DISPEPSIA FUNCTIONALA

Dispepsia functionala este o forma de dispepsie. Dispepsia, ca simptom, se define ste ca durere
sau disconfort abdominal cu localizare in etajul abdominal superior, atribuite afectarii tubului
digestiv. Dispepsia se manifesta prin simptome grupate in sindroame.

Simptomele marcante ale dispepsiei sunt: durerea epigastrica, disconfortul epigastric, arsura
epigastrica, plenitudinea postprandiala si satietatea precoce

Dispepsia functionala presupune o prezenta a simptomelor de mai multe luni, care sa poata
garanta lipsa unei etiologii organice sau biochimice. Alti termeni mai putin raspanditi pentru
aceste conditii patologice sunt cei de dispepsie idiopatica sau esentiala.

Sindromul distresului postprandial este acea dispepsie functionala la care predomina simptome
precum inapetenta, greata, balonarea postprandiala, simptome atribuite traditional alterarii
functiei motorii a stomacului si scaderii pragului de perceptie viscerala.

Dispepsia functionala nespecifica dispare din categoriile Roma III, deoarece nu aduce un
progres diagnostic, dar se poate mentine la primul contact cu bolnavul denumirea de dispepsie
neinvestigata.

Sindroamele dispeptice functionale sunt frecvent asociate cu sindroamele produse de acuzele

functionale ale intestinului subtire si gros (sindromul intestinului iritabil), cu care are verigi
patogenetice similare. Dispepsia functionala alcatuieste impreuna cu intestinul iritabil notiunea
generala de "sindrom de suprapunere" (overlap syndrome). De asemenea, sindroamele
dispeptice se pot asocia cu boala de reflux gastroesofagian.

Notiuni de epidemiologie

Prevalenta sindroamelor dispeptice variaza intre 15 si 50% din populatia generala. Cam 1/2
dintre cazuri sunt de natura organica, restul fiind functionale. Incidenta simptomelor este de 1%
pe an. Prevalenta este de pana la 25% pe an. Dispepsia functionala este mai frecventa la
adultul tanar, dar se regaseste si la varstnici. La femei predomina tipul de dispepsie functionala
denumita dispepsie de dismotilitate, iar la barbati predomina asa-numita dispepsie de tip
ulceros. Dintre subiectii cu acuze dispeptice, doar o minoritate se adreseaza medicului pentru
tratament. Totusi, costul socio-economic este mare in tarile dezvoltate, din cauza investigatiilor
solicitate, a concediilor de boala si a consumului de medicamente.

Date de etiologie si patogeneza

Nu este stabilita cu certitudine in cazul sindroamelor dispeptice functionale (elementul
definitoriu). Aparitia simptomelor este empiric asociata unor factori de alimentatie si de stilul de
viata: toxice (fumat, alcool), alimente acide, condimentate, hiperosmolare, greu digerabile; orar
alimentar neregulat; evenimente stresante. Infectia cu Helicobacter pylori se regaseste in pana
la 50% dintre cazuri. Acesti factori nu sunt relevanti decat prin conlucrarea cu factorii
patogenetici individuali. Alti factori ipotetic implicati sunt: disfunctia sistemului nervos vegetativ,
factorii psihici, alergia alimentara etc.

Sindromul durerii epigastrice. Patogeneza este similara cu cea a formei organice a bolii
peptice: hipersecretia de acid gastric, lipsa repausului secretor nocturn, infectia cu H. pylori.

Sindromul de distres postprandial. Se numeste asa deoarece in patogeneza sunt suspectate

traditional modificari ale motilitatii si mai nou a perceptiei. Clasic, era vorba de staza gastrica.
Aceasta se exprima prin hipocontractilitate antrala, intarzierea evacuarii gastrice, lipsa
coordonarii antro-piloro-duodenale, anomalii ale activitatii electrice ale fibrei musculare netede
(disritmii, tahigastrie), hipomotilitate duodenala. Se pot asocia tulburari in repartitia alimentelor in
stomac. La dispepticii functionali, stomacul proximal se destinde mai putin ca la martori (deci
acomodarea stomacului este mai redusa), iar alimentele ingerate tind sa se acumuleze in antru.
Totusi, simptomele nu se coreleaza direct cu gradul de alterare a functiei motorii. Au fost
observate si modificari ale nivelurilor serice ale neuropeptidelor gastro-intestinale: concentratia
serica de motilina scazuta, iar concentratia CCK, de gastrina sau prolactina, crescuta. Recent,
s-au descris tulburari ale sensibilitatii viscerale la distensia gastrica (fundica) sau duodenala.
Acestea au condus la identificarea "stomacului iritabil".

