Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AMG - An III
Curs: Anestezie-Terapie Intensivă
Dr. Patrașcanu Emilia
ŞOCUL
GENERALITĂŢI
STRUCTURA CURSULUI
• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUARE/ MONITORIZARE
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL
2
STRUCTURA CURSULUI
• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL
3
ŞOCUL
DEFINIŢIE
Este un sindrom clinic determinat de diverse cauze şi
care se caractezizează prin scăderea presiunii de perfuzie
tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată
• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL
6
ŞOCUL
CLASIFICARE (Weil şi Shubin)
• Şocul hipovolemic
– scăderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie)
• Şocul cardiogen
– scăderea debitului cardiac de cauză primar cardiacă
• Şocul obstructiv extracardiac
– scăderea debitului cardiac de cauză primar extracardiacă
• Şocul distributiv
– maldistribuţia fluxului sanguin datorită vasodilataţiei
STRUCTURA CURSULUI
• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL
8
Presarcina Postsarcina
(volemia) (RVP)
DC = VB FC
Debit
cardiac
Contractilitate Frecvența
cardiacă
FIZIOPATOLOGIE
Evenimentul iniţial:
– volumului sangvin circulant → şoc hipovolemic
– contractilitatea cardiacă → şoc cardiogen
– maldistribuţia fluxului sanguin → şoc septic, șoc
anafilactic
• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL
11
DIAGNOSTIC CLINIC AL STĂRII DE ŞOC
Tabloul clinic variază în funcţie de:
– tipul de şoc
– severitatea şocului
– factorul cauzal
– disfuncţiile preexistente
– intervenţiile terapeutice anterioare
TA = DC x RVS
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL
STĂRILOR DE ŞOC:
Trebuie să răspundem la întrebarea:
Este debitul cardiac crescut sau scăzut?
Debitul cardiac este crescut (şoc hiperdinamic):
– Extremităţi calde
– Creşte amplitudinea undei de puls
– Timp de umplere capilară normal
– Vene periferice pline
– TA diastolică mică
Debitul cardiac este scăzut (şoc hipodinamic):
– Extremităţi reci
– Amplitudinea undei de puls scăzută (puls filiform)
– Timp de umplere capilară prelungit
– Vene periferice colabate
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL STĂRILOR
DE ŞOC:
Trebuie să răspundem la întrebarea:
Este inima prea plină sau este goală?
Este inima prea plină?
Vene jugulare turgescente
Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoză
Dureri precordiale
Zgomote cardiace anormale şi sufluri cardiace
Modificări ECG
Este inima goală?
Vene jugulare colabate
Sete vie
Paloare
Anamneză sau semne clinice de pierderi hemoragice sau
non-hemoragice
STRUCTURA CURSULUI
• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL
16
EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• TA
• Frecvenţa cardiacă
• ECG
• Pulsoximetrie
• Presiunea venoasă centrală
• Debitul cardiac şi presiunea în capilarul pulmonar blocat
• Saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat
• Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracică
MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• TENSIUNEA ARTERIALĂ
– Noninvaziv neautomat
• metoda palpatorie
• metoda ascultatorie
– Noninvaziv automat
Avantaje:
• metodă noninvazivă (fără riscuri)
• metodă automată (salvează timp, eliberează personalul de o
sarcină)
• măsurarea la intervale de timp programate
Dezavantaje:
• nu are acurateţe la valori mici ale TA
• timp lung de măsurare– surprinde greu variaţiile bruşte de
TA
• Poate determina edem al membrului superior (prin
determinări repetate la intervale scurte)
Monitorizarea tensiunii arteriale
Monitorizarea hemodinamică a
pacientului în șoc
• TENSIUNEA ARTERIALĂ
– Invaziv
• Cateter arterial
Avantaje:
• Măsurare momentană a TA
• Determinare de acurateţe atât la valori mici, cât şi la
valori mari ale TA
• Permite recoltarea seriată de sânge arterial pentru
analiza gazelor sanguine
• Permite recoltarea de sânge pentru alte analize (fără
puncţie venoasă)
Dezavantaje:
• Risc de complicaţii (ischemie, tromboză, hemoragie)
• Necesită experienţă (puncţie arterială)
• Necesită aparatură specială
Monitorizarea tensiunii arteriale invaziv
Transductori de presiune
Invaziv, pe cateter arterial
Monitorizarea invazivă directă arterială
pe cateter arterial
• Permite măsurarea directă, în timp real a TAs, TAd, TA medii și
monitorizarea raspunsului la terapia volemică
• Permite evaluarea amplitudinii undei de puls
EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
FRECVENŢA CARDIACĂ
– Se măsoară:
• Manual, cu frecvenţa pulsului (ATENŢIE la bolnavii cu fibrilaţie
atrială)
• Prin pulsoximetrie
• Prin monitorizare ECG
EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
ELECTROCARDIOGRAFIA
– Permite:
• Determinarea momentană a frecvenţei cardiace
