Dispepsia functionala.

DISPEPSIA FUNCTIONAL (DF)

Definiie:
In acord cu criteriile Roma III, dispepsia functionala este
definita ca prezenta unuia sau a mai multora dintre simptomele:
senzatie de satietate precoce,
plenitudine postprandiala,
durere epigastrica si
arsura epigastrica,
In absenta unei afectiuni organice (exclusa inclusiv prin EDS),
sistemice, sau metabolice ce ar putea explica simptomatologia
Aceste simptome sa fie prezente constant in ultimele 3 luni, si sa
fii debutat cu cel putin 6 luni inainte de dg


Criterii de diagnostic DF Roma III
* Criterii ndeplinite n ultimele 3 luni, cu debut al simptomelor cu
cel puin 6 luni naintea diagnosticului.
Unul sau mai multe dintre:
i
nici o dovad de afeciune organic (inclusiv
la endoscopia digestiv superioar), care s
explice simptomele
Plenitudine
postprandial
Saietate
precoce
Durere
epigastric
Arsur
epigastric
sau sau sau
DISPEPSIA FUNCTIONAL
2 subcategorii ale DF:
Sindromul suferintei postprandiale
Sindromul durerii epigastrice

Dispepsia a fost clasificata in functie de
simptomul predominant, fara a avea legatura
insa cu mecanismul patogenic
Diagnosticul = pe baza unei asocieri de
simptome, nu numai pe simptomul dominant

Clasificarea dispepsiei neinvestigate
+ subtipurile DS conform cu crit. Roma III
Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver
Disease, 9th ed., 2010
Afeciuni funcionale
gastrointestinale (AFGI)
Produc simptome precum durere, grea,
vrsturi, diaree, constipaie, tranzit dificil al
alimentelor sau al materiilor fecale
Percepute de pacient ca severe, ngrijortoare sau
amenintoare, cu impact consecutiv asupra
activitilor zilnice
Fr etiologie structural (inflamatorie,
infecioas, neoplazic, metabolic)
Iniiativa Roma
Promoveaz recunoaterea clinic i
legitimizarea afectiunilor functionale GI

Dezvoltarea unei nelegeri tiinifice a
mecanismelor fiziopatologice n vederea alegerii
unui tratament optim
Clasificarea Roma III a AFGI
Se bazeaz pe simptomul dominant i localizare
ase domenii majore:
esofagiene (categoria A)
gastroduodenale (categoria B)
intestinale (categoria C)
sindromul durerii abdominale funcionale (categoria D)
biliare (categoria E)
anorectale (categoria F).
B1 - Dispepsia functionala subgrupe clinice

B1a sindromul de disconfort (jena)
postprandiala (simptomatologia indusa de
alimentatie)

B1b sd de durere epigastrica
B1a sd de disconfort postprandial

Criterii dg. cel putin unul din criteriile:
1. meteorism postprandial suparator, ce apare dupa
mese obisnuite, cel putin de cateva ori/saptamana
2. satietate precoce ce impiedica definitivarea unei
mese obisnuite, cel putin de cateva ori/saptamana
+ criterii aditionale
- meteorism postprandial, eructatii, greata
postprandiala
Sd de durere epigastrica poate coexista cu acest sd.

B1b sd de durere epigastrica
Criterii diagnostic:
Trebuie sa includa toate criteriile
1. Durere sau arsura epigastrica de intensitate cel putin
moderata, cel putin odata /saptamana
2. Durerea este intermitenta
3. Nu este generalizata sau localizata in alte arii anatomice
abdominale sau toracice
4. Nu este remisa la scaun sau emisia de gaze
5. Nu intruneste criteriile tulburarilor functionale biliare

Criterii suplimentare
- Durerea poate fi de tip arsura insa nu are localizare
retrosternala
- Durerea este in general influentata de ingesta de
alimente, dar poate surveni si la post
- Sd de disconfort postprandial poate coexista
DISPEPSIA - SIMPTOM COMPLEX
Patern-ul si heterogenitatea simptomelor
sunt mai largi decat cele 4 simptome
cardinale din def. Roma III
Include simptome multiple:
Durere epigastrica
Balonare,
Satietate precoce.
Plenitudine,
Arsura epigastrica,
Eructatii
Greturi
Varsaturi

Deseori se manifesta cronic, dar de cele
mai multe ori pot fi intermitente chiar in
timpul episoadelor intens simptomatice


Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
Prevalenta siptomelor si severitatea lor
intr-un studiu pe 674 pacienti cu
dispepsie functionala, intr-un centru
tertiar, Belgia