Factorii psihosociali sunt foarte importanti pentru modul de exprimare a dispepsiei functionale.
Simptome dispeptice functionale sunt resimtite de circa un sfert din populatia generala in
decursul unui an. Dar numai o parte dintre subiectii cu dispepsie functionala se adreseaza
medicului. Restul se considera sanatosi sau se trateaza empiric. Factorii de personalitate cei
mai importanti care determina perceperea suferintei sunt tulburarea anxioasa si depresia.
Recurgerea la serviciile medicale este determinata de o alta trasatura de personalitate:
comportamentul maladiv (illness behaviour), dobandit inca din copilarie, care explica
preocuparea sporita fata de simptome si determina solicitarea examenului medical. Stresul este
un factor care este asociat cu aparitia bolii si forma cel mai bine studiata in statele dezvoltate
este existenta abuzului fizic sau sexual in copilarie.

Modelul bio-psiho-social. Patogeneza dispepsiei functionale nu poate fi explicata printr-o simpla

relatie cauza-efect. De aceea a fost elaborat un model biopsiho- social al bolii (figura 4)(1).

Simptomatologie

Se poate individualiza dupa cele 2 tipuri: sindromul durerii epigastrice si sindromul distresului
postprandial. In sindromul durerii epigastrice, exista simptome de ulcer, incluzand dureri
epigastrice, ameliorate de mancare sau antiacide, pirozis. Manifestarile pot imbraca
periodicitatea ulcerului duodenal. Ele corespund bolii ulceroase, dar se particularizeaza prin
lipsa leziunilor organice (ulcer, gastroduodenita eroziva). In sindromul distresului postprandial
predomina disconfortul abdominal localizat in epigastru, postprandial, cu dureri de intensitate
redusa, satietate precoce, greata, chiar varsaturi, inapetenta. Aceste simptome pot fi intalnite si
in stenoza pilorica sau in gastropareza (evacuarea incetinita a stomacului, mai frecventa in
diabetul zaharat).
Examenul clinic nu releva modificari obiective in sindroamele dispeptice functionale. Rareori se
evidentiaza sensibilitatea la palparea profunda in regiunea epigastrica sau punctul duodenal.
Anamnestic, pacientii nu afirma, de obicei, scaderea in greutate sau alterarea starii generale.
Totusi, scaderea in greutate nu exclude dispepsia functionala, deoarece pacientii cu dispepsie
functionala de dismotilitate isi reduc aportul alimentar.

Diagnostic

Dispepsia functionala este un diagnostic de excludere. Simptomele singure nu au valoare

predictiva pentru o anumita etiologie. Se impune explorarea paraclinica. In strategia diagnostica,
pe primul loc sta diferentierea dintre natura organica sau functionala a dispepsiei.

In functie de conditiile concrete sociale, economice, legislative, exista doua posibilitati de

conduita: 1) se practica de la inceput endoscopia digestiva superioara la orice bolnav dispeptic;
2) se practica aceasta investigatie doar daca simptomele nu s-au ameliorat dupa circa 4
saptamani de tratament de proba la un subiect tanar (sub 45 de ani), fara factori de risc pentru o
boala maligna.

Bateria de explorari include si: teste screening hematologice si biochimice, ecografia

abdominala, examenul coproparazitologic. Examenul radiologic cu pranzul baritat si
determinarea aciditatii gastrice provocate sau nocturne au valoare secundara. Daca nu se
evidentiaza o cauza organica pentru dispepsie, se impun explorari pentru determinarea
tulburarii functionale, care in general nu sunt accesibile decat unui mic procent de dispeptici:
pH-metrie si manometrie esofagiana; manometrie gastroduodenala, scintigrafie gastrica cu
99mTc pentru studiul timpului de evacuare a stomacului; ecografia in timp real sau Doppler
pentru evacuarea gastrica si pasajul transpiloric; teste respirator cu C13 pentru evacuarea
gastrica, barostatul pentru pragul sensibilitatii gastrice la distensie; electrogastrografie,
impedanta gastrica etc. Ele reusesc frecvent sa obiectiveze cauza functionala a dispepsiei.
Investigatia trebuie completata cu un chestionar psihologic (de ex. inventarul Minnesotta) sau
chestionare psihologice specifice, inclusiv adresate estimarii calitatii vietii. In general, paleta
investigatiilor este mai extinsa la pacientii in varsta de peste 45 de ani, cu simptome severe, cu
suspiciunea de boli organice (inclusiv cancer) sau rezistente la tratament. Formularea corecta a
diagnosticului presupune mai intai stabilirea diagnosticului de dispepsie functionala si apoi
precizarea tipului de dispepsie.

