Sunteți pe pagina 1din 21

ANEMII

Definitie:
Anemia este starea patologica determinata de reducerea semnificativa a masei
globulare totale si/sau a concentratiei hemoglobinei sub valoarea normala
corespunzatoare varstei (- 2 DS ).
Scaderea valorii hemoglobinei este cea mai importanta modificare, dar ea se
poate asocia si cu reducerea hematocritului sau a numarului de hematii.

Diagnosticul sindromului anemic:


Diagnosticul pozitiv al sindromului anemic se bazeaza pe: date clinice + date de
laborator
Date clinice:
a) Anamneza
1.istoric maternal:
- complicatii legate de sarcina/nastere
- anemia pe perioada sarcinii
- ingestie de medicamente
2. istoric familial:
- etnie
- anemie
- icter
- splenomegalie
- anomali ale hemostazei
- cancer
- transfuzii
- calculi biliari
3. istoric al pacientului:
- hiperbilirubinemia
- prematuritate
- istoric nutritional (tipul si cantitatea de lapte/alimente
- medicamente
- infectii acute sau recente
- infectii/boli cronice
- boli endocrine
- boli hepatice
- pierderi de sange
b) Examen obiectiv
Paloarea, cel mai important semn obiectiv in sindromul anemic, va fi
apreciata la nivelul tegumentelor( palme, plante, pavilioanele urechilor),
mucoaselor (conjunctivala, bucala) si a patului unghial.
Sindromul de hipoxie anemica este manifestat prin cefalee, ameteli,
lipotimii, dispnee, tahicardie, sufluri cardiace si depinde de nivelul hemoglobinei
si ritmul instalarii anemiei.

1
Date de laborator
Examinarile screening necesare pentru diagnosticul sindromului anemic sunt:
- hemoglobina
- hematocritul
- numarul de hematii
- frotiul sanguin (morfologia hematiilor)
- indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM, RDW
- numarul de reticulocite
- sideremia
- numarul de leucocite si trombocite
Interpretarea hemoleucogramei:
WBC = white blood count = nr. leucocite/mm3
RBC = red blood count = nr. hematii/mm3
HGB = hemoglobina (g%)
HCT = hematocrit (%)
MCV = VEM = volum eritrocitar mediu (fl= fentolitri)
MCH = HEM = hemoglobina eritrocitara medie (pg)
MCHC = CHEM = concentratia hemoglobinei eritrocitare medie g%
RDW = red distribution value = gradul de anizocitoza
PLT = platelets = nr. trombocite/mm3
MPV = volum trombocitar mediu
Valori procentuale %: LIMPH (limfocite)
MID (monocite, plasmocite, eozinofile)
GRAN (granulocite)
Valori absolute /mm3: LIMPH MID GRAN
Diagnosticul anemiei va parcurge 6 etape:
a) confirmarea diagnosticului de sindrom anemic
b) precizarea tipului morfologic al anemiei
c) caracterul regenerativ

2
d) diagnosticul etiopatogenetic al sindromului anemic
e) explorarea seriei leucocitare si trombocitare
f) diagnosticul afectiunii de baza, care determina anemia

Valori normale

Indicii eritrocitari la copil: semnificatie si valori normale

VEM - valoare- scazuta: < 80 µ³- anemie microcitara (deficit de fier,


microsferocitoza)
- crescuta: > 97µ³- anemie macrocitara (deficit de acid folic, vit. B12)
HEM, CHEM- valoare scazuta- anemie hipocroma (deficit de fier)
CHEM- valoare crescuta: > 35 µ³- anemie hipercroma ( sferocitoza ereditara)
RDW- valoare crescuta: > 15% semnifica anizocitoza (hematii de marimi
diferite), care este prezenta in anemia feripriva, hemoglobinopatii, anemia prin
deficit de acid folic sau vitamina B12.
Anomalile eritrocitare sunt de :
1. dimensiune- hematii de marimi diferite= anizocitoza
2. forma- hematii cu forma diferita= poikilocitoza ( sferocite, ovalocite, hematii
in semn de tras la tinta, hematii in forma de lacrima, schizocite )
3. colorabilitate- hipocromie, hipercromie, anizocromie, policromatofilie
4. incluzii intraeritrocitare- granulatii bazofile(talasemii, anemii
megaloblastice)

