Nervul Trigemen

Date de anatomie:
Nervul trigemen V este un nerv mixt senzitiv si motor, care are 3 ramuri : nervul oftalmic,nervul maxilar superior si nervul maxilar inferior (mandibular) !amurile oftalmic si maxilar superior sunt pur senzitive, iar ramul mandibular este mixt senzitiv si motor "n principal, nervul trigemen asigura sensibilitatea fetei si a unor mucoase ale extremitatii cefalice, iar motor asigura motilitatea mandibulei, fiind implicat in masticatie #riginea sa aparenta este la nivelul puntii "n structura nervului trigemen, se reunesc o radacina senzitiva si o radacina motorie $istemul trigeminal include ganglioni, nuclei si tracturi %anglionul senzitiv trigeminal situat in fosa cerebrala mi&locie este originea celor trei ramuri oftalmica,maxilara si mandibulara, care ies din craniu prin fisura orbitara superioara, gaura rotunda si gaura ovala !amul oftalmic intra in peretele sinusului cavernos inainte de a parasi cutia craniana !adacina motorie, care este mai subtire, are originea in nucleul masticator din partea laterala a calotei pontine, fibrele radiculare parasesc puntea la nivelul santului dintre punte si pedunculul cerebelos mi&lociu Nucleu senzitiv al trigemenului este cel mai mare dintre nucleii nervilor cranieni, intinzandu'se pe toata lungimea trunc(iului cerebral, pana la nivelul celui de al doilea segment medular cervical )ste impartit in trei subnuclei : mezencefalic, pontin si nucleul tractului spinal "n nucleul mezencefalic se afla primul neuron senzitiv, al carui dendrite primesc informatii proprioceptive de la musc(ii masticatori *xonii se termina in nucleul motor al trigemenului, ceea ce permite controlul reflex al masticatiei Nucleul pontin este format din deutoneuronii senzitivi si asigura sensibilitatea tactila a fetei Nucleul tractului spinal este format dintr'o coloana de celule care se intinde de la nucleul pontin pana in maduva )ste responsabil de perceptia sensibilitatii termoalgice la nivelul fetei *xonii deutoneuronului a&ung in formatia reticulata, nucleul

masticator si, prin tractul +vintotalamic incrucisat care are conexiuni cu nucleii oculomotori, nucleii facialului si conexiuni vegetative la nucleul talamic ventral posterior controlateral Din talamus, neuronii tertiari se proiecteaza in lobul perietal ariile 3,,,!amura oftalmica inerveaza : tegumentele regiunii frontale, pana in vertex tegumentul regiunii temporale pleoapa superioara partea dorsala a nasului corneea con&unctiva globului ocular dura mater din fosa cerebrala anterioara segmentul anterior al coasei creierului sinusul longitudinal superior cortul cerebelului !amura maxilara superioara inerveaza: tegumentele regiunii suborbitare pleoapa inferioara aripa nasului buza superioara mucoasa boltei palatine mucoasa sinusului maxilar arcada dentara superioara !amura mandibulara inerveaza : tegumentul regiunii temporale,maseterine si mentoniere mucoasa bucala -.3 anterioare ale limbii arcada dentara inferioara

Trigemenul motor !adacina motorie, care este mai subtire, are originea in nucleul masticator din partea laterala a calotei pontine, fibrele radiculare motorii se alatura radacinii senzitive, trec prin

ganglionul lui %asser si intra, cu fibrele senzitive ale ganglionului, in componenta nervului maxilar inferior, parasesc puntea la nivelul santului dintre punte si pedunculul cerebelos mi&lociu "nerveaza: musc(ii temporal, maseter, pterigoidian extern si intern, milo(ioidianul, segmentul anterior al digastricului, peristafilinul extern, m ciocanului *stfel asigura miscarile mandibulei ( ridicarea, coborarea, proiectia inainte si inapoi, lateralitatea) $emiologia trigemenului : presupune examenul sensibilitatii, motricitatii si reflexelor, dar si al activitatii trofice si vegetative, datorata conexiunilor trigeminale , )xamenul sensibilitatii se evalueaza : teritoriul cutanat, pentru sensibilitatea tactila, termica si dureroasa teritoriul mucoaselor /odificari de sensibilitate : tulburari subiective 'dureri,parestezii,nevralgie in teritoriul trigeminal tulburari obiective '(ipo.anestezie la nivelul (emifetei (fara ung(iul postero'inferior al mandibulei,inervat din 0-'03) sau localizat, in teritoriul de sensibilitate aferent unui anumit ram trigeminal puncte de emergenta trigeminala Valleix (supraorbitar,suborbitar, mentonier), care pot fi dureroase la presiune - )xamenul functiei motorii evalueaza motilitatea activa la nivelul musculaturii mandibulare si troficitatea musculara la nivelul musculaturii aferente inervatiei trigeminale 1acientul este invitat sa stranga din dinti,in timp ce examinatorul palpeaza musc(ii maseteri si temporali,urmarindu'se existenta contractiei musculare si daca acesta este simetrica sau nu *poi,se examineaza motilitatea activa a mandibulei,invitand pacientul sa efectueze miscari de lateralitate dreapta'stanga si de proiectie anterioara