Diagnosticul diferential

Se face intre grupele de sindroame dispeptice functionale; cu sindromul intestinului iritabil

(avand in comun simptome si tulburari de personalitate; in dispepsia functionala nu se intalnesc
tulburarile de tranzit si flatulenta); cu tulburarile motorii din diabetul zaharat, bolile neurologice,
sindroamele paraneoplazice, colagenoze, miopatii etc. In prezenta unor elemente sugestive,
explorarea se extinde pentru evidentierea acestor boli. Dispepsia de tip ulceros trebuie
diferentiata de refluxul gastroesofagian functional, iar dispepsia de dismotilitate, de aerofagie.
Aerofagia reprezinta ingestia involuntara de aer, urmata de eructatii si balonare.

Terapie
Numerosi pacienti dispeptici nu se trateaza, altii recurg la automedicatie sau la medicina
alternativa. Doar o parte dintre bolnavi solicita ajutor medical calificat. Dispepsia functionala
pretinde o abordare deosebita, deoarece este vorba de simptome de lunga durata la bolnavi cu
particularitati de personalitate. Empatia fata de pacient este o conditie indispensabila.

Masurile igieno-dietetice se ajusteaza dupa simptomele predominante si experienta pacientului,

fara a pretinde restrictii exagerate. Se evita acele alimente care produc suferinte: alimente
acide, condimente, superconcentrate (hiperosmolare), in dispepsia de tip ulceros; grasimile,
alimentele greu digerabile in dispepsia de dismotilitate. Dupa caz, se recomanda evitarea unor
alimente precum: sufleurile, inghetata, fasolea, varza, bauturile carbogazoase, deoarece produc
balonare sau: bulionul, oranjada, condimentele, deoarece pot produce durere prin reflux
gastroesofagian. Mesele trebuie consumate fara graba, dupa un orar regulat. Renuntarea la
toxice, asigurarea unui program de relaxare, crearea unui suport social de protectie fata de
stres trebuie incurajate. Tratamentul farmacologic se adreseaza factorilor patogenetici. In
sindromul durerii epigastrice se administreaza antiacide si antisecretoare: inhibitoare de pompa
de protoni sau antagonisti ai receptorilor H2. In sindromul disteresei postprandiale se impune
administrarea de prokinetice. In tabel sunt prezentate principalele medicamente prokinetice.

In mod uzual, se administreaza metoclopramid sau motilium per os 3 x 10-20 mg/zi a.c. Efectele
secundare de tip extrapiramidal (tremuraturi, somnolenta) sunt datorate traversarii barierei
hematoencefalice. Alternativa este domperidona (motilium): 3 x 10 mg/zi a.c., lipsit de efectele
secundare ale metoclopramidului. Nici unul dintre prokinetice nu isi mentine efectul in cura
cronica. In cazurile extrem de severe se poate recurge la stimularea electrica a motilitatii
gastrice, adica la implantarea unui pacemaker care asigura mentinerea peristaltismului gastric
la ritmul de 3 ciclii pe minut. In ultimii ani au fost propuse medicamente destinate sa reduca
nivelul perceptiei viscerale, crescand pragul senzorial periferic sau reducand transmisia
aferenta. Din aceasta categorie de medicamente, cel mai utilizat este trimebutina, antagonist
opiaceu pe receptorii µ, d si ? (doza uzuala: 3 x 100-200 mg/zi). Au fost propuse si: octreotidul
(derivat de somatostatina), unii antagonisti serotoninergici etc. In dispepsia nespecifica se
practica terapie simptomatica cu mijloacele amintite mai sus, orientata spre simptomul
dominant. Modulatorii receptorilor serotoninergici reprezinta viitorul, dar ei nu au ajuns pe piata
romaneasca, inca.

Circa jumatate din cazuri raspund favorabil la placebo. In schimb, o parte dintre cazuri sunt
refractare la tratament. Factorii care prezic un raspuns favorabil la tratament sunt varsta sub 40
de ani si nivelul educational ridicat. Daca prokineticele nu au efect, se poate incerca cu un
antisecretor si invers. Eradicarea Helicobacter pylori nu este necesara in dispepsia functionala,
ci, conform consensului Maastricht, este facultativa. Pacientii trebuie avertizati asupra
posibilitatii lipsei de efect a terapiei si indrumati sa respecte masurile igieno-dietetice.

