EXPLORAREA CIRCULATIEI

PERIFERICE

Circulatia este
impartita in circulatie
sistemica si circulatie
pulmonara. Deoarece
circulatia sistemica iriga
toate tesuturile
organismului cu
exceptia plamanilor ea
este frecvent denumita
si circulatie periferica.

Componentele functionale ale circulatiei

sunt : arterele, arteriolele, capilarele,
venulele si venele.

Rolul arterelor este de a transporta sange

cu presiune crescuta la tesuturi. Din acest
motiv arterele au pereti vasculari grosi si
sangele circula rapid prin ele.
Arteriolele sunt ultimele ramificatii ale
sistemului arterial si actioneaza ca valve de
control prin care sangele este eliberat in
capilare. Arteriolele au pereti musculari
puternici capabili sa le inchida complet sau sa
le dilate de cateva ori modificand fluxul sanvin
in capilare in functie de necesitatile tisulare.

Rolul capilarelor
este de a asigura
schimburile nutritive,
lichidiene, electrolitice
si hormonale intre
sange si lichidele
interstitiale. Datorita
acestui rol, peretii
capilari sunt foarte
subtiri si permeabili la
substante cu molecule
mici.

Venulele colecteaza sangele din capilare.

Ele conflueaza gradat in vene din ce in ce mai
mari.
Venele au rol de conducte de transport al
sangelui de la tesuturi inapoi la inima si de
rezervor major de sange. Deoarece presiunea
in sistemul venos este foarte scazuta, peretii
venosi sunt subtiri. Ei au totusi un strat
muscular care le permite sa se contracte sau
sa se dilate actionand ca rezervor pentru
cantitati mai mari sau mai mici de sange in
functie de nevoile organismului.

EXPLORAREA CIRCULATIEI PERIFERICE

1. EXPLORAREA FUNCTIONALA A
ARTERELOR
Pentru explorarea functionala a
arterelor se prefera arterele de la
membrele superioare si inferioare
deoarece prin dispozitia lor anatomica
sunt mai accesibile.

Testele cele mai folosite in practica pentru

explorarea arterelor sunt :
1.
2.
3.
4.
5.

Masurarea tensiunii arteriale

Oscilometria
Determinarea pulsului arterial
Inregistrarea pulsului arterial
Pletismografia

1. MASURAREA TA
Presiunea arteriala ( presiunea sistolica ) este
presiunea pe care sangele o exercita asupra peretelui
arterial.

Tensiunea arteriala este egala si opusa ca sens cu

presiunea arteriala si reflecta apasarea exercitata de
peretii arteriali destinsi de jetul de sange asupra
coloanei sangvine.

a) Metoda palpatorie
Permite sesizarea presiunii arteriale maxime
( sistolice ) prin palparea pulsului arterial sub nivelul de
compresiune.
Se fixeaza manseta in jurul bratului, deasupra plicii cotului.
Se repereaza pulsul (la nivelul arterei radiale).
Se
pompeaza aer pana la o valoare indicata pe manometru care
se considera superioara valorii maxime a tensiunii arteriale. In
acest moment nu se mai palpeaza pulsul deoarece s-a produs
comprimarea arterei.
Se decomprima usor manseta intr-un ritm de 2-3 mmHg
per bataie prin deschiderea usoara si progresiva a supapei
pana se percepe prima pulsatie arteriala. Acest moment indica
pe scala manometrului valoarea tensiunii arteriale sistolice
( maxima )

b) Metoda ascultatorie
Se infasoara in jurul bratului, deasupra plicii
cotului, manseta tensiometrului. Sub marginea
inferioara a mansetei se aplica stetoscopul.
Se umfla manseta la o valoare mai mare
decat valoarea presupusa a tensiunii arteriale. In
acest moment nu se percepe niciun zgomot
deoarece artera este comprimata de catre
manseta destinsa.
Se deschide gradat si cu atentie supapa de
evacuare a aerului din manseta realizandu-se
astfel o decomprimare progresiva a bratului si
implicit a arterei brahiale ( 2 3 mmHg/sec ).

Imediat ce presiunea din manseta scade

sub nivelul presiunii sistolice, sangele va
incepe sa treaca prin artera si incep sa se auda
zgomote slabe la nivelul arterei brahiale.
Nivelul presional aratat de manometru la
aparitia acestor zgomote reprezinta nivelul
presiunii arteriale sistolice.
Se continua evacuarea aerului din manseta.
Zgomotele percepute cresc in intensitate si
apoi intensitatea lor scade pana nu se mai
percepe niciun zgomot. Se citeste presiunea pe
manometru in momentul in care zgomotele
si-au schimbat calitatea devenind sterse si
aceasta este presiunea arteriala diastolica.

