TIROIDA

TIROIDA

coloid

Unitatea morfo-functionala a
tiroidei o constitue foliculul ce
secreta cei doi hormoni
principali tiroidieni: tiroxina
(T4) si triiodotironina (T3).

Glanda tiroida este situata pe fata anterioara a gâtului, în

contact cu laringele si primele inele traheale; ascensioneaza
odata cu laringele în timpul deglutitiei. Are forma de fluture si
este formata din 2 lobi de 2/5 cm si cintareste 20 si 25 grame.
 Patologia indusă de deficitul iodat

• Singura cauză de deficit mintal care

poate fi prevenită
– 800-1000 milioane de oameni prezintă
diferite forme de IDD

Iodul
• Componentă esențială a
hormonilor tiroidieni
– Creștere și dezvoltare
– Metabolisme
 IDD
• Cantitatea totală de Iod în organism:
– 15-50 mg

Vârstă Necesar de Iod µg/zi

0-6 ani 90 µg/zi
7-10 ani 120 µg/zi
Adulți 150 µg/zi
Femei gravide/alăptare 200 µg/zi
Surse de iod

Alimentația este principala sursă de iod

• Carne, pește, produse lactate
• Legume și cereale
Cantitate mare în pește marin/alge
Sarea de mare este o sursă săracă de iod
 Consecințele deficitului iodat
• Retard mintal
• Defecte în dezvoltarea
SNC
• Gușa endemică
• Retard de creștere
• Creșterea mortalității
infantile
• Infertilitate
• Stagnare economică
 Gușa endemică
Definiție = adaptare la deficitul de iod
• Sinteza preferențială de T3
• Scăderea T4 → ↑TSH
– Gușă (Vt > 18ml F/25ml B)
• TSH = N/↑
• FT4 = N/↓

Măsura aportului iodatIoduria

=
• Fără deficit I > 100 µg/L
• Deficit sever I < 20 µg/L
 •migrarea neuronala
Hormonii tiroidieni •mielinizare
necesari pentru •transmiterea
sinaptica-viata fetala
si imediat postnatala

• Deficit sever de iod

2 forme clasice de cretinism:
– Neurologic
– Mixedematos

• Deficitul usor/moderat de iod in timpul sarcinii:

– tiroida materna se adapteaza la cerintele crescute de iod
– modificari subtile ale functiilor cognitive si neurologice
TRATAMENT

• Iodarea sării
• Iodarea uleiului
– adm. im: 1ml
/4ani
• Iodarea pâinii
• Iodarea apei
• Iodura de potasiu
(KI)
IODAREA SARII:

Termen utilizat pentru a descrie iodare sarii destinate consumului

uman (casnic si preparatelor industriale) si hranei alimalelor

• Se utilizeaza iodarea sarii deorece:

– este un produs folosit aproape de oricine
– consumat pe intreaga perioada a anului
– in majoritatea tarilor producerea si ambalarea este realizata de
un nr limitat de companii
– presupune o tehnologie simpla si ieftina
– adaugarea de iod la sare nu modifica culoarea acesteia si nici
gustul
– cantitatea de iod in sare poate fi usor monitorizata

• Recomandarile WHO/UNICEF/ICCIDD:
20–40 mg iod/kg sare sub forma de KI sau iodat de K (KIO3)
• In zonele sarace, cu comunicare dificila cu populatia:

– uleiuri cu iod adm im (durata mai lunga de actiune)

sau oral (mai usor de adm)
• doza 200–400 mg Iod/an
• pentru femeile la virsta fertila, femei insarcinate, copii
• dezavantaje: concentratie sangvina variabila, contact
direct cu populatia pentru adm – cost ridicat
– KI sau KIO3 picaturi sau tablete
• 30mg KI / luna sau 8 mg X 2 /sapt sau sol Lugol cu 6 mg
iod/pic
• Alte procedee:
– Iodarea pâinii
– Iodarea apei de baut si a apei din irigatii
– Iodarea laptelui (SUA si Elvetia) -
folosirea iodoforilor in industria laptelui
– Iodarea hranei pentru bebelusi
• Centrum – 150 μg – 100%?
• Centrum materna (220 μg Iod si Seleniu 30mg)
• Elevit prenatal – nu are
• Prenatal – nu are
• ROYAL TONIC PRENATAL – nu are
• Materna – 150 μg
• OGestan-150μg (nou)
HIPERTIROIDIA
 TIROTOXICOZA
• Tirotoxicoza/tireotoxicoza - excesul de hormoni tiroidieni din
organism proveniti prin:
– hiperproductia tiroidiana (hipertiroidii): B.Basedow, adenom toxic,
GMNT
– aport exogen
– hiperproductie ectopica (tesut ectopic tiroidian hiperfunctional în ovar)
– eliberarea unei cantitati mari de hormoni tiroidieni prin distructia
tiroidei

