1) Percutia comparativa a plamanilor. Mecanismele si cauzele sunetului percutor mat.

Este o metodă de examinare prin  ciocănire: se produc sunete auzibile, care permit aprecierea
densităţii ţesutului în zona examinată .
Percuţia comparativă- are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra plămânilor,
fiind comparate regiuni simetrice ale cutiei toracice, 
Permite: de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură, aprecierea limitelor
(topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii inferioare a plămânilor. 
Percuția comparativă se efectuează dupa o succesiune anumită și mereu pe ambele parți ale
toracelui:
Pacientul este în poziție șezândă, relaxat, mainile situate pe genunchi sau coapse, respiră liniștit
1. se compară sunetul percutor deasupra apexurilor anterioare ale plămânilor- degetul- plesimetru
se situează paralel și mai sus de claviculă+ lovituri cu degetul pe clavicule
2. mai jos de claviculă, degetul- plesimetru în spațiile intercostale paralel coastelor
!!! pe linia medioclaviculara și medial de aceasta se percutează doar până la coasta IV (mai jos, în
partea stângă- cordul)
3. în regiunea axilară- pacientul cu mâinile în sus, plasate pe ceafă
4. la nivelul spatelui percuția începe cu regiunea suprascapulară
regiunea interscapulară- pacientul încrucișează brațele pe piept
Tipuri de sunete percutorii:
2. Sunet mat
 se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inima
 ste un sunet surd, scurt
Patologic deasupra plămînilor sunetul mat se va percepe în: condensarea masivă a plămînilor
(pneumonie) sau  hidrotorax. 
Lipsa totala a aerului intr-un lob pulmonar/intr-un segment se intalneste in pneumonie franca
lobara in faza de induratie, cand alveolele sunt umplute cu exsudat care contine fibrin;
dezvoltarea in plamani a unei cavitati mari, care contine lichid inflamator (sputa, puroi..) sau a
tesutului eterogen fara aer(tumoare); acumularea de lichid in cavitatea pleurala (transudat,
exsudat, sange). La percutia regiunilor fara aer ale plamanului sau a celor deasupra lichidlui din
cavitatea pleurala se atesta un sunet slab, scurt si inalt, care este numit mat femoral.
1. Clar pulmonar
 se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos.
 este înalt, sonor, lung
3. Sunet submat
 în normă se determină de asupra inimii, acoperite de plămîni
 este un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar 
Patologic: condensări pulmonare mai mici sau mai profunde – pneumonii, tbc, cancer; colecţii
lichidiene mici si medii; atelectazii.
4. Hipersonoritate
 este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămîni); 
5. Sunet timpanic
 în normă : deasupra organelor cavitare - stomac, intestin.
Patologic deasupra plămînilor se va depista în: prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm,
situate superficial sau pneumotorax   

2) Auscultatia cordului. Mecanismele si cauzele diminuarii ambelor zgomote cardiace.

1 Regulile auscultaţiei cordului

 Cel mai frecvent inima se ausculta cu ajutorul stetoscopului/fonendoscopului, dar uneori se
recurge si la auscultatie directa. Daca permite starea bolnavului, inima trebuie auscultate in
diferite pozitii:culcat, asezat, in picioare, dupa efort fizic.
 Fenomenele sonore legate de patologia valvulei mitrale se ausculta bine in decubitul stang,
cand varful inimii se apropie de peretele toracic;
 Leziunile alvulei aortei se percep mai bine la auscultatia bolnavului in pozitie
vertical/decubit drept.
Inima se ausculta mai usor la retinerea respiratiei dupa o inspiratie profunda si urmatoarea
expiratie profunda ca sa nu incurce suflurile respiratorii.
!!!Valvulele cardiac trebuie auscultate in ordinea descresterii frecventei leziunii. In primul rand
se ausculta valvula mitrala la apexul inimii, apoi valvula aortica in spatial intercostal 2 din
dreapta sternului; apoi valvula trunchiului pulmonar in spatial intercostal 2 din stanga sternului;
valvula AV dreapta la baza apofizei lanceolate a sternului si din nou valvula aortica din punctul
Botkin-Erb.

