Sunteți pe pagina 1din 5

APROB

eful catedrei chirurgie N1


Nicolae Anestiadi,
acad. A RM, dr.hab.n med.,
profesor universitar
Gh.Ghidirim

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC


Foaia de observaie clinic este un document de baz n activitatea
chirurgical, importana creea rezult din obiectivele pe care le ndeplinete:
- este un act medical, consemnnd totalitatea faptelor subiective, obiective i
datelor paraclinice i de laborator pentru elaborarea diagnosticului i a tratamentului
corespunztor, ea pstrndu-se depozitat n arhiv pentru a putea fi consultat n
cazul spitalizrilor repetate ale bolnavului sau n cazul necesitii clarificrii unor
situaii legate de starea pacientului;
- este un document care reprezint un material n baza cruia se pot elabora unele
lucrri tiinifice (prezentri de cazuri, studii clinice etc.);
- este un act medico-legal care cuprinde toate justificrile medicului n faa legii;
- este unicul document scris care rmne, i din acest punct de vedere, ntocmirea
corect a foii de observaie este de o mare importan. Din aceste motive ntocmirea
foii de observaie cere o atenie deosebit, iar redactarea ei se va face logic, cutnduse s se individualizeze fiecare referin clinic. n acest fel, coninutul foii de
observaie prezint gndurile de sintez clinico-tiinific i reflect direct
profesionalismul medicului, spiritul de analiz constructiv, cultura medical i
general a acestuia;
- foaia de observaie este i un mijloc didactic foarte eficient ce nva studentul
ordinea examinrii bolnavului, oferindu-i date importante, ce riguros culese, conduc
spre stabilirea diagnosticului clinic.
Foaia de observaie clinic chirurgical cuprinde urmtoarele compartimente:
- Date generale
- Anamneza
- Starea prezent a pacientului (pe sisteme, inclusiv statusul local preoperator)
- Diagnosticul prezumtiv
- Algoritmul de examinare (de urgen i programat)
- Rezultatele examenelor paraclinice (extrase din fia de observaie)
- Diagnosticul diferenial
- Diagnosticul clinic
- Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie
- Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator)
- Evoluia bolii (oglindit n zilnice)
- Epicriza (cu recomandri)
- Pronosticul

SCHEMA FOII DE OBSERVAIE


Foaia de titlu
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Catedra Chirurgie N1 Nicolae Anestiadi
eful catedrei
acad.A RM, dr.hab.n med.,
profesor universitar - Gh.Ghidirim
Conductorul grupei Dr.conf.(as.)
N.P. profesorului
Curator N.P. studentului
Grupa nr. grupei

Date generale
Nume________________________________________
Prenume______________________________________
Sex M / F, Vrsta_______________________________
Starea civil___________________________________
Domiciliat (): __________________________________
__________________________________
Locul de munc _________________________________
Data mbolnvirii___________ora_______
Data adresrii______________ora_______
Data spitalizrii____________ora________
Data operaiei______________ora_______
Vindecat, staioneaz, ameliorare, agravare.
Decedat: anul_______, luna______, ziua_______, ora_______
Transferat la ________________________________________
Zile de spitalizare____________________________________
Diagnosticul de trimitere________________________________________
Unitatea medical de trimitere____________________________________
Diagnosticul la internare________________________________________
Diagnosticul clinic
____________________________________________________________
Diagnosticul clinic
definitiv:_____________________________________________________
de baz:___________________________________________________
Complicaii:________________________________________________
Patologii
concomitente:_________________________________________________

