ELEMENTE DE DREPT MEDICAL PRIVIND RASPUNDEREA PROFESIONALA SI JURIDICA A MEDICULUI

Conf. dr. George Cristian C r!a

Normele deontologice si de etica medicala reglementeaza raspunderea profesionala a medicului (malpractica) in fata breslei si in relatie cu pacientul. Normele juridice reglementeaza raspunderea juridica a medicului in raport cu pacientul (legea de drept comun) si societatea (legea de drept penal). ". NORME DEONTOLOGICE SI DE CONDUITA PROFESIONALA IN PRACTICA MEDICALA In toate tarile practica medicala este controlata intr-o anumita masura prin legi si regulamente statale inscrise in codurile juridice (penal, civil, de procedura penala) si suplimentar printr-un cod de comportament (norme deontologice) care in general nu sint impuse de legea statului dar sint autoacceptate. Acestea au fost initiate cu mii de ani in urma (Codul Hammurabi, uramantul Hippocratic-anii !"" i.Hr.), sunt imbogatite continuu (declaratii, etc.) si s-au reflectat si se reflecta in sistemele juridice ale vremii (daca initial comportamentele incriminate au fost considerate doar malpractica si sanctionate profesional multe sunt astazi sanctionate si juridic# e$emplu inducerea avortului ilegal, incalcarea confidentialitatii, etc.) Normele deontologice stabilesc un minimum de morala specifica cu privire la e$ercitarea unei profesiuni. In masura in care unele norme deontologice au o semnificatie deosebita si incalcarea lor pericliteaza valori aparate prin drept, ele sunt sanctionate de catre stat devenind si norme juridice. %reptul medical, constituit deja in multe tari, reprezinta o particularizare a notiunilor generale de drept la profesiunea medicala, acesta putandu-se realiza prin sistematizarea tuturor normelor cuprinse in codurile de deontologie, legile sanitare, precum si in legile din diferite ramuri de drept (constitutional, penal, civil, etc.). &rofesiunea medicala este o activitate sociala, medicul neputand fi e$onerat de responsabilitati sociale si juridice. Actul medical are efecte umane, sociale si juridice inevitabile din care decurg obligatii si drepturi. Nor#e de desfas rare a a!ti$itatii #edi!a%e In profesiunea medicala se impun o serie administrative, juridice, penale, etc. de norme# morale,

1.1

Norme interne

i.In data de ' iunie ())* a fost adoptat de Adunarea +enerala Nationala a Colegiului ,edicilor din -omania, Codul de deontologie medicala din care e$tragem urmatoarele articole cu caracter de principiu# -art. !.-,edicul practician are obligatia de a-si e$ercita profesia conform tuturor regulilor artei si stiintei ,edicale, in respectul moralei specifice si al profesiei umane. In acest scop, in decursul vietii sale profesionale, medicul nu trebuie sa inceteze niciodata, sa-si insuseasca ac.izitiile stiintei medicale, ca si deciziile marilor foruri profesionale. /l trebuie sa tina permanent seama ca nu e$ista practica ,edicala fara incredere, iar aceasta se bazeaza pe secretul profesional cat mai absolut. -art. 0.-,edicul practician, indiferent de gradul ierar.ic sau de modul de practica, este in serviciul persoanei umane. Nu este admisa abdicarea de la dorinta e$primata de catre bolnav in cunostinta de cauza. -art. '.-,orala corpului medical se bazeaza pe traditiile progresiste universale si auto.tone ale medicinii, care este prin e$celenta o profesiune umanitara. -art. *.-Cunostiinta medicala este acel factor subiectiv, care calauzeste medicul, asigura autocontrolul faptelor, cuvintelor si determona atitudinea lui fata de interesul omului bolnav. ii. In ane$a nr. 1 din Codul de deontologie medicala se gasesc Particularitati ale activitatii expertului medico-legist# Art. (. ,edicul legist este in slujba statului, prin mijloace stiintifice, a adevarului obiectiv, in interesul general, inclusiv al justitiei, motiv pentru care tine seama de deontologia medicala in general, precum si de principiile eticojuridice. Art. 1. ,edicul legist nu va formula opinii asupra incadrarii juridice si va tine seama ca adevarul judiciar nu se suprapune totdeauna peste adevarul obiectiv stiintific. Art. 2. ,edicul legist va tine seama de regula competentei oficiale, precum si de limitele competentei personale. Art. !. 3bservatiile facute de catre medic trebuie consemnate, luindu-se imediat si masuri in vederea asigurarii mijloacelor de verificare, pentru a preveni omisiuni rezultate din degradarea elementului de observatie, situatie ce ar putea fi asimilata culpei profesionale. Art. 0. ,edicul nu trebuie sa-si limiteze activitatea doar la obiectivele din ordonanta, ci trebuie sa rezolve toate problemele cazului, tinind seama ca incertitudinile il obliga la prezentarea lor e$plicita, iar concluziile univoce necesita o fundamentare solida, ce impune e$cluderea factorilor de eroare. Art. '. ,edicul legist poate fi recuzat ca e$pert, dupa cum este preferabil sa se autorecuze, daca e$ista motive intemeiate. Art. *. 4ecretul medical din activitatea de e$pertiza judiciara are caracteristicile generale ale acestuia, plus aspectele ce tin de intrebarile formulate de magistrati, la care va raspunde doar in conformitate cu constiinta sa, fara imi$tiunea nici unui factor e$terior acesteia.

Art. 5. In activitatea sa, medicul legist trebuie sa se comporte in asa fel incit sa nu genereze teama printre colegii sai, respectind insa toate normele de e$pert obiectiv. Art. ). /ste preferabil ca e$pertul medico-legal sa nu fie inregimentat politic. Art.(". Nici o priza de singe nu se poate face cu forta. Art.((. ,edicul care practica autopsia va actiona cu tact si discretie. /l va lua masurile necesare pentru ca, dupa autopsie, corpul sa fie prezentat, in masura posibilului, de o maniera care sa respecte sentimentele celor apropiati. Art.(1. ,edicul anatomo-patolog poate colabora-daca este solicitat-la prelevarea de organe si tesuturi umane, in scop de grefa sau transplant, tinind seama de# a a.regulile admise in prezent pe plan international pentru constatarea mortii b b.legislatia in vigoare privind trasplantul c.consimtamintul constient, prealabil, e$plicit, al persoanei decedate d.consimtamintul apartinatorilor, daca lipseste conditia de la punctul c. iii. 6egi specifice# 6egea )071""' (6egea reformei sanitare), 6egea drepturilor pacientului !'71""2 (, legea e$ercitarii profesiei de medic 1, alte legi specifice2. 1.2 Norme internationale i.Juramantul lui Hipocrate (anul 400 i.Hr): 8 ur pe Apollo medicul si /sculap9ca dupa abilitatea si judecata mea imi voi mentine aceste juramint ca pe cel ce m-a invatat aceasta arta sa il valorez la fel ca pe oricare dintre parintii mei9 4a impart cunostiintele mele copiilor mei, copiilor profesorilor mei si cu cei ce au jurat alaturi de mine, dadr cu nimeni altcineva. :oi folosi tratamentul pentru a ajuta dupa judecata si abilitatea mea, dar niciodata pentru a face rau. Nici daca mi se cere nu voi administra vreun to$ic otravitor nimanui si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca. Nu voi administra de asemenea abortive pentru a induce avortul. :oi mentine pura arta si viata mea. Nu voi practica c.irurgia daca nu voi avea calificarea necesara si nu voi lasa pe cei specializati sa o practice. In orice casa voi intra voi actiona numai in beneficiul pacientului si ma voi tine departe de orice ademeneire, seductie sau coruptie. ;ot ce aud si vad in practica mea medicala le voi considera secrete si nu le voi divulga nimanui<. ii.Declaratia de la Geneva emisa in ()!5 dupa Codul dela Nurnberg (()!*) si amendata in ()52 de catre Asociatia ,ondiala ,edicala prezinta in forma actuala urmatorul continut# 86a momentul admiterii mele in cadrul corpului acestei profesiuni#
1

http://www.dreptonline.ro/legislatie/legea_drepturilor_pacientului.php http://www.cmb.ro/legislatie/legi/306.pdf http://www.cmb.ro/legislatie/legislatie.pdf