2 Focarele de auscultaţie
1) focarul mitral: la apex; socul apexian- SE LOCALIZEAZA IN SPATIUL intercostal 5 cu 1-1,5
cm in sens interior de la linia medioclaviculara stinga
2) focarul aortic: spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;
3) focarul pulmonar: spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului;
4) focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV parasternal pe dreapta;
5) focarul Erb: spaţiul intercostal III pe stânga parasternal (pentru leziunile aortice).

3 Locurile de proiecție a valvulelor sunt:

1 valvula mitrală:in stanga sternului, in regiunea articulatiei coastei 3
2 valvula aortei: la mijlocul stetnului la nivelul cartilajelor coastelor 3
3 valvula trunchiului pulmonar în spațiul intercostal II din stânga sternului,
4 valvula atrioventriculară dreaptă: la mijlocul distantei dintre locul articulatiei cu sternul a
cratilajului coastei a 3 din stanga si a cartilajului coastei 5 din dreapta.
5 valvula aortică în punctul Erb-Botkin. Zgomotul 2 fiind auzit mai bine la nivelul valvulelor
semilunare.

4 Zgomotele cardiace normale

Zgomotul I (sistolic: marchează începutul sistolei ventriculare)
Se aude după pauza lungă (diastolică). Mai bine audibil în focarul mitral. Componentele
zgomotului I:
 musculară - oscilaţiile miocardului din timpul sistolei ventriculare;
 vasculară - vibraţia porţiunilor proximale ale aortei şi trunchiului pulmonar din distensia dată
de sângele ejectat în sistolă;
 atrială - ultimele oscilaţii ale pereţilor atriali în urma sistolei atriale, care imediat precede
sistola ventriculară şi se contopesc cu zgomotul sistolic;
 valvulară. Este cea mai importantă. Vibraţiile generate în cuspele atrioventriculare datorită
întinderii lor în timp ce îşi ocupă poziţia fiziologică la începutul sistolei ventriculare.

Zgomotul II (diastolic: Marchează începutul diastolei ventriculare)

Se aude mai intens la baza cordului. Componenta aortică (A2) şi componenta pulmonară (P2).
Fiecare componentă apare prin două mecanisme:
 valvular - vibraţia cuspelor semilunare;
 vascular - vibraţia peretelui aortic şi corespunzător al trunchiului pulmonar în urma loviturii
hidraulice a stâlpului sanguin în diastolă.

Zgomotul III (protodiastolic: Apare la începutul diastole)

 Cauzat de vibraţia pereţilor ventriculari în faza umplerii rapide. Normal se poate auzi la copii şi la
unii tineri ca un zgomot scurt, de o tonalitate joasă, inconstant şi care apare în protodiastolă.

Zgomotul IV (presistolic: Apare la sfârşitul diastolei )

La fel cauzat de vibraţia pereţilor ventriculari în timpul umplerii diastolice, dar în faza umplerii
diastolice cauzată de sistola atrială ("zgomot atrial"). Poate fi auzit la tinerii sănătoşi, însă mult
mai rar faţă de Z3.