• hormonii tiroidieni (T3, T4, fT3, fT4) prin fenomen de

retrocontrol negativ (feedback) determina inhibarea secretiei
de TSH
 Semne comune tirotoxicozelor
• nervozitate, instabilitate
emotionala, dificultati de
concentrare, tremor fin al
extremitatilor, insomnie, anxietate.
• tegumente calde, umede, catifelate,
unghii friabile cu onicoliza, par fin,
moale ce albeste prematur.
• tahicardie, palpitatii, tensiune
arteriala divergenta (difenta mare
între minima si maxima), fibrilatie
atriala, insuficienta cardiaca cu
dispnee la efort si / sau de repaus.
• apetit alimentar crescut cu scadere
paradoxala în greutate, greturi,
tranzit accelerat.
 Semne comune tirotoxicozelor
• astenie musculara, atrofie
musculara care determina ca
pacientul sa nu se poata ridica
de pe un scaun foarte jos fara
ajutorul mâinilor (semnul
taburetului), paralizie
periodica, dureri osoase
(osteoporoza)
• tulburari ale ciclului menstrual,
incidenta crescuta a avorturilor
spontane, scaderea fertilitatii la
femeie
• ginecomastie, scaderea
libidoului la barbat
• criza tireotoxica
 Paraclinic
• Hormonal – T3, T4 cu TSH 
• prezenta în titruri mari a anticorpilor antireceptor TSH (TRAb)
• Ecografic
– B B: tiroida marita de volum cu aspect hipoecogen si cu vascularizatie
crescuta în ecografie Doppler;
– GMNT : tiroida marita de volum cu multipli noduli de diferite marimi în
ambii lobi tiroidieni;
– Adenomul toxic: nodul voluminos într-un lob tiroidian celalalt lob fiind
micsorat de volum
• Scintigrafic
– BB: captare crescuta, difuza a radioiodului la nivelul întregii tiroide în
boala Basedow;
– GMNT: captarea radioiodului la nivelul nodulilor si lipsa captarii în restul
tesutului tiroidian în GMNT;
– Adenom toxic: captarea radioiodului numai la nivelul nodulului cu lipsa
captarii în restul tesutului tiroidian în adenomul toxic.
 Explorari complementare – EKG; exoftalmometrie;
 Tratament
• Medical – antitiroidiene de sinteza ( Thyrozol, Carbimazol, Propiltiouracil)
– indicate în toate formele de hipertiroidie mai ales la copii, adulti tineri si femei gravide.
– pot determina leucopenie si fenomene alergice la nivelul tegumentelor
– asociat cu ß blocant si sedative usoare
• Iodul radioactiv (I131)
– contraindicat la femeia gravida
– determina hipotiroidie ulterior
• Chirurgical
– ablatia totala a tiroidei (tiroidectomia totala) este indicata la pacientii cu boala
Basedow, GMNT
• pregatirea preoperatorie cu solutie Lugol (Iod metaloid 1g, Iodura de potasiu 2 g,
Apa distilata 20 ml) timp de 10 zile.
• dupa tiroidectomia totala pacientii dezvolta hipotiroidie
– adenomectomie pentru adenom toxic, fara pregatire preoperatorie