In mod solemn imi voi pune viata in serviciul umanitatii. :oi acorda profesorilor mei respectul si gratitudinea ce li se cuvine. Imi voi practica profesia cu constiinta si demnitate. 4anatatea pacientilor mei va fi principala mea preocupare. :oi respecta secretele care imi sint incredintate, c.iar daca pacientul a murit. :oi mentine prin toate puterile mele traditia, pueterea si onoarea profesiunii medicale. Colegii mei vor fi ca fratii mei. Nu voi permite considerentelor de oridin social, politic, religios, rasa sau nationalitate sa se interpuna intre mine si pacientul meu. :oi mentine respectul pentru viata umana inca de la inceputul ei si nici c.iar sub amenintare nu imi voi folosi cunostiintele medicale contra legilor umanitatii. =ac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvintul meu de onoare. 8 iii.Codul International al ticii !edicale (CI !). %eriva din %eclaratia de la +eneva. Datoriile medicului in general >n medic va mentine la cel mai inalt nivel standardul profesional al comportamentului sau fata de bolnavi. ,edicul va fi dedicat in toate specialitatile medicale sa ofere seviciile medicale cele mai completenta te.nic si moral, pastrind compasiunea si respectul pentru demnitatea umana. 4e va comporta onest fata de pacienti si colegi si nu va acoperi pe acei medici care manifesta deficiente de caracter sau competenta sau care e$ercita actiuni de frauda sau inselatorie. 4e considera a fi comportament neetic# -autoreclama, cu e$ceptia situatiilor premise de legea statului, codul eticii sau Asociatiile ,edicale Nationale. -a plati sau a primi bani sau alte consideratii numai pentru a face recomandari pacientului sau a-l recomanda altor colegi >n medic va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor organizatii ce promoveaza sanatatea si va respecta incerderea pacientului in sine. :a actiona numai in interesu pacientului sau. In e$ercitarea unui act medicul care slabeste rezistenta fizica si7sau psi.ica a acestuia. :a manifesta mare precautie in divulgarea descoperirilor medicale, te.nicilor si traamentelor pe canale de cominicatie neprofesionale. ,edicul va certifica numai ceea ce personal a verificat. Datoriile medicului fata de pacient. ,edicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana. %atoreaza pacientului sau loialitate si totalitatea cunostiintelor sale medicale. 3ri de cite ori se va simti depasit de actul medical va apela la un coleg care are abilitatea cei ii lipseste lui. %atoreaza confidentialitate totala pacietnuluil sau c.iar dupa moartea acestuia. :a acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pina cind se va conveinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau. Datoriile medicului fata de colegii sai >n medic se va comporta fata de colegii sai asa cum isi doreste si el ca acestia sa se comporte fata de el. Nu va lua pacientii altui coleg. :a especta principiile declaratiei de la +eneva<. i$. "lte declaratii la care -omania este astazi parte# -()!* Codul de la Nurnberg -()!5 %eclaratia >niversala a %repturilor 3mului 4

-()!5 %eclaratia de la +eneva -()!5 Codul International al /ticii ,edicale -()0" Conventia /uropeana asupra %repturilor 3mului si 6ibertatilor =undamentale -()'( C.arta 4ociala /uropeana -()'1 %eclaratia de la Helsin?i privind e$perimentele si cercetarile biomedicale, actualizata in ()'! (Helsin?i), ()*0 (;o?@o), ()52 (:enetia), ()5) (Hong Aong). -()'' Conventia Internationala asupra %repturilor Civile si &olitice -()'' Conventia Internationala asupra %repturilor economice, 4ociale si Culturale -()'5 %eclaratia de la 4@dne@ privind definitia mortii actualizata in ()52 (:enetia). -()*" %eclaratia de la 3slo privind avortul terapeutic -()*2 %eclaratia de la ,unc.en privind discriminarea politica, rasiala, etc. in medicina. -()*0 %eclaratia de la ;o?@o privind tortura si tratamentele degradante. -()*' -ecomandarea Consiliului /uropei *)7()*' privind drepturile bolnavilor si muribunzilor -()*5 -ecomandarea Consiliului /uropei 1)7()*5 privind transplantul de tesuturi si organe -()5( %eclaratia de la 6isabona privind drepturile pacientului -()52 %eclaratia de la :enetia privind bolile terminale, etc. -()5' -ecomandarea Consiliului /uropei ("!'7()5' si ((""7()5) privind utilizarea embrionilor umani si fetusilor. -alte declaratii, conventii, tratate, recomandari ale Consiliului /uropei, etc. &. 'A(ELE JURIDICE ALE RASPUNDERII MEDICALE #aportul $uridic (medical). -aportul juridic (medical) este un raport social, concret-istoric, volitional, reglementat de norma juridica medicala, in cadrul caruia participantii se manifesta ca titulari de drepturi si obligatii prin e$ercitarea carora se realizeaza finalitatea normei juridice. /lementele raportului juridic sunt# subiectele, continutul si obiectul. 4ubiectele raportului juridic medical sunt persoanele fizice (medicii, asistentii medicali, pacientii) si persoanele juridice (spitalul, policlinica, casa de asigurari, Colegiul ,edicilor) care sunt titulari de drepturi si obligatii. 4ubiectele raportului juridic trebuie sa aiba capacitate juridica, aceasta desemnand aptitudinea generala si abstracta a omului de a avea drepturi si obligatii juridice. Continutul raportului juridic medical reprezinta totalitatea drepturilor si obligatiilor subiectilor intre care se desfasoara o relatie sociala si care sunt prevazute de norma juridica medicala. %repturile subiective formeaza latura activa a continutului raportului juridic, iar obligatiile alcatuiesc latura pasiva. 3ricarui drept subiectiv ii corespunde o anumita obligatie, ele fiind corelative.

