunt mediate de fibrele
aferente vagale. N. Vagus
Doi diferiţi mesageri mediază exocitoza enzimelor digestive ca răspuns la legarea de În 2 secunde messengerul mediază exocitoza
receptori: enzimei digestive în lumenul acinar:
Recrutarea Ca2 + din depozitele de calciu intracelular (de exemplu ER) mediază • GRP, CCK și Ach conduc la o creștere a
intracelular semnale de la Ach și GRP în timp ce secretina și VIP induc activitatea adenilat- concentraţiei celulare de calciu (Ca2 +).
ciclazei, care are ca rezultat creșterea intracelulară a nivelurile de adenozin monofosfat-
• VIP și secretina mediază secreţia acinară prin
intermediul cAMP celular.
ciclicic (cAMP).
FIZIOLOGIA P. FORMAREA ŞI COMPOZIȚIA
SUCULUI PANCREATIC
Pancreasul exocrin al omului secretă nictemeral aproximativ 1000 ml suc p. cu densitatea relativă (1008
– 1015); pH (7,5 – 8,8), 6 – 20 mg enzime p., care se sintetizează de fiecare acinocit ≈ până la 170
molecule de ferment / minut.
Sucul pancreatic este un lichid clar, vâscos, densitatea relativă 1,008 – 1,015, pH-ul ≈ 7,5 – 8,8.
Conţine enzime digestive (proteolitice, amilolitice, lipolitice) secretate de către celulele acinare și un
fluid bogat în bicarbonat, secretat de către celulele ductului pancreatic (electroliţi: cationi (Na, Ca, K);
anioni (HCO3), apă, proteine proprii
Conţine 7 – 10% proteine; preponderent - enzime pancreatice, restul sunt proteine plasmatice
(imunoglobuline, albumine), inhibitori ai tripsinei, mucoproteine (lactoferina şi altele).
Enzimele digestive sunt produse de celulele acinare. Majoritatea sunt proteaze, dar sunt și enzime
pentru digestia lipidelor, amidonului, glicogenului, ADN și ARN.
ENZIME DIGESTIVE ALE PANCREASULUI EXOCRIN
ENZIMA IZOENZIME SUBSTRAT
Amilaza Amidon, glicogen (în mono- şi dizaharide )
Tripsin(ogen) tripsinogen cationic (65%), Proteine (scindează în lanţul proteic
tripsinogen anionic (30%), legăturile dintre aminoacizi)
mezotrispsinogen (5%)
Chymotrypsin(ogen) A, B Proteine (scindează în lanţul proteic
legăturile dintre aminoacizi)
(Pro)elastaza 2A, 2B, 3A, 3B (măsurată prin
elastază din fecale)
(Pro)carboxypeptidase A1, A2, B1
Lipaza Trigliceride (disociază lipidele emulsionate de
sărurile biliare în glicerol şi acizi graşi liberi)
Phospholipase A2 Fosfolipide
Carboxylesterase Colesterol esteri, vitamina solubila in lipide
(cholesterol esterase) esteri, trigliceride
ENZIMELE PENTRU DIGESTIA PROTEICĂ
Digestia proteică începe în stomac de către proteaza pepsină.
Enzimele proteolitice ale pancreasului reprezintă sursa
principală pentru digestia proteinelor.
Toate proteazele pancreatice sunt secretate ca precursori
inactivi.
Tripsinogenul este precursorul inactiv pentru tripsina, care
este enzima cheie pentru activarea tuturor enzimelor
proteolitice din duoden.
Tripsinogenul devine activat de enteropeptidază care este
secretată de marginea în perie a enterocitului duodenal.
La rândul său, tripsina activă activează cea mai mare parte a • Enterokinaza duodenală activează tripsina
Cele mai multe insule conţin 3000 până la 4000 de celule care
(ins. bazofili) 50 – 80% din masa ins., local. preponderent în centrul insulelor, secretă insulină
(glikogenoliză, scade gluconeogeneza) şi amilină (Inhibă secreţia de insulină și efectele insulinei).
(ins. acidofili) - 5 – 20% din masa insulelor, loc. spre periferia insulelor, secretă glucagona (creșterea
glicogenolizei și a gluconeogenezei).
Celule (insulocite definitive) – apr. 5% din masa insulară, localizate spre periferie în insule, secretă
somatostatină (inhibă secreţia tuturor hormonil. GI.)
Celule PP - 10-35% din m ins., sunt prezente și în ţesutul panc. exocrin. Secretă polipeptide pancreatice
(Inhibă secreţia pancreatică exocrină și secreţia de insulină).
• Pe lângă durere, insuficienţa exocrină pancreatică (PEI) poate duce la malnutriţie - la o populaţie aptă
să-și neglijeze nutriţia.
• Implicaţi medici de diferite specialitpţi: gastroenterolog sau chirurg medicii generaliști sau de
diabetologi.
PC Etiologie
Autosomal dominant
Autosomal recesiv
CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PC CONFORM FACTORILOR DE RISC:
M. Pancreatite cu factori multipli de risc: E. Factorii ductului pancreatic eferent
A. Consumul de alcool: Pancreas divisum
Consum excesiv (> 80 g/zi) Pancreas anular şi alte anomalii congenitale ale pancreasului
Consum crescut (20 – 80 g/zi) Obstrucţii ale ductului pancreatic
Consum moderat (< 20 g/zi) Cicatricizări posttraumatice ale ductului pancreatic
N. Consumul de nicotină: Disfuncţii ale sfincterului Oddi
(la fumătorii de ţigări: descrierea consumului de nicotină în pachete/an) I. Factori imunologici:
N. Factorii nutriţionali: Pancreatitele autoimune
Alimentaţia (bogată în grăsimi şi proteine) Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite cronice
Hiperlipidemia Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primară
H. Factorii ereditari: sclerozantă, ciroza biliară primară
Pancreatită ereditară M. Diferiţi (Miscellaneous) factori rar întâlniţi şi metabolici:
Pancreatita familială Hipercalciemia şi hiperparatireoidismul
Pancreatită idiopatică instalată precoce (după Whitcomb) Patologia renală cronică
Pancreatită idiopatică instalată tardiv (după Whitcomb) Droguri
Pancreatitele tropicale Toxine
(mutaţii posibile în genele CFTR , PRSS1, SPINK1)
PATOGENIE PC
Polietiologia PC, patogeneza - anumite caracteristici, în funcție de etiologie.
Modele experimentale dovedite de PC alcoolică, PC ereditară, PC obstructivă, PC
autoimună.