Diverse alte simptome pot fi tratate dupa necesitate: pentru greata si eructatii: ondansetron,
prometazina; pentru balonare: carbune, pancreatina; pentru durere: antispastice anticolinergice,
antispastice musculotrope, incluzand antagonistii selectivi de calciu. Anxioliticele si
antidepresivele sunt indicate in cazurile cu preponderenta factorului de personalitate. Se prefera
preparatele inhibitoare ale recaptarii de serotonina (fluoxamina, fluoxetina). Psihoterapia poate
aduce mari beneficii, in special in cazurile rezistente la tratamentul medical. Prin psihoterapie se
incearca stabilirea conceptiei despre propria suferinta a pacientului, a perceptiei emotionale a
bolii, a alterarii unor paliere ale vietii de familie si societate. Ulterior, se incearca restructurarea
cognitiilor si a comportamentului. Hipnoterapia poate fi utila.
In principiu, tratamentul pacientului cu dispepsie functionala este ajustat dupa severitatea bolii.
In formele usoare, cu simptome care nu interfereaza mult cu activitatea psihica, tratamentul nu
trebuie precedat de investigatii prea laborioase si se poate efectua cu mijloace dietetice si
farmacologice la nivelul medicului de familie. Terapia se rezuma la prescriptii igienodietetice si
la farmacoterapie ocazionala. In formele medii, in care intensitatea sau frecventa simptomelor
altereaza activitatea cotidiana, sunt necesare explorari in centre secundare (policlinica), iar
tratamentul farmacologic este sustinut. In formele severe, unde participarea afectiv-emotionala
este importanta, este adeseori nevoie de explorari in centre tertiare (clinici) si de tratament
sustinut. Psihoterapia este necesara, la fel ca si recurgerea la medicamente anxiolitice si/sau
antidepresive. Tratamentele alternative sunt un miraj care nu si-a demonstrat valoarea, dar la
care pacientii recurg, chiar fara a-si informa medicul, deceptionati de limitele terapeutice
actuale.

Evolutie

Dispepsia functionala persista in general in timp, fapt ce poate determina importante cheltuieli
prin investigatii repetate, absenteism, polipragmazie terapeutica. Nu apar complicatii, iar
prognosticul de viata este similar cu cel al populatiei generale. Prognosticul de insanato sire
este frecvent rezervat. Capacitatea de munca poate fi alterata prin solicitarea frecventa a
serviciilor medicale si datorita factorilor de personalitate asociati.

Concluzii

# Criteriile Roma III aparute in acest an sunt noul standard de diagnostic si clasificare a
tulburarilor functionale digestive.

# Dispepsia functionala este una din cele mai frecvente tulburari functionale digestive, in
cunoasterea careia au aparut progrese remarcabile.

# Denumirile de dispepsie functionala de dismotilitate si de tip ulceros au disparut, fiind inlocuite

cu noile denumiri: sindromul distresului postprandial, respectiv sindromul durerii epigastrice.

# Conform criteriilor Roma III, simptomele trebuie sa dureze de 3 luni, dar debutul sa fie cu 6
luni in urma.

Prezentarea acestei clasificari se face cu permisiunea scrisa a Fundatiei Roma.Multumiri:

autorul multumeste Fundatiei Roma pentru permisiunea de a folosi clasificarea elaborata de
comitetele Roma III.

Bibliografie

1. Dumitrascu D.L., Pascu O. Dispepsia functionala., Ed. Dacia Cluj, 1999.

2. Drossman D.A. et al. Rome II: The functional gastrointestinal disorders. Degnon Associates,
McLean, Virginia, 2000.
3. Dumitrascu D. Patologia digestiva functionala. Ed. Medicala Bucuresti, 1991.
4. Colin-Jones D.G., Bloom B. Management of dyspepsia: report of a working party. Lancet
1988, 1: 575-8.
5. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders. Little, Brown and Company Boston
1994.
6. Tack J., Talley N.J., Camilleri M., Holtmann G., Hu P., Malagelada J.R., Stanghellini V.
Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 2006, 130: 1.466-79.
7. Drossman D.A., Dumitrascu D.L. What is new in Rome III? J Gastrointestin Liver Dis 2006,
10, in press.
8. Pascu O. Esentialul in gastroenterologie, Ed National 2005.
9. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, vol I, Ed Medicala National 2001.