COMPLETĂRI SUB. II-25, II-32 și mb inf. !

II-25 Venele cefalică şi bazilică

 Repere pentru denudări venoase la nivelul membrului superior
(sub II-32)

Descoperirea chirurgicală sau denudarea venelor

periferice

Denudarea venoasă asigură accesul la sistemul venos când puncţia –cateterismul

percutan nu sunt posibile. Venele cele mai des utilizate sunt:
- vena bazilică – superior de plica cotului. Denudarea venei bazilice este de
preferat, deoarece are diametrul mai mare şi se continuă cu vena axilară.
- vena cefalică – în şanţul deltopectoral
- vena safenă internă – în triunghiul Scarpa sau la nivelul gleznei, anterior de
maleola tibială
Tehnică
- dezinfecţia regiunii
- anestezie locală cu xilină 1%
- incizia și depărtarea buzelor - se izoleaza vena pe o lungime de 2 – 3 cm
- se trec două laturi de aţă şi se ridică vena
- se secţionează parţial vena şi se introduce cateterul în sens ascendent
- se leagă capătul distal al venei şi cel proximal pe cateter
- sutura breşei cutanate.
 Denudarea venelor în fosa cubitală
 Alegere frecventă, dar, venele sunt adesea în stare proastă, datorită
puncțiilor venoase anterioare.

Pentru puncțiile venoase, este preferabil să fie practicate

începând din partea distală a membrelor, pentru a evita lezarea venelor
de calibru mare, ce ar putea fi necesare pentru eventuale denudări.

 Risc de lezare al arterei brahiale. Se evită, dacă rămânem planul

superficial, suprafascial (fascia - țesut solid, alb sidefiu, datorită
expansiunii aponevrotice a bicepsului).
 Risc de lezare a nervilor cutanați, ce însoțesc venele superficiale.
Neglijabil – datorită ramurilor comunicante cu nervii cutanați vecini apare o
compensare asemănătoare fenomenului over-lapping.
Incizia este orizontală, la nivelul plicii cotului, medial sau lateral de tendonul
bicepsului, sau oblică, ca în fig. alăturată. Venele sunt superficiale, ușor accesibile.

Denudarea venei cefalice în șanțul deltopectoral

Pielea este incizată la nivelul șanțului deltopectoral. Vena destul de profund
situată, între cei doi mușchi, uneori acoperită de fascie (!). Singurul risc este să nu găsim
vena.

Denudarea venei safene Sub. III-16

 Palparea arterei femurale se face la nivelul triunghiului femural Scarpa,
imediat inferior de jumătatea ligamentului inghinal (marcat, la suprafață, de plica
de flexie a coapsei – linia Malgaigne), artera fiind comprimată pe osul femural.
Pentru a face mai accesibilă palparea arterei femurale, se poate aplica o pernă sub
şoldul pacientului.
 Puncția venei femurale se face la 1-2 inferior de ligamentul inghinal și
la 1-2 cm medial de locul în care percepem pulsul la artera femurală.
Direcţia de pătrundere a acului (artera fiind protejată cu indexul mâinii
stângi) va fi oblică în sus, sub un unghi de 40-50 de grade exercitând în
permanenţă o aspiraţie uşoară asupra pistonului seringii, până ce sângele
venos pătrunde în seringă. După puncţie se va exercita o presiune
moderată asupra regiunii, timp de 1-2 minute pentru a evita formarea unui
hematom.
 Anestezia nervului femural se face la 1-2 cm lateral de locul în care
percepem pulsul
 Palparea arterei femurale se poate face şi la nivelul feţei interne a coapsei,
deasupra genunchiului, la ieşirea ei din canalul lui Hunter

Vena safenă mare se varsă în vena femurală la nivelul trigonului femural

Scarpa, după ce descrie o crosă, la 3-4cm de inferior de ligamentul inghinal.
Denudarea venei safene mari se poate face la următoarele niveluri: la gleznă,
anterior de maleola medială, la extremitatea superioară a gambei, la nivelul crosei,
la orice nivel al triunghiului Scarpa, fie printr-o incizie paralelă cu lig inghinal, la
10-12cm sub el.
Denudarea venei safene mici
În șanțul retromaleolar lateral, la 2 cm posterior de maleola fibulară

II-32 Palpări şi proiecţii arteriale.

 Examinarea arterelor începe cu inspecția tegumentelor din teritoriul de irigație al
arterei respective
În afecțiuni obstructive, culoarea tegumentelor depinde de tipul de obstrucție
arterială, cronică sau acută precum și dacă obstrucția este parțială sau totală. Datorită
acestei obstrucții, culoarea tegumentelor în zona neirigata va fi palidă.
In cazul obstrucției complete prin embol la nivelul unei artere principale, va apare
durerea acută, urmată de paloare intensă, cianoză și gangrenă, dacă nu se iau măsuri
imediate de dezobstrucție.
In caz de obstrucție lentă, progresivă, apar modificări locale, însoțite de durere, dar,
în timp, se pot dezvolta colaterale suplimentare și durerea se atenuează.