3biectul raportului juridic medical consta in actiunile ori inactiunile la care sunt indrituite partile ori de care acestea sunt tinute sa le respecte, sau, cu alte cuvinte, conduita pe care o pot avea ori trebuie sa o aiba partile. ,edicul poate stabili urmatoarele raporturi juridice# -medic - pacientB -medic - medicB -medic - asistent medicalB -medic - spital, policlinica, casa de asigurari. -medic - Colegiul ,edicilor. &." Ras) nderea * ridi!a a #edi! % i. E%e#ente de dre)t !i$i% si )ena% Nu orice conduita umana are relevanta din punct de vedere juridic, ci numai aceea care cade, intr-o forma sau alta, sub incidenta normelor juridice. 4e pot distinge in domeniul fiecarei ramuri de drept mai multe forme ale raspunderii juridice# raspundere penala, raspundere civila, raspundere contraventionala, raspundere disciplinara, raspundere materiala. Raspunderea penala este definita ca raportul juridic penal de constrangere, nascut ca urmare a savarsirii infractiunii, intre stat, pe de o parte, si infractor, pe de alta parte, raport comple$ al carui continut il formeaza dreptul statului ca reprezentant al societatii de a trage la raspundere pe infractor, de a-i aplica sanctiunea prevazuta pentru infractiunea savarsita si de a-l constrange sa o e$acute, precum si obligatia infractorului de a raspunde pentru fapta sa si de a se supune restabilirii ordinii de drept si restaurarii autoritatii legii. Raspunderea civila este dominata de ideea fundamentala a repararii unui prejudiciu patrimonial produs prin fapta ilicita a unei anumite persoane. 4e disting doua forme ale raspunderii civile# raspundere civila delictuala si raspundere civila contractuala. In cazul raspunderii civile delictuale, obligatia incalcata este o obligatie legala, cu caracter general, care revine tuturor-obligatia de a nu vatama drepturile altuia prin fapte ilicite, in timp ce in raspunderea civila contractuala, obligatia incalcata este o obligatie concreta, stabilita printr-un contract pree$istent, valabil, inc.eiat intre cel pagubit si cel care si-a incalcat obligatiile contractuale. -aspunderea civila delictuala este de mai multe feluri# a) raspunderea pentru fapta proprie (art. ))5-))) C.civ.) b) raspunderea pentru fapta altei persoane-a comitentilor (persoana care da instructiuni, directioneaza, indruma si controleaza activitatea altei persoane) pentru faptele presupusilor (persoana care are obligatia de a urma indrumarile si directivele primite de la comitent) (art.(""" al. 2 C. civ.) c) raspunderea pentru lucruri, edificii si animale (art. (""" al. (, art. (""(, art. (""1 C. civ.) Raspunderea contraventionala este atrasa in cazul comiterii unei contraventii care este definita ca o fapta ce prezinta un pericol social mai redus decat infractiunea, fapta care este prevazuta ca atare de lege sau alt act normativ si care este savarsita cu vinovatie. Aceasta raspundere se incadreaza intr-un regim juridic special de drept public si este legat si de activitate organelor administratiei publice-organizarea e$ecutarii si e$ecutarea legii 6

necesitand si e$istenta unor sanctiuni pe care le pot institui si aplica aceste organe in activitatea lor e$ecutiva. Raspunerea disciplinara a fost definita ca o institutie specifica dreptului muncii si consta intr-un ansamblu de norme legale privind sanctionarea faptelor de incalcare cu vinovatie de catre orice persoana incadrata, indiferent de functie sau de postul pe care il ocupa, a obligatiilor asumate prin contractul de munca. Aceste fapte sunt numite abateri disciplinare si atrag sanctiuni ca# mustrare, avertisment, reduceri de salariu, desfacerea contractului de munca. Raspunderea materiala consta in obligatia oricarui salariat de a repara, in limitele prevazute de lege, prejudiciul pe care l-a cauzat unitatii din vina sa si in legatura cu munca sa. /a este o institutie specifica dreptului muncii, obligatia de dezdaunare a unitatii derivand din contractul individual de munca. &entru angajarea raspunderii juridice penale trebuie sa e$iste# a. o conduita ilicitaB b. un rezultat vatamator al acestei conduite, care poate fi e$primat, de e$emplu, intr-o dauna materiala sau prin vatamarea sanatatii corporaleB c. legatura cauzala intre conduita ilicita si rezultatul produsB d. vinovatie din partea subiectului actului ilicitB e. sa nu e$iste imprejurari sau cauze care inlatura, in principiu, raspunderea juridica. a) Conduita ilicita este e$primata intr-o actiune sau inactiune care contravine prevederilor normei juridice.Inactiunea - nesavarsirea unei actiuni concrete de catre o persoana - poate fi considerata drept ilicita numai atunci cand aceasta persoana avea obligatia juridica sa actioneze intr-un anumit fel si ea nu a actionat ca atare. =apta antisociala constituie latura obiectiva a infractiunii. &entru ca o fapta sa constituie infractiune, ea trebuie sa indeplineasca cumulativ trei trasaturi esentiale# sa fie prevazuta de lege (penala, civila, legi speciale, etc.) prin descrierea tuturor elementelor ce caracterizeaza latura sa obiectivaB sa fie savarsita cu forma de vinovatie ceruta de lege pentru e$istenta acelei infractiuniB sa prezinte, prin elementele ei obiective si subiective, pericolul social al unei infractiuni. b) Rezultatul vatamator al conduitei ilicite, care provoaca daune societatii sau personal unui individ, aduce atingere valorilor aparate de drept. In dreptul civil raspunderea juridica survine numai atunci cand s-a produs un prejudiciu. &rejudiciul consta in rezultatul, in efectul negativ suferit de o anumita persoana, ca urmare a faptei ilicite savarsita de o alta persoana sau ca urmare a CfapteiC unui animal sau lucru, pentru care este tinuta sa raspunda o anumita persoana. Constituie prejudicii# vatamarea sanatatii unei persoane avand drept urmare reducerea ori pierderea capacitatii sale de munca, cu consecintele ce

decurg din aceastaB sustragerea unor valoriB distrugerea sau deteriorarea unor bunuriB decesul sustinatorului legal al unei persoane, in urma unui accident, cu toate consecintele patrimoniale care decurg pentru urmasii acestuia, etc. In dreptul penal si administrativ, desi caracterul ilicit al unei conduite este strans legat de rezultatul ei vatamator, legea stabileste in anumite cazuri raspunderea juridica c.iar daca rezultatul vatamator nu s-a produs, dar s-a creat pericolul producerii lui. In dreptul penal, intre astfel de fapte ilicite, fara rezultate concrete vatamatoare, face parte tentativa. -ezultatul vatamator concret in dreptul penal este reprezentat de# -ucidere din culpaB -vatamare corporala ce necesita pentru vindecare ("-'" de zile de ingrijire medicalaB -avortul ilegalB -pierderea unui simt sau organB -incetarea functionarii unui simt sau organB -infirmitate permanenta fizica sau psi.icaB -slutireaB -avortul posttraumaticB -punerea in primejdie a vietii. Codul penal incrimineaza si urmatoarele fapte antisociale care pot apare in desfasurarea profesiunii de medic#
-amenintareaB -santajulB -violarea secretului corespondenteiB -divulgarea secretului profesional art.()' C&, art.*576egea 27()*5B -insultaB -calomniaB -abuzul de incredereB -gestiunea frauduloasaB -inselaciuneaB -delapidareaB -distrugereaB -sustragerea sau distrugerea de inscrisuriB -ruperea de sigiliiB -abuzul in serviciu contra intereselor persoanelorB -abuz in serviciu prin ingradirea unor drepturiB -abuzul in serviciu contra intereselor publiceB -abuzul in serviciu in forma calificataB -neglijenta in serviciu art 1!)C&B -purtarea abuzivaB -luarea de mitaB -primirea de foloase necuveniteB -traficul de influentaB -denuntarea calomnioasaB -nedenuntarea unor infractiuniB -omisiunea sesizarii organelor judiciareB art.(*", 1'1, 1'2 C& -retinerea sau distrugerea de inscrisuriB -neindeplinirea indatoririlor de serviciu sau indeplinirea defectuoasa, din culpaB -neindeplinirea cu stiinta a indatoririlor de serviciu sau indeplinirea defectuoasaB -parasirea postului si prezenta la serviciu in stare de ebrietateB -e$ercitarea fara drept a unei profesiiB -falsul material in inscrisuri oficialeB -falsul intelectualB -falsul in inscrisuri sub semnatura privataB -uzul de falsB -falsul in declaratiiB -falsuri privind identitateaB -inselaciunea cu privire la calitatea marfurilorB -zadarnicirea combaterii bolilorB -traficul de stupefianteB -falsificarea de produse medicaleB -punerea in primejdie a unei persoane in neputinta de a se ingriji art.2(! C&B -lasarea fara ajutor, art.2(0 C&B -omisiunea de instiintare despre o persoana abandonata in nevoie de ajutor, art. 2(' C& -tratamentele neomenoase.