Comun pentru toate formele etiologice ale bolii:
Modificările focal-distructive, în faze, determinate de factorii exogeni (alcool, etc), de
hipertensiunea ductală (prin obstrucție, edem), de activarea intrapancreatică a
proenzimelor
Infiltrarea inflamatorie a parenchimului pancreatic
Fibroza progresivă a parenchimului
Dezvoltarea insuficienței pancreatice exo-și endocrine.
PATOGENIA PC
Fiecare tip de celulă care se găsește în pancreas - fie celule acinare, fie
ductale sau stelate - este suspectat că va contribui la PC.
1. Modificarea biochimică a sucului pancreatic: hipersecreţie acinoasă de proteine, creşterea viscozităţii sucului
de tripsină şi micşorarea pH-uliu, sporirea concentraţiei de calciu, lactoferină. Pentru păstrarea calciului în stare
2. Formarea precipitatelor proteice. ”Dopurile„ proteice sunt alcătuite din litostatină, alte proteine, carbonaţi de
3. Formarea calculelor. Calculele sunt alcătuite din săruri de carbonat de calciu, fosfaţi de calciu (cantităţi reduse),
Recent a fost descris rolul altei proteine glicozate GP2, cu implicare posibilă în
formarea precipitatelor proteice.
Rolul factorilor imuni în patogenia PC
• Progresarea procesului patologic şi după excluderea factorilor etiologici.
Activarea
celulei stelate
Lansarea proceselor imune
Stimularea sintezei colagenului şi a fibronectinei de
către miofibroblaşti
Dereglarea citoxicităţii celulare
inflamaţie,
atrofie glandulară,
fibroză perilobulară şi intralobulară (în stadiile iniţiale, când afectarea e modestă, fibroza este
exclusiv perilobulară);
prezenţa ductelor interlobulare dilatate, căptuşite cu epiteliu cuboidal sau plat, sau fără epiteliu;
pierderea parenchimului exocrin şi atrofia lobulelor reziduale În lobulii schimbaţi cea mai constantă şi
tipică caracteristică este prezenţa unui număr variabil de dilatări ale acinilor şi ductelor, căptuşite cu
epiteliu cuboidal sau plat (regres canalicular).
• Deseori, lobulele sunt schimbate cu grupuri neregulate de lumen dilatat, căptuşit cu epiteliu plat,
înconjurat de un ţesut fibros dens.
PC. Patologie morfologică
• În PC autoimună – fibroză
periductală
Cauze congenitale
Cauze ereditare
(pancreas divisum)
PC - Tabloul clinic
Depinde de stadiul bolii
SINDROMUL ALGIC
SINDROMUL INSUFICIENŢEI
EXOCRINE A PANCREASULUI:
SINDROAMELE MALDIGESTIEI
ŞI MALABSORBŢIEI
SINDROMUL ENDOCRIN
SINDROMUL
SINDROMUL ALERGIC
DISPEPTIC
PC. Tablou clinic
SINDROMUL ALGIC
• Caracter: continuu apăsător, de arsură profundă, sâcâitor, cu intensificare episodică
• Localizare: epigastriu, sub rebordul costal drept, stâng, în reg. ombilicală.
• Iradiere: în spate, coloana vertebrală (dorsal); hipocondrul stâng şi în unghiul costo-vertebral stâng sub
formă de semicentură şi de centură, care se extinde în regiunea lombară bilateral; mai rar, în regiunea
inimii, clavicula stângă.
• Intensitatea: mare, dar nu dramatică, contrastează cu lipsa modificărilor obiective abdominale; impune,
uneori, adoptarea de poziții antalgice (decubit lateral, genupectorala).
• Durata: atacuri recurente, ore sau zile.
• Debut și accentuarea durerii: postprandial (prin stimularea secreției enzimatice după alimente grase,
picante) sau la 12-48 ore dupa consumul de alcool, a antiacidelor şi după proceduri calde.
PC: Tabloul clinic
• Durerea cronică abdominală specifică este semnul clinic cardinal, poate fi unicul simptom al PC.
• Crize dureroase recurente, care, în timp, devin mai frecvente sau continui; în unele forme de PC, durerea poate fi persistentă de
la început.
la începutul meselor, imediat după ingerarea de alimente şi chiar a apei, cu accentuare bruscă spre sfârşitul lor;
la 30 – 40 minute după masă, când faza gastrică a digestiei se schimbă cu cea intestinală;
• Dimineaţa durerea poate lipsi, apărând după prânz, ea se accentuează spre seară.
• Sediul durerii în PC: mai frecvent în regiunea superioară a abdomenului – în epigastru.
• Durerea iradiază frecvent în spate, coloana vertebrală (dorsal), unghiul costo-vertebral stâng, sub formă de semicentură şi de
centură.
• Durata durerii poate fi variabilă: intermitentă, de lungă durată, dar poate fi şi permanentă, continuu- apăsătoare .
• Caracterul durerii – de diferită intensitate: puternică, sau moderată, apăsătoare, de arsură profundă, sâcâitoare, mai ales, în
timpul nopţii .
PC: Tabloul clinic
se agravează.
majoritatea pacienţilor.
2. Durerea pancreatică din „boala ductelor mari” mai frecvent este intermitentă,
puternică, apare postprandial, poate fi provocată de alcool, grăsimi, evoluează în crize,
contribuie accentuării tranzitorii ale semnelor insuficienţei pancreatice exocrine şi
endocrine, se jugulează greu, dar poate fi continuă, cu intensificare şi atenuare lentă.
PC: sindromului algic abdominal - cauze
Provenienţa sindromului algic abdominal - diferite cauze, dar geneză mixtă - cea mai frecventă.
• Obstrucţia ductală, ce duce la dificultatea scurgerii sucului pancreatic, urmată de micşorarea concentraţiei intraduodenale a
• Schimbări inflamatorii şi fibrozante în zonele plexurilor şi ale terminaţiilor nervoase din pancreas şi din ţesutul celular
algic neurogen;
Ischemia pancreasului cauzată de afectări ocluzionale ale trunchiului celiac şi ale arterei menzenterice superioare, de alte cauze ce
provoacă ischemia glandei, care pot anticipa sau însoţi pancreatita cronică – sindromul algic angiogen.
Durerile ischemice din PC, mai frecvent, sunt asociate cu sindromul ischemic abdominal, două variante clinice:
I – „anghină abdominală”, dureri abdominale difuze, recurente, în accese acute, provocate de efort fizic sau psihic, asociate cu
II – progresare a semnelor insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine (diabet zaharat) fără sindrom abdominal dolor
pronunţat.
Sursele de durere în PC
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI
• Cea mai importantă cauză a slăbirii marcate este insuficienţa funcţiei exocrine a pancreasului cu
dereglarea digestiei şi absorbţiei intestinale.