3
Caracterul regenerativ al anemiei se stabileste prin calcularea numarului absolut
de reticulocite, utilizand valoarea procentuala a reticulocitelor si numarul de
hematii.
Valoarea procentuala normala a reticulocitelor este cuprinsa intre 5%o si
15%o.
Exemplu de calcul: reticulocite=15%o, hematii= 4.000.000 mm3
1000 hematii……….15 reticulocite
4.000.000 hematii……….X
X= 60.000/mm3
La individul sanatos, valoarea absoluta a numarului de reticulocite este de
50.000- 100.000/mm3.
Productia eritrocitelor este apreciata din hemograma dupa numarul de
reticulocite.
Reticulocitoza peste 15%o sugereaza o anemie hiperregenerativa prin scurtarea
duratei de viata a hematiilor (anemie hemolitica) sau prin pierdere de hematii
(anemie posthemoragica).
Numarul redus de reticulocite sugereaza o anemie hipo/aregenerativa,
diagnosticul fiind orientat spre insuficienta medulara, substitutie medulara,
eritropoieza ineficienta.

CLASIFICAREA ANEMIILOR
Clasificare clinica:
1.Anemie usoara: bolnavul este asimptomatic; Hb se situeaza intre 9-10 g%
2. Anemie severa: simptomele apar la eforturi minime si in repaus; Hb este
sub 7 g%
3.Anemie forma medie: Hb este intre 7-9 g%
Clasificare morfologica: se bazeaza pe valoarea indicilor eritrocitari: - in functie
de CHEM si HEM: anemie hipocroma si anemie normocroma
- in functie de VEM: anemie microcitara, normocitara, macrocitara
Clasificare in functie de numarul de reticulocite:
- anemii normoregenerative- reticulocite normale
- anemii hipo/ aregenerative- reticulocite scazute
- anemii hiperregenerative- reticulocite crescute
Clasificare fiziopatologica:
I. Anemii prin insuficienta de productie eritrocitara:
A. Prin insuficienta medulara:
1. anemii hipoplastice- genetice, dobandite
2. anemii aplastice- genetice, dobandite
3. anemii prin invadare sau inlocuirea maduvei(leucemii, neuroblastom, etc.)
B. Deficit de factori necesari formarii si maturarii eritrocitare:
1. anemii prin deficit de fier- anemii feriprive
2. anemii prin deficit de acid folic, B12- anemii megaloblastice
3. alte carente: B6, proteine, vitamina C, etc.
II. Anemii prin pierdere sau distructie exagerata de eritrocite:
A. Anemii posthemoragice

4
B. Anemii hemolitice de cauza:
1. intraeritrocitara - membranopatii
- hemoglobinopatii
- enzimopatii
2. extraeritrocitara
- imunologice
- neimunologice (agresiune mecanica, toxica)