• Detectarea şi diagnosticul tulburărilor de ritm şi a răspunsului la
tratament
• Detectarea ischemiei miocardice (modificări ale morfologiei ECG)
şi a răspunsului la tratament
EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PULSOXIMETRIA
Dispozitiv care se plasează pe țesuturile periferice
subțiri care permit transiluminare: degetele de la
mână, lobul urechii sau aripa nazală
Are o sursă de lumină roșie și un senzor
Absorbția luminii roșii este diferită în funcție de
gradul încărcării cu oxigen a hemoglobinei
Măsoară saturația în oxigen a sângelui arterial
periferic
Verifică cât de bine pompează inima oxigen către
restul corpului
EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PULSOXIMETRIA
EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PULSOXIMETRIA
Avantaje:
Permite evaluarea continuă și non-invazivă a oxigenării sângelui
arterial
Permite măsurarea frecvenței cardiace
Permite detectarea aritmiilor (fără diagnostic)
Permite determinarea amplitudinii undei de puls
Permite evaluarea grosieră a perfuziei periferice
Dezavantaje:
Frecvente artefacte determinate de mișcarea pacientului
Evaluarea fără precizie a oxigenării sângelui
Nu este posibilă când perfuzia tisulară este foarte scăzută
EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PARAMETRII HEMODINAMICI:
•Presarcina
– Presiunea venoasă centrala VD (CVC)
– Volumul sistolic (ecocardiografie)
– Presiunea în capilarul pulmonar blocat VS (cateter art. pulmonară
– Volumul venei cave inferioare (ecografie abdominală)
•Contactilitatea miocardică (ecocardiografie)
•Postsarcina
– Rezistența vasculară sistemică (cat. în art pulmonară, cat.
arterial)
•Frecvența cardiacă (ECG)
28
EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ
– Cateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)
– Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă,
subclaviculară, axilară, brahială
– Metode de măsurare:
• Metoda coloanei de apă
• Metoda automată (cu transductor)
– Avantaje:
• Permite monitorizarea PVC (întoarcerii venoase); apreciază umplerea
cordului (ventriculului drept)
• Permite monitorizarea răspunsului la tratament
– Dezavantaje:
• Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom
cervical sau mediastinal, infecţie, embolie gazoasă)
• Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)
• la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept – inexactă
Ghidaj ecografic pentru abordul venos central
Abord venos central
VENA
ARTERA
• Dezavantaje:
- Necesita o durata mai mare de instalare
Abord venos
comparativ cu abordul venos periferic
- Necesita o pregatire speciala, se monteaza de un
medic; necesita pregatire riguroasa cu masuri de
central
asepsie, spalarea tegumentelor cu clorhexidina, Pot apare complicatii cu risc vital:
FOLOSIREA UNUI ECHIPAMENT STERIL
PENTRU MONTARE 1.pneumotorax – obligatoriu se verifica
Rx toracic pozitia cateterului
2.ARITMII se impune monitorizarea
ECG in cursul instalarii cateterului venos
central
3.Embolie gazoasa
4.Punctia accidentala a arterei carotide
5.Hematom cervical compresiv
6.Infectie de cateter (se verifica zilnic
locul de insertie a cateterului si se
schimba pansamentul, se indeparteaza
CVC cat mai repede posibil sau se
schimba la 7-10 zile
7.Tromboze venoase profunde
MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL
39
EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE
ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică
• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL
41
TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
instituirea precoce şi agresivă a tratamentului
detectarea hipoxemiei
– oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul
– indicaţiile intubaţiei oro-traheale şi ale suportului ventilator:
• hipoxemia ( PaO2)
• insuficienţa ventilatorie ( PaO2 + ↑ PaCO2)
• semne de oboseală respiratorie: tahipnee >30 respiraţii/minut
balans abdomino-toracic
folosirea musc. resp. accesorii
• tulburări de conştienţă ( protecţiei căilor aeriene)
• pentru scăderea consumului de O2 a musculaturii respiratorii
OBIECTIVE:
• normalizarea volemiei
terapie de repleţie volemică
• normalizarea debitului cardiac
terapie inotropă
• normalizarea perfuziei tisulare
terapie vasomotorie
(vasoconstrictoare/vasodilatatoare)
TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
PRACTIC:
– oxigenoterapie / intubaţie oro-traheală şi suport ventilator
– acces venos periferic (în hipovolemie – acces multiplu)
– recoltare de sânge pentru probe
– monitorizare ECG
– monitorizare TA non-invaziv
– cateter arterial
– sondă urinară
– sondă nazo-gastrică
– cateter venos central
– monitorizare temperatură centrală / periferică
– cateter Swan-Ganz / ecocardiografie (dacă e cazul)