Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Date generale
Nume________________________________________
Prenume______________________________________
Sex M / F, Vrsta_______________________________
Starea civil___________________________________
Domiciliat (): __________________________________
__________________________________
Locul de munc _________________________________
Data mbolnvirii___________ora_______
Data adresrii______________ora_______
Data spitalizrii____________ora________
Data operaiei______________ora_______
Vindecat, staioneaz, ameliorare, agravare.
Decedat: anul_______, luna______, ziua_______, ora_______
Transferat la ________________________________________
Zile de spitalizare____________________________________
Diagnosticul de trimitere________________________________________
Unitatea medical de trimitere____________________________________
Diagnosticul la internare________________________________________
Diagnosticul clinic
____________________________________________________________
Diagnosticul clinic
definitiv:_____________________________________________________
de baz:___________________________________________________
Complicaii:________________________________________________
Patologii
concomitente:_________________________________________________
Anamneza
Anamneza reprezint coversaia propriu-zis cu bolnavul, pornind de la
simptomele majore, care l-au determinat s se adreseze medicului. Anamneza cere
mult tact, rbdare i pricepere, astfel realizndu-se un raport de ncredere ntre medic
i bolnav. Pe durata acestei convorbiri medicul va aprecia personalitatea bolnavului,
starea lui psihic, felul de apreciere a suferinei sale.
Anamneza cuprinde: acuzele la spitalizare, istoricul bolii, istoricul vieii
(antecedentele personale, fiziologice i patologice, antecedentele eredocolaterale,
alergologice, epidemiologice, asigurarea social etc).
Istoricul bolii cuprinde n mod cronologic referinele bolnavului asupra
suferinei. n unele cazuri datele culese sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului
(maladia ulceroas, litiaza biliar etc.). Analiznd acuzele la internare, se va specifica
n mod deosebit debutul bolii (brutal sau lent), caracterul durerii, spaiul de iradiere,
orarul durerii, ritmicitatea, periodicitatea, evoluia simptomelor i schimbrile aprute
n raport cu alte acte fiziologice (miciune, defecaie etc) sau sub efect terapeutic. n
foaie se vor preciza examinrile anterioare.
Istoricul vieii cuprinde date despre dezvoltarea somatic i intelectual a
bolnavului, antecedentele personale. Un punct aparte este elucidat de anamneza
alergologic, epidemiologic, asigurarea social, ce ne informeaz despre vaccinri,
prezena sau lipsa complicaiilor, condiiile de munc i trai. Pentru femei se noteaz
ciclul menstrual, sarcinile, naterile, avorturile, la ce vrst i modul de instalare a
menopauzei. Se vor concretiza deprinderile duntoare ale bolnavului (fumatul,
consumul de alcool, abuzul de medicamente etc.). Se concretizeaz n mod
cronologic afeciunile suportate n antecedente, ndeosebi tuberculoza, hepatita
epidemic, luesul, diabetul zaharat etc. Ne vor interesa eventualele intervenii
chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul de vindecare.
Antecedentele eredocolaterale vor cuprinde pe ct posibil informaii despre
sntatea i bolile prinilor, frailor, surorilor i chiar rudelor mai ndeprtate (unchi,
mtui, bunici etc.), informaii n privina unor malformaii congenitale: hemofilie,
unele anemii hemolitice, unele sindroame hemoragice, obezitate, diabet zaharat etc.
Starea prezent a bolnavului
La examenul fizic se constat starea general a bolnavului: satisfctoare,
gravitate medie, grav, extrem de grav, starea de contien, starea sistemului nervos,
date despre frecvena respiraiei, pulsului, indicii tensiunii arteriale. Aspectul general
al bolnavului poate constitui pentru un medic experimentat, cu spirit de observaie
informaie suficient pentru un diagnostic rapid. Este important mersul bolnavului,
poziia bolnavului pe targ sau pe masa de consultaie, poziia corpului, a capului, a
membrelor, care pot trda anumite suferine. Bolnavul se examineaz n ortostatism,
n decubit dorsal i decubit lateral.
Modificrile de expresivitate a feei induc gradul de suferin a bolnavului.
Observm diverse aspecte: - faciesul hipocratic se cunoate din antichitate, este
caracteristic peritonitelor grave (fa palid-pmntie, acoperit de sudori reci, ochi
nfundai, nas ascuit, brbie proeminent); fa palid - caracteristic bolnavilor cu
anemie acut posthemoragic; fa cianotic - caracteristic pentru insuficiena
cardiac sau pulmonar; sclere i tegumente galbene - manifestri ale icterului etc.
Datele antropometrice relev informaii despre starea de nutriie a bolnavului, n
concluzie stabilindu-se normoponderal, obez sau caectic.
Tegumentele i mucoasele pot avea diferite aspecte: tegumente reci, cianotice,
palide, umede. Pot aprea eriteme, purpur, peteii, echimoze, hematoame etc. Icterul
(coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor) poate avea cauze variate: hepatita