USMF NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA URGENE MEDICALE

SINCOPA

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII

D..M., CONFERENIAR
UNIVERSITAR

PLANUL PRELEGERII

Actualitatea temei
Definiie
Etiologie, patogenez, factori de risc
Clasificare
Protocol de diagnosticare
Exemplu de diagnostic preventiv
Complicaiile
Diagnosticul diferenial
Protocol de management
Criteriile de stabilizare a pacientului
Condiiile de spitalizare

BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.

Ghid practic. Ediia a III-a. Chiinu, 2010
Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.
Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011

DEFINIIE

Sincopa: un simptom, definit ca tranzitoriu,

autolimitat cu pierderea contienei, care duce la
cdere. Criz de sincop se instaleaz brusc i n
continuare restabilirea contienei este spontan,
complet i, ca de obicei, rapid
ESC, 2004

DEFINIIE

Presincopa sau lipotimia (termen nemedical

lein): un sindrom clinic, similar etiopatogenic
sincopei, caracterizat prin slbiciunea muscular
generalizat, pierderea posturei i incapacitatea
de a pstra poziie ortostatic i perturbare
progresiv, cel mai adesea incomplet, a strii de
contien

CELE MAI FRECVENTE CAUZE

DE PIERDERE A CONTIENEI
DE SCURT DURAT

Tahicardia ventricular - 11%

Boala de nod sinusal - 3%
Bradicardia, bloc atrioventricular gradul II-III - 3%
Tahicardia supraventricular - 2%
Stenoza aortic - 2%
Epilepsie - 2%
Accidentul ischemic tranzitor - 2%
Lipotemia vagovagal - 8%
Lipotimiile diverse (miciune, defecaie, dup aport alimentar) - 7%
Hipotensiunea ortostatic - 10%
Lipotimia provocat de administrarea remediilor - 2%
Tulburrile psihice 0,7%
Alte cauze - 6,3%
Cauzele necunoscute (idiopatice) - 41%

CAUZELE SINCOPEI
LA PACIENI TINERI

Tulburrile psihice - 39%

Lipotemia vagovagal - 12%

Lipotimiile diverse (miciune, defecaie, dup

aport alimentar) - 3%

Hipotensiunea ortostatic - 2%

Cauza necunoscut (idiopatic) - 33%

CAUZELE CRIZELOR NON-SINCOPALE

Dezechilibrele cu dereglarea sau pierderea de

contien:
Dezechilibrele metabolice, inclusiv hipoglicemie, hipoxie,
hiperventilare cu hipocapnia
Epilepsia
Intoxicaia
Atacul ischemic tranzitoriu vertebro-bazilar

Dezechilibrele similar sincopei fr pierderea

contienei:

Cataplexia
Drop attacks
Sincopa psihogen (dezechilibru somatogen)
Atacul ischemic tranzitoriu de origine carotidian

CAUZELE SCDERII BRUTE

A CIRCULAIEI CEREBRALE
(patogenez)

Scderea rezistenei arteriale i /sau scderea

debitului cardiac
Scderea volumului sangvin circulant, provocat
de hipovolemie sau staz venoas excesiv
Tulburri ale ritmului cardiac (bradi- sau
tahicardie, episoade de asistolie)
Schimbri patologiece n miocard ce provoac
tulburri importante ale hemodinamicii
intracardiace
Prezena stenozelor vasculare care provoac
mprirea neuniform a fluxului sangvin