Anamneza
Anamneza reprezint coversaia propriu-zis cu bolnavul, pornind de la
simptomele majore, care l-au determinat s se adreseze medicului. Anamneza cere
mult tact, rbdare i pricepere, astfel realizndu-se un raport de ncredere ntre medic
i bolnav. Pe durata acestei convorbiri medicul va aprecia personalitatea bolnavului,
starea lui psihic, felul de apreciere a suferinei sale.
Anamneza cuprinde: acuzele la spitalizare, istoricul bolii, istoricul vieii
(antecedentele personale, fiziologice i patologice, antecedentele eredocolaterale,
alergologice, epidemiologice, asigurarea social etc).
Istoricul bolii cuprinde n mod cronologic referinele bolnavului asupra
suferinei. n unele cazuri datele culese sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului
(maladia ulceroas, litiaza biliar etc.). Analiznd acuzele la internare, se va specifica
n mod deosebit debutul bolii (brutal sau lent), caracterul durerii, spaiul de iradiere,
orarul durerii, ritmicitatea, periodicitatea, evoluia simptomelor i schimbrile aprute
n raport cu alte acte fiziologice (miciune, defecaie etc) sau sub efect terapeutic. n
foaie se vor preciza examinrile anterioare.
Istoricul vieii cuprinde date despre dezvoltarea somatic i intelectual a
bolnavului, antecedentele personale. Un punct aparte este elucidat de anamneza
alergologic, epidemiologic, asigurarea social, ce ne informeaz despre vaccinri,
prezena sau lipsa complicaiilor, condiiile de munc i trai. Pentru femei se noteaz
ciclul menstrual, sarcinile, naterile, avorturile, la ce vrst i modul de instalare a
menopauzei. Se vor concretiza deprinderile duntoare ale bolnavului (fumatul,
consumul de alcool, abuzul de medicamente etc.). Se concretizeaz n mod
cronologic afeciunile suportate n antecedente, ndeosebi tuberculoza, hepatita
epidemic, luesul, diabetul zaharat etc. Ne vor interesa eventualele intervenii
chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul de vindecare.
Antecedentele eredocolaterale vor cuprinde pe ct posibil informaii despre
sntatea i bolile prinilor, frailor, surorilor i chiar rudelor mai ndeprtate (unchi,
mtui, bunici etc.), informaii n privina unor malformaii congenitale: hemofilie,
unele anemii hemolitice, unele sindroame hemoragice, obezitate, diabet zaharat etc.
Starea prezent a bolnavului
La examenul fizic se constat starea general a bolnavului: satisfctoare,
gravitate medie, grav, extrem de grav, starea de contien, starea sistemului nervos,
date despre frecvena respiraiei, pulsului, indicii tensiunii arteriale. Aspectul general
al bolnavului poate constitui pentru un medic experimentat, cu spirit de observaie
informaie suficient pentru un diagnostic rapid. Este important mersul bolnavului,
poziia bolnavului pe targ sau pe masa de consultaie, poziia corpului, a capului, a
membrelor, care pot trda anumite suferine. Bolnavul se examineaz n ortostatism,
n decubit dorsal i decubit lateral.
Modificrile de expresivitate a feei induc gradul de suferin a bolnavului.
Observm diverse aspecte: - faciesul hipocratic se cunoate din antichitate, este
caracteristic peritonitelor grave (fa palid-pmntie, acoperit de sudori reci, ochi
nfundai, nas ascuit, brbie proeminent); fa palid - caracteristic bolnavilor cu
anemie acut posthemoragic; fa cianotic - caracteristic pentru insuficiena
cardiac sau pulmonar; sclere i tegumente galbene - manifestri ale icterului etc.
Datele antropometrice relev informaii despre starea de nutriie a bolnavului, n
concluzie stabilindu-se normoponderal, obez sau caectic.
Tegumentele i mucoasele pot avea diferite aspecte: tegumente reci, cianotice,
palide, umede. Pot aprea eriteme, purpur, peteii, echimoze, hematoame etc. Icterul
(coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor) poate avea cauze variate: hepatita

infecioas, hemolitic, obstrucii mecanice prin litiaz biliar, afeciuni canceroase


sau parazitare. Se vor nota aspectele sistemului musculo-adipos, sistemului osteoarticular, sistemului limfatic, examinndu-se regiunile predilecte (axile, regiuni
inghinale, cervicale, cubitale etc.). Ulterior se examineaz sistemul nervos, starea
reflexelor osteotendinoase, oculomotorii i pupilare, starea sistemului urogenital,
endocrin (tiroida, glandele mamare) i nu se vor neglija niciodat examinarea zonelor
herniare.
Examinarea pe sisteme va cuprinde:
- examinarea sistemului respirator care va specifica forma toracelui: hipostenic,
astenic, emfizematos, simetric sau asimetric, mobilitatea respiratorie, spaii
intercostale, circulaie colateral etc. Examinarea toracelui prin intermediul inspeciei,
palpaiei, percuiei i auscultaiei;
- examinarea sistemului cardiovascular ncepe cu inspecia regiunii precordiale,
palparea va indica sediul ocului apexian, iar percuia va constata aria matitii
relative i absolute a cordului. Auscultaia va prezenta date despre zgomotele cardiace,
precum i prezena sau lipsa sunetelor supraadugate (sufluri, dedublri);
- examinarea tractului digestiv ncepe cu cavitatea bucal care va viza mucoasa
acesteea, dinii, faringele, amigdalele, aspectul limbii i deglutiia. Examinarea
abdomenului se face prin inspecie, palpare, percuie i auscultaie. La inspecie se va
consemna forma abdomenului, participarea lui n actul de respiraie, tipul respirator
(costal superior, costal inferior, abdominal), nivelul abdomenului cu cel al toracelui.
Se va nota simetria sau asimetria abdomenului, inndu-se seama de cicatricile
postoperatorii sau traumatice, graviditate, circulaie colateral, hernii ale peretelui
abdominal etc. Palparea abdomenului va stabili tonicitatea peretelui abdominal,
elasticitatea lui, zonele sensibile, starea musculaturii peretelui, dimensiunile ficatului
i splinei. Palparea profund va cuta eventuale rezistene sau formaiuni tumorale.
Percuia abdomenului va evidenia zone mate i timpanice. Aria mat este
caracteristic pentru ficat, splin, cea timpanic corespunde spaiului Traube. Prin
percuie se va putea determina unele formaiuni tumorale, chistice, prezena coleciilor
lichidiene etc. Auscultaia abdomenului va prezenta informaie preioas n
abdomenul acut cauzat de ulcerul perforat, ocluzie intestinal, peritonit, specificnd
zgomotele revrsatului din stomac (n stenoze etc), zgomotele intestinale etc. La fel n
foaia de observaie vor fi trecute datele furnizate de tueul rectal i vaginal;
- Examinarea sistemului uro-genital.
Statusul local d caracteristica detaliat a regiunii implicate n procesul
patologic: rezistena muscular, prezena semnelor clinice caracteristice, prezena i
caracteristica tumorilor (culoarea tegumentelor, consistena, dimensiunile n funcie de
poziia bolnavului etc.). Se vor nota datele privitor la localizarea i starea plgii
(sediu, dimensiuni, starea marginilor, prezena i caracterul eliminrilor etc).
Diagnosticul prezumtiv este stabilit n baza acuzelor la spitalizare, istoricului bolii,
datelor examenului clinic i statusului local.
Algoritmul de examinare ntocmirea planului de investigare, care va include
metodele paraclinice i de laborator n mod succesiv (de urgen i programate).
Rezultatele examenelor paraclinice - explorarea clinic va fi completat de o serie
de examene de laborator i paraclinice: biochimice (snge, urin, diferite produse
patologice), hematologice, probe funcionale (EKG, probe respiratorii, probe cu
izotopi), radiologice, imagistice, endoscopice, histopatologice etc. (datele se
furnizeaz din fia de observaie).
Diagnosticul diferenial include grupul de uniti nozologice (maladii), care prezint
semne i manifestri clinice asemntoare cu patologia bolnavului. Se va remarca