Varsta >55 ani cu dispepsie nou aparuta

Istoric familial de cancer de tract digestiv superior

Hematemeza, Anemie neexplicata, Deficit de fier
neexplicat
Satietate precoce

Icter

Adenopatii

Masa abdominala palpabila

Varsaturi persistente

Disfagie progresiva

Scadere in greutate neintentionata
Stomac operat
Simptome de alarma!
DISPEPSIA FUNCTIONAL
Epidemiologie
Frecventa sindromului dispeptic in populatia
generala variaza intre 10-45%
Este mai frecvent la femei (diferenta mica)
Calitatea vietii este seminificativ influentata
de dispepsie
Rata incidentei anuale a dispepsiei variaza
intre 1 si 6%
DISPEPSIA FUNCTIONAL
Factori patogenici
Predispozitie genetica
Infectii
Infectia cu Helicobacter Pylori (DF se amelioreaza
dupa eradicare)
Dispepsia functionala postinfectioasa (ex la 1 an
dupa gastroenterita cu Salmonella DF la 5XN )
Factori psihosociali

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
DISPEPSIA FUNCTIONAL
Fiziopatologie
Insuficient elucidat
Factori incriminati:
1. Golire gastrica intarziata -20-50%
2. Acomodare gastrica la alimente alterata- 40%
(barostat, US, scintigrafie, single photon emission
computed tomography-SPECT, etc)
3. Hipersensibilitate la distensia gastrica
4. Sensibilitate duodenala alterata la lipide sau acid,
5. Motilitate intestinala anormala
6. Disfunctie la niv. interactiunii tub dig - SNC
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
Predispoziie genetic
Puin probabil s existe un singur
factor genetic (profil genetic)

Factorii de mediu pot contribui
la expresia lor fenotipic
la atitudinile i comportamentele
pacientului legate de aceasta
Factori psihosociali
Nu sunt necesari pentru diagnostic
Stresul psihologic exacerbeaz simptomele gastrointestinale
afecteaz funcia GI producnd simptome i la indivizii sntoi, ntr-un
grad ns mai mare la pacienii cu AFGI
Factorii psihosociali modific experiena bolii i
comportamentele legate de boal
Pot fi atenuai prin tehnici de adaptare i sprijin social
Rspunsul psihosocial al familiei, societii i culturii poate avea efect
paleativ
AFGI, ca orice afeciune cronic, pot avea consecine
psihosociale
bunstarea general
statusul funcional
senzaia de control asupra simptomelor
implicaiile profesionale/domestice ale bolii
Calitatea
vieii
Anomalii de motilitate
Rspuns motor exagerat la ageni stressori psihologici
sau fiziologici
Coreleaz parial cu simptomele
n special cu vrsturile, diareea sau constipaia
NU cu durerea cronic sau recurent
Amplificarea
reflexului
gastrocolic
Hipersensibilitate visceral
Prag dureros redus la distensia
cu balon a intestinului
hiperalgezie visceral
Sensibilitate crescut la
funcionarea normal a
intestinului
alodinie
Creterea ariei de referire
somatic a durerii viscerale
Amplificat prin sensibilizare
insuflarea repetitiv a unui balon n colon duce la creterea
progresiv a intensitii durerii
SINDROMUL DISPEPTIC
SINDROMUL DISPEPTIC
-
-
clasificare etiologica
clasificare etiologica
-
-
1)
1)
pacientii
pacientii
cu o cauza organica identificata
cu o cauza organica identificata
( (ex. ulcer, neoplazii, afect. pancreatico-biliare,
medicatie)
2)
2)
pacientii
pacientii
cu o anomalie fizio
cu o anomalie fizio
pato
pato
logica sau
logica sau
biochimica cu relevanta clinica incerta
biochimica cu relevanta clinica incerta
( (ex. gastrita Hp. , duodenite histologic, litiaza
biliara., Hsensib.viscerala, dismotilitate
gastro-duodenala)
3)
3)
pacientii
pacientii
la care nu se identifica nici o cauza a
la care nu se identifica nici o cauza a
simptomatologiei
simptomatologiei
(dispepsie
(dispepsie
functionala
functionala
)
)
Afectiuni
Afectiuni
organice
organice
ce pot asocia
ce pot asocia
simptome
simptome
dispeptice
dispeptice
1) Afectiuni de tract
digestiv
Ulcer gastric sau duodenal
BRGE,
gastrite, duodenite
neoplazii (G,S,P,C,F)
sindromul de malabsorbtie
ischemia intestinala
leziuni infiltrative gastrice
pancreatite
afectiuni de tract biliar
volvulusul gastric cronic
2) Afectiuni sistemice
metabolice
diabet zaharat
afectiuni tiroidiene
hiperparatiroidismul
tulb. H-E
alte afectiuni
colagenoze
ischemia coronariana
insuficienta renala
medicamente
oricare !
AINS, corticoizi,
antibiotice, estrogeni,
prep. Fe, K, digitala,
narcotice, teofilina
Simptomatologie clinic
1. Dispepsia asemntoare ulcerului:
Durere abdominal centrat n abdomenul
superior ca simptom dominant cu apariie
periodic, ameliorat adesea de AA/alimente
i/sau aprut nainte de mas sau cnd este
senzaia de foame i/sau noaptea.
Durerile mimeaz UG/UD
se asociaz cu alte manifestri dispeptice
EDS = N
2. Dispepsia asemntoare dismotilitii
senzaie dureroas neplcut/suprtoare perceput
n abdomenul superior
se caracterizeaz/asociaz cu plenitudine
abdominal, saietate precoce, balonare, grea.
3. Dispepsie nespecific
Simptomatologia nu ndeplinete criteriile formelor
de dispepsie anterioare
EVALUARE DISPEPSIE
Nu exista teste dg pentru evaluarea DF
Se efectueaza teste in scopul excluderii unor cauze organice ce
ar putea determina siptomatologia
In DISPEPSIA nou aparuta, nedeterminata de AINS se
recomanda:
Tratament antisecretor empiric
Teste neinvazive pt dg HP si eradicare HP daca e +
EDS
Tranzit baritat
Alte investigatii: ecografie, etc.
DISPEPSIA FUNCTIONAL
Diagnostic
Clinic: simptomatologie epigastric mai mult sau mai
puin zgomotoas, n absena semnelor de alarma
Paraclinic: se exclud afeciuni organice - presupune
efectuarea unui set minimal de investigatii:
Biologice: Hb, VSH, glicemie, colesterol, aminotransferaze,
sumar urina, H Pylori
Ecografie abdominal normal
Endoscopie digestiv superioar normal
Tranzitul baritat
Diagnostic diferenial:
Cu afeciuni organice
Colonul iritabil disconfort la nivelul abdomenului inferior
DISPEPSIA FUNCTIONALA
Diagnostic