FIZIOPATOLOGIE SINCOPEI

Metabolismul cerebral este dependent n primul rnd de

perfuzie cerebral. Fluxul sanguin care asigur metabolism i
funcie cerebral normal este de 50-55 ml la 100 g de
substan cerebral. Fluxul sanguin cerebral normal
reprezint aproximativ 15% din debitul cardiac i este
asigurat datorit particularitilor circulaiei cerebrale la
nivelul creia receptorii alfa adrenergici sunt redui,
rezistenele vasculare sunt mici i exist o mare capacitate
de autoreglare. Mecanisme intrinseci de control menin
constant fluxul sanguin la variaii fiziologice i patologice
importante ale acestuia. Valori ale presiunii arteriale sistolice
sub 60-70 mmHg nu sunt de obicei urmate de scderi ale
fluxului sanguin cerebral, dar scderi mai mari ale presiunii
arteriale determin reducere progresiv a fluxului sanguin
cerebral i posibil apariie sincopei. Pierderea contiinei
apare cnd fluxul sanguin cerebral scade sub 30 ml la 100 g
substan cerebral i se instaleaz n 5-10 secunde de la
oprire complet a acesteia.

CLASIFICAREA PIERDERILOR
TRANZITORII A CONTIENEI
ESC, 2000

Pierderea tranzitorie real sau aparent a contienei

Sincopa
-Sindromul sincopal ca
reflexul neuro-mediator
-Ortostatic
-Aritmia cardiac ca cauz
primar
-Bolile cardiace structurale
ori bolile cardiopulmonare
-Cerebrovascular

Non-sincopa
-Dezechilibru similar sincopei
cu dereglarea sau pierderea
contienei (ex. criza
epileptic, etc.)
-Dezechilibru similar sincopei
fr pierderea contienei
(ex. sincopa psihogenic,
etc.)

VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)

Sindromul sincopal cu reflex neuro-mediator

Sincopa vasovagal (sincopa comun)
Sincopa sinuso-carotidian:
Sincopa situional
Hemoragie acut
Tusea
Strangulare
Stimulaie gastrointestinal (nghiitur, defecare,
durere visceral)
Miciune (post-miciune)
Dup exerciii fizice
Alte (de ex. a cnta la trompet, a ridica o greutate,
dup mncare)
Neuralgia closofaringeal i trigeminal

VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)

Sincopa ortostatic
Insuficien autonom (vegetativ):

Sindromul de insuficien autonom primar (de ex.

insuficiena autonom pur, atrofia sistemic
multipl, boala Parkinson cu insuficien autonom)

Sindromul de insuficien autonom secundar (ex.

neuropatie diabetic, neuropatie amiloid)

Droguri i alcool

Depleia volemic:

Hemoragie, diaree, boala Addison

VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)

Aritmia cardiac ca cauz primar

Disfuncia nodului sinusal (inclusiv sindrom
bradicardie/tahicardie)
Bolile sistemului de conducere atrioventricular
Tahicardiille supraventriculare i ventriculare paroxismale
Sindroamele de ereditate (de ex. sindromul int. Q-T
prelungit, sindromul Brugada)
Malfunciile aparatelor inplantate (pace-maker, ICD)
Remediile care induc proaritmie

VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)

Bolile cardiace structurale ori bolile

cardiopulmonare

Boala valvulelor cardiace

Infarctul miocardic acut / ischemia
Cardiomiopatia obstructiv
Mixomul atrial
Disecia acut de aort
Boala pericardului / tamponada
TEPA/ hipertensiunea pulmonar

Sincopa cerebrovascular
Sindromul de steal vascular

PERIOADELE CLINICE
ALE DEZVOLTRII SINCOPEI

n dezvoltarea sincopei se evideniaz 3 perioade:

presincopal (lipotemie) - perioada premonitorie
dureaz de la cteva secunde pn la cteva minute
sincopa proriu-zis pierderea contiinei cu durata de
la 5 secunde pn la 4-5 min (n 90% de cazuri nu mai
mult de 22 de secunde)
starea post sincopal perioada restabilirei contiinei i
orientrii n spaiu ce dureaz pn la cteva secunde

DIAGNOSTICAREA

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Istorie medical
Sincop apare n poziie ridicat (neurogen) sau culcat
(cardiogen)
Pierderea subit a contienei
Bolnavul cade sau se las ncet pe pmnt