c) In toate cazurile in care pentru e$istenta faptului ilicit este necesara producerea unor consecinte ilicite, trebuie stabilita e$istenta sau ine$istenta unui raport de cauzalitate intre fapta si rezultatul produs. d) inovatia este definita ca fiind atitudinea psi.ica a persoanei care, savarsind cu vointa neconstransa o fapta ce prezinta pericol social, a avut, in momentul e$ecutarii, reprezentarea faptei si a urmarilor socialmente periculoase ale acesteia sau, desi nu a avut reprezentarea faptei si a urmarilor, a avut posibilitatea reala, subiectiva a acestei reprezentari. e) Cauzele care inlatura caracterul ilicit al faptei sunt acele stari, imprejurari sau situatii a caror e$istenta in timpul savarsirii faptei face, potrivit legii, ca realizarea vreuneia din trasaturile esentiale ale infractiunii sa devina imposibila. In practica medicala se intalnesc urmatoarele cauze care inlatura caracterul ilicit al faptei# stare de necesitate - este in stare de necesitate acela care savarseste fapta pentru a salva de la un pericol iminent si care nu putea fi inlaturat altfel, viata, integritatea corporala sau sanatatea sa, a altuia sau un bun important al sau ori al altuia sau un interes obstesc. cazul fortuit - nu constituie infractiune fapta prevazuta de legea penala al carei rezultat este consecinta unei imprejurari care nu putea fi prevazuta. eroarea de fapt - necunoasterea sau cunoasterea gresita, de catre cel care savarseste o fapta prevazuta de legea penala, in momentul comiterii acesteia, fie a unei stari, situatii sau imprejurari, esentiala pentru corecta caracterizare a acelei fapte, fie a unei dispozitii legale. betia - nu constituie infractiune fapta prevazuta de legea penala, daca faptuitorul, in momentul savarsirii faptei, se gasea, datorita unor imprejurari independente de vointa sa, in stare de betie completa produsa de alcool sau alte substante. indeplinirea unei activitati impuse ori permise de lege ori a ordinului superiorului e$ercitare unui drept - cel ce e$ercita prerogativele pe care legea le recunoaste dreptului sau subiectiv nu poate fi considerat ca actioneaza ilicit, c.iar daca prin e$ercitiul normal al dreptului sau au fost aduse anumite restrangeri ori prejudicii dreptului subiectiv al altei persoane. /$ercitare unui drept va fi considerata abuziva doar atunci cand dreptul nu este utilizat in vederea realizarii finalitatii sale, ci in intentia de a pagubi o alta persoana. consimtamantul victimei - in masura in care victima prejudiciului a fost de acord, inca inainte de producerea faptei, ca autorul acestei fapte sa actioneze intr-un anumit mod, desi e$ista posibilitatea cauzarii unei pagube, caracterul ilicit al faptei este inlaturat. Aceasta clauza de neraspundere este valabila numai daca fapta cauzatoare de prejudicii a fost savarsita numai cu culpa usoara din partea autorului, daca se refera la drepturile patrimoniale si, in mod e$ceptional, in unele situatii in care s-ar putea aduce unele vatamari corporale temporare, lipsite de gravitate, sau in masura in care asemenea clauze ar fi indreptatite prin scopul lor. "

"rt. 1%. C&: In'ractiunea. 8Constituie infractiune fapta care prezinta pericol social, savirsita cu vinovatie si pedepsita de legea penala. Infractiunea este singurul temei al raspunderii penale.< "rt. 1(. C&: )inovatia. 8:inovatie e$ista cind fapta care prezinta pericol social este savirsita cu intentie sau din culpa. =apta este savirsita cu intentie cind infractorul# prevede rezultatul faptei sale, urmarind producerea lui prin savirsirea acelei fapteB prevede rezultaul faptei sale si, desi nu-l urmareste, accepta posibilitatea producerii lui. =apta este savirsita din culpa cind infractorul# prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accepta, socotind fara temei ca el nu se va produce, sau nu prevede rezultatul faptei sale desi trebuia si putea sa-l prevada.

=apta constind intr-o actiune savirsita din culpa constituie infractiune numai atunci cind prin lege se prevede in mod e$pres aceasta. =apta constind dintr-o infractiune constituie o infractiune, fie ca este savirsita cu intentie, fie din culpa, afara de cazul in care legea sanctioneaza numai cu savirsirea ei cu intentie.< :inovatia se e$prima in trei forme# intentia, culpa si praeterintentia (intentia depasita). =apta este savarsita cu intentie cand# -faptuitorul prevede rezultatul faptei sale, urmarind producerea lui prin savarsirea acelei fapte (intentia directa)B -faptuitorul prevede rezultatul faptei sale si, desi nu-l urmareste, accepta posibilitatea producerii lui (intentia indirecta). =apta este savarsita din culpa cind# -faptuitorul prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accepta, socotind fara temei ca el nu se va produce (culpa cu prevedere sau usurinta)B -faptuitorul nu prevede rezultatul faptei sale, desi trebuia si putea sa-l prevada (culpa simpla sau neglijenta). Alte modalitati ale culpei pot fi# dupa cauza ce a determinat atitudinea culpabila se face distinctie intre# - culpa comisiva prin neglijenta (comportare fara grija sau atentia necesara prin care actiune rezultatul nedorit nu a fost evitat) - culpa comisiva prin nepricepere sau nepregatire (lipsa cunostintelor si deprinderilor necesare efectuarii activitatii profesionale# diagnostic, tratament, supraveg.ere, indicatii, contraindicatii, riscuri, etc.) -culpa comisiva prin usurinta (superficialitate) cind medicul e$pune bolnavul la un risc in conditiile sale de lucru , sperind ca nu vor aparea rezultate nedorite. -culpa comisiva prin imprudenta sau nesocotinta (comportare nec.ibzuita)B abatere de la regulile de prudenta profesioanala, e$punind bolnavul la sitatii pe care un alt medic in aceleasi condiii de lucru le-ar fi evitat. - culpa comisiva prin nebagare de seama (neatentie) =apta este savarsita din praeterintentie cand faptuitorul prevede, urmareste sau accepta producerea unui anumit rezultat socialmente periculos, dar in realitate, se produce un rezultat mai grav sau un rezultat in plus pe care faptuitorul l-a prevazut, dar nu l-a acceptat, socotind fara temei ca nu se va produce, ori nu l-a prevazut desi trebuia si putea sa-l prevada. 10