ANEMIA FERIPRIVA
DEFINITIE
Anemia prin deficit de fier sau anemia feripriva este o anemie hipocroma,
microcitara, determinata de diminuarea capitalului global de fier al organismului,
care are ca si consecinta reducerea hemoglobinosintezei.
Reprezinta 90% din totalul cazurilor de anemie la copil
ETIOLOGIA anemiei feriprive la copil este complexa:
1)Insuficienta rezervelor de fier la nastere:
- carenta de fier la mama (multiparitate)
- prematuritate
- gemelaritate
- transfuzia feto-materna sau feto-fetala
- hemoragiile neonatale
- legatura precoce de cordon ombilical
2) Insuficienta aportului exogen de fier
- alimentatia artificiala cu lapte de vaca (aport exclusiv, prelungit, cu o
cantitate peste 0,5 l/24 ore)
- diversificare tardiva si/sau incorecta, preponderent sau exclusiv cu fainoase
- regim vegetarian
- dificultati de deglutitie la encefalopati, malformati
- absenta aportului profilactic de fier la prematur
3) Tulburarea de absorbtie a fierului
- gastrita atrofica, aclorhidrie
- enteropatie cronica
- carenta de acid ascorbic
4) Pierderi crescute de fier
- hemoragii neonatale: cauze placentare si ombilicale
- hemoragii digestive: varice esofagiene, gastrita, ulcer gastric si duodenal,
parazitoze intestinale, alergie la proteinele din laptele de vaca, sangerari oculte
secundare administrarii de AINS
- hematurie persistenta, recurenta
- hemosideroza pulmonara idiopatica
- epistaxis recidivant
- recoltari repetate de sange, in cantitate mare (prematur, sugar mic)
5) Necesar crescut de fier la categorii de copii cu ritm accelerat de crestere:
prematuri, dismaturi, gemeni, pubertate.
TABLOUL CLINIC

5
Anemia feripriva are o incidenta crescuta la sugar, copilul mic si la pubertate.
Debutul este in primele 4 luni la prematur si dupa 6 luni la sugarul la termen.
Semne subiective:
- cardiovasculare: oboseala la efort, palpitatii
- digestive: inapetenta, anorexie, tulburari gastrointestinale
- neurologice: iritabilitate, scaderea atentiei si a performantelor scolare
- musculare: scaderea fortei musculare
Semne obiective:
- paloare generalizata
- fanere friabile
- tegumente aspre, uscate
- stomatita angulara
- glosita atrofica
- tahicardie, suflu sistolic
- stagnare ponderala
- cresterea susceptibilitatii la infectii

EXAMINARI DE LABORATOR
A. Examinari uzuale:
- numarul de hematii poate fi normal sau scazut
- Hb este intotdeauna scazuta
- CHEM < 30 g%
- VEM < 80 µ3
- HEM scazut
- RDW crescut
- Frotiul sanguin: microcitoza, hipocromie, anulocite
- Numar reticulocite: normal sau usor crescut
- Numar trombocite: de obicei normal, uneori crescut
- Numar leucocite: normal sau modificat in functie de eventualele afectiuni
asociate
- Sideremia scazuta (VN = 40-150 µg%)

B. Examinari complementare:
- capacitatea totala de fixare a fierului crescuta >450 µg% ( VN=250-450 µg
%)
- feritina serica scazuta < 10 ng/ml (VN=30-142 ng/ml); feritina serica indica
valoarea fierului din depozite
- protoporfirina eritrocitara libera (protoporfirina + fier = HEM) crescuta >40
mg/dl (VN=15 mg/dl)
- test de absorbtie a fierului: se administreaza 2 mg/kg de fier elemental per
os. Se determina sideremia anterior administrarii si la 60 min., 120 min.si 240
min. Curba permite aprecierea tulburarii de absorbtie a fierului.
- punctia medulara nu este necesara pentru diagnosticul anemiei feriprive

6
DIAGNOSTIC POZITIV
Se formuleaza pe baza:
- anamnezei
- simptomatologiei clinice
- datelor de laborator: anemie hipocroma, microcitara, hiposideremica
- raspunsului la tratamentul cu fier
Anemia fiziologica a sugarului apare la varsta de 2-3 luni la sugarul nascut la
termen (Hb = 9 g/dl), iar la prematuri intre 6 saptamani si 2 luni, cu valori ale Hb
in jur de 7 g/dl. Se caracterizeaza prin remisie spontana si rezistenta la
tratamentul cu fier.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