Diagnosticul formei clinice de disp. functionala

se face pe date clinice (simptom dominant)

Evaluarea cauzei de producere a dispepsiei
presupune investigarea functiei motorii a TDS
(ex. teste de evacuare gastrica)
DISPEPSIA FUNCTIONALA-
Diagnostic diferential
A) AFECTIUNI ORGANICE:
in functie de tipul de investigatii efectuat
greseala cea mai mare este omiterea unei boli organice

B) ALTE AFECTIUNI FUNCTIONALE
Intestinul iritabil
Boala de reflux gastroesofagian
Aerofagia
Varsaturile functionale
DISPEPSIA FUNCTIONAL
Evoluie i prognostic
Evoluie favorabil
Altenan perioade bune cu mai puin bune
legate de:
alimentaie
stres, etc
Prognostic favorabil
TRATAMENTUL D.F.
Recomandarile legate de dieta
Evitarea alimentelor care provoaca sau agraveaza
simptomatologia
Alimentele ce stimuleaza excesiv secretia gastrica
alimentele ce se golesc greu din stomac
Alimentele ce produc gaz
Ajustarea numarului de mese si a modului de alimentatie
mpartirea raiei zilnice in 5-6 mese reduse cantitativ, cu intervale
interprandiale micorate corespunztor
evitarea ingestiei de lichide odat cu solidele
prelungirea masticaiei
evitarea grasimilor
TRATAMENTUL DF
Terapia medicamentoasa
30-60% din pacieni au avut un rspuns bun la placebo

dificultatea demonstrarii efectelor terapeutice ale
diverselor droguri

precautie att in prescrierea unor droguri in dispepsia
funcionala, cat si in interpretarea rezultatelor
tratamentului administrat

Tipuri de medicamente utilizate in DF
Prokinetice
Antiacide
Antisecretorii
Droguri ce interfera cu calea senzitiva aferenta
viscerala (fedotozine - kappa opioid agonist )
Terapie alternativa:
Droguri cu eficacitate incerta
Antidepresive triciclice
Medicatia anti-HPylori
Terapia cu prokinetice
Nu exista pana in prezent rezultate concludente in trialuri
multicentrice care sa confirme aceasta recomandare