Zg Atenuare Intensificare Dedublare

1,2 Slabirea posibilitatii de contractie a Apare din contul maririi
muschiului cardiac la bolnavii de influentei SNS asupra inimii:
miocardita, distrofie a miocardului, efort fizic, suprasolicitare
cardioscleroza; in colaps, acumularea emotionala, boala Basedow
lichidului in cavitatea pericardului.
Cauze extracardiace: obezitatea, emfizemul
pulmonar, pleurezii, pneumothorax stang.
1 *in insuficienta mitrala (la sistola valvulele *in micsorarea repletiunii *fiziologica: determinate
nu acopera pe deplin orificiul AV=>o parte sang a VS in timpul diastole; de inchiderea asincrona a
din sange se intoarce in AS; *in ingustarea orificiului AV valvulelor AV
*in insuf aortica (lipseste perioada valv stang (in timpul diastole din *patologica: tulburarea
inchise in timpul sistolei=>comp vasc si atriu in ventricul patrunde o conductibilitatii
musc lipseste; cantitate mai mica decat intraventriculare
*in insuf valvulei AV drepte si a TP norma=>muschiul ventricului (intarzierea si sistola unui
(slabirea comp musc si vasc a VD); este mai relaxat=>contractare ventricol)
*in stenoza orificiului aortei (dificultatea mai rapida
golirii VS si supraincarcarea lui=> *momentul aparitiei
incordarea miocardului creste=>amplit extrasistolei (repletiune
oscilatiilor sonore se micsoreaza. diastolica slaba a
*leziuni difuze ale miocardului (distrofie, ventriculelor)
cardioscleroza, miocardita)
2 *deasupra aortei: in insuficienta valvulei *pe aorta:ridicarea presiunii *fiziologica: apare din
aortice (distrugerea valvulelor/scaderea (boala hipertonica, efort, contul inchiderii
posibilitatii de a oscila ca urmare a excitatie psihica)=>la asincronice a valvulei
condensarii cicatrizante.); micsorarea inceputul diastole deoarece aortice si a TP
esentiala a presiunii arteriale. presiunea e ridicata=> *patologica: intrzierea
*deasupra TP: in insuficienta valvulei sale si valvulele se inchid cu putere inchiderii valvulei aortale
scaderea presiunii in mica circulatie. mare. in boala
*pe artera pulmonara:marirea hipertonica/intarzierea
presiunii in mica circulatie inchiderii valvulei
sanguine, supraumplerea cu pulmonare la marirea
sange a vaselor circulatiei presiunii in mica
mici, ingustarea albiei arterei circulatie (SM, EP)
pulmonare (EP,
pneumoscleroza)

3) Palparea superficiala a abdomenului. Semnificatia si cauzele palparii punctelor

dureroase.

Palparea abdomenului e principala metodă de investigare a tubului digestiv.

Pentru palpare corectă, pacientul va fi așezat în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă
corp și cele inferioare ușor flectate sau întinse, cu o relaxare perfectă a peretelui. Examinatorul se
așează în dreapta, cu fața spre capul bolnavului, pentru a-i urmări mimica și a cere informații
despre durere.
Se începe din fosa iliacă stângă, prezintă mai rar afecțiuni dureroase și se examinează pe rând
toate zonele topografice abdominale, regiunile dureroase se abordează cu atenție.
 Mâinile sunt calde pentru a nu produce contracție musculară reflexă, se începe cu palpare
superficială care ne orientează spre tonicitatea peretelui abdominal, sau ne permite identificarea
unor zone hiperestezice.
Normal- abdomenul e moale, elastic și nedureros. Contractura musculară, care nu permite decât
o palpare superficială, apare datorită inflamației peritoneale. În inflamațiile peritoneale difuze
contractura musculară e extinsă pe tot peretele abdominal ”abdomen de lemn”, în formele
localizate : colecistite acute în hipocondrul drept, apendicite acute în fosa iliacă dreaptă. Tot prin
palpare superficială punem în evidență edemul peretelui abdominal (mai ales etajul
inferior). Îngroşarea şi infiltrarea pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în anasarcă;
Pierderea elasticității - la multipare, dehidrataţi, caşectici, vârstnici; hiperestezia localizată - în
iritaţii sau inflamații viscerale (colecistită, apendicită, ulcere). Prin palpare se apreciază tonusul
muscular parietal, divergenţa muşchilor drepţi abdominali cu o eventuală apariție a hemniilor.
Tonusul este scăzut la caşectici, bâtrâni, multipare. Tonusul este ridicat la hiperexcitabili (aşa-
numita rezistenţă voluntară, care poate fi înlăturată prin manevre de relaxare), dar şi în caz de
iritaţie peritoneală. Apărarea musculară determinată de o contractură reflexă maximă la iritaţia
peritoneală este dată de afecțiunile inflamatorii ale organelor subiacente zonei unde se efectuează
palparea. În peritonita acută contractura musculară poate fi generalizată - “abdomen de lemn”; în
inflamaţia peritoneului parietal încordarca musculară asociindu-se cu durerea abdominală.

Scopul palpării superficiale este de a determina :

Zonele dureroase, Formaţiunile de dimensiuni mari, Defansul muscular , Hernia liniei albe
abdominale, Simptomul Blumberg
Unele reguli de bază
Medicul se va aşeza pe partea dreaptă a bolnavului, la un nivel cu patul.
Zona, unde pacientul acuză durere, va fi palpată ultima.
Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
Regiunea inghinală stângă, Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă), Hipocondrul stâng,
Epigastriul, Hipocondrul drept, Flancul drept, Regiunea inghinală dreaptă, Regiunea
suprapubiană, Regiunea ombilicală
Manevra Blumberg – apăsarea lentă a peretelui fosei iliace drepte, urmată de decomprimarea
bruscă, duce la apariţia unei dureri vii, cu iradiere în epigastru. Este un semn net de iritaţie
peritoneală.