Acuratetea determinarii presiunii sistolice si

diastolice prin metoda ascultatorie nu este de
100 %, eroarea fiind de 10 % din valoarea
reala.
Valori fals crescute : se inregistreaza cand
manseta tensiometrului este prea ingusta, cand
este aplicata prea larg sau masuratoarea se
executa cu bratul sub nivelul cordului.
Valori fals scazute : se inregistreaza cand
se utilizeaza mansete prea late, cand bratul
este ridicat deasupra nivelului cordului sau
cand dezumflarea mansetei se face prea rapid.

Zgomotele care se percep in timpul masurarii

prin metoda ascultatorie se numesc zgomotele
lui Korotkoff.

Acestea au 5 faze cu caractere diferite de

ascultatie :
1. zgomote relativ intense, pocnite,
clare
2. zgomotele se alungesc
3. zgomote egale, foarte intense
4. zgomotele scad in intensitate
5. disparitia oricarui zgomot

Uneori, in faza a 2-a, zgomotele scad mult

in intensitate sau devin inaudibile, fenomen
cunoscut ca gaura ascultatorie.
De aceea, daca nu se umfla manseta sub
controlul pulsului, exista riscul ca, intalnind
fenomenul gaurii ascultatorii si umfland
manseta numai pana la nivelul de aparitie al
acestui fenomen, sa inregistram ca presiune
sistolica valoarea de la aparitia fazei a 3-a
( reaparitia zgomotelor ) si deci sa subapreciem
cifra reala a tensiunii sistolice.

Presiunea sangelui este

aproape intotdeauna masurata
in mmHg deoarece manometrul
cu mercur a fost pentru prima
data folosit pentru masuratorile
de presiune. Cand se afirma ca
presiunea in vas este de 100
mmHg inseamna ca forta
exercitata este suficienta pentru
a impinge o coloana de mercur
la 100 mm. Ocazional
presiunea arteriala se masoara
in cmH2O ( centrimetri coloana
de apa )
1 mmHg = 1,36 cmH2O

VALORI NORMALE ALE TA

TA maxima ( sistolica ) : 120 140 mmHg
TA minima ( diastolica ) : 60 90 mmHg
TA sistolica + 10 mmHg

TA medie =

TA sistolica + 2 TA diastolica
--------------------------------------3

c) Metoda invaziva de masurare a TA

Masurarea invaziva a TA se
realizeaza prin cateterizare
arteriala ( a. radiala ). Permite
inregistrarea continua a TA.
Implica utilizarea unui
sistem de tuburi umplute cu
solutie salina prin care se
transmite forta de presiune a
undei pulsului unui traductor
capabil sa converteasca
energia mecanica in semnal
electric. Semnalul electric este
apoi afisat pe ecran sub forma
traseului de presiune arteriala.
Este utila la bolnavii cu
instabilitate hemodinamica
(socati ).

METODA PALPATORIE

METODA ASCULTATORIE

2. OSCILOMETRIA
Oscilometria este o
metoda prin care se
evidentiaza amplitudinea
pulsatiilor peretelui arterial cu
ajutorul oscilometrului.
Manseta oscilometrului
Pachon se aplica succesiv
pe diferite segmente
simetrice ale membrelor si se
fac determinarile intotdeauna
comparativ.

Se pompeaza aer in manseta aparatului

( 20 30 mmHg deasupra TA sistolice ) apoi se
decomprima lent, cu robinetul inchis, in timp ce
urmarim oscilatiile acului oscilometrului care
devin din ce in ce mai ample, la un moment dat
atingand un maximum, dupa care scad in
intensitate pana la completa lor disparitie.
Valoarea maxima a amplitudinii oscilatiilor
se numeste indice oscilometric ( I.O.).
Oscilometrul permite masurarea TA maxime
si minime si determinarea indicelui oscilometric.

Valorile normale ale I.O.

Nivel explorat

Valoarea indicelui oscilometric

Brat 1/3 sup.

4 20

Brat 1/3 inf.

2 12

Antebrat 1/3 inf.

1 10

Pumn

0,2 2

Coapsa 1/3 medie

4 16

Gamba 1/3 sup

3 10

Laba piciorului

0,2 9

De interes pentru clinica este nu atat

cunoasterea valorilor absolute cat compararea
valorii indicelui oscilometric intre doua regiuni
simetrice. Diferentele mai mari de doua
unitati intre puncte situate la acelasi nivel
pe cele doua membre reprezinta un semn
patologic (obstructie vasculara).
Inregistrarea variatiei de presiune a undei
pulsatile prin metoda oscilometrica este mai
nou inlocuita cu examinarea Doppler
vasculara.