• Tratamentul oftalmopatiei din boala Basedow – purtarea de ochelari fumurii pentru

protectia împotriva razelor solare, instilatii oculare cu solutie de metil-celuloza (lacrimi
artificiale); în cazurile severe corticoterapie per os sau intravenos (doze mari administrate
în bolus- terapie puls), radioterapie externa a orbitei si în cazurile extrem de grave de
pierdere a vederii se poate apela la chirurgie (decompresiune orbitara, blefaroplastie).
De retinut !!!!
• Supravegheaţi comportamentul pacientilor - hipertiroidii severe: delir,
agitaţie, halucinaţii
• In caz de febră, anunţaţi de îndată medicul, poate fi debutul unei crize
tireotoxice
• Soluţia Lugol se ia în amestec cu lapte sau suc de fructe
• La cei aflaţi în tratament cu antitiroidiene de sinteză, avertizaţi-i asupra
fenomenelor datorate leucopeniei: febră, inflamaţia ganglionilor, infecţii în
sfera O.R.L
• Erupţiile cutanate pot fi semn de alergie la antitiroidienele de sinteză.
Informaţi pacienţii !
• Atenţie! Siropurile pentru tuse conţin, de obicei, iod.
• După tratamentul cu iod radioactiv, pacientul va evita contactul cu alte
persoane pentru câteva zile, datorită radioactivităţii.
• Hipotiroidia post -tiroidectomie/ post radio-iod necesită tratament cu
hormoni tiroidieni toată viaţa.
• Respectarea controalelor periodice este prima condiţie pentru o bună
evoluţie a bolii atât la cei aflaţi în tratament medical, cât şi la cei operaţi sau
care au primit iod radioactiv.
De retinut !!!!
• Monitorizați pulsul/TA zilnic !!
• În caz de apariție a palpitațiilor severe, dispnee,
ascultație pulmonară, edeme declive-anunțați
imediat medicul (risc fibrilație atrială,
insuficiență cardiacă)
• Monitorizați ingestia de lichide/diureza
• Asigurați pacientului o atmosferă calmă și
liniștită (agitat, anxios, labilitate psiho-
emoțională, insomnie)
 HIPOTIROIDIA
• Secretie insuficienta de hormoni tiroidieni
• Este una dintre cele mai frecvente afectiuni tiroidiene si
predomina la sexul feminin
• Cauze:
– deficit iod
– orice agresiune asupra tiroidei: autoimuna, chirurgicala,
medicamentoasa (antitiroidiene de sinteza, litiu), iradiere
(I131), absenta congenitala, tiroida ectopica, DEFICIT DE
SINTEZA
– când tiroida nu mai este stimulata de catre TSH ( insuficienta
hipofizara)
 Tablou clinic
• Facies rotunjit, palid si
cu tendinta la
carotenodermie, buze
cianotice, edem
palpebral, epilarea
treimii externe a
sprâncenelor, par uscat,
friabil.
• Macroglosie, voce grava
si ragusita, hipoacuzie
• Tegumentele reci,
uscate, îngrosate
 Tablou clinic
• Astenie globala fizica
(bradichinezie) si psihica
(bradipsihie, dezinteres, tulb
memorie).
• Pacientii au permanent senzatie se
frig (frilozitate); cresc în greutate
datorita edemului si sunt
constipati.
• Tulburarile cardiace variaza de la
simpla bradicardie pâna la tulburari
de conducere si insuficienta
cardiaca; în cazurile grave apare
cardiomegalia si pericardita
• Complicatia cea mai grava – coma
mixedematoasa
 Paraclinic
• Hormonal –T3, T4, fT3, fT4 cu
– TSH (retrocontrol hipofizar) in hipotiroidia primara (distrugerea tiroidei)
– TSH in hipertiroidia secunadara (absenta stimularii)
• Imunologic – titruri crescute ale AAT-anti Tg si anti-TPO (tiroiditele autoimune)
• Ecografic
– aspect hipoecogen cu volum tiroidian marit (tiroiditele cronice autoimune)
– aspect hiperechogen cu tiroida mica (tiroida atrofica)
– lipsa tiroidei (dupa tratamentul chirurgical)
• Scintigrafic
– lipsa captarii I131 dupa tiroidectomie, redusa in tiroidite.
• Examene complementare
– hemoleucograma (anemie moderata)
– lipidograma (colesterol si trigliceride crescute)
– electrocardiograma
– radiografie toracica (silueta marita a cordului)
– echocardiografia (alungirea timpilor sistolici/lichid pericardic)