In dreptul civil, nu se insista in mod special asupra distinctiei intre cele doua forme ale vinovatiei, ci se face o simpla referire generala la e$istenta culpei civile. +ravitatea vinovatiei nu prezinta nici un interes in materia raspunderii civile. %oua reguli principale trebuiesc retinute in dreptul civil# prima, ca raspunderea civila delictuala opereaza, in principiu, pentru cea mai usoara culpaB a doua, ca indiferent de gravitatea vinovatiei, obligatia de reparare a prejudiciului cauzat este integrala. +ravitatea vinovatiei este luata in considerare in dreptul civil pentru a se stabili intinderea despagubirii. Astfel# - in cazul vinovatiei comune a autorului si victimei prejudiciului, gradul vinovatiei este criteriul pentru stabilirea intinderii despagubirii datorate de autorB - in cazul mai multor coautori ai prejudiciului, desi raspund solidar, intre ei suportarea prejudiciului se stabileste proportional cu gravitatea vinovatiei fiecaruiaB - raspunderea civila este mai severa atunci cand autorul a actionat cu intentie, decat atunci cand a actionat din culpa. ;rebuie specificat ca# -ac.itarea penala pronuntata in cazul in care fapta nu prezinta gradul de pericol social al unei infractiuni ori pentru ca lipseste unul din elementele constitutive ale infractiunii nu e$clude e$istenta vinovatiei civile, acesta din urma mergind pana la limita celei mai usoare culpe. -autoritatea de lucru judecat a .otararii penale se intinde numai pinD la limita sferei vinovatiei penale. %aca, dincolo de acesta sfera, se poate retine o vinovatie civila, nu se va putea invoca autoritatea de lucru judecat a .otararii penale, deoarece obiectul procesului penal l-a constituit stabilirea vinovatiei penale, si nu a vinovatiei in general. &entru angajarea raspunderii civile trebuie a fi probate pe rand# ca medicul avea o datorie de ingrijijre profesionala fata de pacientul respectiv in e$ercitarea careia prin actiune7inactiune a manifestat deficiente (si care) au condus la neindeplinirea cu vinovatie acestei datorii care a determinat prejudicii fizice si7sau psi.ice victimei. ca intre deficientele manifestate si prejudiciul probat (prin e$pertiza medico-legala) e$ista o legatura de cauzalitate directa &.& C %)a #edi!a%a Culpa medicala, asemenea altor culpe, poate fi de mai multe forme# Culpa in agendo sau comisiva (aceasta s-a manifestat in cadrul unei actiuni) consta intr-o stangacie, imprudenta, nepricepere, nedibacie, nepasare fata de cerintele bolnavului, temeritate nejustificata de o necesitate, folosirea inadecvata a conditiilor de lucru sau o usurinta in activitatea medicala care reclama atentie si prudenta deosebita. Culpa in omitendo sau omisiva (aceasta s-a manifestat in cadrul unei inactiuni prin care medicul poate priva bolnavul de sansa pentru viata sau sanatatea sa) si apare cand bolnavul isi pierde sansa de vindecare sau supravietuire datorita nee$ecutarii unor gesturi necesare. 3misiunea insasi 11

poate aparea prin indiferenta, nebagare de seama, neglijenta si este culpabila daca intre ea si prejudiciu e$ista legatura cauzala. Culpa in eligendo rezida intr-o alegere gresita a procedurilor te.nice, intr-o delegare catre o persoana nepotrivita a unor obligatii sau in delegarea obligatiilor proprii unor alte persoane, incalcand principiul potrivit caruia 8atributiile delegate nu se deleaga<. Culpa in vigilando rezida in incalcarea unei datorii de confraternitate privind solicitarea si obligatia de a raspunde la un consult interclinic, prin nesolicitarea unui ajutor, prin neinformarea despre soarta bolnavului sau prin nesupraveg.erea corecta si adecvata a subalternilor . %in alte puncte de vedere, culpa poate fi# -imediata Ecand intre greseala si prejudiciu nu se interpune nici un factor cu caracter de conditieB -mediata Ecand intre greseala si prejudiciu se interpune activitatea culpabila a unei terte persoane sau c.iar a bolnavului. dupa natura comportarii in cadrul careia s-a manifestat culpa, se face distinctie intre# -culpa directa (fapta este savarsita de infractor) si culpa indirecta (fapta este savarsita de o alta persoana). Criteriile clasice folosesc terminologia augmentativa si diminutiva pentru culpa, impartind-o in# lata-gravaB levis-medie, pentru un om obligat la o prevedere medieB levissima-pentru un om obligat la o prevedere e$ceptionala. Criteriul de apreciere a culpei este raportarea la atitudinea profesionala normala-rezonabila a unui medic, care, in aceleasi conditii de lucru, nu ar fi comis greseala. %in punct de vedere juridic, se tine seama de capacitatea subiectului de a fi actionat liber si de capacitatea lui de a raspunde pentru prejudiciul creat. 3 clasificare a formelor culpei medicale se poate deduce din insusi continutul culpei. 4e diferentiaza astfel# (. Culpa dolosiva-intentionalaB 1. Culpe contra umanismului medical-prin violarea datoriilor de umanism incluse in e$ercitarea functiei medicale, lipsind orice caracter intentionalB 2. Culpe contra prudentei comune-prin nerespectarea regulilor de prudenta ce se impun tuturor oamenilor, caz in care raspunderea este angajata ca pentru oricare omB !. Culpa pentru practica neautorizataB 0. Culpe in e$ercitiul profesiei care privesc te.nica medicala-prin incalcarea regulilor stiintifice stabilite de profesiune. /pistemiologic cercetarea responsabilitatii medicale are la baza asertiunea conform careia orice medic sa se comporte asa cum un medic cu studii similare, rezonabil ar proceda in circumstante identice. 4istemul juridic american a cerut ca in situatiile de responsabilitate medicala sa se utilizeze alt standard decat cel al unei 8persoane de mijloc, rezonabile<. Ni$e% % I. 4tandardul cere 8Ingrijire rezonabila si adecvata, 9 indemanare si diligenta pe care medicii si c.irurgii titulari, platiti cu norma intreaga, 9 o e$ercita de obicei in asemenea cazuri<. Aceasta inseamna ca medicii nu sunt judecati dupa standardul celor mai priceputi si al celor mai indemanatici medici. 12

4tandardul de actiune al unei persoane rezonabile este definit succint dupa cum urmeaza#8,edicul este obligat sa presteze o ingrijire rezonabila si adecvata, dand dovada de indemanare si diligenta, asa cum medicii si c.irurgii titulari, platiti cu norma intreaga, din vecinatate la acelasi nivel general de practica, o e$ercita de obicei in asemenea cazuri<. %upa cum se poate vedea, e$ista trei niveluri de rigoare ale standardului. Ni$e% % II. Al doilea criteriu standard compara tratamentul folosit de medic cu cel practicat de medicii si c.irurgii 8din aceeasi vecinatate<. %enumita in mod obisnuit regula localitatii, aceasta conditie lua in considerare, in mod traditional, practica celorlalti medici din aceeasi localitate. In determinarea standardului concret de ingrijire se foloseste si varianta standardului international minim. Ni$e% % III. >ltimul criteriu este comparatia cu medicii si c.irurgii situati 8la acelasi nivel general de practica<. Aceasta regula, denumita uneori regula scolii, trece in revista diversele maniere de abordare a pacientului si diversele sisteme terapeutice recunoscute &.+ Datoria de ingri*ire. Aceasta se stabileste de la sine prin e$ercitiul profesiunii medicale ori de cite ori un medic este solicitat (sau c.iar nu este solicitat-e$emplu bolnavii obnubilati, comatosi-) pentru a consulta in conte$tul programului de serviciu. Intrucit drepturile universale de respectare a intimitatii si dreptul la autodeterminare coe$ista actului medical, nici un pacient nu poate fi e$aminat impotriva propriei vointe. Astfel datoria de ingrijire nu e$ista in cazul bolnavilor care refuza consultatia sau procedura medicala respectiva e$primindu-si liber neacordarea consimtamintului implicit si e$primat la consultatie7tratament. E,e#)% - o persoana vine la policlinica pentru a fi consultata ginecologic# la intrarea in cabinet refuza e$aminarea intrucit constata ca ginecologul in tura este barbat, e$primindu-si dorinta de a reveni cind colega acestuia va fi in la rindul sau in tura. Aspecte sensibile apar in situatia in care medicul este solicitat in afara serviciului (de e$emplu acasa) sau este martor la un accident. In aceste situatii atit conform juramintului Hipocratic cit si a codului penal (art. 2(! C.&.!, 2(0 C.&.0, 2(' C.&.') pastreaza datoria de ingrijire fata de aspectele de urgenta* ale cazului. ,ai mult c.iar conform codului international al eticii medicale are datoria sa e$ercite aceasta datorie de ingrijire pina cind se asigura ca un alt coleg doreste si poate sa-i preia sarcina.
E,e#)% - un medic primar A;I care initiaza procedura de resuscitare in strada in cazul unui accident rutier trebuie sa o continue in imensa majoritate a cazurilor pina la spital (F) c.iar daca ec.ipajul de salvare este bine dotat intrucit medicul de pe salvare este in general