A. Profilaxia anemiei feriprive


- alimentarea corecta a gravidei si tratamentul anemiei la gravida
- prevenirea nasterilor premature
- ligatura tardiva a cordonului ombilical la 3-4 minute de la expulzie
- promovarea alimentatiei naturale in primul an de viata sau cel putin in
primele 6 luni
- sugarii alimentati artificial vor primi preparate de lapte praf, de preferinta
imbogatite cu fier; evitarea laptelui de vaca
- diversificarea corecta a alimentatiei
- profilaxia anemiei feriprive a prematurului prin administrarea de 2-3
mg/kg/zi de Fe elemental
B. Tratamentul curativ
Preparatele orale de fier:
- fumarat feros (Ferronat, Ferrum Hausmann) 5 ml=50 mg Fe elemental
- sulfat feros (Ferrogradumet) 1 cp=105 mg Fe elemental
- gluconat feros (Ferglurom)
Doza de fier elemental: 4-6 mg/kg/zi, fara a depasi 100 mg Fe elemental la copil
si 200 mg Fe elemental la adolescent, indiferent de greutate. Doza pe zi se imparte

7
in 2-3 subdoze, administrate de preferinta intre mese, pentru o absorbtie buna, cu
vitamina C sau suc de fructe, care ii cresc absorbtia.
Durata tratamentului este de 3-5 luni in functie de severitatea anemiei. In
formele usoare durata tratamentului este de 3 luni: 1 luna pentru
normalizarea Hb si inca 2 luni pentru umplerea depozitelor.
Efectele secundare ale terapiei orale sunt: colorarea brun-negricioasa a scaunului,
colorarea in negru a dintilor (cand se utilizeaza preparetate de saruri feroase),
greturi, diaree, constipatie, dureri epigastrice.
Terapia parenterala este indicata in:
- intoleranta digestiva absoluta la administrarea fierului oral (extrem de rara)
- boli severe gastrointestinale
- tulburare de absorbtie a fierului per os (rara)
- inconsecventa si indisciplina a tratamentului la un copil cu deficit sever de fier
(Hb=5-6 g%)
- hemoragii cronice (teleangiectazia ereditara)
Calea de administrare este i.m. si i.v.
Pentru administrarea i.m. se recomanda Fier polimaltozat (Hausmann).
Formula de calcul a dozei totale de fier este:
Hb ideala- Hb actuala x G x 4
Singurul preparat de fier disponibil pentru administrare i.v. este Venofer.
Transfuziile de sange se rezerva pentru:
- anemie severa cu hipoxie evidenta, cu semne de insuficienta cardiaca
- anemie severa (Hb< 7 g%) in malnutritie proteinenergetica gradul II, II si
infectii severe concomitente
- valoarea izolata a Hb< 4 g%; Hb>4 g%, bine tolerata clinic, nu constituie
indicatie de transfuzie
- pregatire preoperatorie pentru o Hb=9-10 mg%

ANEMIA DIN BOLI CRONICE


Apare in :
- boli inflamatorii cronice: artrita reumatoida juvenila, boala Crohn, lupus
eritematos diseminat
- infectii cronice: TBC
- boli renale
- afectiuni maligne

TABLOUL CLINIC este dominat de tulburarile afectiunii de baza.

EXAMENE DE LABORATOR:
- anemie normocroma, normocitara, dar adesea chiar hipocroma, microcitara
- sideremie scazuta
- reticulocite in numar normal sau crescut
- scaderea capacitatii totale de fixare a fierului
- feritina serica crescuta

8
MECANISM:
- sechestrarea excesiva a fierului in macrofage
- cresterea distrugerii eritrocitelor in splina
- diminuarea activitatii celulelor stem eritroide

TRATAMENT:
- tratamentul bolii de fond
- nu se administreaza fier oral sau parenteral
- transfuzia de masa eritrocitara se indica numai daca pacientul are simptome
secundare valorii scazute a Hb, de obicei sub 7g%
- eritropoietina umana recombinanta, care stimuleaza proliferarea si
diferentierea precursorilor eritroizi, cu cresterea sintezei hemului, se utilizeaza in
anemia din insuficienta renala cronica, anemia indusa de chimioterapie, anemia
dupa iradiere