Tratament
Tiroxina (L-T4), dimineata, pe nemincate
! doze progresiv crescatoare (la cei cu patologie cardiaca si la vârstnici) pâna la at
doze de întretinere de 100 – 150 µg/zi
 De retinut !!!!
• Dozele de hormoni tiroidieni trebuie atent verificate si administrate
pacientilor dimineata cu o jumatate de ora înainte de micul dejun

Pentru pacientii virstnici si cardiaci:

• Monitorizati temperatura pacientului si asigurati-i un mediu cald (paturi,

recipiente cu apa calda).
• Încurajati pacientii sa faca miscare, sa aiba o dieta bogata in fibre pentru
combaterea constipatiei.
• Rugati pacientii sa va anunte imediat ce apar fenomene cardiace (întepaturi,
durere, presiune cardiaca) dupa instituirea terapiei cu hormoni tiroidieni.
• Monitorizati tensiunea arteriala si pulsul zilnic atât înainte cât si dupa
instituirea tratamentului de substitutie tiroidian.
• Înregistrati zilnic ingestia de lichide si diureza precum si greutatea .Dupa
initierea terapiei cu hormoni tiroidieni greutatea trebuie sa scada si diureza
sa creasca.
• Nu sedati pacientii hipotiroidieni si de regula fiti atenti cu orice medicatie
pentru ca metabolizarea tuturor medicamentelor este încetinita în
hipotiroidism.
 HIPOTIROIDIA COPILULUI
= deficitul de hormoni tiroidieni în timpul vietii fetale
sau în mica copilarie duce la hipotiroidia
congenitala (mixedem congenital)
• mai frecventa la fetite si netratata în timp util determina retard
mintal ireversibil si tulburari în dezvoltarea scheletului

Cauze:
• tulburari de embriogeneza (absenta tiroidei sau situarea anatomica
anormala-tiroida ectopica)
• tulburari în sinteza hormonilor tiroidieni
• tiroidita cronica autoimuna (copii >2 ani)
Semne si simptome
• La nou- nascut si sugar:
– copil provenit din sarcina
supramaturata
– cu greutate mare la nastere
– hernie ombilicala, distensie
abdominala
– piele rece
– nas trilobat, macroglosie
– icter fiziologic prelungit (peste 3
zile)
– letargie (nu plânge)-copil "prea
cuminte"
– dificultati în alaptare (nu suge)
– întârzâiere în dezvoltarea psiho-
motorie
– dentitia apare tardiv, curba de
crestere este încetinita
La copilul mai mare
de 2 ani:
• nanism dismorfic
(scurtarea segmentului
inferior al corpului)
• retard în dezvoltarea
neuro-psihica
• dentitia intirziata
• pubertate tardiva
Diagnostic
Dozari hormonale – TSH /fT4 si fT3 
Screening neonatal – ziua 4-7 dupa nastere
Ecografia tiroidiana - absenta tiroidei /ectopica (la baza limbii)
Scintigrafia tiroidiana – confirma absenta tiroidei/ectopica
Examenul radiologic:
• absenta nucleilor femural inferior si tibial superior (nou-nascut)
• vârsta osoasa
Examene complementare – EKG, test psihologic (IQ)