art. 314 C.P. pri#este $punerea in prime%die a unei persoane in neputinta de a se ingri%i prin parasire& alungare sau lasare fara a%utor' 5 art. 315 C.P. pri#este $lasarea fara a%utor prin omisiune de a%utor' 6 art. 316 C.P. pri#este $lasarea fara a%utor prin omisiune de instiintare'.
4

urgenta medicala:'o brusca si neasteptata #atamare& boala sau complicatie care necesita asistenta medicala imediata pentru a sal#a #iata si/sau a pre#eni infirmitatea& durerea si suferinta'(!). 13

inferior ca pregatire profesionala de specialitateB in salvare va continua procedura impreuna cu medicul salvarii iar la spital vor preda cazul impreuna unui coleg cu o pregatire egala cu a sa. E,e#)% #la mare un tinar se ineaca si este scos din apa pe tarm. ,edicul de la punctul medical desi cu o pregatire sumara in medicina de urgenta, soseste la timp si incepe sa efectueze resuscitarea cardiorespiratorie. 6a aceasta manevra asista si un e$perimentat medic de terapie intensiva care insa din motive subiective legate in principal de imbracamintea sa mai mult decit sumara nu intervine si nu-si declara identitatea. %upa un timp medicul ce efectua manevrele de resuscitare constatind persistenta lipsei semnelor vitale declara decesul (pe plaja) si abandonind corpul pe plaja pleaca spre a anunta politia si medicina legala. ,edicul ramas de data aceasta constatind te.nica incompleta de resuscitare aplicata cit si abandonarea persoanei pe plaja se decide in ciuda situatiei jenante in care se afla sa reinceapa resuscitarea cardiorespiratorie. %upa circa 2"-!" min la fata locului soseste politia, constatindu-se ca in acest interval de timp medicul resuscitator reusise sa obtina pulsul si respiratia spontanaB tinarul insa prezenta o stare de coma. 4e nasc citeva intrebari# la momentul scoaterii din apa tinarul era deja in coma .ipo$ica sau aceasta s-a instalat pe parcursul perioadei resuscitarii cardio-respiratorii ineficienteG Constituie aceasta speta inca de la inceput un caz de datorie de ingrijire pentru medicul e$perimentat aflat in timpul sau liberG %aca da o parte din esecul resuscitarii nu i se poate imputa si acestuiaG Avea dreptul medicul 8de plasa< (primul medic care vede si trateaza) sa declare decesul5G &oate fi abandonat intr-un loc public cadavrul unei persoane aflate in ingrijire medicalaG

,edicii e$perti (e$emplu medicii legisti, medicii din domeniul asigurarilor de sanatate, etc.) pastreaza fata de cazurile consultate (e$emplul medicilor legisti in raport cu cazurile medico-legale e$aminate) doar datoria de ingrijire de urgenta (ca orice medic). Nici un medic nu poate fi la curent permanent cu ultimele noutati medicale nici c.iar in propriul sau domeniu de specialitate deci cu atit mai putin in alte specialitati# astfel c.iar daca un medic are datorie de ingrijire fata de un pacient, el nu va putea fi acuzat de necunoasterea unor noutati de utlima ora in domeniu dar in sc.imb poate fi acuzat daca el nu 8impartaseste loialitate completa fata de pacient cit si toate cunostiintele sale medicale si ori de cite ori constata ca o e$aminare sau un tratament este dincolo de resursele sale profesionale nu-si indruma pacientul (dupa cum are are c.iar obligatia) catre un coleg care dispune de pregatirea necesara< (Codul International al /ticii ,edicale). %eficientele medicale ce au ca urmare neindeplinirea datoriei de ingrijire se pot manifesta atit prin omisiune cit si prin comisiune ), constituind aspectele deja prezentate ale conceptului juridic de culpa (culpa cu prevedere -usurintasau culpa simpla -neglijenta-). &entru a da un suport obiectiv omisiunii sau comisiunii respective va trebui apreciat daca un alt medic avind aceeasi pregatire si aflat in aceleasi conditii va actiona in mod diferit fata de cel in cauza. ;eoria raspunderii bazate pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile imprevizibile-cazul fortuit, forta majora, desi si in aceste imprejurari va fi apasat de raspunderea sa morala.

reamintim ca declararea starii de deces se face numai dupa e*amenul medico+legal e*tern al cada#rului si constatarea semnelor mortii reale repre,entate de pre,enta li#iditatilor cada#erice& rigiditatii cada#erice& racirii tegumentelor& deshidratarii si finalmente a putrefactiei. " sistemul despagubirilor in materie ci#ila este in mod u,ual ba,at pe $probarea comiterii erorii' 14
!

%eclinul responsabilitatii poate limita comportamentul profesional anticipativ, acesta constituind un dezavantaj o data cu atenuarea sentimentului de culpa si depersonalizarea relatiei medic-bolnav. In unele tari precum 4uedia, =inlanda, Norvegia, Noua Heelanda sistemul juridic bazeaza acuzarea in spetele din materie civila nu pe culpa medicului (eroarea sa) ci pe nevoile pacientului# astfel in loc de Icare constituie eroarea comisa in raport cu actiunile saleG <fata de ce a facut 89fata de actiunile medicale ce au fost efectuate ce ar mai fi trebuit sa faca in interesul pacientului si nu a facutG< (sistemul despagubirilor in materie civila prin 8 lipsa-erorii<). Acest sistem tinde sa cistige teren fata de apropierea clasica. /$ista unele tendinte ce sugereaza responsabilitatea obiectiva, in functie de rezultat. Nu se pot compensa in bani suferintele morale, nee$istand un ec.ivalent pecuniar al demnitatii umane. Cu toate aceste neajunsuri, in -omania epocii de tranzitie, ideile provenite din cutuma statelor cu un nivel economic si sanitar avansat sugereaza o trecere de la responsabilitatea bazata pe mijloace la o responsabilitate contractuala si c.iar la o responsabilitate bazata pe rezultat.
Caz nefericit! "# gravida de $% de ani& in a $%-a saptamana de sarcina& se prezinta la un 'pital #rasenesc la sectia de #bstetrica cu suferinta fetala. 'e opiniaza pentru cezariana si deoarece femeia avusese inca trei nasteri si opt c(iuretaje unde se mai folosise xilina& se face ra(ianestezie cu xilina )*& +ml. ,olnava face stop respirator pe masa& urmat de stop cardiac. 'ub manevrelede resuscitare se extrage fatul& care este reanimat& iar uterul formeaza globul de siguranta. 'e inc(ide operatia& dar femeia ramane in coma de gradul - post-anestezica& din care nu mai poate fi scoasa nici la sectia de .euroc(irurgie& si decedeaza. #rganul de urmarire penala pune intrebarea daca accidentul era previzibil& iar Comisia de /xpertiza 0edico-legala raspunde ca& in conditiile date& accidentul era imprevizibil& iar ec(ipa a facut tot ce era posibil pentru salvarea vietii femeii si a fatului& care de altfel a supravietuit. Culpa prin imprudenta# J3 .ipertensiva de 25 de ani cu gastrita medicamentoasa, internata la o sectie de Koli Interne a unui 4pital 3rasenesc, acuza dureri violente determinate de o spondiloza cervicala. ,edicul specialist o trateaza cu sedative, anti.ipertensive si balneo-fizioterapie. In plus, ii face repetate infiltratii cu $ilina si .odrocortizon, dar dupa o infiltratie, bolnava intra in colaps, face bradicardie si stop cardiac, care nu poate fi resuscitat. Necropsia evidentiaza edem pulmonar acut pe soc anafilactic la $ilina. Comisia de /$pertiza ,edico-legala apreciaza ca riscul accidentului era previzibil si ca era nevoie de testarea substantei administrate(acel lot), mai ales ca terapia era adjuvanta, si nu esentiale.