Palparea
Se începe cu palparea temperaturii cutanate la nivelul zonelor modificate la
inspecție. Aprecierea temperaturii locale se face cu dosul degetelor, comparativ cu zona
opusă. Se pune în evidență răceala tegumentelor în zonele neirigate, uneori cu prezența
unei hipersensibilități locale.
Palparea arterelor reprezintă metoda de investigare clinică cea mai
importantă a arterelor.
Examinarea se face cu doua sau trei degete palpând artera periferică prin
comprimare ușoară pe planul osos subjacent. In acest mod se simt pulsațiile, care sunt
sincrone cu bataile cordului.

 palparea arterei axilare se face sprijinind brațul bolnavului cu o mână, în timp

ce cu cealaltă se palpeaza artera axilară, prin comprimarea ei pe cutia toracică, în
vârful piramidei axilare. Artera axilară se poate palpa pe partea inferioară a
peretelui lateral al axileie, prin comprimarea ei pe humerus, când brațul este
în abducție.
 palparea arterei brahiale se face comprimând cu degetele artera pe osul
humerus, la nivelul șanțului bicipital medial
 palparea arterei radiale se face prin palparea ei la nivelul șanțului radial și este
cea mai frecvent efectuată
 palparea arterei cubitale se face prin comprimarea ei pe fața internă cubitală
(mai dificil de efectuat)
 palparea arterei femurale se face la nivelul mijlocului ligamentului inghinal, la
nivelul triunghiului lui Scarpa, artera fiind comprimată pe osul femural. Pentru a
face mai accesibila palparea arterei femurale se poate aplica o perna sub șoldul
pacientului. Palparea arterei femurale se poate face și face la nivelul feței interne
a coapsei, deasupra genunchiului, înainte de ieșirea ei din canalul lui Hunter
 palparea arterei poplitee se face la nivelul spatiului popliteu cu pacientul în
clinostatism cu genunchiul flectat, policele pe rotula și indexul și mediusul pe
artera
 palparea arterei tibiale posterioare se face la nivelul porțiunii ei distale, situate
în șantul retromaleolar medial, la 2 cm posterior de maleola medială (la jumătatea
distanței dintre maleola medială și tendonul achilean)
  palparea arterei pedioase sau artera dorsală a piciorului se face prin
depistarea ei la nivelul primului spațiu intermetatarsian, locul ei putând avea
diferite variante anatomice pe fata dorsala a piciorului

!!! Palparea ultimelor doua artere este foarte importantă în sindromul de

ischemie periferică acută si cronică, fiind obligatorie palparea consecutivă la ambele
picioare.

Aspecte de semiologie a pulsului

In urma palparii pulsului se descriu:
 ·frecventa pulsului depinde de frecventa cardiaca, ea fiind normala intre 70-80 batai/minut; sub
aceasta frecventa se descrie bradicardia, iar peste tahicardia. Pulsul se poate lua numarand bataile pe
minut in cazul ritmului neregulat sau pe 15 secunde, inmultind cu 4 in cazul pulsului regulat. In caz
de puls neregulat de recomanda luarea pulsului cu stetoscopul mezocardiac si a pulsului la radiala,
diferenta intre ele constituind deficitul de puls. Transmiterea concomitenta a batailor cardiace cu
pulsul chiar si neregulata poate sa semnifice prezenta posibila a extrasistolelor, fiind obligatorie
inregistrarea electocardiogramei
 ·ritmicitatea pulsului este in mod normal regulata, intervalele intre pulsatii fiind aproximativ
egale. Exista posibilitatea fiziologica a diferentei intre bataile cardiace din inspir (mai frecvente) si
expir (mai rare), fiind cunoscuta sub numele de aritmie respiratorie. Patologic pot apare modificari
ale ritmului in tulburarile de ritm cardiac:
 in extrasistolie apare o bataie prematura, uneori putand sa apara o pauza
compensatorie postextrasistolica
 in tahicardii paroxistice, pulsul este foarte frecvent, ritmic; in cazul TP complicate cu
soc pulsul este slab batut, filiform
 in fibrilatia atriala pulsul este total neregulat si de cele mai multe ori la frecvente
crescute poate fi decelat deficitul de puls
 ·amplitudinea pulsului are o mare valoare semiologica in unele boli cardiace.Pentru depistarea
modificarilor de amplitudine este necesara o experienta clinica a examinatorului. Modificari
patologice:
 amplitudine mare a pulsului apare in insuficiensa aortica ('pulsus magnus' sau 'celer
et altus'), hipertensiunea arteriala, sindroame hiperkinetice (boala basedow, anemii
asociate cu tahicardie)
  amplitudine mica, abia perceptibila – 'pulsus parvus'- apare in stenoza aortica,
stenoza mitrala strinsa, infarct miocardic, insuficienta cardiaca, stari de soc evoluate
spre colaps
 ·celeritatea pulsului reprezinta rapiditatea cu care unda pulsatila loveste degetele examinatorului,
fiind direct proportionala cu diferenta dintre presiunea arteriala sistolica si diastolica. Este cea mai
mare in insuficienta aortica – 'celer et altus' (pulsul lui Corrigan sau 'saltaret si depresibil') si cea
mai mica in stenoza aortica, puls numit 'parvus et tardus'
 ·presiunea pulsului reprezinta forta cu care unda pulsatila loveste degetele examinatorului. Se
descriu : un puls dur in hipertensiunea arteriala, ateroscleroza si un puls moale in insuficienta
cardiaca globala, soc, colaps. Inregistrarea pulsului – sfigmograma – in mod normal prezinta o
panta ascendenta, un varf si o panta descendenta mai lenta, intrerupta de o bucla numita unda
dicrota care este determinata de inchiderea valvulelor sigmoide aortice si lovirea coloanei de sange
de acestea. Se descriu:
 pulsul alternant se caracterizeaza printr-o pulsatie ampla, normala dupa care apare o
pulsatie de amplitudine mai mica, cu pauze egale intre ele.Cauza aparitiei acestui
puls este alterarea functiei contractile a miocardului, contractiile ventriculare avand
loc in mod diferit de la o bataie la alta: pulsatia ampla corespunzand contractiei
tuturor miofibrilelor, pe cand in cea de amploare mica se contracta doar o parte din
ele. Apare in cardiopatia ischemica, postinfarct miocardic, insuficiență cardiacă
globală