ANEMII

Viviana Onofrei

Definiţie
Anemia este starea patologică definită prin reducerea Hb sub valorile
normale corespunzătoare vârstei şi sexului.
IMPORTANT! Concentraţia de Hb este criteriul esenţial de diagnostic,
deoarece este unitatea funcţională a hematiei. Scăderea Hb se poate însoţi de
scăderea Ht şi/sau a numărului de eritrocite/mm3.

Clasificarea anemiilor
Există mai multe criterii: morfologic, funcţional, etiopatogenic.
Clasificarea morfologică se bazează pe indicii eritrocitari (Tabelul 11).

Morfologie Tipul anemiei Mecanism producere

Anemie normocitară, Anemia aplastică Eritropieză insuficientă
normocromă
Anemia posthemoragică Hemoragii acute
(VEM, HEM, CHEM acută
au valori normale) Distrugerea prematură a
Anemia hemolitică eritrocitelor

Anemia din inflamaţii Infecţii cronice, afecţiuni

cronice (majoritatea
cazurilor)
Anemie macrocitară, Anemia prin carenţă de
hipercromă vitamina B12
(VEM, HEM, CHEM Anemia prin carenţă de acid
au valori crescute) folic
Anemie microcitară, Anemia feriprivă
hipocromă
Anemia sideroblastică
(HEM, VEM, CHEM
au valori scăzute)
Talasemia
inflamatorii, maligne
Carenţa de vitamină B12
Carenţa de acid folic
Deficit de fier
Captare defectuoasă de
Fe de către eritroblaşti,
sinteză defectuoasă de
porforine şi hem
Sinteza defectuoasă a
lanţurilor α sau ß-globine

Tabelul 11. Clasificarea morfologică a anemiilor

Clasificarea funcţională se bazează pe evaluarea capacităţii de regenerare a

măduvei hematopoietice, cuantificată prin producţia de reticulocite. În funcţie de
acest criteriu anemiile sunt: regenerative (hemolitice, posthemoragică acută etc) şi
aregenerative (anemii aplastice, din boli endocrine, infecţii cronice, BCR etc).

195
 Clasificarea etiopatogenică (Heilmeyer):
- prin scăderea producţiei de eritrocite (tulburări în formarea globulului roşu).
În mod normal trebuie să existe materialele de construcţie necesare (fier,
proteine, aminoacizi), biocatalizatori (acizi nucleici, vitamina B12, acid folic),
măduva osoasă trebuie să fie integră anatomic şi funcţional, să existe
eritropoietină (deficit în BCR, ciroza hepatică etc).
 tulburarea proliferării şi diferenţierii celulelor stem (anemia aplastică, din
boli endocrine, BCR);
 tulburarea proliferării şi maturării celulelor diferenţiate (anemii prin deficit
de vitamină B12 şi acid folic, anemia feriprivă, talasemii, anemii
nutriţionale, din boli cronice etc).
- prin creşterea distrucţiei eritrocitare sau pierderi excesive
 hemoliză – anemii hemolitice (toate tipurile);
 anemii posthemoragice acute.
- mecanism mixt (anemia din neoplazii, ciroza hepatică, BCR etc).

Fiziopatologie
Scăderea concentraţiei de Hb reduce capacitatea hematiei de a transporta
oxigenul către ţesuturi, ceea ce determină hipoxie. Urmarea este declanşarea unor
mecanisme compensatorii la nivel celular şi consecinţe clinice. Manifestările depind
de:
- nivelul Hb (ex. scăderea < 10 g% este foarte rar simptomatică);
- modul de instalare a anemiei – progresiv (bine tolerată) sau acut (manifestări
zgomotoase);
- starea anterioară a aparatelor şi sistemelor.
De exemplu, scăderea Hb < 7 g% poate fi asimptomatică dacă apare pe un
organism sănătos şi se instalează progresiv, sau poate determina manifestări de
insuficienţă cardiacă acută, sindrom confuzional/comă, sindrom coronarian acut etc
la un pacient cu afectare preexistentă sau dacă se instalează brutal.