• Scăderea ponderală este însoţită de simptoame generale: astenie, adinamie, dereglarea somnului.
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A
PANCREASULUI
În analizele coprologice predomină:
Pot fi prezente și :
exocrine.
SINDROMUL ENDOCRIN
• Clinic DZ pancreatogen se poate manifesta prin:
2. Tulburări de absorbţie
incidenţă minimă de cetoacidoză și de coma diabetică (scăderea depozitelor lipidice din malnutriţie);
Insulinonecesitant;
neuropatiile – frecvente.
Examenul obiectiv
• Inspecţia generală - deficit ponderal, semne de hipovitaminoze, spasmofilie, sughiț (stimularea nervului
frenic.
• Inspecţia tegumentelor - elemente roşii aprinse ,, picături de rubin,, uscăciune, hiperpigmentație pe partea
stângă laterală a abdomenului (simptomul lui Culen) sau în jurul ombilicului (simptomul Terner),
icter/subicter. Icter (precoce) , asociat cu edemul semnificativ al P, care scade și dispare odată cu
diminuarea durerii pancreatice.
• Inspecţia cavităţii bucale: miros neplăcut, limba saburală, uscată, atrofia papile linguale, cheilită, stomatită.
• Inspecţia abdomenului- atrofia țesutului adipos în epigastru (semnul Grott) - abdomenul mărit în volum din
meteorism, ascita (fistulă pancreatică ori ciroză asociată), s. Fitsa - "bombare" în epigastru datorată
duodenostenozei.
• Palparea abdomenului – sensibilitate în epigastru; uneori – masă abdominală din pseudochist. Pancreasul
sănătos nu se palpează. Pancreasul mărit calcificat, cu schimbări fibroase se palpează în 50% cazuri,
preponderent la oamenii hipoponderali, sub formă de cordon neflexibil, situat orizontal, cu lățimea 2 - 3 cm.
Proiecţia punctelor dureroase pe peretele abdominal anterior
• 1. Punctul Desjardins este situat pe linia care uneşte
ombilicul cu fosa axilară dreaptă, la 6 cm mai sus de ombilic.
• 2. Zona coledoco-pancreatică a lui Chauffard se află în
pătratul drept superior al abdomenului între linia verticală,
care trece prin ombilic şi bisectrisa unghiului, format din
liniile verticală şi orizontală, care trec prin ombilic.
• 3.Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul treimii
externe şi medii a segmentului care uneşte ombilicul şi
mijlocul arcului costal stâng.
• Zona Gubergriţ-Sculischii este simetrică cu zona Chauffard,
fiind situată analogic pe stânga de la linia mediană.
• Punctul Gubergriţ, simetric punctului Desjardins, e plasat
analogic pe stânga.
• 4. Punctul Cacia se află în zona cu hiperestezie cutanată din
hipocondrul stâng corespunzător inervaţiei segmentului
toracal VIII.
1 – punctul Desjardins;
2 – zona Chauffard; • Regiunea unghiului costo-vertebral stâng reprezintă zona
doloră Mayo-Robson.
3 – punctul Mayo-Robson;
4 – punctul Cacia;
5 – ombilicul.
PC: Sindromul algic
• Punctele dureroase:
a.Mayo – Robson
b.Cacia
c.Malet – Ghi
Forme clinice
Pancreatita cronică alcoolică constituie 30 – 60% din totalul PC.
tiroidita în 10%,
In cele mai multe cazuri, aceste leziunile extrapancreatice (cu excepţia DZ) sunt de asemenea,
caracterizate prin infiltrate limfoplasmocitare, ce conţin un număr mare de celulele plasmatice IgG4-
pozitive (Kamisawa și Okamoto 2006).
Pancreatita cronică autoimună tip I
Colangita sclerozante -LgG4 pozitivă este unul dintre principalele manifestări extrapancreatice ale tipului
1 de PAI, în care simptomul iniţial major este icter obstructiv cauzat de stenoză a coledocului, apărută în
80% din cazuri (Kamisawa, Anjiki și colab. 2009).
Datorită apariţiei frecvente de colangita în PAI legată de lgG4, primar colangita sclerozantă reprezintă
importantă
Interesant, ambele boli au o predominanţă de sex masculin (Webster, Pereira et al. 2009).
Din cauza multitudinii de manifestări extrapancreatice în tip 1 dePAI, a fost promovat conceptul de PAI, ca
parte a unei entităţi clinicopathologice generalizate, care a fost numita boala sistemica asociată cu lgG4 .
Leziunile similare colangitei și, probabil, că ar putea apare de asemenea, în aortă, rinichi, prostata.
(Kamisawa și Okamoto 2006). Recent, cancerul pancreatic, a fost raportată apariţia fie simultan sau in
timpul follow-up în asociere cu
PAI. Riscul de cancer este încă necunoscut, dar a fost în principal găsit la tipul 1 de PAI (Ghazale și Chari
2007).
Repartiţia pacienţilor cu PC autoimună, tip 1 în grupuri în funcţie de
probabilitatea diagnosticului în conformitate cu criteriile HISORT
(Histology, Imaging, Serology, Other оrgan involvement, Response to steroid Therapy). (Clinica Mayo, SUA)
Grupa A: diagnostic confirmat histologic. Având unul sau ambele criterii: :
· Infiltrare limfoplasmocitară cu fenomene de flebită obliterantă și fibroză a parenchimului.
Prezenţa doar de infiltrat limfoplasmocitar nu este un criteriu de diagnostic pentru PC autoimună.
· 10 celule-lgG4 pozitive în câmpul de vedere în studiul imunohistologic al infiltratului
limfoplasmocitar
Grupa B: Date tipice ale metodelor imagistice + serologie. Prezenţa tuturor criteriilor enumerate:
· TC sau RMN relevă extinderea difuză a pancreasului, contrastare lentă și frontieră tip capsula cu
tesutul din jur
· La CPGRE — ductul Virsung modificat neuniform·
• Nivel crescut al IgG4 în ser
• Grupa C: răspunsul la terapia cu steroizi. Prezente toate aceste criterii:
• Boala inexplicabilă a pancreasului la excluderea variantelor de etiologie cunoscută, inclusiv a
cancerului de pancreas · Creșterea IgG4 în sânge sau afectarea altor organe, cu depistarea prezenţei
de infiltrare a lor cu celule IgG4 +
• Rezoluţia de simptome (pancreatice și / sau extrapancreatice) sau ameliorarea semnificativă după
utilizarea de steroizi.