Punctele dureroase abdominale

 punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în afecţiuni ale cardiei,
esofagului inferior, fornixului gastric;
 punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii xifo ombilicala, sensibil în afecţiunile
stomacului;
 punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-ombilicală, sensibil în boli
gastrice dar şi în toate afecţiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;
 punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecţie cu rebordul costal drept
sau la intersecţia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil în afecţiunile
hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;
 punctul piloric, pe bisectoarea care împarte triunghiul realizat între linia mediană cu linia care
uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră, la 2 cm în sus; această zonă mai poartă numele de
zona pancreatico-coledociană, fiind locul de proiecţie al colecistului şi capului de pancreas
(frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui
Courvoisier);
 punctele apendiculare sunt în număr de trei: punctul Mc Burney, localizat în treimea superioară
pe linia care uneşte ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă; punctul Moriss, localizat în
treimea inferioară a acestei linii şi punctul Lanz, în treimea externă a liniei care uneşte cele
două spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezultă un triunghi, triunghiul lui
Iacobovici, dureros în caz de afecţiuni apendiculare dar şi în afecţiuni anexiale (flirtul
apendiculo-ovarian)

EXTRA 1 PERCUTIE TOPOGRAFICA PLAMANI

are ca scop aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi mobilităţii marginii lor inferioare.
stabileşte:
I. Limitele superioare ale plămânilor
1.) Înălţimea apexurilor pulmonare anterior: 3-4 cm de asupra claviculelor;
2.) Înălţimea apexurilor pulmonare posterior –
la normal se află la nivelul spinei posterioare a vertebrei VII cervicale;
3.) Lăţimea benzilor Kronig (aria de sunet clar pulmonar de asupra apexurilor) = 6-8 cm.
II.) Limitele inferioare ale plămânilor (pe liniile topografice)
III.) Mobilitatea limitei inferioare ale plămânilor (excursia pulmonară)
Norma = 3-8 cm, maximal pe limia axilară medie (pina la 10 cm).
IV.) Poziţia Hilurilor pulmonare.
Mobilitatea limitelor inferioare a plămânilor se poate efectua pe trei linii topografice din dreapta
(lin. medioclavicularis, lin. axilaris media şi lin. scapularis ), iar din stânga pe lin. axilaris media şi lin.
scapularis).
• Mai des se determină mobilitatea limitelor inferioare ale plămânilor pe lin. axilaris media (max =6-
8cm).
Pentru aceasta bolnavul este rugat să inspire profund maximal cu reţinerea respiraţiei, percutând,
determinăm din nou limita inferioară a plămânului.
Deplasarea limitelor inferioare a plămânilor în jos poate fi cauzată de:
• scăderea presiunii intraabdominale cu ptoză a diafragmului şi organelor abdominale
(enteroptoză).
• Procese patologice ale plămânilor şi pleurei (emfizem pulmonar, astm bronşic).
Deplasarea limitelor inferioare ale plămânilor în sus
ca rezultat a proceselor de ratatinare a ţesutului pulmonar:
• tuberculoza pulmonară;
• după cicatrizarea abcesului pulmonar;
• după pleurite, mai ales purulente cu formarea aderenţelor în îngroşarea pleurei.
• acumulării de lichid în cavitatea pleurală, ce provoacă atelectazie de compresie.
Deplasarea limitei superioare a plămânilor în jos şi micşorarea lăţimii câmpului Krönig se întâlneşte
- la ratatinarea apexurilor (tuberculoza pulmonară).
Deplasarea limitei superioare în sus și lărgirea câmpurilor Krönig se menţionează – în procesele de
distenzie alveolară (emfizem pulmonar, astm bronşic).
Micşorarea mobilităţii limitelor inferioare ale plămânilor poate fi cauzată de:
• procesele inflamatorii în plămâni;
• distenzia cu micşorarea elasticităţii alveolelor (emfizemul pulmonar);
• acumulările de lichid sau aer în cavitatea pleurală, sau aderențele pleurale;
• micşorarea mobilităţii diafragmului (ascită, meteorizm, graviditate, chist masiv ovarian, pancreatic
ş.a.).
Schimbări patologice ale topografiei plămânilor:
• Elevarea apexurilor pulmonare şi lărgirea benzilor Kronig + coborârea limitelor inferioare a
plămânilor – în emfizem pulmonar,
• Înălţime redusă a unui sau ambelor apexuri pulmonare sau micşorarea benzilor Kronig –
condensări pulmonare la acest nivel - tbc, pneumonie, pneumofibroză.
Coborâre unilaterală a limitelor inferioare pulmonare – emfizem vicar;
Elevarea unilaterală a limitelor inferioare pulmonare :
• pneumoscleroză,
• atelectazie pulmonară
• acumulare de lichid sau aer în cavitatea pleurală
• mărirea în volum a ficatului, splinei
Dilatarea unui hemitorace:
• în pleurezie,
• tumori voluminoase;
• cardiomegalii
Depresiunea (retracţia) unui hemitorace
• în atelectazie,
• pleuro-pericardice,
• pahipleurite.