ANEMII MEGALOBLASTICE
DEFINITIE: Anemiile megaloblastice sunt stari patologice, determinate de
tulburarea diviziunii si maturarii celulare, ca urmare a scaderii acizilor
nucleici (ADN). Hematologic sunt definite prin:
- anemie macrocitara cu VEM > 110 µ3
- megaloblastoza ( megaloblasti in maduva osoasa)
- hematopoieza ineficace
Anemiile megaloblastice se pot clasifica in:
- anemii megaloblastice prin deficit de acid folic
- anemii magaloblastice prin deficit vitamina B12
- anemii megaloblastice de alte cauze ( deficit de acid ascorbic, tocoferol,
tiamina)

ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC


Acidul folic provine din sursa: exogena si endogena.
Sursa exogena:
- alimente bogate in acid folic: ficatul, vegetalele verzi (mai ales spanacul), drojdia
de bere
- alimente cu continut moderat de acid folic: carnea, pestele, produsele lactate
- alimente sarace in acid folic: fructele
- laptele de mama are un continut variabil de acid folic in functie de perioada de
lactatie, astfel ca incepand din luna a 3-a continutul in acid folic este de 60 µg/dl,
ceea ce este suficient.
Sursa endogena este reprezentata de acidul folic sintetizat de flora intestinala
saprofita.
In conditii fiziologice necesarul de acid folic este de 20-50 µg/zi.

9
ETIOLOGIA carentei de acid folic:
- reducerea aportului alimentar de acid folic: malnutritia protein energetica,
anorexie, alimentatia cu lapte de capra
- cresterea necesitatilor de acid folic: in conditii fiziologice ( ritm de crestere
rapid, sarcina); in conditii patologice ( boli infectioase, neoplazii, anemii
hemolitice, anemii posthemoragice, sindroame mieloproliferative)
- cresterea pierderilor de acid folic (demonstrate la bolnavii supusi dializei
peritoneale)
- malabsorbtia acidului folic (celiachie, dar si alte sindroame de malabsorbtie)
- malabsorbtia acidului folic (celiachie, dar si alte sindroame de malabsorbtie)
- tulburari ale metabolismului folatilor in tratamente prelungite cu
anticonvulsivante (fenobarbital, fenitoin), biseptol, metotrexat, purinethol
- la prematuri, intre varsta de 5 si 11 saptamani, exista o frecventa crescuta a
anemiei prin deficit de acid folic, datorita: a) necesitatilor de acid folic mai mari,
impuse de ritmul de crestere si b) depozitelor de acid folic mai reduse
TABLOU CLINIC:
1) Sindromul anemic:
- paloare cutaneo-mucoasa, hipotonie
- simptome cardiovasculare (palpitatii, tahicardie, suflu sistolic, oboseala la
efort)

2) Sindromul digestiv: inapetenta, glosita, stomatita angulara, diaree trenanta,


hepatosplenomegalie

3) Sindromul neuro-psihic: apatie, iritabilitate, cefalee


EXAMINARI DE LABORATOR:
- Hb, Ht, nr. hematii scazute
- VEM crescut peste 110 µ3

CHEM normal
- Frotiu sanguin periferic: macrocite (8-10 µ3), megalocite(10-12 µ3), elemente
tinere mari (macroblasti oxifili)
- Numar reticulocite scazut
- Leucocitele sunt scazute, cu neutrofile cu nucleu hipersegmentat
- Trombocitopenie moderata si prezenta de megatrombocite
- Medulograma : maduva bogata intens populata de eritroblasti normali si
eritroblasti giganti (megaloblasti), cu asincronism de maturatie
nucleocitoplasmatic
- Investigarea deficitului de acid folic: - dozarea acidului folic seric (V.N.=3-11
ng/ml)
- excretie urinara crescuta de acid formimino-glutamic
(testul Figlu)

DIAGNOSTIC POZITIV:
- frecventa crescuta la 4-7 luni, inainte de debutul anemiei feriprive

10
- anamneza
- criterii clinice: sindromul anemic, digestiv si neuropsihic
- anemia macrocitara normocroma hiporegenerativa, cu prezenta elementelor
tinere de talie mare (macroblasti oxifili) la periferie
- leucopenie cu neutropenie, hipersegmentarea nucleilor neutrofilelor
- nivel seric scazut al acidului folic
- testul terapeutic pozitiv: criza reticulocitara dupa administrarea acidului
folic