Tablou clinic
Simptomele şi semnele sunt generale şi specifice tipului de anemie.
Manifestările clinice generale sunt determinate de:
- hipoxie: paloarea tegumentelor şi mucoaselor, astenie, vertij, cefalee, tinitus,
slăbiciune musculară, tulburări digestive, scăderea randamentului intelectual,
scăderea capacităţii de concentrare şi a atenţiei, simptome funcţionale de organ
în afectarea preexistentă (durere anginoasă, claudicaţie intermitentă sau durere
de repaus, ameţeli, confuzie etc);
Notă! Paloarea se apreciază mai bine la nivelul mucoaselor. Un semn fidel
de anemie cu Hb < 7 g% este paloarea pliurilor palmare. Necesită diferenţierea de
paloarea pseudoanemică prin pigmentaţie redusă a persoanelor cu ten alb,
vasoconstricţia periferică din stările de şoc, infiltraţia edematoasă din mixedem,
sindrom nefrotic.
- mecanismele de adaptare a organismului: dispnee de diferite grade cu polipnee,
tahicardie, sufluri sistolice, edeme, subfebrilitate etc;

196
- agravarea afecţiunilor preexistente, predominant bolile cardiovasculare şi ale
rinichiului (insuficienţă cardiacă acută, angină pectorală sau sindrom coronarian
acut, tulburări de ritm, agravarea bolii arteriale periferice sau a statusului
cerebrovascular, precipitarea unei IRA).
Manifestări clinice sugestive pentru substratul etiopatogenic:
- anemii hemolitice: icter, splenomegalie, urini hipercrome; litiază biliară, ulcere
de gambă, modificări ale scheletului, deficit de creştere etc în formele
congenitale;
- anemii aplastice: purpură, splenomegalie etc;
- anemia feriprivă: tulburări trofice ale fanerelor, ragade ale comisurilor, glosită;
- anemia prin deficit de vitamina B12: tulburări neurologice, gastrită, glosită,
vitiligo, încărunţire precoce.

Etapele de diagnostic în anemii

Pentru un diagnostic complet, planul de explorări trebuie să răspundă
succesiv la următoarele probleme (Fig. 82):
- există anemie? Necesită confirmare prin hemogramă.
- Notă! Evaluarea unei anemii obligă la analiza tuturor seriilor sanguine.
Leucocitele şi plachetele pot avea comportament variabil în funcţie de tipul de
anemie.
- care este tipul de anemie? Necesită calculul indicilor eritrocitari;
- caracterul regenerativ sau aregenerativ? Necesită evaluarea reticulocitelor;
- care este substratul etiopatogenic (deficit de fier, de vitamina B12, acid folic,
hemoliză, distrucţie centrală etc)? Necesită investigaţii specifice care vor fi
orientate şi de datele de anamneză, tabloul clinic, informaţiile din etapele
anterioare. Anamneza dă informaţii despre momentul şi modul debutului,
manifestări de debut (hemoragii, infecţii, expunere la diverse toxice etc) sau
asociate (icter, purpură, sindrom de malabsorbţie, semne ale altor afecţiuni),
tratamente anterioare, antecedente heredocolaterale, obiceiuri alimentare etc.

Plan de explorări
- examen complet sânge periferic ± frotiu (după caz);
- puncţie medulară (după caz);
- explorări biochimice în funcţie de mecanismul suspicionat:
 dozare fier seric, capacitate totală de legare a Fe etc;
 dozare vitamina B12, acid folic;
 determinare urobilinogen, stercobilinogen, haptoglobină, bilirubină;
 teste de hemoliză, inclusiv teste imunologice (ex. test Coombs, Ac
antieritrocitari).
- alte explorări în funcţie de cauză, de exemplu investigarea radiologică şi
endoscopică a tubului digestiv, evaluarea unui sindrom hemoragipar, căutarea
unei neoplazii, boli de sistem etc.

197
 Fig. 82. Algoritm de abordare practică a anemiilor

Reguli generale de tratament

Diagnosticul precede terapia. Altfel spus, regula de aur este următoarea:
prezenţa unei anemii trebuie să fie urmată sistematic de căutarea unei cauze, înainte
de iniţierea tratamentului.
Se administrează întotdeauna numai ce lipseşte, adică se aplică tratament de
substituţie.
Eradicarea cauzei va conduce la succesul terapiei. Cu alte cuvinte,
tratamentul de substituţie este în acelaşi timp şi probă terapeutică.