EXTRA 2 PERCUTIE, PALPARE, AUSCULTATIE IN DIFERITE BOLI RESP

BRONSITA ACUTA
• palparea şi percuţia cutiei toracice simptome patologice nu se determină
• Auscultaţia plâmâinilor – se auscultă respiraţie aspră şi raluri (la început uscate, iar pe măsura apariţiei
secretului lichid – raluri subcrepitante, umede).

BROSITA CRONICA A
• Percuţia toracelui – hipersonoritate (sunet de cutie)
• Palparea toracelui – vibraţia vocală (freamătul vocal) diminuată
• Auscultaţie – murmur vezicular diminuat, expir prelungit, rare raluri uscate sibilante fine

BRONSITA CRONICA B
• Percuţia toracelui – de obicei sunt clar pulmonar nemodificat.
• Auscultaţia pulmonară– respiraţie aspră; raluri uscate ronflante şi sibilante, raluri umede.

ASTM BRONSIC
• Percuţia – hipersonoritate (sunet de cutie);
• Palparea – freamăt vocal diminuat;
• Auscultaţia -murmur vezicular diminuat, pe fondul căruia se auscultă raluri uscate ronflante, sibilante şi
subcrepitante.

EMFIZEM PULMONAR
• Percuţia comparativă – hipersonoritate pulmonară (sunet de cutie) ;
• la percuţia topografică: mărirea în dimensiuni a pulmonilor, coborîrea limitelor inferioare şi mobilitatea
scăzută a lor; ridicarea limitelor superioare ; lărgirea cîmpurilor Kroning
• Palparea – cutia toracică rigidă; diminuarea freamătului vocal
• Auscultaţia - murmurul vezicular va fi diminuat; expirul prelungit; pot fi prezente raluri sibilante (mai rar
ronflante) răspîndite difuz.

PNEUMONIE FRANC LOBARA STADIUL 1 DE DEBUT

• Percuţia – sunet submat (poate cu nuanţă timpanică)
• Palparea – vibraţiile vocale diminuate
• Auscultaţia – murmur vezicular diminuat + crepitaţie nesonoră (crepitatio indux)

PNEUMONIE FRANC LOBARA STADIUL 2 DE STARE

• Percuţia – sunet mat
• Palparea – vibraţia vocală exagerată
• Auscultaţia – suflu tubar patologic + frotaţie pleurală

PNEUMONIE FRANC LOBARA STADIUL 3 DE REZORBTIE

• Percuţia – sunet submat, apoi revine la normă.
• Palparea – vibraţia vocală mai puţin exagerată, apoi revine la normal
• Auscultaţia – respiraţie bronhoveziculară, apoi revine la murmur vezicular + crepitaţie sonoră, (crepitatio
redux) posibil raluri umede.