Pancreatita cronică autoimună tip II
Vârsta medie: 48 ani
B/F = 48/52
Boli extrapancreatice care sunt asociate în 15 - 20% dintre pacienţii cu tipul 2 PAI sunt
colita ulceroasă și, mai puţin frecvent, boala Crohn (Sah, Chari și colab. 2010;
Shimosegawa, Chari et al. 2011).
Manifestări extrapancreatice care sunt observate în tipul 1 de PAI nu sunt, de obicei,
observate în tipul 2 de PAI.
Maipuţin se știe despre rezultatul clinic al tratamentului conservator (Detlefsen,
Lohr colab. 2011).
PC: forme clinice speciale
Durerea severă survine sub formă de atacuri recurente, cu o durată de ore sau
zile, fiind accentuată de alimentație; diabetul zaharat instalat concomitent are
o mare labilitate, fiind marcat de episoade hipoglicemice; cetoacidoza
diabetică este rară.
Tripsina serică: Testele pentru tripsinogen au un avantaj teoretic față de cele pentru amilază sau lipază,
deoarece pancreasul este singurul organ care produce această enzimă. Scăderea este importantă pentru
detectarea insuficienţei exocrine a pancreasului.
• Nivelul normal al enzimelor pancreatice serice nu exclude prezenţa procesului inflamator în pancreas.
• Nici un test de sânge nu este de încredere în diagnosticul de pancreatită acută la pacienţii cu insuficienţă
renală (mai ales când RFG sub 50ml/min).
Amilaza în alte lichide biologice
dar și în:
ascita pancreatogenă, produsă de ruperea canalului pancreatic comun printr-un pseudochist
fisurat
alte boli abdominale care simulează pancreatita (de ex., obstrucţia intestinală, infarctul
intestinal și ulcerul peptic perforat).
Creșterea amilazei în lichidul pleural se întâlnește în PA, puseu acut de PC, cancerul
pulmonar și perforaţia esofagiană.
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Teste funcționale
Ductular Scăderea volumului secretor, nivelul enzimatic în normă, creşterea bruscă a concentraţiei
bicarbonaţilor.
Această variantă atestă inflamarea ducturilor pancreatice cu dereglarea reabsorbţiei
bicarbonaţilor.
Notă: tipurile dereglărilor secreţiei exocrine a pancreasului se pot determina doar pe rezultatele
cercetării conţinutului duodenal cu sonda (în dinamica testelor de stimulare).
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
NBT-PABA – Test cu bentiromină
se apreciază concentraţia în urină a PABA, care rezultă din scindarea de către chimotripsină a peptidului sintetic în intestinul subţire
→ în PC - ↓ concentraţia PABA
Acid benziltirozil
Paraaminobenzoic PABA 340 mg
1g Chimotripsină
La insuficienţa exocrină a pancreasului se excretă timp de 6 ore mai puţin de 60% PABA din doza folosită. Testul permite aprecierea indirectă a activitţii
chimotripsinei la bolnavi cu PC.
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
tete funcționale
Testul cu pancreolauril
Testul pancreolauril - permite aprecierea activităţii colecterolesterazei. Se bazează pe hidroliza specifică a esterului sintetic
dilaurat de fluorescină sub acţiunea colesterolesterazei cu eliberarea fluorescinei care se absoarbe în intestin, este conjugată în
ficat şi excretată în urină. Fluorescina se determină fotometric în sânge şi urină. În a II zi se administrează doar fluorescina liberă
după ce se cercetează din nou cantitativ cu determinarea clirensului fluoresceinei.
Se apreciază concentraţia fluorescinei în urină, care rezultă din hidroliza dilauratului de fluorescină de către elastază
→ în PC - ↓ concentraţia fluorescinei
• Metoda testează malabsorbţia vitaminei B12, datorită insuficinţei pancreatice exocrine se micşorează capacitatea de scindare a
legăturii 58Co-B12 cu proteina R necesară pentru absorbţia vitaminei 58Co-B12.
Excretie urinară normală de D-xiloză: 5 g/5h dupa administrarea orală a unei doze de
Prezenţa steatoreei în condiţiile unui test cu D-xiloză normal indică existenţa unei
maldigestii.
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
Obţinerea fragmentelor tisulare este dificilă si
riscantă.
Examen Fibroză cu distribuţie neuniformă şi pierderea Fibroză intralobulară asociată cu una dintre
histologic parenchimului exocrin în ţesutul examinat obţinut prin următoarele condiţii:
biopsie, fibroza fiind distribuită pe sectoare în spaţiile pierderea parenchimului exocrin,
interlobulare; fibroza intralobulară nu este specifică
pierderea izolată a insulelor Langerhans
pentru PC.
sau formarea pseudochisturilor
Suplimentar: Formaţiuni proteice, calcule, dilatarea canalelor
pancreatice, hiperplazia şi metaplazia epiteliului ductal şi
formaţiuni chistice
DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ce trebuie făcut pentru a defini etiologia PC la pacienţii adulţi? (1)
Abuzul de alcool - creștere logaritmică a riscului, tipul - irelevant. Cantitatea / durata : cel puţin 80 g / zi , cel puţin
șase ani.
Pancreatita autoimună (AIP) - atunci când nu se poate găsi o altă etiologie la pacienţi.
Dacă nu se poate identifica factorul etiologic - screening genetic pentru variantele predispozante.
Cei mai importanţi factori de risc genetic: Alte gene de susceptibilitate genetică:
fumatul
Cercetări de laborator:
niveluri de trigliceride
• Mutaţia genei proteinei reglatoare transmembranice a fibrozei chistice (CFTR) duce la dezvoltarea PC,
în rezultatul condensării secretului şi formării de dopuri proteice dense, ceea ce este condiţionat de
insuficienţa cloridelor şi a lichidului în sucul pancreatic .
• Pacienţii cu PC idiopatică prezintă mutaţii în gena mucoviscidozei de 4,4 ori mai des, comparativ cu
populaţia în general.
• Testele genetice ar trebui să fie oferite pacienţilor cu istoric familial pozitiv, precum și pacienţilor pediatrici
fără un factor etiologic identificat.
SPINK1 (toţi cei patru exoni, în principal p.N34S și IVS3 Ń 2T> C în exonul 3 și intronul 3) ,
• Mutaţia în gena tripsinogenei SPINK1 (inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blochează
tripsina activată) duce la recidive de pancreatită care, în final, evoluează în PC.
• Mutaţia în gena cationică a tripsinogenului (SPINK1) se depistează la toţi membrii familiei, care suferă
de pancreatită ereditară.
• Cea mai comună mutaţie este N34S, dar mecanismul ei rămâne deocamdată neelucidat. Se întâlnește
în tipul heterozigot al pancreatitei ereditare.
DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
La care pacienţi cu PC ar trebui să excludem fibroza chistică (FC)?