ANEMIA FERIPRIVĂ

Definiţie, epidemiologie
Este o anemie prin diseritropoieză (scăderea sintezei de hemoglobină)
secundară deficitului cronic de fier (Fe) din organism.
Carenţa de Fe este cea mai frecventă tulburare nutriţională la nivel mondial.
1/3-1/6 din persoanele cu carenţă de Fe au anemie secundară. Incidenţa şi
prevalenţa diferă în funcţie de vârstă, sex, statut socio-economic. Astfel, anemia
feriprivă este mai frecventă la femei comparativ cu bărbaţii, vârful de incidenţă este

198
la femeile gravide şi la copii. Afecţiunea este de două ori mai frecventă în ţările în
curs de dezvoltare comparativ cu ţările dezvoltate.

Etiopatogenie
Necesarul de Fe al organismului diferă în funcţie de vârstă şi este asigurat
prin aport alimentar, cu excepţia sugarului în primele 4-6 luni, care foloseşte Fe din
rezerve. Alimentele bogate în fier sunt: ficat, carne, scoici, ouă, în timp ce cerealele,
legumele (inclusive spanacul!), laptele de mamă sunt surse sărace. Necesarul zilnic
este de 8-10 mg.
Absorbţia Fe se face în proporţie de 10-20% la nivelul întregului intestin
subţire (preferenţial în duoden şi prima jumătate a jejunului) şi este favorizată de
sucul gastric, bilă, sucul pancreatic. Alimentele care conţin acid ascorbic, lactoză,
fructoză cresc absorbţia fierului, în timp ce alimentele care conţin fitaţi, fosfaţi,
oxalaţi scad absorbţia sa.
De la nivel intestinal, fierul este transportat fie spre eritroblaşti (măduva
hematopoietică – 80%), fie spre depozite (20%) de către transferină (siderofilină).
Fe transportat spre eritroblaşi este utilizat în mare parte pentru sinteza hemului din
Hb, mioglobină şi enzime celulare. Restul este stocat în depozite sub formă de
feritină şi utilizat prompt în funcţie de nevoile celulei. Eritroblaşii care conţin
granule de feritină se numesc sideroblaşti (normal 50% din eritroblaşti). Feritina
este şi forma de depozit la nivelul macrofagelor din ficat, splină, măduva
hematopoeitică. O altă formă de depozit a Fe este în macrofagele tisulare unde
rămâne stocat sub formă de hemosiderină. Spre deosebire de Fe depozitat de feritină
care este rapid returnat în plasmă la nevoie, hemosiderina reprezintă depozitul de
rezervă al organismului, de unde Fe este dificil eliberat. O sursă endogenă de Fe
este cel rezultat din distrucţia eritrocitelor îmbătrânite şi scindarea moleculei hem,
care este este reutilizat pentru o nouă sinteză de hem, restul este stocat.
O cantitate mică (1-1,5 mg) de Fe se pierde zilnic prin urină, scaun,
descuamarea tegumentelor. În cursul ciclului menstrual se pierd suplimentar, lunar,
5-10 mg de Fe. Sarcina şi lactaţia cresc eliminarea de Fe.
Fe este esenţial pentru sinteza Hb, de unde rezultă că în cazul deficitului
cronic producţia de Hb va fi deficitară. Se produce o oprire din creşterea hematiei
din cauza încărcării reduse cu Hb. Hematia va fi mică şi ulterior palidă.
Anterior producerii anemiei, organismul compensează deficitul de Fe prin
consumul rezervelor. Rezultă scăderea feritinei, creşterea capacităţii de legare a Fe
de către transferină (este absorbit mai mult Fe în intestin). Al doilea pas este
scăderea concentraţiei Fe circulant (sideremia), apoi apare anemia şi în final
manifestările clinice.
Ţesuturile care au necesar crescut de Fe (fanerele, pielea, muşchiul) vor
avea carenţe profunde cu consecinţe clinice.
Cauzele deficitului de Fe pot fi sistematizate astfel:
- deficit de aport prin alimentaţie necorespunzătoare cantitativ şi/sau calitativ în
caz de dietă, malnutriţie sau nutriţie parenterală prelungită;
- deficit de absorbţie în afecţiunile cu aclorhidrie (gastrita atrofică, gastrita cu
Helicobacter pylori, rezecţia gastrică) sau afecţiunile intestinului subţire
(rezecţii întinse, malabsorbţia pură de Fe, maladia celiacă);

199
- necesităţi crescute în perioadele de creştere, sarcină, lactaţie, consum crescut de
către paraziţi intestinali;
- pierderi excesive prin hemoragii repetate la nivelul oricărui aparat sau sistem,
dializa etc.
Notă! Cele mai frecvente cauze de sângerare sunt cele digestive la bărbat şi
genitale la femeie. Cauzele de sângerare dificil de recunoscut sunt cele pe care
pacientul le ignoră: menoragii, sângerări hemoroidale, epistaxis, hemoragii oculte
digestive (atenţie la medicamente ca AINS sau blocantele canalelor de calciu).