BRONHOPNEUMONIE
• Percutor – sunet submat sau mat (în dependenţă de dimensiunile focarului)
• Palpator – vibraţia vocală exagerată
• Auscultativ- respiraţie aspră + raluri uscate şi umede buloase mici sonore.
ATELECTAZIA PRIN COMPRESIE
• Percutor – sunet mat
• Palparea –freamătul vocal exagerat
• Auscultativ- suflu tubar patologic

ATELECTAZIA PRIN OBSTRUCTIE

• Percuţie- sunet mat (matitate)
• Palpare – vibraţiile vocale sunt abolite (lipsesc)
• Auscultaţie – abolirea murmurului vezicular

ABCES
• Percutor – sunet timpanic
• Palparea –freamătul vocal exagerat
• Auscultativ- suflu cavitar sau amforic

PLEURITA USCATA
• La percuţie: sunetul percutor este clar pulmonar, schimbări deosebite nu depistăm, în afară de
micşorarea mobilităţii limitei inferioare din partea lezată.
• Palpare : rămînerea în urmă în actul de respiraţie a hemitoracelui afectat,
• Auscultatie: Din partea lezată – murmur vezicular diminuat şi + frotaţie pleurală.

PLEURITA EXSUDATIVA
• Percutie: Cînd cantitatea lichidului este sub 300 ml, nu sunt modificări la percuţie,
• În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de matitate la baza
hemitoracelui afectat,
• În colecţiile pleurale cu o cantitate de aprox. 1500 ml limita superioară a matităţii e în formă de curbă
parabolică (numită după autor linia Damuazo).
• Palpare: Din partea afectată cutia toracică este mai rigidă
• Diminuarea sau lipsa completă a freamătului vocal (în dependenţă de cantitatea lichidului) în zona
corespunzătoare colecţiei.
• Auscultatie: Se determină murmur vezicular brusc diminuat pe toată întinderea zonei mate sau lipsa
completă a respiraţiei în această regiune (în dependenţă de cantitatea de lichid).
 • Mai sus de limita exudatului (deasupra plămînului comprimat) se auscultă suflu bronşic
• Frotaţia pleurală se auscultă la începutul bolii şi la rezorbţia lichidului.

HIDROTORAX
• Percutie: În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de matitate la baza
hemitoracelui afectat
• Palpare: Din partea afectată cutia toracică este mai rigidă
• Diminuarea sau lipsa completă a freamătului vocal (în dependenţă de cantitatea lichidului) în zona
corespunzătoare colecţiei.
• Auscultatie: Se determină murmur vezicular brusc diminuat pe toată întinderea zonei mate sau lipsa
completă a respiraţiei în această regiune (în dependenţă de cantitatea de lichid).

PNEUMOTORAX
• Percuţia – se determină hipersonoritate, uneori timpanism
• Palparea – vibraţii vocale reduse sau absenţa completă a transmiterii lor
• Auscultaţia – diminuarea sau absenţa murmurului vezicular.

EXTRA 3 ZGOMOTE SUPLIMENTARE CV

Zgomotul deschiderii valvei mitrale-se ausculta la apexul inimii in stenoza mitrala. Apare in timpul diastolei
peste 0,07-0,013 sec dupa zg 2. In stenoza mitrala valvulele mitrale sclerozate, concrescute pe margini intre ele
nu pot sa se retraga complet inspre peretele ventricolului,de aceea cand fluxul de sange curgator din atriu se
loveste de valvula apar oscilatii sonore care genereaza acest zgomot. Zgomotul deschiderii valvulei mitrale+ Zg
1 puternic+Zg 2 alcatuiesc un ritm in 3 timpi (ritmul prepelitei).

Zgomotul pericard suplimentar-in pericardita adeziva apare in timpul diastole peste 0,08-0,14 sec dupa zg 2.
Este legat de oscilatiile percardului la dilatarea rapida a ventriculelor la inceputul diastole.

Clacment sistolic-zgomot supliemntar la concrescentele pericardului in perioada sistolei intre 1 si 2 zgomot al

inimii.

Ritm de galop-.Apare in urma aplificarii zgomotului 3 sau 4. astfel apare un ritm de trei timpi.Este de obicei
slab si jos si intotdeauna insotit de soc, de aceea se ausculta mai bine direct ; prin fonendoscop se ausculta
dupa miscari si in decubit lateral stang.

>Ritmul protodiastolic-apare la scaderea pronuntata a tonusului miocardului ventriculelor( repletiunea

sanguine a ventriculeleor la inceputul diastole e insotita de o dilatare mai rapida a peretilor lor si aparitia
oscilatiilor sonore percepute ca zgomot suplimentar). Apare peste 0,12-0,2 sec dupa zg 2 si este zg 3 fiziologic
amplificat.