3. DETERMINAREA PULSULUI ARTERIAL

Pulsul arterial se
determina prin palparea
arterelor. Depinde de 3
factori:
- marimea ( diametrul )
arterei
- localizarea sa
superficiala
- raportul sau cu un plan
dur
In mod obisnuit se
utilizeaza palparea pulsului
arterelor radiale la nivelul
epifizei distale a radiusului.

Tehnica palparii pulsului

1. reperarea prin inspectie
si palpare a locului exact in
care se poate simti artera care
urmeaza sa fie palpata
2. palparea pulsului trebuie
facuta exercitand o presiune
usoara pe artera cu 2-3
degete si nu cu unul singur
3. palparea arterelor
trebuie facuta comparativ ( cu
ambele maini, concomitent se
palpeaza arterele homologe )

1. A temporala anterior de
tragus
2. A.carotida dr in spatiul dintre
cartilajul tiroid si marginea ant.
a ms. SCM
3. A. carotida stg
4. A. brahiala - la plica cotului,
sub tendonul reflectat al ms.
biceps
5. A. Radiala in santul radial si
tabachera anatomica
6. A. Femurala in triunghiul lui
Scarpa
7. A. Poplitee in jumatatea
mediana a spatiului popliteu
8. A. tibiala post dr in spatele
maleolei interne
9. A. tibiala post stg

Caracterele pusului
1. frecventa : puls normal intre 70 80 batai /
minut. Peste 100 batai/min = puls tahicardic,
sub 60 batai/minut = puls bradicardic.
2. ritm : pulsul normal este regulat. Pulsul
neregulat poate fi sub forma de extrasistole( ritm
de baza regulat cu batai premature ) sau sub
forma fibrilatiei atriale (puls complet neregulat).
3. amplitudine : Pulsul normal se considera bine
batut. Poate fi amplu ( in anxietate, febra,
hipertiroidie, anemie ) sau poate fi slab (in socul
circulator ).

4. INREGISTRAREA PULSULUI
ARTERIAL ( SFIGMOGRAMA )
Evacuarea ritmica a sangelui in artere
determina pulsatii presionale sincrone in
sistemul arterial. Aceste pulsatii pot fi
percepute ca o senzatie de lovitura usoara
daca se comprima adecvat artera pe un
plan dur ( puls arterial ).
Sfigmografia centrala se realizeaza la
nivelul uneia dintre arterele mari (carotida),
iar cea periferica la artera radiala sau
pedioasa.

Sfigmograma are aspectul unei curbe care

prezinta :

- o panta ascendenta ( anacrota )

- o panta descendenta ( catacrota )
- o incizura ( incizura dicrota )

5. PLETISMOGRAFIA
Este o metoda utilizata pentru
inregistrarea grafica a variatiilor de volum
ale unui segment corporal ca urmare a
variatiilor de volum sistolo-diastolice ale
fluxului sangvin care iriga acel segment.
Inregistrarea grafica se numeste
pletismograma. Se impune ca segmentul
la nivelul caruia se face determinarea sa
fie introdus intr-un dispozitiv cu pereti
rigizi.

Pentru exemplificare se descrie

pletismografia digitala. Aceasta metoda
inregistreaza variatiile de volum ale unui deget cu
ajutorul unei celule fotoelectrice aplicate pe piele.
Este de preferat ca inregistrarea
pletismogramei sa se faca in paralel cu
inregistrarea EKG in una din derivatiile standard.

EXPLORAREA
FUNCTIONALA A VENELOR

Venele au
peretele format din
aceleasi 3 straturi ca
si arterele dar subtire
si foarte distensibil.
Structura lor este
saraca in fibre
elastice si musculare
netede, tunica medie
fiind foarte subtire.
Venele reprezinta
un teritoriu de
rezistenta scazuta la
curgere a sangelui,
prin care circulatia se
face la presiune joasa

Venele membrelor
inferioare formeaza o
retea profunda si una
superficiala, intre cele
doua existand venele
comunicante. Circulatia
sangelui se face dinspre
teritoriul superficial spre
cel profund, drenarea
sangelui fiind favorizata
de contractiile izotonice
ale musculaturii
scheletice.

Venele membrelor
inferioare sunt prevazute
cu valve in cuib de
randunica = valvele
semilunare care impiedica
refluxul coloanei de sange
in teritoriul capilar si
imprima sensul circulatiei
venoase.
Lipsa, distrugerea sau
insuficienta sistemului
valvular venos se
soldeaza cu aparitia unor
dilatatii venoase numite
varice.