&.. Eroare $s. gresea%a. >na dintre cele mai importante probleme o reprezinta delimitarea erorii de greseala. +reseala inseamna neaplicarea sau nerespectarea unor norme de comportament profesional pe care un alt profesionist, in celeasi conditii nu lear fi efectuat gresit. -ezulta ca elementul esential al greselii il constituie capacitatea profesionala care in conditii similare de lucru evita greseala. /roarea inseamna producerea unui prejudiciu din cauza naturii lucrurilor (evolutia complicata a bolii, simptomatologia atipica), situatie in care orice mdeic ar fi produs acelasi prejudiciu in aceleasi conditii de lucru. Angajarea raspunderii profesionale rezida in delimitarea corecta a celor 1 notiuni. ;eoria generala a erorilor profesionale vorbeste de erori de fapt (ce tin de natura actului medical, de natura lucrului in sine) si de erori de norma (ce tin de 15

lacune de atitudine profesionala). &rin studierea erorilor de fapt se pot trage invataminte care ajuta la dezvoltarea artei medicale, iar prin cercetarea erorilor de norma-generatoare de prejudicii-se poate incerca evitarea acestora. /roarea de fapt este neimputabila. /a nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative, deoarece nu a putut fi prevazuta, in ciuda diligentelor atente si minutioase. /rorile se datoresc unei imperfectiuni a stiintei medicale la un moment dat, unei reactivitati particulare a bolnavului, care duc la cunoasterea falsa a unei situatii de fapt. /le se produc in conditiile unei activitati perfect normale. %eoarece respecta regulile de comportament profesional, eroarea de fapt este susceptibila doar de o analiza morala, cu un beneficiu deontologic. 4e apreciaza ca se afla in eroare orice medic care, in aceleasi conditii, ar fi fost victima aceleiasi capcane. /roarea de norma este imputabila. /a tine de domeniul constiintei profesionale si se omolog.eaza cu greseala, cand nu se repeta normele acceptate unanim, de obicei. /rorile de norma pot fi comisive (atunci cand faci ceva ce nu trebuie) si omisive (atunci cand nu faci ceea ce trebuie), pot fi certe si indoielnice, pot fi usoare si grave. In ceea ce priveste relatia medic-pacient, ceea ce ne intereseaza este eroarea diagnostica. /roarea diagnostica apare prin formulare incompleta sau formulare gresita. Nestabilirea diagnosticului, deci neprecizarea continutului bolii reprezinta greseala faptica, iar formularea inadecvata a diagnosticului reprezinta greseala logica. /rorile faptice apar prin neconcordanta totala sau partiala a diagnosticului cu realitatea. /rorile logice apar prin incalcarea regulilor de rationament medical. Cele doua tipuri de erori se genereaza reciproc, lipsa unui diagnostic corect determinand o atitudine medicala neadecvata. 4imtul clinic poate fi definit ca acea particularitate cu care nu te nasti si pe care nu o poti lasa mostenire, o entitate comple$a cladita din cat mai mult studiu teoretic si din cat mai multa practica aplicata, prin asumarea cat mai multor riscuri. Cauzele greselii sunt multiple si greu de delimitat. 4e poate gresi din prea multa incredere in sine sau din cauza ideilor preconcepute-subiectivismBideile false pot fi generate de situatii obiective Eimperfecta recunoastere a realitatii (eroare de laborator, de e$emplu). %iferentierea erorii de greseala impune si analiza conditiilor de lucru concrete pe care le-a avut medicul la indemana. 4e cauta sa se afle daca medicul a facut, aapeland cu constiinciozitate si diligenta la cunostintele sale stiintifice, tot ce era posibil in acele conditii, pentru a pune cel mai e$act diagnostic si a alege cea mai buna metoda de tratament in interesul bolnavului. %aca el arespectat cerintele unei atitudini ideale, neconcordanta diagnosticului cu realitatea va fi doar o eroare, caci orice medic ar fi ajuns la aceleasi concluzii, in aceleasi conditii. %aca neconcordanta diagnostica apare prin folosirea nejudicioasa, fara diligenta si constiinciozitate a cunostintelor sale, in conditiile concrete de lucru, ne aflam in situatia de greseala. /roarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului, dar greseala nu s-ar putea produce daca medicul ar lucra in aceleasi conditii, competent si constiincios.
1n caz de eroare de diagnostic neimputabila& in ciuda acuzelor de culpa prin neglijenta& ar putea fi urmatorul! la un 'pital 2udetean& la sectia de C(irurgie este adus un copil de 3 ani care a

16

suferit un traumatism cranio-cerebral. Pe o radiografie de craniu se descrie un sant vascular. Copilul are o stare buna& evoluand cateva zile fara probleme. 4a un moment dat& starea generala se agraveaza brusc& copilul intra in coma si decedeaza. .ecropsia ordonata gaseste un (ematom parieto-temporal stang datorat unei fracturi craniene. Comisia de /xpertiza 0edico-legala apreciaza ca eroarea de diagnostic este neimputabila unui radiolog obisnuit& neantrenat in cazuri neuroc(irurgicale. .u s-au facut alte explorari datorita intervalului liber in care copilul a avut o stare buna.

=orta majora apare atunci cand nepunerea corecta a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a unei terapii este de cauza e$terna. Cazul fortuit apare atunci cand nepunerea corecta a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a unei terapii este de cauza interna. &./ E%e#ente de teoria a ris! ri%or. ,edicul trebuie sa aiba in vedere si sa evalueze cele mai mici riscuri printr-o atitudine prudenta si printr-ote.nica plina de acuratete. -iscul oportun- calculat si controlat-trebuie sa evite riscul inoportun E necontrolabil. %in punct de vedere juridic e$ista riscuri supuse normarii E susceptibile de o evaluare anticipata Esi riscuri nesupuse normarii-imprevizibile, rezultate din situatii de urgenta, caz fortuit sau forta majora. -iscul justificat, constient acceptat, legitimat este cel care indeplineste urmatoarele conditii# -salveaza de la un pericol mareB -pericolul este real, actual si iminent si nu poate fi evitat altfelB -valoarea bunului supus riscului este mai mica decat aceea a prejudiciului care s-ar produce. -iscul ilegitim este cel care apare in alte situatii si nu indeplineste conditiile enumerate, cum ar fi riscul impus de depasirea competentei sau riscul in cazul increderii e$agerate in fortele proprii. Atitudinea fata de riscuri nu poate fi apreciata decat pe baza ideii de greseala. In acest mod se confirma cucerirea unei autentice libertati profesionale in fata justitiei si societatii. ;emeritatea profesionala consta in practicarea unor acte medicale neconsacrate si oarecum riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile obiective de lucru. Acest lucru este de preferat fata de neasumarea riscurilor utile bolnavului care constituie o grava greseala. In starile de necesitate se impune in mod imperios sa se accepte riscurile utile, iar orice medic cu vocatie autentica va deveni in mod constient temerar la nevoie. In scopul reducerii la minimum a esecurilor profesionale, medicul trebuie sa dea dovada de scrupulozitate stiintifica, prudenta, scepticism obiectiv si entuziasm limitat. In stabilirea criteriilor de evaluare a riscului trebuie analizata libertatea profesionala de alegere raportata la libertatea individuala, care evita disproportia intre riscul acceptat si rezultatul nebanuit. -iscul profesional devine tolerabil daca medicul isi ia toate masurile de precautie dictate de discernamantul sau moral si profesional. &entru e$ercitarea profesiunii medicale sunt imperative modestia, prudenta, franarea elanului subiectiv, respectarea regulii dupa care in bolile obisnuite nu se accepta reguli majore si ec.ilibrarea intre riscul interventiei si cel al abtinerii. In ciuda dezvoltarii permanente a artei si profesiunii medicale, nocivitatea ignorantei si a ambitiilor desantate este perena. 1