Tablou clinic
Manifestările clinice în anemia feriprivă sunt:
- sindromul anemic exprimat prin simptome şi semne generale, cu menţiunea că
paloarea tegumentară are aspect uşor translucid (paloare de alabastru);
- sindromul tisular feripriv cu simptome şi semne determinate de lipsa Fe în
ţesuturi şi nu de hipoxie. Acestea preced sindromul anemic şi determină:
 modificări particulare la nivelul tegumentelor şi mucoaselor: ragade
(fisurile) ale comisurilor (Fig. 83A, Planşa III), glosita Hunter – limba
roşie, depapilată, însoţită de usturimi, modificarea mucoasei esofagiene,
disfagie. Asocierea disfagie + stomatita angular (ragade) + glosita
realizează triada caracteristică deficitul de Fe (sindromul Patterson-Kelly).
La nivelul mucoasei tubului digestiv apare gastrita atrofică cu aclorhidrie
secundară, atrofia mucoasei intestinale cu malabsorbţie pentru lipide,
vitamina A, anumite glucide;
 modificări particulare ale fanerelor: unghii plate (platonichie) sau scobite,
"în linguriţă" (koilonichie - Fig. 83B, Planşa III), cu striuri evidente,
ondulate, friabile; păr friabil, lipsit de strălucire, cade uşor, creşte greu;
 scăderea capacităţii de apărare antiinfecţioasă (susceptibilitate la infecţii,
subfebrilitate);
 sindromul pica – tendinţa la ingestia de pământ, în special argilă, gheaţă,
apret, cărămidă;
 scăderea toleranţei la efort, a performanţelor fizice şi şcolare, iritabilitate,
tulburări de atenţie şi memorie;
 tulburări neuro-psihice;
 tulburări de creştere ponderală şi staturală (nanism);
 manifestări cardiovasculare: tahicardie, creşterea volumului plasmatic;
 hepatoslenomegalie, rar depigmentări cutanate.
- ± simptome şi semne determinate de afecţiunea cauzală.

Explorări paraclinice
Hemoleucograma evidenţiază anemie hipocromă, microcitară,
aregenerativă. Leucocitele şi trombocitele sunt normale. Dacă anemia persistă se
poate instala leuco- şi trombocitopenia. Anemia feriprivă însoţită de trombocitoză
uşoară atrage atenţia asupra unei sângerări.
Frotiul de sânge periferic confirmă hipocromia şi microcitoza, hematii cu
aspect de inel (anulocite) şi "în semn de tras la ţintă", se asociază anizocitoza şi
poikilocitoza (Fig. 84, Planşa III).

200
 Frotiul medular nu este în general necesar pentru diagnostic. Confirmă
carenţa de fier prin apariţia eritroblaştilor cu aspect zrenţuiţi, scăderea procentului
de sideroblaşti şi scăderea depozitelor de Fe din macrofage (coloraţii speciale) –
criteriul cel mai sigur pentru diagnostic (Fig. 85, Planşa III).
Studiul metabolismului fierului utilizează markeri biochimici:
- sideremia (Fe seric) – cu valori scăzute;
- Fe din depozite: feritina scăzută – markerul cel mai precoce, se corecteză cel
mai tardiv după tratament;
- transferina plasmatică apreciată prin saturaţia transferinei (scăzută) şi
capacitatea totală de legare a Fe (CTLF) care este crescută. Altfel spus în
anemia feriprivă transferina este avidă de fier.
Testele etiologice sunt adresate evidenţierii cauzei deficitului de Fe. Sunt
obligatorii pentru diagnosticul complet de anemie feriprivă.

Diagnostic diferenţial
Anemia feriprivă necesită deiferenţeirea de alte anemii hipocrome: anemii
inflamatorii, tlasemie, anemie sideroblastică (deficit de utilizare a Fe) etc. Se
utlizează markerii biochimici uzuali şi frotiul medular. Pot fi adăugate teste
specifice tipurilor de anemie (ex. electroforeza Hb în talasemie).