informaia obinut la examenul clinic i paraclinic care confirm sau exclude


diagnosticul.
Diagnosticul clinic - se stabilete n baza diagnosticului prezumtiv, diferenial i
rezultatelor examenelor paraclinice i de laborator.
Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie - ntr-o
subdiviziune aparte care cuprinde interpretarea cazului se vor nota date importante din
anamnez, examenul clinic, paraclinic i de laborator, ce servesc la precizarea
diagnosticului i ulterior se stabilesc indicaiile pentru un tratament conservator sau
chirurgical (de urgen sau programat). n concluzia preoperatorie se va specifica tipul
interveniei chirurgicale (indicat dup caz), anestezia i acordul bolnavului.
Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator)
Protocolul operator cuprinde numrul de nregistrare a interveniei chirurgicale
n registrul de operaii, data interveniei (eventual ora), tipul interveniei. Se noteaz
tipul anesteziei - tehnica i substanele utilizate. Intervenia operatorie propriu-zis va
fi ntocmit cu deosebit grij, cursul operaiei fiind descris n mod cronologic.
Protocolul operator va cuprinde: calea de abord, descrierea precis i detaliat a
leziunilor anatomo-patologice depistate n cursul interveniei, a organelor i
esuturilor adiacente. Se va nota cu exactitate tehnica chirurgical utilizat,
eventualele accidente intraoperatorii. La sfritul protocolului operator se va descrie
macroscopic piesa operatorie aspectul exterior, pe seciune. Se va stabili
diagnosticul definitiv postoperator.
Evoluia
Monitorizarea postoperatorie a bolnavului att clinic, ct i prin mijloace de
laborator i paraclinice se face zilnic (sau de mai multe ori pe zi). Evoluia clinic a
pacientului trebuie s prezinte starea general a bolnavului, acuzele, funcia sistemelor
respirator, cardiovascular, digestiv, urinar etc. Se vor urmri temperatura, pulsul,
tensiunea arterial, diureza, tranzitul intestinal (pasaj de gaze i fecale), aspiraiile,
eliminrile din drenuri etc. Se va descrie n detalii statusul local (plaga - margini,
hiperemie, edem, fluctuien, eliminri etc., debitul i caracterul eliminrilor din
drenuri etc.). Zilnic se vor specifica cu precizie regimul alimentar al bolnavului pentru
urmtoarele 24 de ore, medicamentele prescrise, doza total, prizele i modul
administrrii. n zilnic se vor indica examenele de laborator, examenele radiologice i
altele necesare pentru urmrirea evoluiei bolii i a tratamentului. Se vor specifica
eventualele consultaii ale specialitilor (la necesitate).
Epicriza cuprinde urmtoarele date:
- motivele internrii bolnavului;
- principalele date obiective relevate de examenul clinic;
- enunarea examenelor paraclinice i de laborator, care susin diagnosticul clinic;
- referina preoperatorie, conduita i tehnica operatorie n funcie de leziunile
anatomo-patologice, diagnosticul definiv postoperator;
- evoluia general i local postoperatorie, complicaiile generale i locale
survenite, medicaia major aplicat;
- recomandri la externare: regimul alimentar, dispanserizarea bolnavului cnd
este cazul, control medical periodic, tratament medical ulterior dup externare,
cure balneo-climaterice, alte sfaturi igienico-sanitare considerate utile (fumat,
consum de buturi alcoolice, regim de odihn etc.), concediu medical etc.
Pronosticul
Se va remarca pronosticul n ce privete vindecarea, restabilirea capacitii de
munc i calitii vieii.