• Dacă nu sunt alte semne clinice de FC (de ex., fără simptome pulmonare/infertilitate
masculină), diagnosticului ar trebui să fie limitat la ionoforeza clorurii din transpiraţie.
DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ar trebui exclus diagnosticul de Pancreatită autoimină (AIP) la toţi pacienţii cu pancreatită?
Dacă nu se poate identifica o altă etiologie a PC la un pacient, atunci ar trebui exclus un diagnostic de
Până la 5% dintre pacienţii cu adenocarcinom pancreatic suspectat sunt diagnosticaţi în cele din urmă
ca având AIP.
1. Clasificarea Manchester
2. Clasificarea ABC
3. M-ANNHEIM
4. TIGAR-O
5. Clasificarea Rosemont.
PC certă se stabileşte în prezenţa unui sau a mai multe din criteriile indicate:
Leziuni (dilatări) moderate sau marcate (severe) ale ductului pancreatic (conform
clasificării Cambridge).
PC probabilă se stabileşte în prezenţa unui sau a mai multe din criteriile indicate:
Pancreatitele asociate cu consumul de alcool necesită prezenţa următorilor indici suplimentar la criteriile
menţionate pentru PC certă, probabilă şi cea „de limită”:
Consumul în exces de alcool în anamneză (> 80 g/zi la bărbaţi şi cantităţi mai mici la femei pe parcursul
câtorva ani) sau
Consumul crescut de alcool în anamneză (20 - 80 g/zi pe parcurs de câţiva ani) sau
Consumul moderat de alcool în anamneză (< 20 g/zi pe parcurs de câţiva ani).
CLASIFICAREA CAMBRIDGE A MODIFICĂRILOR IMAGISTICE DIN PANCREAS ÎN PC
Gradul Colangiopancreatografia retrogradă Ultrasonografia sau
endoscopică tomografia computerizată
Normal Ductul pancreatic principal (DPP) şi ramificaţiile Dimensiuni normale şi contur clar al pancreasului
ductale normale Parenhimul pancreasului omogen
DPP < 2 mm
Echivoc DPP normal, ramificaţiile ductale < 3 modificate Unul dintre următoarele aspecte:
DPP = 2 - 4 mm
Ducturi neregulate
Ecogenitate crescută a pereţilor DPP
Dimensiunile pancreasului în limitele a 1 - 2 norme
Parenchimul pancreasului neomogen
Contur neregulat al capului şi trunchiului pancreasului
Cavităţi mici < 10 mm
Uşor DPP normal, 3 ramificaţii ductale modificate Două sau mai multe din aspectele susnumite
Moderat Modificarea DPP şi a > 3 ramificaţii ductale Modificări identice celor menţionate pentru gradul uşor
Sever DPP modificat cu minimum unul dintre următoarele Identic gradului precedent, cu unul sau mai multe dintre aspectele:
aspecte: Chisturi mari > 10 mm
Chisturi mari >10 mm Pancreas mărit în dimensiuni (> 2 x normal)
Defecte intraductale de umplere Defecte intraductale de umplere sau calculi
Obstrucţie, stricturi sau neregularitatea DPP Obstrucţia, neregularitatea DPP
Dilatare marcată a DPP Afectarea organelor adiacente
Dilatare sau neregularitate severă a > 3 ram.duc.
CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PC CONFORM FACTORILOR DE RISC:
M. Pancreatite cu factori multipli de risc: E. Factorii ductului pancreatic eferent
A. Consumul de alcool: Pancreas divisum
Consum excesiv (> 80 g/zi) Pancreas anular şi alte anomalii congenitale ale pancreasului
Consum crescut (20 – 80 g/zi) Obstrucţii ale ductului pancreatic
Consum moderat (< 20 g/zi) Cicatricizări posttraumatice ale ductului pancreatic
N. Consumul de nicotină: Disfuncţii ale sfincterului Oddi
(la fumătorii de ţigări: descrierea consumului de nicotină în pachete/an) I. Factori imunologici:
N. Factorii nutriţionali: Pancreatitele autoimune
Alimentaţia (bogată în grăsimi şi proteine) Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite cronice
Hiperlipidemia Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primară
H. Factorii ereditari: sclerozantă, ciroza biliară primară
Pancreatită ereditară M. Diferiţi (Miscellaneous) factori rar întâlniţi şi metabolici:
Pancreatita familială Hipercalciemia şi hiperparatireoidismul
Pancreatită idiopatică instalată precoce (după Whitcomb) Patologia renală cronică
Pancreatită idiopatică instalată tardiv (după Whitcomb) Droguri
Pancreatitele tropicale Toxine
(mutaţii posibile în genele CFTR , PRSS1, SPINK1)
Sistemul de punctaj estimativ M-ANNHEIM pentru evaluarea severității PC
Caracteristicile PC Punctaj
Durerea
Durerea absentă în lipsa Nu este necesitate de medicamente pentru sindrom algic 0
tratamentului
PA recurentă Între episoadele PA durerea lipsește 1
Durerea dispare în administrarea Durerea dispare în administrarea analgezicelor și/sau după efectuarea 2
tratamentului tratamentului endoscopic
Perioade de absenţă a durerii indiferent de prezenţa sau lipsa 3
Durere intermitentă tratamentului medicamentos; sunt posibile episoade de PA
Pacienţii acuză durere continuă indiferent de tipul tratamentului; posibile 4
accese de PA
Controlul durerii
Nu este necesitate de medicamente 0
Necesitate de medicamente analgezice nenarcotice sau narcotice slabe 1
Necesitate de analgezice puternice opioide sau de intervenţie endoscopică 2
Tratament chirurgical
Tratament chirurgical la pancreas pentru orice indicaţii 4
Sistemul punctaj estimativ M-ANNHEIM pentru evaluarea severității PC (continuare)
Însuficienţa pancreatică exocrină Punctaj
Absentă 0
Prezentă: ușoară, moderată sau neestimată, care nu necesită tratament enzimatic de substituţie (în 1
Prezentă: stabilită prin teste funcţionale sau severă, care este confirmată prin cercetarea cantitativă 2
a steatoreei în mat. fecale (> 7 g lipide /24 h), și manifestările acestei insuficienţe dispar sau sunt
Schimbările structurale ale pancreasului, conform cercetărilor imagistice (evaluarea este Punctaj
realizată de clasificarea Cambridge)
Norma 0
Echivoc 1
Uşor 2
Moderat 3
Sever 4
Complicaţii severe din partea organelor interne (nu sunt incluse in calsificarea Cambridge)
Lipsa complicaţiilor 0
Complicaţii reversibile 2
Complicatii ireversibile 4
INDICELE DE SEVERITATE A PC DUPĂ M-ANNHEIM
M-ANNHEIM B Moderat 6 – 10
M-ANNHEIM C Mediu 11 – 15
M-ANNHEIM D Pronunţat 16 – 20
M-ANNHEIM E Grav 20 – 25
Clasificarea Rosemont pentru diagnosticul PC
Criteriile prin ultrasonografia endoscopică (EUS)
Constatări parenchimale: Constatări ductale:
4. Insuficienţă endocrină +
3. Toroane (strands) +
atrofia glandei,
calcificarea,
USGE
MRCP
MRI
TC
USGTA E. Dominguez-Munouz
(Spania)
Toţi pacienţii cu istoric familial de PC sau cu debut precoce (<20 ani) ar trebui să fie testaţi genetic pentru
variantele asociate. (Gradul 2C, puternic acord).