Consimtamantul bolnavului este un criteriu salutar in evaluarea riscului util. Consimtamantul dupa prealabila informare-terminologie actual uzitata in literatura anglo-sa$ona-reprezinta un drept al bolnavului si o obligatie a medicului, esentiale in profila$ia urmaririlor judiciare pentru malpra$is-greseala medicala. Consimtamantul trebuie sa e$prime ec.ilibrarea dintre prevederea riscurilor si asumarea lor, dintre avertizarea utila si avertizarea e$cesiva. &realabila informare nu trebuie sa dea senzatia de 8ducere in eroare< in ultima instanta, dar nici nu trebuie sa determine refuzul te.nicii de catre bolnav prin calificare e$cesiva. Arta de a obtine consimtamantul, tinand seama de deontologia generala, dar si de psi.ologia bolnavului in cauza, conform principiilor de evaluare stiintifica a riscurilor vitale, se deosebeste total de ipocrizia profesionala a obtinerii consimtamantului prin santaj moral, care dezumanizeaza relatia medic-pacient. +reseala poate aparea si dintr-o inactiune-prin refuzul de asumare a unui risc util bolnavului. Institutia greselii, indiferent de omisiune sau comisiune, ramane un criteriu imperios necesar in aprecierea responsabilitatii medicului conform ideii .egeliene a raportului intre necesitate si libertate. ,edicul care face o greseala fara a produce prejudicii, pe care o recunoaste si o repara, va fi e$onerat de responsabilitate. /$ista situatii indoielnice, in care nu se imputa capacitatea profesionala a medicului, ci doar nerespectarea regulilor de comportament profesional. Intre gravitatea unei greseli si consecintele sale nu e$ista intotdeauna o relatie directa. In unele situatii se face o incriminare a riscurilor posibile in care se prezuma greseala, deci se practica responsabilitatea bazata pe risc. -esponsabilitatea se bazeaza doar pe incriminarea riscurilor cunoscute, evitabile, dar in unele centre medicale se discuta profila$ia riscurilor necunoscute, inevitabile, practicandu-se abuzul de investigatii si e$cese terapeutice ce genereaza medicina defensiva. &rofila$ia riscului implica prevederea, anuntarea si limitarea acestuia de catre medic, care nu trebuie sa fie nici prea temerar, nici prea prudent. &osologia riscului se face in conditiile aplicarii oricarei terapii medicamentoasa si cuprinde evaluarea riscului administrarii in functie de boala, bolnav, reactivitatea actuala a bolnavului si in raport cu proprietatea medicamentului de a declansa reactii de intoleranta. Cel mai mic risc trebuie evaluat, calculat si controlat in asa fel incat riscul oportun sa reduca la minimriscul inoportun-imprevizibil si incontrolabil. +reseala medicala prin abstentie apare prin abtinerea de la asumarea riscurilor profesionale, fie incompetenta, fie din frica e$agerata de raspundere. -egulile de profila$ie a riscului sunt citate in literatura deontologica# -competenta deplinaLonestitate profesionalaB -diligenta manifestata prin ingrijire atenta, constiincioasa, conform ultimelor ac.izitii stiintifice medicaleB -prudenta rationala, tinand seama de .ipertrofia arsenalului terapeuticB -capacitate de a lua .otarari in situatii dificile, implicand acceptarea unor riscuri in interesul bolnavuluiB -devotiune permanenta fata de profesiunea medicala.

1!

/valuarea riscului trebuie raportata permanent la rezultatele scontate si la evolutia spontana a bolii, in conte$tul conditiilor te.nice ale spitalului si ale competentei ec.ipei de medici. 4e va tine seama de faptul ca# -evaluarea statistica nu este ec.ivalenta cu evaluarea cazului individualB -riscul se accepta totdeauna doar in interesul bolnavuluiB -riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-se dreptul acestuia de .abeas corpus, dar si pentru acoperirea responsabilitatii mediculuiB -acceptarea riscului nu trebuie sa aiba efecte umane negative previzibileB -riscul trebuie sa fie util si justificat socialB -riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternativeB -riscul trebuie sa rezolve o problema de necesitate medicala. &./ Pro0area )re* di!ii%or !reate (generate) si legatura lor de cauzalitate cu deficienta probata anterior. %aca nu e$ista prejudicii fizice si7sau psi.ice nu e$ista cauza juridica. /$pertiza medico-legala este fundamental proba biologica care obiectiveaza si cuantifica prejudiciul.
E,e#)% - un medic diabetolog prescrie de ani de zile tratament corespunzator unui pacient al sau. Avind in minte pacientul de dinainte face eroarea sa prescrie in acelasi ritm de administrare un alt medicament antidiabetic mai puternic care in cazul in care ar fi fost asdministrat ar fi produs .ipoglicemie severa. =armacistul la rindul sau nu observa eroarea si elibereaza mdeicamentul scriind pe cutie doza si ritmul de administrare indicat de medic.&acientul ajuns acasa isi da seama de eroare, nu-si administreaza medicamentul dar isi anunta avocatul. &ractic nu e$ista o speta juridica intrucit prejudiciul presupus nu s-a produs# medicul este e$onerat de raspunderea erorii facute.

&rezentam citeva erori mai frecvente in practica medicala si prejudiciile pe care le implica acesteaM5N# 3bstetrica-ginecologie: -nastere laborioasa cu .ipo$ia cerebrala a noului-nscut si leziuni .ipo$ice cerebrale sec.elare -complicatiile .isterectomieie (fistule vezico-vaginale, etc." 3rtopedie: -erori prin lipsa de diagnostic a unor fracturi mai greu de sesizat precum cele de scafoid, craniu, col femural, coloana cervicala -leziuni ale tesuturilor moi cauzate de aparate gipsate compresive 3ftalmologie: -corpi straini restanti intraoculari (mai ales sticla) -erori prin lipsa diagnosticului de glaucom -complicatii postoperatorii si mai ales neconcordanta intre rezultatul scontat si cel scontat privind acuitatea vizuala postoperatorie. C.irurgie plastica si reparatorie: -tratamente inadecvate ale leziunilor miinii, in special a tendoanelor. -rezultate nemultumitoare in c.irurgia plastica cosmetica. C.irurgie generala: -e$ternarea precipitata, neinternarea la timp -diagnosticul tardiv al abdomenului acut -retentia intraabdominala a corpilor straini (intrumentar, pansamente, etc.) -operatia altui pacient 1"

-operatia altui membru, deget, organ sau in general a altei regiuni anatomice decit cea programata -neobtinerea consimtamintului informat in vederea operatiei -arsuri electrice cu ocazia aplicatiilor diatermice, dezinfectante, etc. Anestezie-reanimare -leziuni cerebral .ipo$ice dupa anestezie generala -leziuni neurologice dupa punctia canalului ra.idian -leziuni ale nervilor dupa complicatii locale ale perfuziilor -incompatibilitate de grup sanguin -erori in indicatia si administrarea drogurilor anestezice -prezenta durerii in timpul si pe parcursul anesteziei. ,edicina de familie -nevizitarea pacientului dupa solicitarea acestuia -eroarea de a omite diagnostice de urgenta importante precum infarctul miocardic, etc. -eroarea de a nu recomanda consultul de specialitate si neindrumarea pacaientului spre specialist -efecte to$ice dupa administrarea unor medicamente -administrarea neadecvata a medicamentelor (ca doza si cale de aministrare) mai ales a celor intravenoase. -comportament permisiv fata de cei cu comportament autolitic, eutanasia

20