Tratament
Tiroxina (T4) în doze care se administreaza în functie de greutate
din momentul diagnosticului (ideal de la nastere )
 De retinut !!!!
• Monitorizati cu atentie nou-nascutul cu hipotiroidie congenitala:
puls, temperatura, aport de lichide, diureza, tranzit intestinal.
• Daca sugarul are o macroglosie impotanta, pozitionati-l în asa fel
încât sa preveniti obstructia accidentala a cailor aeriene.
• Datorita tendintei la hipotermie, este necesara asigurarea unui
mediu cald (recipiente cu apa calda pozitionate cu grija în patul
sugarului).
• Informati parintii cu privire la faptul ca tratamentul va dura
toata viata si ca orice întrerupere se va repercuta asupra
dezvoltarii somatice si neuro-psihice a copilului.
• Încurajati parintii ai caror copii au deficit mental sa adopte o
atitudine pozitiva si realista si sa le acorde atentia necesara prin
activitati stimulatoare care sa le solicite maximum de potential.
 TIROIDITA ACUTA
Diagnostic
 durere importanta pe teritoriul de
proiectie al glandei tiroide
 congestia tegumentelor, inflamatie
locala extrem de sensibila la
palpare care poate fistuliza
 febra, frison
 VSH, GA cu neutrofilie
Tratament
 antibioterapie în functie de
germenul identificat si drenaj
chirurgical.
 TIROIDITA SUBACUTA
Diagnostic
 durere la nivelul regiunii cervicale anterioare care se exacerbeaza cu
deglutitia si iradiaza lateral catre baza urechilor
 stare generala influentata, febra, frison
 distrugerea tesutului tiroidian  tirotoxicoza 
eutiroidiehipotiroidie eutiroidie
 VSH /o hiper α 2 si hiper ß globulinemie
 ecografia tiroidiana ilustreaza o zona hipoecogena limitata/ toata
glanda
 valorile TSH si fT4 N/tirotoxicoza/hipotiroidie
 Scintigrafic: lipsa captarii radioiodului zonal sau în toata tiroida cu
tirotoxicoza, sau hipotiroidie cu captare crescuta
Tratament: antiinfamatorii nesteroidiene (aspirina,
fenilbutazona) sau steroidiene (prednison, dexametazona) 6-8 sapt.
 TIROIDITA CRONICA AUTOIMUNA
Diagnostic
 asimptomatice/ hipotiroidie/ tirotoxicoza de distructie
 tiroida marita in volum/ atrofica
 anticorpii antitiroidieni (antiTPO si antiTG) în titruri foarte mari
 dozarile hormonale N/hipotiroidie/tirotoxicoza
 Ecografic: tiroida marita de volum cu o structura extrem de
hipoecogena/atrofica, hiperechogena
 Scintigrafic se evidentiaza o captare scazuta si neomogena a I131
 explorari suplimentare: alte afectiuni autoimune (vitiligo)

Tratament: fara tratament cât functia tiroidiana se pastreaza în

limitele normalului; hormoni tiroidieni in caz de hipotiroidie
 De retinut !!!!
• Monitorizati temperatura pacientilor cu tiroidite acute si subacute.
• Administrati o dieta lichida la cei cu dificultati în deglutitie.
• Atentionati pacientii care au indicatie de tratament cu antiinflamatorii
steroidiene (prednison, dexametazon) ca trebuie sa respecte o dieta fara
sare si ca medicatia nu trebuie luata pe stomacul gol+ pansamente
gastrice.
• Preveniti pacientii asupra posibilitatii recaderilor în momentul opririi
intempestive a tratamentului antiinflamator.
• Chiar daca tratamentul tiroiditei subacute a fost efectuat corect este
posibil ca boala sa recidiveze.
• In tiroidita subacuta tratamentul cu antibiotice nu este eficace, informati
pacientii asupra acestui lucru.
• În formele subacute si acute este bine ca pacientii sa se fereasca de frig si
umezeala.
 GUSA NODULARA
• mai frecventa la sexul feminin
• aproximativ 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni
• prevalenta 5-50%; creste odata cu vârsta, expunerea la
radiatiile ionizante si gradul de deficit iodat

Semne si simptome
• descoperita cu ocazia unui examen de rutina sau la
autoexaminare.
• durere intensa la nivelul tiroidei (hemoragie intrachistica).
• tulburari de deglutitie si dispnee (nodul foarte voluminos)
• hiper/hipotiroidie în functie de caracterul secretor al
nodulilor tiroidieni.
 Diagnostic