>Ritm de galop presistolic(auricular)-apare la aplificarea zg 4 care este determinat de scaderea tonusului

miocardului ventriculului si de contractia mai puterninca a atriului.

>Ritm de galog meziodiastolic-in leziuni grave se amplifica zg 3 si 4(infarc miocardic,miocardite,vicii cardiace

decompensate)

Ritm pendular sau fetal-in insuficienta cardiaca acuta,tahicardie paroxistica,febra.

SUFLURI INTRACARDIACE

Suflurile cardiace-fenomene acustice ce apar in urma modificarilor anatomice ale structurii valvulelor
cardiace(sufluri organice),si la dereglari functionale ale valvulelor intacte(sufluri functionale)
Suflu sistolic-apar in timpul sistolei—in stenoza orificiului aortei,si trunchiului pulmonar,insuficinta valvulei
mitrale si atrioventriculara dreapta.

Suflu diastolic-cind se afla o ingustarein calea torentului sanguin in diastolo.apare stenoza orificiului
atrioventricular sting si drept,insuficinta valvei trunchiului pulmonar.

SUFLURI EXTRACARDIACE

Frotatia pericardica (depuneri de fibrina intre foitele pericardiace)

Frotatia pleuropericardiaca-apare in inflamatia pleurei carei este adiacenta inimii, ca urmare a frictiei foitelor
pleurale, sincronice cu activitatea inimii. Se ausculta pe traiectul stang al matitatii cardiace relative; de obicei
se combina cu suflul frotatatiei pleurei si isi schimba intensitatea in diferite faze respiratorii: se amplifica la
respiratie profunda, scade la expiratie.

EXTRA 4 AUSCULATIE IN DIFERITE BOLI CV

STENOZA MITRALA
1. Zgomotul I clacant la apex
2. clacmentul de deschidere al valvei mitrale
3. Suflu diastolic
 de tonalitate joasă
 cu localizare strictă apexiană
 ce continuă componenta a doua a dedublării Z 1 (clacmentul de deschidere a mitralei)
 se termină printr-o întărire presistolică
4. accentuarea şi dedublarea Z2 la AP

STENOZA AORTICA
• Z2 diminuat in focarul aortic.
• Frecvent, Z4 poate fi auzit la apex (cresterea presiunii telesistolice a VS);
• Z3 poate fi prezent in dilatarea VS.
• In SA severă sistola VS se prelungeste, inchiderea valvei aortice intirzie si nu precede inchiderea valvei
pulmonare; uneori valva aortică se inchide mai tirziu decat cea pulmonară, cauzind scindarea paradoxală
a zgomotului II (Z2).
• Suflul in SA este un suflu sistolic de ejectie (mezosistolic) , imediat dupa Z1,
• Creste in intensitate pină la mijlocul ejectiei, si dispare inaite de inchiderea valvei aortice.
• Suflul sistolic este de timbru jos, aspru, mai bine auzit la baza inimii, in spatiul II intercostal drept.
• Se transmite de-a lungul carotidelor.

STENOZA TRICUSPIDIANA
• Asincronismul închiderii valvei mitrale şi a valvei tricuspidiene are ca expresie dedublarea Z1.
• uruitura diastolică cu întărire presistolică de origine tricuspidiană se percepe cel mai bine pe marginea
stângă a sternului în spaţiul IV-V intercostal şi se accentuează la inspiraţie (semnul Carvallo).

INSUFICIENTA MITRALA
• La apexul inimii se ausculta diminuarea zg 1 (lipseste perioada de inchidere a valvulelor)
• Suflu sistolic, se contopeste cu zg 1
• La cresterea tensiunii in circuitul mic apare accentual zg 2 pe trunchiul pulmonar.