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Examenul clinic obiectiv

Sincopa neurogen:

Tegumentele palide

Diaforz

Tonusul sfincterian este pstrat

Musculatur scheletar este relaxat

Pupili midriatice

Respiraia rar i profund

Tahicardia moderat sau bradicardie

PA sczut

Zgomotele cardiace asurzite

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Examenul clinic obiectiv

Sincopa cardiogen:

Tegumentele palide i cianoz cutaneo-mucoas

Pupilile midriatice

Respiraie superficial

Tahipnee moderat

Puls accelerat, filiform

PA prbuit

Zgomotele cardiace asurzite, ritm de galop

protodiastolic, suflu de ejecie apexian

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Explorrile paraclinice
ECG

Tahiaritmie sau bradiaritmie sever

Semnele de ischemie acut

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

ECG de efort
Aritmiile cardiace: ExV, TPV, TPS, FiA, FlA, BAV
Ischemie cronic i selenioas

ECG Holter
Aritmiile cardiace
Ischemie cronic i selenioas

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Studiile electrofiziologice intracardiace

(electrograma: nodului sinusal, joncional i hisian):
Disfunciile nodului sinusal
Tulburrile de conducere i a sediului acestora (suprasau subhisian)
Mecanismele tahiaritmiilor atriale i ventriculare.
Evidenierea unor ci de conducere accesorii latente

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

X-raz toracic
Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare
Afeciunile aparatului valvular

EcoCord (Doppler)
Scderea contractilitii miocardului
FE < 40%
Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare
Afeciunile aparatului valvular

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Angiografia aortic i cardiac

Sindromul de arc aortic
Bolile congenitale de cord

Examenul Doppler a arterelor carotide

Ocluzia prin plac ateromatoz
Anomaliile congenitale

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Electroencefalograma
Starea parenhimului cerebral (focare de hipo- sau
hiperexitabilitate)

Tomografia computerizat cranian

Consecinele leziunii vasculare asupra parenhimului cerebral
Starea parenhimului cerebral

Rezonana magnetic nuclear

Starea parenhimului cerebral

Leziunile cerebrale

Arteriografia carotidian sau vertebral

Starea peretelui arterial
Modificrile arteriale parietale

Testul de nclinaie (Tilt test)

Hipotensiunea arterial i bradicardia simptomatic la
persoanele cu sincopele vasovagale

MODELE DE DIAGNOSTIC
FUNCIONAL (PREVENTIV)

Sincopa de etiologie nedefinit (15.06.08).

Sindromul WPW. Tahicardia ventricular (20.07.08).

Sincopa Adams-Stokes.

MODIFICRILE ECG PREMONITORII

N SINCOPA ARITMIC

Bloc bifascicular (bloc complet de ramur stng ori dreapta

asociat cu hemibloc anterior stng sau hemibloc posterior
stng)
Alte dereglri de conducere intraventricular (durata compl.
QRS 0,12 sec)
Bloc atrioventricular gr. II, tip I Mbitz
Bradicardia sinusal asimptomatic (< 50/min) sau bloc
sinoatrial
Preexcitare complexelor QRS
Interval Q-T prelungit
Bloc complet de ramur dreapt n prezena elevaiei a
segm. ST n derivaiile V1- V3 (sindrom Brugada)
Inversia undelor T n derivaiile precordiale drepte, absena
undelor i potenialul ventricular ntrziat sugereaz
displazia aritmogen a ventricolului drept. Undele Q
sugereaz infarctul miocardic

CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE
A PRESINCOPEI

Ameeli, somnolen, confuzii

Grea

Discomfort epigastric

Senzaie de instabilitate i de deplasare a podelor

Cscat

Tulburri de vedere (vederea neclar, ntunecat)

Tulburri de auz (diminuarea auzului, zgomotele n urechi)