• ecografia tiroidiana: masurarea

volumului tiroidian si nodular,
natura solida sau chistica a
nodulilor, vascularizatie,
microcalcificarile intranodulare
• scintigrama tiroidiana identifica
nodulii “reci“si “calzi“ + gusi
retrosternale
• punctia cu ac subtire
• dozari hormonale (TSH, fT4)
pentru aprecierea status-ului
functional tiroidian, calcitonina
Tratament
• in cazul nodulilor de mici dimensiuni cu
caracter de benignitate - supraveghere
activa
• hormoni tiroidieni atunci când gusa
nodulara de însoteste de hipotiroidie.
• chirurgical (tiroidectomie totala sau
partiala) în cazul gusilor nodulare
voluminoase sau când exista suspiciunea
de nodul malign.
 De retinut !!!!
• Deoarece majoritatea pacientilor au tendinta de a refuza punctia cu ac
subtire, explicati-le cu rabdare procedura si asigurati-i ca este lipsita de
urmari neplacute.
• Asistati medicul în timpul efectuarii punctiei si preluati pacientul pentru
supraveghere minim 10 minute.
• Asigurati pacientii care au indicatie chirurgicala ca recuperarea post-
operatorie este rapida si lipsita de obicei de complicatii.
• Dupa interventia chirurgicala pacientul trebuie sa revina cu protocolul
operator si examenul anatomo-patologic pentru bilantul post-operator
(ecografie tiroidiana, dozari hormonale-TSH, fT4).
• La cei care post-operator dezvolta hipotiroidie se impune tratamentul
de substitutie hormonala cu tiroxina care va fi permanent.
• Explicati pacientilor ca si dupa interventia chirurgicala controlul
periodic este foarte important pentru : ajustarea dozelor de tiroxina,
decelarea precoce a unor eventuale recidive.
 CANCERUL TIROIDIAN
• aproximativ 1,3% din totalul cancerelor si 0,3% din decesele prin cancer
• f. predispozanti : iradierea în copilarie, deficitul /excesul de iod, predispozitia
familiala
• Cancerele tiroidiene pot deriva:
– din celulele foliculului tiroidian (carcinom folicular, papilar, foliculo-papilar)
– din celulele C secretante de calcitonina (carcinom medular)
– anaplazice sau nedifentiate cu un prognostic extrem de grav
• formele foliculare si papilare au un prognostic bun (depistate la timp si tratate
corect)
• carcinoamele medulare pot coexista si cu alte forme de cancere endocrine în
cadrul sindromului de neoplazie endocrina multipla (MEN)

Semne si simptome:
• nodul tiroidian care creste rapid in volum, nodul dominant
• tulburari de deglutitie, fonatie , dispnee
• diaree, valuri de caldura, flush-uri (cancerul medular)
• astenie marcata, inapetenta, scadere ponderala importanta în formele anaplazice
Diagnostic
• Nodul dur la palpare, însotit uneori de adenopatie latero-cervicala
• Ecografic: nodul de marime variabila, hipoecogen, calcificari intranodulare,
vascularizatie intranodulara
• Scintigrafic :nodul “rece“ (afixator)
• Punctia cu ac subtire – frotiu suspect/malign
• Dozarea calcitoninei arata valori foarte mari în cancerul medular tiroidian

Tratament
• formele bine diferentiate (papilar, folicular, foliculo-papilar) : tiroidectomie
totala cu evidare ganglionara  administreaza doze importante de I131 pentru
distrugerea eventualelor resturi tisulare tiroidiene si ale metastazelor 
tratament de substitutie hormonal cu doze mari de hormoni tiroidieni  I131sau
chirurgie in caz de recidiva
• cancerul medular : tiroidectomie totala cu evidare ganglionara  tratament de
substitutie cu tiroxina permanent  reinterventia chirurgicala in caz de recidiva
• cancerele nediferentiate (anaplazice) : interventia chirurgicala  iradiere
externa si chimioterapie (prognostic prost)
 De retinut !!!!
• pacientii cu insuficienta respiratorie importanta trebuie mentinuti intr-o pozitie care sa le
permita o buna ventilatie, la nevoie oxigen

• in caz de traheotomie de necesitate asigurati o buna igiena sondei traheale, aspirati regulat
sonda

• in caz de tulburari de deglutitie importante se va asigura o alimentatie lichida/

semilichida/parenterala

• dupa I131 pacientul va trebui izolat 2 zile datorita pericolului de iradiere a anturajului

• preveniti pacientii ca o singura doza de iod de obicei nu este suficienta pentru distrugerea
tesutului tiroidian restant si al eventualelor metastaze

• tiroglobulina (marker tumoral) în cancerele diferentiate pentru depistarea recidivelor

• calcitonina (marker tumoral) în cazurile de cancer medular pentru stabilirea diagnosticului

si pentru depistarea recidivelor

• un pacient cu cancer tiroidian tratat si vindecat va fi controlat periodic toata viata

• tratamentul cu hormoni tiroidieni este permanent si va fi întrerupt numai cu avizul

medicului atunci când este necesara explorarea scintigrafica