Screening-ul genetic pentru fiecare pacient cu PC nu poate fi recomandat deoarece abuzul de alcool este cauza
La pacienţii cu PC cu debut precoce, screeningul genetic poate fi oferit după consimţământul informat.
Rezultatele testelor genetice nu vor schimba nici tratamentul medical oferit pacientului, nici nu vor schimba cursul
bolii.
Posibil ca unii pacienţi să înţeleagă mai bine boala lor și ar putea chiar să influenţeze planificarea familială.
Variantele în SPINK1 și CTRC și, într-o mai mică măsură, polimorfisme comune unice de nucleotide (SNP) în locurile
EUS, RMN și CT sunt cele mai bune metode imagistice pentru stabilirea unui diagnostic de
PC. (Gradul 1C, acord puternic).
EUS și ERCP depășesc celelalte tehnici imagistice, iar ecografia transabdominală este cel mai
puţin exacte.
• Prezenţa constatărilor tipice de imagistică pentru PC prin RMN / MRCP este suficientă
pentru diagnosticare. Cu toate acestea, un rezultat normal MRI / MRCP nu poate
exclude prezenţa unor forme ușoare ale bolii. (Gradul 1C, acord puternic).
Ea poate cuantifica functia exocrina. Cuantificarea functiei exocrine a fost revizuita in multe studii și
pancreasului.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Diagnosticarea imagistică a PC
• Care este definiţia unui cap pancreatic mărit?
transversale.
Calcificările care depășesc un diametru de 2 mm sunt vizualizate ca focare hiperechoice cu umbre posterioare.
Utilizarea Doppler color poate facilita detectarea de calcificări pancreatice mici, care pot fi identificate de prezenţa
unor artefacte care clipesc.
Alte semne sonografice tipice ale PC sunt anomalii ale ductelor pancreatice, adică un canal pancreatic dilatat și
neregulat.
• CUS crește precizia diagnosticului în PC cu leziuni pancreatice chistice și solide. (Gradul 1C, acord
puternic)
• Un adenocarcinom ductal este de obicei hipoecoic în faza arterială datorită vascularizării sale scăzute.
EUS este cea mai sensibilă tehnică de diagnosticare imagistică a PC, în special în
primele stadii ale bolii, iar specificitatea acesteia crește odată cu creșterea criteriilor
de diagnosticare. (Gradul 1B, acord puternic).
O problemă pentru validarea EUS a fost a fost standardul de aur: atunci când se
compară EUS cu ERCP și testul secretin, acordul este de 100% pentru formele severe
de PC (> 5 criterii), 50% pentru formele moderate (3-5 criterii) și 13% pentru formele de
Boala ușoară (0-2 criterii).
EUS este un instrument esenţial în diagnosticul diferenţial al PC cu alte mase pancreatice sau leziuni
chistice.
Biopsia cu ac fin, ghidată prin EUS poate fi considerată ca cea mai fiabilă procedură pentru detectarea
malignităţii.
Noi tehnici de imagistică EUS, cum ar fi elastografia și EUS, EUS + contrast (CEH-EUS).
pancreatică exocrină (în principal lipaza și tripsina) este redusă cu> 90% .
osteoporoză.
insuficienţă renală,
• Într-un studiu în care rezultatele EUS și testului cu secretină au fost comparate cu rezultatele
histologice ca referinţă, sensibilitatea EUS pentru diagnosticul de PC a fost de 84%, iar cea a testului
secretinic a fost de 86%, în timp ce o combinaţie a 2 metode a produs un nivel de sensibilitate de 100% .
• Fie deteriorarea morfologică sau fie cea funcţională - pot fi singurul semn al PC.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
• s-MRCP este probabil cel mai potrivit test morfologic pentru evaluarea funcţiei
pancreatice exocrine.
(PFT).
3. Testul s-MRCP poate fi, de asemenea, utilizat ca indicator al IPE, dar oferă doar
date semi-cantitative (Gradul 1B, acord).
Cu cât concentraţia FE-1 este mai mică, cu atât probabilitatea IPE este mai mare.
Se administrează per os grăsimi marcate cu izotopul stabil 13C. Sub acţiunea lipazei şi
colesterolesterazei lanţurile acizilor graşi se hidrolizează până la glicerol, care se
absoarbe în intestinul subţire şi nimereşte în ficat, unde se metabolizează până la
13CO . Se determină cantitatea 13CO2 în aerul expirat.
2
În mod convenţional, aceste teste au fost efectuate prin introducerea unui tub naso-
duodenal, dar au fost de asemenea dezvoltate variaţii endoscopice, sunt în prezent
favorizate în SUA și sunt din ce în ce mai des folosite în unele ţări europene.
• Da! Este necesar un test funcţional pentru diagnostic PC. (Gradul 2B, acord puternic).
• Dovada deprecierii funcţiei exocrine prin utilizarea testelor funcţionale este necesară în mod special
pentru diagnosticul la pacienţii cu constatări morfologice neconcludente. În plus, mai multe sisteme
de diagnostic și clasificare iau în considerare funcţia exocrină.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Ar trebui efectuat un test al funcţiei pancreatice la momentul diagnosticării?
• Fiecare pacient cu un diagnostic primar de PC ar trebui să fie testat pentru IPE. (Gradul 1A, puternic
acord).
• Testarea iniţială a funcţiei pancreatice poate oferi o bază pentru diagnosticarea PC.
• Detectarea și tratamentul insuficienţei exocrine are implicaţii asupra rezultatului și urmăririi
pacientului.
• Scăderea funcţiei exocrine poate fi prezentă chiar și atunci când constatările morfologice sunt
absente sau minime, investigaţiile morfologice singure nu permit evaluarea funcţiei exocrine.