Principii de tratament
Profilaxia cuprinde asigurarea aportului adecvat de Fe pentru acoperirea
nevoilor organismului, controlul afecţiunilor cu sângerare potenţială.
La grupele de populaţie cu risc se administrează terapie profilactică cu Fe:
persoane asistate social, gravide cu Hb < 11 g%, donatori de sânge, pacienţi cu
tratament anticoagulant sau antiplachetar cronic, vârstnici sub terapie cu blocante
ale canalelor de calciu, pacienţi rezecaţi gastric.
Tratamentul curativ constă în substituţia cu preparate de fier (terapie
marţială). Administrarea se poate face pe cale orală sau parenterală.
Tratamentul oral este întotdeauna preferat. Preparatele utilizate trebuie să
conţină Fe feros (singura care se absoarbe) în doză suficientă, să se descompună
uşor în mediul gastric. Doza zilnică necesară este de 150-200 mg. Administrarea se
face imediat după masă sau în timpul mesei (din cauza iritaţiei gastrice). Câteva din
preparatele utilizate sunt Glubifer, Sorbifer, Ferrogradumet. Doza variază în funcţie
de preparat, respectiv cu cantitatea de Fe conţinută/tabletă. Durata tratamentului este
până la normalizarea valorilor Hb şi obligatoriu încă 6 luni pentru refacerea
depozitelor. Efectele secundare cele mai frecvente sunt: gust metalic, cefalee, vertij,
epigastralgii, pirozis, greţuri, constipaţie sau diaree, coloraţia negru-cenuşie a
materiilor fecale (! pacientul trebuie informat pentru a se evita confuzia cu melena).
Tratamentul parenteral este indicat de excepţie din cauza riscurilor majore
în cazul necomplianţei la tratament oral, persistenţa sângerării cronice în afecţiuni
cu tratament etiologic precar (neoplazii, boala Rendu-Osler etc) sau HDS recente,
sindrom de malabsorbţie, tulburări digestive severe. Preparatele sunt disponibile
pentru uz intravenos sau intramuscular (Fier Polimaltozat, Venofer). Indiferent de
calea de administrare este necesar testul de hipersensibilitate şi urmărirea reacţiei
timp de două ore, deşi reacţii alergice pot apărea şi în zilele 7-22 de tratament.

201
Efectele adverse sunt: şoc anafilactic, sarcoame la locul de injectare, modificări de
culoare a tegumentului etc.
Răspunsul la terapia marţială apare clinic la 48-72 de ore prin ameliorarea
stării generale şi creşterea apetitului. La 7-10 zile se produce criza reticulocitară
(creşterea numărului de reticulocite ca semn de eficienţă a terapiei), Hb se
normalizează cu 1 g/săptămână. Semnele sindromului tisular se ameliorează lent şi
progresiv în 3-6- luni de tratament.
Tratamentul asociat constă în preparate de acid folic la gravide în ultimul
trimestru de sarcină, iar în gastritele cu aclorhidrie acidifierea mediului gastric cu
vitamina C per os sau Acidopeps.
Transfuziile (de preferat masă eritrocitară izogrup, izoRh) sunt indicate în
anemiile care sunt prost tolerate din cauza comorbidităţilor severe cardiovasculare
sau renale (Hb < 7 g%) şi în anemii severe (Hb < 4-5 g%). Durata tratamentului va
fi până la amelioare şi nu până la corectarea anemiei.

ANEMII MEGALOBLASTICE

Definiţie
Anemii de origine centrală determinate de tulburarea diviziunii şi maturării
celulare ca urmare a scăderii sintezei acizilor nucleici.
Sunt în mare parte cauzate de deficitul de vitamina B12 sau acid folic (peste
95% din cazuri), mai rar de deficitul de acid ascorbic, tocoferol, tiamină.

ANEMII PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12

Definiţie
Anemii megaloblastice de tip central determinate de deficitul absolut sau
relativ de vitamina B12.