SINCOPA STOKES-ADAMS

Definiie
Sincopa Adams-Stokes este consecin unei brute
anoxii cerebrale, secundar opririi fluxului sangvin prin
asistolia ventricular prelungit (n aprox. 90%), sau
activitatea

ventricular

(bradiaritmia) sever

anarhic,

sau

bradicardia

SINCOPA STOKES-ADAMS

CAUZELE SINCOPEI
Tahicardie ventricular monomorf cu durata scurt
Tahicardie ventricular torsada de vrfuri
Fibrilaie atrial cu durata scurt
Bradiaritmie sever (3%)
Asistolie ventricular (87%)

SINCOPA STOKES-ADAMS

FORMELE SINCOPEI
Forma minor

Bolnavul n contien, acuz ameeli, tulburri de

vedere i auz, parastezii

Forma moderat

Bolnavul incontient, dar fr apariie convulsiilor

epileptiforme i nu au loc miciunea i defecarea
involuntar

Forma sever

Determin manifestrile pseudo-comiiale: convulsiile

tonico-clonice, relaxarea sfincterian, eventual apnea

SINCOPA STOKES-ADAMS

CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA I EVOLUIA

CLINIC
Debutul brusc
Peste 3-5 sec
Fals vertij, paloare, nclinarea capului prin relaxare tonic,
PA-scade
Peste 10-15 sec
Bolnavul incontient, foarte palid, globi oculari plafoneaz,
rezoluie muscular este complet, puls periferic absent,
absena zgomotelor cardiace (asistolie) sau sunt prezente
la TV sau BS sever
Peste 20 sec
Apar convulsii tonico-clonice, au loc miciune i defecare
involuntar, apare midriaza bilateral, eventual apnee
Peste 60 sec
Acrocianoza difuz accentuat, midriaz a bilateral
pronunat, PA=0, stop respirator

SINCOPA STOKES-ADAMS

CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA I EVOLUIA

CLINIC
Monitorizarea ECG

Tahicardia ventricular cu AV peste 180-200/min sau

Bradicardia sinusal cu AV sub 20/min,sau

Bloc AV gr. II-III, sau

Tahicardia ventricular torsada de vrfuri,sau

Asistolia ventricular

Not: Dup restabilirea activitii cardiace, rapid se revine

contiina, se apreciaz amnezia retrograd.

COMPLICAIILE

Dezechilibrele neurologice i psihice:

Astenie
Somnolen
Obnubilare
Coma
Convulsii
Psihoz acut

Dezechilibrele cadiovasculare:
Hipotensiune arterial
Aritmiile cardiace
Stop cardiac

COMPLICAIILE

Dezechilibrele respiratorii:
Bradipnee
Respiraie patologic
Stop respirator

Dezechilibrele gastrointestinale:
Distensie abdominal
Diaree

Dezechilibrele urogenitale:
Miciune involuntar sau retenie de urin
Metroragie

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial n sincopa se face cu:

Crizele epileptice
Tulburrile sanguine:
Hipoxie
Anemie acut i cronic
Scderea concentraiei bioxidului de carbon dat de
hiperventilaie
Hipoglicemie
Tulburrile cerebrale:
Tulburrile cerebrovasculare (atac ischemic cerebral
tranzitoriu)
Insuficiena circulatorie extracranian (vertebro-bazilar,
carotidian)
Spasmul arteriolar difuz (encefalopatia hipertensiv)
Tulburrile emoionale, atacuri de anxietate, crize isterice
Atacurile de cdere (drop atacks)
Insuficiena cardiovascular acut

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT

Restabilirea rapid a fluxului sanguin circulant

cerebral i asistarea bolnavului n cursul sincopei

Prevenirea episoadelor recurente a sincopei

Tratamentul bolilor cauzale

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINCOPEI

Protecia personalului

Poziia pacientului orizontal

Examenul primar. Protocol ABC

Fluxul de Oxigen 2- 10 1/min

n prezena semnelor de detres vital:

Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat

Protecia termic

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINCOPEI
Suportul adrenergic:

PAs egal sau peste 80 mmHg:

Dopamin 5 g/kg/min n perfuzie
(maxim 20 g/kg/min)

PAs sub 80 mmHg:

Dopamin 10 g/kg/min n perfuzie (maxim 20
g/kg/min) i/sau
Norepinefrin 0,5-1 g/min n perfuzie (maxim 30
mcg/min)

PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINCOPEI

n caz de moartea clinic:

Protocolul de RCRC n asistolie sau fibrilaie
ventricular

Tratamentul complicaiilor

CRITERIILE DE NCETARE A SINCOPEI

Bolnavul contient

Respiraia ampl

ncetenirea frecvenei pulsului

Creterea TA

Tegumentele se coloreaz

Bolnavii sunt slbii, dar nu au cefalee, somnolen

i tulburrile mentale

PRONOSTICUL

Cel mai rezervat pronostic apare n sincopele provocate de maladiile

cardiace. Mortalitatea n aceste cazuri n primul an este de 18 - 33%.
Sincopa de alt etiologie provoac o mortalitate anual de 0 - 12%.
Cel mai mare risc au pacienii cu urmtoarele simptome:
vrsta peste 45 ani,
prezena n anamnez a insuficienei cardiace,
prezena n anamnez a tahicardiei ventriculare,
modificri ECG (cu excepia modificrilor nespecifice ale
segmentului ST).
n prezena a 3 - 4 factori din cele enumerate mai sus riscul
dezvoltrii morii subite sau a aritmiilor fatale n primul an este de 58
- 80%. Lipsa oricrui din aceti factori scade riscul pn la 4 - 7%.
Riscul repetrii sincopei n urmtorii 3 ani dup primul episod este de
35% i continu s creasc, dac episodul sincopal nu a fost primul.
Dac anterior au fost remarcate 5 episoade de sincop, probabilitatea
repetrii n urmtorul an depete 50%.
Riscul dezvoltrii traumatismelor fizice i a leziunilor corporale este de
29% pentru afectri mici (echimoze i leziune) i pn la 6% pentru
traumatisme grave, provocate de cdere sau de accident rutier.

CONDIIILE DE SPITALIZARE

Vor fi spitalizai de urgen bolnavii dup restabilirea i

stabilizarea hemodinamicii:

Pentru stabilirea diagnosticului:

Suspecie sau boli cardiace confirmate

Prezena modificrilor ECG cu suspecie sincopei aritmice

Sincope provocate de exerciii prelungite

Sincopa ca cauz traumei severe

Istoricul familial de moarte subit cardiac

Pacieni fr boli cardiace iar cu crize brute de

palpitaie anterior de instalare sincopei, sincop n
poziie orizontal i pacieni cu episoade recurente
frecvente
Pacieni cu maladie cardiac uoar cnd este suspiciune
crescut la sincopa cardiac

CONDIIILE DE SPITALIZARE

Pentru tratament:
Aritmie cardiac ca cauz sincopei
Sincopa ca consecin ischemiei cardiace
Sincopa secundar de boli cardiace structurale sau boli
cardiopulmonare
Stroke sau dezechilibrele neurologice focale
Sincopa secundar malfunciei pace-maker-ului
implantant
Sincopa la bolnavii aflai la serviciu i n locuri publice

CONDIIILE DE SPITALIZARE

Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n

poziie orizontal
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien
Coloraia tegumentelor
Auscultaia cardio-pulmonar
Control: Ps, PA, FR
Monitorizarea ECG
Oxigenoterapie
Perfuzie continu
Supravegherea ventilaiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie
Bolnavii cu sincopa necomplicat vor fi spitalizai n
departamentul de cardiologie (boli interne). Bolnavii cu
sincopa complicat (sincopa Adams-Stokes) vor fi spitalizai n
departamentul de Anestezie i terapie intensiv .