• Chiar și în PC cu constatări morfologice clare, simptomele clinice ale insuficienţei exocrine nu sunt
întotdeauna evidente în momentul diagnosticului și lipsa simptomelor nu permite excluderea sigură a
insuficienţei exocrine, chiar dacă este severă și asociată cu steatoreea .
• Conţinutul de grăsime este exprimat ca procent, derivat din volumul stratului gras prin volumul de
strat fecal fără lichide după centrifugare.
• Este o alternativă mai convenabilă la CAL, deoarece necesită doar o singură probă de scaun.
• Există o corelaţie rezonabilă între măsurătorile de steatocrit și cele de lipide fecale în 72h, iar
steatocritul sa dovedit a fi un test de screening fiabil pentru steatorea.
• Copiii sugari prezintă valori ale steatocritului foarte mari și foarte variabile în primele 6 luni de viaţă
("steatoree fiziologică"). La sugarii hrăniţi cu lapte uman scade mai devreme decât copiii hrăniţi
artificial. În prima lună de viaţă, steatocritul poate da valori foarte mari (de exemplu chiar până la 80-
100%) fără diferenţe între regimul de hrănire.
• <10% normal
• 10-20% echivoc
apolipoproteina A-1
lipoproteina A
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI - consecințe clinice
Malnutriţie:
• Statut nutriţional deficient în PC :
Creșterea mortalităţii
Evenimente CV
Risc de fracturi
Risc infecţii
PC – cauzele malnutriției
relaps acut PC
Tratament
Definiția malnutriției
Societatea Europeană de Nutriţie Clinică și Metabolism (ESPEN)
”Malnutriţia - o stare care rezultă din lipsa absorbţiei sau a consumului de alimentaţie, care duce la o compoziţie corporală
modificată (masă scăzută a lipidelor) și la reducerea masei celulelor corporale, ceea ce duce la scăderea funcţiei fizice și mentale și
la scăderea rezultatelor clinice ale bolii"
sau un indice de masă a grăsimii libere (FFMI) <15 kg / m2 la femei și <17 kg / m2 La bărbaţi.
• Cu toate acestea, malnutriţia există în multe forme, sarcopaenia și deficienţele nutrienţilor specifici apar în ciuda absenţei
pierderii în greutate sau a unui IMC anormal de scăzut.
Malnutriția diagnosticul
• Cum se detectează malnutriția la pacienții cu CP?
• Screening iniţial pentru IMC fie cu ajutorul instrumentului universal de screening pentru
malnutriţie (MUST), fie prin screening-ul privind riscul nutriţional al spitalului (NRS-2002).
• Ar trebui să fie documentat aportul alimentar, precum și simptomele care corespund
malnutriţiei și acelor simptome care prezintă un risc crescut de anorexie secundară (durere,
greaţă și vărsături). (Gradul 1B, acord moderat)
• Trebuie să se efectueze un examen fizic, dacă sunt prezente ascită sau edeme și ar trebui să
includă măsurători antropometrice ale circumferinţei mediane, pliului de piele la triceps și
rezistenţa mâinii. (Gradul 2B, acord moderat)
• Se va lua în considerare screeningul pentru o deficienţă a vitaminelor (A, D, E și K), zinc,
magneziu și hemoglobină glicată (HbA1c). (Gradul 2A, acord moderat)
Diagnostic diferențial al PC
Pancreatita acută
Cancerul pancreatic
Litiaza biliară
Stenozele jejunale
Tumori pancreatice
Indicaţia pentru TSEP este stabilită în mod clasic pentru steatoree cu excreţie fecală lipidică > 15 g / zi.
Deoarece măsurarea cantitativă a grăsimilor fecale este adesea omisă, TSEP se indică și la un test
funcţional patologic al pancreasului în combinaţie cu semne clinice de malabsorbţie sau cu semne
antropometrice și / sau biochimice de malnutriţie.
Terapia de probă cu enzime pancreatice orale timp de 4-6 săptămâni poate fi, de asemenea, benefică
Eficacitatea enzimelor sensibile la pH, enterosolubile a fost demonstrată în mai multe studii
recente.
• Dacă trebuie luată mai mult de o capsulă / comprimat pe masă, poate fi benefică
administrarea unei părţi din doză la început, restul fiind distribuit în timpul mesei.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Care este doza optimă de enzime pancreatice pentru insuficienţa pancreatică exocrină în PC?
• O doză minimă de lipază de 40.000 - 50.000 PhU este recomandată în cazul meselor principale și
jumătate din această doză cu gustări. (Gradul 1A, acord puternic)
• Deși preparatele enzimatice includ o mare varietate de enzime pancreatice pentru digestie, doza TEPS
se bazează pe activitatea lipazei.
• Doza iniţială recomandată este de aproximativ 10% din doza de lipază secretată fiziologic în duoden
după o masă normală.
• Aceasta înseamnă că este necesară o activitate minimă de 30.000 IU de lipază pentru digestia unei
mese normale. Deoarece 1UI de lipază este egal cu 3 PhU, cantitatea minimă de lipază necesară pentru
digestia unei mese normale este de 90.000 PhU (secreţie enzimatică endogenă și enzime administrate
oral).
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Care este doza optimă de enzime pancreatice pentru insuficienţa pancreatică exocrină în PC?
• Deoarece FIP, PhEur și USP sunt echivalente pentru lipază, pot fi comparate direct studii clinice care
evaluează eficacitatea diferitelor preparate și doze pe digestia cu grăsimi.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Cum ar trebui să fie evaluată eficacitatea TSEP?
• Testele de respiraţie cu lipide marcate cu 13C indică o bună măsură a digestiei lipidelor și dozarea
excreţie lipidelor în materii fecale sunt adecvate pentru monitorizarea eficacităţii TSEP.
• Succesul terapiei de substituţie nu poate fi evaluat prin măsurarea concentraţiei fecale a elastazei-1 în
mf.
2. Inhibarea secreţiei de acid gastric, fie prin IPP sau H2-blocante, este
de ajutor la pacienţii cu un răspuns insuficient la doza iniţială de enzime.
reușit.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Ar trebui adăugate IPP la suplimentele de enzime pancreatice în tratamentul IPE în PC?
Adăugarea unui IPP la enzimele pancreatice orale este de ajutor la pacienţii cu un răspuns
nesatisfăcător la TSEP.
îmbunătăţire semnificativă și
chiar la normalizarea
digestiei grăsimilor la Sander-Struckmeier S, Beckmann K, Janssen-van
Solingen G, et al.
Retrospective analysis to investigate the effect of
pacienţii cu IPE și răspuns concomitant use of gastric acid-suppressing
drugs on the efficacy and safety of
pancrelipase/pancreatin in patients with pancreatic
incomplet la terapia cu exocrine insufficiency. Pancreas 2013; 42: 983–989.
substituţie enzimatică.