Ratiunea = ntrziere a evacurii gastrice

droguri:
Metoclopramid, antagonist de receptori dopaminergici
Domperidon (antagonist de receptori dopaminergici cu efect
stimulator asupra motilitatii tractului GI suprerior); nu trece
bariera hematoencefalica
Cisaprid (stimuleaza eliberarea de acetil colina in plexul
mienteric via 5 hydroxitriptamina - 5HT
4
)accelereaza
golirea gastrica. Nu se mai foloseste pt ca determina aritmii.
tegaserod - agonist partial de 5-HT4 receptor, 6 mg de 2
ori/zi
Alte prokinetice
Eritromicina
Macrolid asemenetor cu motilina
Poate agrava simptomele dispeptice
Bethanechol
Agonist cholinergic (pe receptori muscarinici)
nu induce un pattern de motilitate propulsiv
Ondansetron
Antagonist selectiv al receptorilor 5-HT tip 3
Efect dovedit antiemetic si anxiolitic
Levosulpirid

Antiacide
nu exista beneficii ale antiacidelor, comparativ
cu efectul placebo
paradoxal, aceste droguri sunt utilizate pe scara larga
de ctre pacieni, fara avizul medicului curant
Antisecretorii
Trialurile terapeutice - rol modest (circa 20% peste
efectul placebo)
sunt extrem de frecvent utilizate in practica curenta
40-70% responderi la tratament
unii dispeptici prezinta o scdere a pragului de sensibilitate a mucoasei
gastrice sau esofagiene la acid
Cele utilizate astazi:
H
2
-blocantele
Inhibitorii de pompa de protoni
Droguri ce interfera cu calea
senzitiva aferenta viscerala
Unii pacienti - hipersensibilitate la nivelul caii viscerale
aferente
Fedotozine
Agonist opioid ce actioneaza la nivelul receptorilor kappa
periferici
Efect: scderea pragului de sensibilitate nociceptiva, fara a
influenta motilitatea tractului gastrointestinal
Alte droguri cu eficacitate incerta
Sucralfat
Trimebutine (antagonist de receptor 5-HT3),
dicyclomine (anticolinergic)
nitrati,
sildenafil,
sumatriptan
Simethicone
Saruri de bismuth
Medicatie anti-HPylori
50% dintre dispeptici au infectie cu H Pylori
rezultatele pe termen lung:
eradicarea H.Pylori diminuare a
simptomatologiei,
Antidepresive triciclice
simptomele dispeptice fac parte dintr-un tablou
polimorf, bogat in simptome psihice si somatice
modularea SNC asupra activitatii enterale, prin axa entero-
cerebrala ce influenteaza att caile simpatice cat si cele
parasimpatice
Amitriptilina 10 mg seara
o cretere a tolerantei fata de stimuli nociceptivi viscerali
Tratament psihologic

Date limitate sugereaz un efect pozitiv pentru
Psihoterapie

Terapie cognitiv-comportamental

Hipnoterapie

Algorithm de
management al
pacientilor cu
dispepsie
(Sleisenger and
Fordtran's
Gastrointestinal and
Liver Disease, 9th
ed., 2010)
Algoritm de management al pacientilor
cu dispepsie necomplicata, Sleisenger
and Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease, 9th ed. 2010

EGD, esophagogastroduodenoscopy;
GERD, gastroesophageal reflux disease;
GI, gastrointestinal;
PPI, proton pump inhibitor;
PUD, peptic ulcer disease
DISPEPSIA FUNCTIONAL
Tratament = simptomatic
Dispepsia de tip ulceros
Blocani ai receptorilor H
2
histaminici (Ranitidin 300mg/zi,
Famotidin 20-40 mg/zi) n perioadele simptomatice
Neutralizante ale aciditii (Maalox, Almagel, Phosphalugel)
Blocani ai pompei de protoni rar indicai, numai cnd
blocanii H
2
histaminici nu rezolv simptomele
Eradicarea Helicobacter Pylori Da sau Nu?
Aproximativ din pacienii la care se administreaz tripla
terapie prezint ameliorarea sau dispariia simptomatologiei
DISPEPSIA FUNCTIONAL
Tratament = simptomatic
Dispepsia de tip dismotilitate
Prokinetice Metoclopramid (10 mg), Motilium (10 mg),
cu 30 de minute nainte de mesele principale
Fermeni digestivi n timpul meselor principale (Digestal,
Mezym, Festal, Creon)
Absorbani ai gazelor intestinale (Sab-simplex)
Dispepsia funcional esenial
n funcie de simptomul dominant, unul sau mai multe din
medicamentele enumerate mai sus
Psihoterapia n toate formele
Sedative uoare n formele n care simptomatologia e
legat de stres