Rolurile circulatiei venoase

1. realizeaza calea de intoarcere a sangelui din
teritoriul microcirculatiei la inima
2. constituie un rezervor sangvin, venele continand
65 % din volumul sangvin circulant. Sangele de
rezerva se afla in special in venele din splina, ficat si
in plexurile subdermice. SNVS contracta venele si
mentine presiunea arteriala si fluxul sangvin in situatii
de urgenta ( de exemplu la scaderi ale volemiei de
pana la 25 % ).

1. Determinarea presiunii venoase.

Determinarea presiunii venoase se realizeaza prin metoda
invaziva (cateterism venos) . Se pot evalua valorile : presiunii
venoase centrale ( la nivelul venei cave superioare ) si ale
presiunii venoase periferice ( la nivelul unor vene superficiale ).
Se canuleaza cava superioara sau una din venele
superficiale de la plica cotului sau vena safena interna.
Tehnica de lucru : subiectul se aseaza in decubit dorsal. Se
realizeaza punctia venoasa. Se racordeaza acul de punctie la
un manometru.
In ortostatism, presiunea venoasa variaza foarte mult :
+35 mmHg in venele antebratului
+ 90 mmHg in venele dorsale ale piciorului
+ 0 mmHg in atriul drept
In clinostatism, presiunea venoasa centrala este de :
+ 0 mmHg in venele mari si AD ( putandu-se
atinge chiar valori negative pana la 4 mmHg in inspir )
+ 3 4 mmHg in venele mijlocii
+ 10 12 mmHg la capatul venos al capilarelor

Presiunea medie in atriul drept

sau pvc are in mod normal o valoare
constanta indiferent de pozitia corpului
datorita capacitatii inimii de a-si adapta
volumul bataie la presarcina ( intoarcerea
venoasa ) variabila conform legii Frank
Starlig.

2. Inregistrarea pulsului venos

Curba de inregistrare ( jugulograma )
permite aprecieri asupra starii functionale a
miocardului atrial si ventricular si de
asemenea a aparatului valvular al inimii.
Inregistrarea se face de obicei cu o curba de
referinta ( ECG , FCG ) .

unda a - contracia atriului drept;

panta x1 - relaxarea atrial;
unda c - contracia izovolumetric a VD;
unda x - ejecia ventriculului drept;
unda v - umplerea pasiv a AD;
unda y - deschiderea tricuspidei i umplerea pasiv
a VD.

3. Testul Traianov- Trendelenburg

Este un test care apreciaza permeabilitatea venoasa si ofera informatii
despre functionalitatea sistemului venos al membrelor inferioare ( superficial
si profund ).
Tehnica de lucru : subiectul este asezat in decubit dorsal , cu membrul
inferior la care se face explorarea in pozitie cat mai apropiata de verticala.
Se efectueaza comprimarea venei safene interne.
Compresiunea se poate realiza fie prin aplicarea unui garou la radacina sau
la mijlocul coapsei , fie prin comresiunea digitala a safenei interne la nivelul
coapsei.
Subiectul trece apoi din pozite clinostatica in pozitie ortostatica.
Se intrerupe compresiunea.
Se urmareste revascularizarea venoasa a membrului inferior.
Daca se produc dilatatii venoase la nivelul gambei in timpul
compresiei acest lucru semnifica insuficienta venelor comunicante sau
profunde.
Daca safena interna se umple brusc cu sange de sus in jos,
se poate afirma existenta unui reflux venos patologic datorita unei
insuficiente venoase la nivelul acestei vene.

4. Proba celor trei garouri

Este un test care se efectueaza la pacientii
cu varice accentuate ale membrelor inferioare.
Permite un diagnostic diferential intre dilatatii
varicoase primare ( fara insuficienta valvulara
a ramurilor comunicante ) , dilatatii primare cu
insuficienta a comunicantelor si dilatatii
secundare unei insuficiente a venelor profunde.
Tehnica de lucru : se aplica un garou sub
vena comunicanta suspectata ca fiind implicata
in mecanismul de producere al dilatatiei
varicoase. Prin schimbarea pozitiei garoului la
niveluri diferite , se poate preciza locul
insuficientei valvulare.

Se aplica 3 garouri : la nivelul mijlocii a coapsei,

deasupra genunchiului si la gambei. Dupa cateva
minute, garourile se scot succesiv, de jos in sus, de
fiecare data observandu-se umplerea venoasa.
dilatatii venoase superficiale pe intreg membrul
inferior in prezenta celor 3 garouri ( in timpul
compresiei ) = insuf. valvulara la nivelul venelor
profunde sau al venelor comunicante.
dilatatii venoase superficiale dupa scoaterea
garoului inferior = insuficienta venei safene externe
dilatatii venoase superficiale dupa scoaterea
garoului mijlociu = insuficienta sistemului hunterian
dilatatii venoase superficiale dupa scoaterea
garoului de la nivelul coapsei = insuficienta safenei
interne