 in leziunea trigeminala unilaterala,la desc(iderea gurii,barbia deviaza de partea bolnava,prin actiunea m pterigoidian extern de partea opusa,cu presiune redusa a dintilor de partea bolnava in leziuni bilaterale trigeminale,mandibula este cazuta,cu tulburari secundare de masticatie apar amiotrofii ale fosei temporale si a regiunii maseteriene 2.' (ipoacuzie prin deficitul m ciocanului si trompei lui )ustac(io 3 )xamenul reflexelor trigeminale: !eflexul cornean: stimularea suprafetei corneene determina,in mod normal, aparitia reflexului de clipire la oc(iul respectiv 0alea aferenta a reflexului este reprezentata de nervul trigemen,informatia este analizata la nivel pontin, de unde pe calea aferenta reprezentata de nervul facial, se determina clipirea )xaminarea reflexului cornean : pacientul este invitat sa priveasca in sus si lateral, iar examinatorul atinge suprafata corneei cu vata, in ung(iul extern al globului ocular (fara a declansa un reflex de aparare) *tingerea corneei determina reactia de clipire !eflexul se evalueaza si la celalalt oc(i !eflexul maseterin : pacientul este invitat sa tina gura intredesc(isa, se plaseaza un deget pe barbia acestuia si se percuteaza degetul cu ciocanul de reflexe, ceea ce determina inc(iderea gurii prin contractia musc(ilor maseteri !eflexul este exagerat in sindromul pseudobulbar )xamenul functiilor vegetative nervul trigemen primeste aferente vegetative numeroase : fibre parasimpatice din nervul facial si din nervul glosofaringian fibre simpatice din lantul ganglionar simpatic cervical Tulburari trofice si vegetative : 3eratita neuroparalitica reprezinta aparitia unor ulceratii corneene, prin leziunea ramurii oftalmice a nervului V (emiatrofia faciala progresiva apare prin leziuni ale fibrelor vegetative simpatice de origine cervicala

 tulburari secretorii lacrimale si salivare apar prin leziuni ale fibrelor vegetative din facial sau glosofaringian care au traiect comun cu trigemenul Tulburari vasomotorii paloarea sau congestia fetei, prin leziunea fibrelor vegetative Nevralgia de trigemen este esentiala sau secundara : , Nevralgia esentiala: cea mai frecventa, apare la varste peste 45 de ani, -.3 din cazuri sunt femei /ecanism: se presupune un prag de excitabilitate foarte scazut al nucleilor trigeminali si zone de iritatie pe traiectul trigeminal 0linic: apar paroxisme dureroase care dureaza secunde, pana la minute, cu perioade de acalmie, localizate pe traiectul trigemenului respectiv ( pana la linia mediana a fetei), frecvent pe ramul maxilar superior durerea este spontana sau declansata de diversi factori mecanici, termici, ceea ce duce la evitarea de catre bolnav a miscarilor, a alimentatiei si determina anxietate marcata pot exista zone trigger (declansatoare), mena&ate de bolnav apar fenomene reflexe motorii si vegetative asociate: (emispasm facial, secuse clonice la musc(ii orbiculari, (iperemie a tegumentelor si con&unctivei, (iperlacrimatie "mportant: nu exista modificari obiective ale sensibilitatii la nivelul fetei sau ale reflexelor trigeminale Diagnostic pozitiv: clinic Diagnostic diferential : 'simpatalgia fetei '(iperpatia talamica'sindromul arterei lenticulooptice 'psi(algia faciala - Nevralgia secundara (simptomatica): *pare prin procese patologice care afecteaza nervul trigemen

0linic: durerile sunt mai putin intense, sunt continue cu exacerbari paroxistice este caracteristica prezenta constanta a modificarilor obiective : (ipo.anestezie, disparitia reflexului cornean pot apare semne de afectare a nervilor vecini : V"",V""",""" poate exista si afectarea fibrelor motorii, cu amiotrofii )tiologie : leptomeningite bazale, tromboflebite de sinus cavernos, anevrisme de *0" in sinusul cavernos, tumori, osteomielita de stanca temporala,tumori de eta& mi&lociu de baza de craniu, de ung(i pontocerebelos, siringobulbie, $/ $indroame topografice de nervi cranieni cu implicarea nervului trigemen : , $indromul de fanta sfenoidala 'afectarea nervilor ""","V,V" si V oftalmic - $indromul de apex orbitar 'afectarea nervilor "",""","V,V" si V oftalmic 3 $indrom de sinus cavernos 'afectarea nervilor ""","V,V" si V oftalmic 4 $indrom de varf de stanca 'afectarea nervilor V,V" 6 $indrom paratrigeminal !aeder 'afectarea nervului V, a fibrelor simpatice iridodilatatoare, pareza de nerv V" 0linic: nevralgie trigeminala, sindrom 0laude 7ernard 8orner, paralizie de V" 9 $indrom de ung(i pontocerebelos 'afectarea nervilor V,V",V""", uneori V""