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică
• Nivelul III analgezie cuprinde grupul de opioide puternice, cum ar fi morfina. Potenţialul de dependenţă și
efectele secundare este ridicat, dar, din păcate, nu există alte analgezice puternice.
• Se sugerează că unele medicamente, cum ar fi oxicodona, pot fi mai eficace pentru atenuarea durerii viscerale,
inclusiv a durerii în PC. Acest lucru ar trebui luat în considerare pentru unii pacienţi care nu tolerează opioidele.
• La până la 50% dintre pacienţii cu durere cronică opioidele nu atenuează durerea și tratamentul trebuie oprit.
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică
antidepresive,
anxiolitice.
• Deși analgezicele adjuvante au fost utilizate pe scară largă în clinică pentru a trata
durerea la PC, numai gabapentinoidul, pregabalinul, a fost investigat într-un studiu
randomizat controlat cu placebo și sa constatat că determină ameliorarea moderată
a durerii cu efecte secundare relativ limitate.
Tratamentul în durerea pancreatică
• Pseudochistele
• Pancreaticolitiază
• Senoză duodenală
• Malnutriţie
• Complicaţii vasculare
acord)
Tratamentul pancreatitei cronice
Care este calendarul optim pentru terapia chirurgicală în PC?
• Pentru a obţine o ameliorare optimă a durerii pe termen lung la pacienţii care suferă de PC, intervenţia chirurgicală precoce
este favorizată decât cea într-un stadiu mai avansat al bolii (Gradul 2B, acord slab).
• Riscul de a dezvolta IPE este mai mic după intervenţia chirurgicală precoce pentru PC decât după intervenţia chirurgicală
efectuată la un stadiu avansat al bolii. Tehnicile de rezecţie pancreatică au un risc mai mare de IPE decât tehnicile de drenaj.
(Gradul 2C, acord slab).
• Nu se poate deduce nici o recomandare privind dovezile privind efectul intervenţiei chirurgicale precoce asupra dezvoltării
funcţiei pancreatice endocrine în timpul urmăririi, deoarece există puţine studii și acelea care fac contradicţii. (Gradul 2C, acord
puternic).
• Durata QoL pe termen lung este îmbunătăţită după intervenţia chirurgicală timpurie (<3 ani de la debut) comparativ cu
intervenţia chirurgicală la un stadiu mai avansat de boală. (Gradul 2C, acord).
Tratamentul pancreatitei cronice
• Pacienţii care se hrănesc bine ar trebui să fie încurajaţi să urmeze sfatul privind alimentaţia sănătoasă.
• IPE ar trebui corectată la acei pacienţi care sunt compromiși din punct de vedere nutriţional.
• Starea nutriţională îmbunătăţită poate fi obţinută prin evaluarea nutriţională și prin consilierea
individuală prin intermediul unui dietetician experimentat. (Gradul 1B, acord puternic)
• Ar trebui evitate restricţiile de alimente grase și dieta foarte bogată în fibre. (Gradul 1C puternic acord)
• Mâncăruri mici, frecvente și cu consum mare de energie ar trebui să fie recomandate pentru cei cu
malnutriţie. (Acordul puternic al clasei 2C)
• Intervenţia nutriţională ar trebui să fie efectuată alături de TSEP. (Gradul 2C, acord puternic)
DIETA ÎN PC
Tendinţele de ordin restrictiv au fost abandonate treptat, se tinde spre o alimentaţie completă şi echilibrată.
Regimul alimentar trebuie să asigure un aport de 2500-3000 kkal/24 de ore şi să includă: lipide pînă la 60 g/zi (540 kkal);
glucide – 300-400 g/zi (1200-1600 kkal); proteine – 60-120 g/zi (320-480 kkal).
Restricţii la băuturile alcoolice, cafea, mesele ce conţin substanţe extractive, cu scopul evitării stimulării brutale a secreţiei
pancreatice, care în condiţiile unei tulburări de drenaj determină distensia canalară şi apariţia durerii.
În cazurile cu steatoree importantă şi deficit ponderal greu de controlat, se recurge la administrarea de trigliceride cu lanţ
mediu, care nu necesită lipoliza pancreatică intralumenală şi formare micelară. Restricţii la grăsimile în stare pură. Aportul
de crudităţi, de celuloze grosolane se reduce, avînd în vedere efectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice
(absorbţie, sechestrare în gelul format de fibre).
Este indicată limitarea conţinutului de hidraţi de carbondin contul produselor uşor asimilabile (zahăr, miere etc.), a
produselor care fermentează. La indicarea dietei se iau în consideraţie particularităţile individuale ale persoanei, intoleranţa
unor anumite produse şi bucate.
PROFILAXIA PC
Primară
• prevenirea şi combaterea consumului de alcool, a fumatului
• tratamentul cauzelor posibile de PC
Care sunt măsurile de prevenire a pancreatitei cronice?
• Modul sănătos de viaţă:
limitarea consumului de alcool și abandonarea fumatului;
alimentaţia raţională;
menţinerea masei corporale optimale (IMC 18,5-25,0);
practicarea exerciţiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30 de minute;
• Evidenţa medicului, dacă suferiţi de alte boli ale organelor digestive etc.
• Folosirea medicamentelor doar conform indicaţiilor medicului.
• Alimentaţia raţională, fracţionată de 4-5 ori/zi
• Evitarea meselor abundente şi a consumului abundent de alcool.
PROFILAXIA PC
Secundară
• Renunţarea la fumat.
• Renunţarea utilizării medicamentelor cu efect dăunător asupra pancreasului (este dovedit faptul că dezvoltarea PC poate fi
favorizată de folosirea GCS, a remediilor hormonale contraceptive, a diureticelor, a vitaminei D, a preparatelor de Calciu, a
imunodepresantelor etc).
Alimentaţia raţională, fracţionată de 4-5 ori/zi. Pacienţii cu PC trebuie să evite mesele abundente şi consumul abundent de
lichide, să limiteze consumul de lipide în cazul acceselor episodice.
În lipsa unui tratament adecvat, speranţa de viaţă a pacienţilor cu pancreatită cronică este mai scăzută faţă de medie (cu ceva
mai mult de 10 ani).
Principala cauză de mortalitate nu este boala în sine sau complicaţiile acesteia, ci cancerul, tuberculoza, bolile cardiovasculare.
Prognosticul este mai favorabil pentru pacienţii care nu mai consumă alcool.
“O ştiinţă, oricât de bine ar fi fost gândită,
trebuie gândită din nou...”
(Vanaryastaka, 2 : Bohtlingk, Ind. Spr., 2 977)