Etiopatogenie
Cauzele deficitului de vitamina B12 sunt:
- deficit de aport în caz de dietă exclusiv vegetariană, fără produse lactate şi ouă,
alcoolism cronic, carenţe alimentare persistente;
- deficit de absorbţie prin deficit congenital sau dobândit de factor intrinsec;
- utilizare inadecvată în caz de boli cronice hepatice şi renale, medicaţie care
antagonizează efectele vitaminei B12, deficite enzimatice etc;
- necesităţi crescute în sarcină, neoplazii, parazitoze, hipertiroidie etc;
- eliminare crescută în malabsorbţie, afecţiuni hepatice şi renale.
Frecvent cauzele se pot asocia, dar unul din factori are rol predominant în
producerea anemiei.
Vitamina B12 se numeşte şi cobalamină şi are structură asemănătoare
hemului din Hb. Spre deosebire de hem care are ca element central fierul, vitamina
B12 are cobalt. În organism există doi compuşi fiziologici ai vitaminei B12 care
participă la sinteza de ADN, respectiv sinteza de mielină.
Deficitul de vitamina B12 va duce implicit la tulburări în sinteza ADN.
Celulele cu înlocuire rapidă ca celulele sanguine, nervoase şi ale tubului digestiv nu
202
se pot regenera în mod normal şi apar consecinţe clinice. Astfel, eritroblastul nu
poate parcurge numărul de diviziuni normale în timp ce sinteza de Hb este normală.
Predomină celulele tinere în toate seriile sanguine, cu talie mare, cu nucleu mare,
înmugurit şi citoplasmă redusă, hipersegmentarea seriilor albă şi megacariocitară
(megacariocite "în explozie"). Concomitent are loc distrucţie intramedulară crescută
(hemoliză). La nivelul sistemului nervos nu are loc mielinizarea corectă, ceea ce
duce la apariţia tulburărilor neurologice.
Sursele de vitamina B12 sunt doar cele provenite din alimentaţie.
Alimentele bogate în B12 sunt ficatul, carnea, ouăle, laptele şi produsele lactate.
Organismul uman are mecanisme eficiente de economisire a vitaminei, depozitul
fiind de 2000-5000γ. Necesarul zilnic de B12 este de 2 γ. În consecinţă, în prezenţa
deficitului de B12 anemia apare după ani de zile.
Absorbţia de B12 are loc după cuplarea cu factorul intrinsec, o proteină
secretată de celulele parietale fundice şi ale corpului gastric. De aici complexul este
transportat la nivelul ileonului unde celulele înglobează complexul vitamină B12-
factor intrinsec, ulterior B12 se cuplează cu o nouă proteină şi trece în plasmă şi
ţesuturi unde este absorbită.

Anemia Addison-Biermer

Definiţie, clasificare, epidemiologie

Este anemia megaloblastică determinată de deficitul de factor intrinsec.
Denumirea clasică era de anemie pernicioasă din cauza prognosticului şi evoluţiei
nefavorabile.
Există două forme de anemie Biemer:
- congenitală (rar întâlnită) în care există un defect genetic care constă în
toleranţă imună scăzută faţă de celulele epiteliului gastric şi apariţia de
anticorpi sub influenţa unor factori supraadăugaţi. Rezultă deficit de factor
intrinsec. Se postulează că autoagresiunea imună este favorizată de factorii
etiologici ai gastritei atrofice (rezecţia gastrică, deficienţe nutritive,
alimente cu temperaturi crescute, administrarea de lungă durată a
inhibitorilor H2, boli endocrine etc), leziunea caracteristică, definitorie
pentru boală. De menţionat că în anemia Biermer se decelează şi alte tipuri
de Ac atât la pacient cât şi la rude, precum şi anomalii ale imunităţii
celulare;
- dobândită – forma cea mai frecventă, secundară patologiei gastrice asociate
cu deficitul sau absenţa de factor intrinsec.
Anemia Biermer este mai frecventă la populaţia nordică, la femei, incidenţa
creşte cu vârsta. Este descris şi un portret robot al persoanelor cu anemie Biermer:
pacient de rasă nordică, predominant de sex feminin, cu hipertelorism, păr blond şi
albit precoce, infiltrat, uşor obez, care asociază afecţiuni autoimune (tiroidită,
vitiligo, diabet etc).

Tablou clinic
Se caracterizează prin triada: sindrom anemic + sindrom digestiv + sindrom
neurologic.