INSUFICIENTA AORTALA
• Z2 este diminuat sau absent. (zgomotul II al închiderii valvei aortice);
• Poate fi auzit Z3 sau ocazional, Z4.
• se formează suflu diastolic – de timbu înalt, decrescendo, auzit mai bine la baza inimii şi în spaţiul III
intercostal pe marginea sternală stîngă (zona Erb).
• La pacienţii cu RA severă –suflu holodiastolic.
 Suflul diastolic
• Suflul se aude mai bine în poziţie şezîndă, înclinat anterior, în expir forţat;
• Dacă suflul e mai bine auzit pe marginea sternală dreaptă – dilatare anevrismală a rădăcinii aortei.
• Suflul diastolic în IA se poate confunda cu suflul diastolic Graham Steell din regurgitaţie pulmonară;
• ultimul se asociază cu hipertensiune pulmonară severă, inclusiv – accentuarea Z2.
 În IA severă se va auzi suflul Austin Flint - suflu moale, mai bine auzit la apex;
 Suflul Austin Flint şi suflul diastolic din SM sînt ambele mai bine auzite la apex; dar:
• suflul din SM este acompaniat de Z1 accentuat şi urmează după clacmentul de deschidere a mitralei,
• suflul Flint este mai scurt.

INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA
• La ascultaţie se percepe un suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană pe marginea stângă a sternului, în
spaţiul IV-V intercostal.
• Suflul este holosistolic şi se accentuează în inspir profund.

IMA
• zgomot I de intensitate diminuată
• zgomot IV prezent de obicei
• zgomot III prezent în caz de insuficienţă ventriculară sistolică a VS
• frecătură pericardică: în prezenţa pericarditei (sdr.Dressler)

MIOCARDITA
• Zg 1 esential slabit (micsorarea vitezei cresterii tensiunii intraventriculare la inceputul sistolei)
• Zg 2 ori nu este modificatt/se diminueaza ca urmare a hipotoniei
• La slabirea considerabila a functiei de contractie se ausculta ritmul de gallop
• Deasupra apexului inimii deseori se determina suflu sistolic (insuficienta relative a valvulei mitrale)

ENDOCARDITA INFECTIOASA
• Zgomotele cardiae sunt asurzite
• Ritm de gallop
• In spatial intercostal 2 pe dreapta- zg 2 este diminuat+suflu rugos cu iradiere la carotid
• In punctul Erb: suflu diastolic

PERICARDITA EXSUDATIVA
• zgomotele cardiace mult diminuate, cu aparitia frecaturii pericardiace, cu diminuarea sau disparitia in
cantitati mari.

HTA
• suflu sistolic de asupra cordului, care se transmite în spaţiul interscapular;
• accentul zgomotului II pe aortă.

TEP
• Zgomot 3 sau zgomot 4 ale VD (în focarul tricuspidei);
• Accentul zgomotului 2 în focarul pulmonarei саrе араre са expresie а hipertensiunii pulmonare, са şi
galopul VD;
• Suflu holosistolic de insuficienţă tricuspidiană de intensitate variată;
• Suflu de insuficienţă pulmonară

EXTRA 5: Palparea profundă, metodică glisantă a abdomenului după Obrazțov Strajesco

Tehnica: se realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând presiune progresivă, în
timp ce pacientul respiră obişnuit, sau palpare prin alunecare, în care se pătrunde iniţial cu vârful
degetelor, deprimând progresiv peretele, pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna
examinatorului alunecând în profunzime odată cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în
cursul inspirului.
!!!. Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se înceapă din zona cât mai
indepărtată de regiunea dureroasă Ea se poate executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei
se începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind succesiv zonele topografice: flanc stâng,
hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru
(1. intestinul gros (sigmoid, colon descendent), 2. intestin gros (cecum, colon ascendent, transvers),
3.stomac, Duoden, Ficat, splină 

Consecutivitatea palparii profunde a abdomenului

Executăm cu mâinile mișcări de translație sau rotație în jurul unui punct, cât mai profund posibil,
căutând să delimităm eventuale formațiuni consistente. În mod normal se poate palpa cecul în fosa
iliacă dreaptă, porțiunea mediană a colonului transvers în mezogastru și descendentul în flancul și
fosa iliacă stângă. Tot prin palpare profundă se examinează marginea inferioară a ficatului, splina,
rinichii și în situații speciale fundul uterului și vezica urinară. 
De obicei se începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind succesiv zonele topografice: flanc
stâng, hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru,
mezogastru (1. intestinul gros (sigmoid, colon descendent), 2. intestin gros (cecum, colon ascendent,
transvers), 3.stomac, Duoden, Ficat, splină