203
 Sindromul anemic are următoarele paticularităţi: paloare cu tentă gălbuie
din cauza subicterului sclero-tegumentar asociat, pacientul are aspect infiltrat, apar
splenomegalie, zone de hiperpigmentare asociate cu vitiligo, modificări ale
fanerelor similare cu cele din anemia feriprivă, părul albeşte precoce.
Sindromul digestiv se manifestă prin diminuarea apetitului până la anorexie
totală, dezgust pentru carne, disfagie, limbă roşie, depapilată, dureroasă, cu arsuri,
dureri faringiene şi epigastrice, senzaţie de plenitudine gastrică, vărsături cu gust
fad, diaree.
Sindromul neurologic se manifestă prin neuropatie periferică (senzaţia de
"mers pe ace" sau "pe pernuţe", nesiguranţă la mers) şi semne ale afectării medulare
(mers spastic, ataxie, sindrom pseudotabetic sau piramidal, poate evolua spre para-
plegie). Se asociază tulburări psihice, frecvent etichetate ca boli organice (sindrom
depresiv sau maniacal, stări paranoide, schizofrenie) şi spitalizate ani de zile
înaintea diagnosticului.

Explorări paraclinice
Hemoleucograma evidenţiază pancitopenie, adică scăderea numărului de
elemente figurate la nivelul celor 3 serii sanguine, însoţită de reticulocite scăzute.
Anemia este macrocitară hipercromă.
Frotiul de sânge periferic confirmă macro-megalocitoza şi hipercromia
(hematii de talie mare, bine încărcate cu Hb), apare anizo-poikilocitoză şi
ovalocitoză, precum şi hematii cu diverse granulaţii (inele Cabot, corpi Jolly). PMN
neutrofile au nucleu hipersegmentat (Fig. 86A, Planşa III), plachetele sunt inegale.
Puncţia sternală este obligatorie. Frotiul medular are aspect particular de
"măduvă albastră" din cauza predominanţei celulelor tinere cu citoplasmă intens
bazofilă şi talie mare (Fig. 86B, Planşa III).
Teste biochimice
- care reflectă hemoliza intramedulară – creşterea bilirubinei indirecte, Fe seric
uşor crescut, durata de viaţă a hematiei moderat redusă, LDH crescut;
- determinarea acidităţii gastrice (bazale şi după stimulare) relevă aciditate nulă în
anemia Biermer a adultului;
- concentraţia serică de vitamina B12 scăzută.
Teste specifice
- absenţa factorului intrinsec, prezenţa Ac specifici;
- testul de absorbţie a vitaminei B12 marcată radioactiv cu cobalt (testul
Schilling) care arată că absorbţia orală este foarte redusă, dar se corectează după
administrarea concomitentă de factor intrinsec;
- proba terapeutică;
- endoscopia digestivă superioară obligatorie pentru evidenţierea gastritei atrofice
cu risc crescut de cancer gastric.

Diagnostic diferenţial
Este necesară excluderea altor cauze de anemie megaloblastică, în primul
rând deficienţa de acid folic.
Este necesară diferenţierea anemiei Biermer de alte anemii prin deficit de
B12 numite anemii parabiermeriene (în malabsorbţie, infestarea cu botriocephal, în
caz de aport alimentar scăzut, consum crescut etc).
204
 IMPORTANT! O anemie megaloblastică parabiermeriană trebuie să ridice
problema unei neoplazii oculte. Nu orice anemie megaloblastică este anemie
Biermer.

Principii de tratament
Profilaxia se va adresa corecţiei factorilor favorizanţi şi screening la
categoriile la risc.
Tratamentul curativ este substituţie cu vitamina B12 administrată
parenteral. Există mai multe scheme de tratament, importantă este respectarea
câtorva reguli:
- administrare obligatorie parenterală;
- doză mare de atac în anemia cu manifestări neurologice;
- tratamentul durează toată viaţa, cu doza de întreţienere de 100 γ i.m. (2
fiole/lună);
- în mod excepţional administrarea va fi orală (reacţii alergice, refuzul
pacientului);
- este necesar tratament asociat cu:
 acid folic (2 cp/zi) de la iniţierea tratamentului cu B12 până la corecţia
valorilor Hb;
 preparate de Fe oral imediat după criza reticulocitară timp de 6 luni din
momentul când Hb are valori normale;
 KCl pe cale orală (1,5 g/zi) din cauza hipopotasemiei asociate formării
celulare intense. La pacientţii cu afecţiuni cardiovasculare există risc de
tulburări de ritm şi de conducere severe, dezechilibre ale tranzitului
intestinal.
Răspunsul la tratament este rapid hematologic, la 5-7 zile se produce criza
reticulocitară concomitent cu normalizarea globulelor albe şi trombocitelor. Hb se
normalizează în 4-6 săptămâni (1g/săptămână). Cel mai tardiv dispar tulburările
psihice şi cele neurologice (6-10 luni).
Notă! Gastrita atrofică persistă deoarece persistă deficitul de factor
intrinsec. De aceea urmărirea prin EDS se face periodic.
Transfuziile (de preferat masă eritrocitară) se administrează când există
comorbidităţi severe pentru ameliorarea afecţiunilor în cauză şi nu pentru corecţia
Hb. Concomitent se administrează tratamentul de substituţie.
Tratamentul afecţiunilor autoimune este necesar dacă acestea coexistă
(diabet zaharat, tiroidită, insuficienţă medulo-/corticosuprarenaliană, miocardita
etc).
Dieta echilibrată va include obligatoriu proteine de origine animală şi
vegetale.

ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC

Definiţie
Anemie centrală megaloblastică prin diseritropoieză secundară deficitului
de sinteză a ADN determinat de carenţa în acid folic.

205
 Etiopatogenie
Cauzele carenţei de acid folic sunt:
- deficit de aport în caz de alimentaţie precară la asistaţii social, bătrâni, nutriţie
parenterală, la alcoolici;
- deficit de absorbţie în rezecţii gastrice şi intestinale întinse, by-pass intestinal,
hipotiroidie, administrare de anticonvulsivante, contraceptive orale;
- eliminare crescută în bolile inflamatorii ale intestinului, hipotiroidie etc;
- necesităţi crecute în sarcină, parazitoze, anemii hemolitice, neoplazii etc;
- utilizare deficitară în afecţiuni hepatice cronice, utilizarea antagoniştilor de acid
folic etc.
Sursele alimentare de acid folic sunt: ficat, legume cu frunze verzi (spanac,
broccoli etc). Acidul folic se distruge prin preparare termică.
Rezerva de acid folic a organismului este în ficat şi se epuizează în 3-4 luni.
Absorbţia se face la nivelul duodenului şi jejunului, după metabolizare într-
o formă absorbabilă, inactivă. Este transportat legat de albuminele serice şi
transformat într-o formă activă. Stocarea se face la nivel intracelular hepatic.
Pierderea zilnică este de 1-2% prin descuamarea pielii, scaun, urină, salivă,
transpiraţie.
Acidul folic (vitamina B9) intervine în metabolismul aminoacizilor şi în
sinteza de ADN şi ARN.

Tablou clinic
Este identic cu cel din anemia prin deficit de vitamină B12 cu excepţia unor
manifestări neurologice.

Explorări paraclinice
Hemoleucograma şi frotiul de sânge periferic, puncţia medulară aduc
aceleaşi informaţii.
Testele specifice sunt dozarea nivelului seric de folat şi de homocisteină
(arată nivelul de acid folic din ţesuturi).

Diagnostic
Anemia prin carenţă de acid folic este un diagnostic de excludere, după
eliminarea anemiei prin deficit de vitamina B12. În practică este puţin important
pentru că în anemia prin deficit de B12 se administrează concomitent acid folic. În
schimb, tratamentul numai cu acid folic într- anemie prin deficit de B12 corectează
Hb dar manifestările neurologice se agravează.
Proba terapeutică este cel mai bun argument pentru diagnostic.

Principii de tratament
Profilaxia se adresează corectării factorilor de risc. Se administrează acid
folic 1-2 cp/zi în asociere cu vitamina B12 şi preparate de Fe.
Tratamentul curativ este substituţia cu acid folic administrat oral (2 cp/zi)
până la corectarea anemiei şi încă 3 luni. Dozele sunt mai mari la gravidele cu făt
mort şi tulburări neurologice. În cazul administrării concomitente de medicaţie care
inhibă acidul folic se utilizează preparate parenterale (Leucovorin) în doze mai
mari.
206
 IMPORTANT! În cazul anemiilor megaloblastice refractare la tratamentul
cu vitamina B12 şi acid folic trebuie luate în considerare următoarele posibilităţi:
- tratament anterior nedeclarat de pacient/familie sau din contră tratament
întrerupt la domiciliu;
- tratament citostatic sau cu alte medicaţii antagoniste;
- doze insuficiente;
- nu s-a respectat asocierea indicată în toate tipurile de anemii megaloblastice
B12 + acid folic + Fe;
- există un diagnostic alternativ de sindrom mielodisplazic (stare preleucemică).

207