TRATAMENT
- dieta cu alimente bogate sau cu continut moderat in acid folic (ficat, vegetale
verzi, carne, peste, produse lactate)
- administrare orala de acid folic in doza zilnica de 5-15 mg, timp de 3-6
saptamani
- prezenta concomitenta a carentei de fier impune asocierea tratamentului cu
fier
- tratamentul specific al bolii care a determinat instalarea deficitului de acid
folic

ANEMII HEMOLITICE
DEFINITIE:
Anemiile hemolitice se definesc ca stari patologice care au ca element comun
scurtarea duratei de viata a eritrocitelor (sub 15-20 zile) prin cresterea ratei de
distructie (hemoliza patologica).
ETIOPATOGENEZA:
Hemoliza patologica se poate realiza:
- extravascular, la nivelul macrofagelor din ficat si splina, in anemiile hemolitice
cronice
- intravascular, in anemiile hemolitice acute

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE:


I. ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE
1.Defecte primare de membrana eritrocitara:
- sferocitoza ereditara
- eliptocitoza ereditara
2. Defecte enzimatice (enzimopatii):
- deficit de glucozo 6-fosfat dehidrogenaza
- deficit de piruvat kinaza
3. Defecte ale hemoglobinei:
- cantitative: sindroame talasemice
- calitative: anomalii structurale ale Hb ( Hb S, C)
II. ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE
1. Imune:
A. Izoimune: - boala hemolitica a nou-nascutului
- reactii postransfuzionale

11
B. Autoimune cu anticorpi la cald si la rece
- idiopatice
- secundare
2. Neimune: a) secundare: - agenti infectiosi virali, bacterieni, parazitari
- toxine: ciuperci, venin sarpe
- agenti fizici: frig, caldura excesiva , radiatii ionizante
- medicamente
- anemii hemolitice microangiopatice: purpura
trombotica, trombocitopenica, sindrom hemolitic uremic, CID, arsuri
- hipersplenism
b) idiopatice

DIAGNOSTICUL ANEMIILOR HEMOLITICE


A) Anamneza si examen clinic:
1. apartenenta etnica- talasemia in zona mediteraneeana
- siclemia la populatia de culoare
2. varsta: la nou-nascut- anemia hemolitica prin incompatibilitatea de grup, Rh
3. anamneza familiala pozitiva pentru anemie, icter, litiaza biliara
4. anemie persistenta care nu raspunde la tratamentul cu fier
5. splenomegalia
6. urini inchise la culoare
7. ulcer cronic de gamba
8. episoade intermitente de icter
9. aparitia anemiei sau hemoglobinuriei dupa expunere la unele medicamente
B) Examinari de laborator care demonstreaza hemoliza:
1. anemia normocroma regenerativa (reticulocite > 2%, VEM crescut); exceptie
face talasemia care este o anemie hemolitica microcitara, hipocroma
2. frotiul sanguin periferic evidentiaza modificari morfologice specifice ale
hematiilor: hematii in „semn de tras la tinta”, microsferocite, schizocite, etc.
3. bilirubina indirecta crescuta peste 1 mg%
4. cresterea urobilinogenului urinar
5. hemoglobinurie in hemoliza intravasculara
6. LDH crescuta ca semn al hiperhemolizei
7. medulograma: hiperplazie eritroida

C) Stabilirea cauzei hemolizei prin examinari de laborator speciale ( vor fi descrise


la fiecare tip de anemie hemolitica)

ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE (GENETICE)

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICIT DE MEMBRANA


SFEROCITOZA EREDITARA
Definitie
Sferocitoza ereditara este o boala genetica, cu transmitere autosomal
dominanta cu exprimare variabila, determinata de defecte ale spectrinei

12
(proteina de suport a membranei eritrocitare), care permit trecerea Na in celula,
cu efecte metabolice ce duc la microsferocitoza, cresterea fragilitatii osmotice,
sechestrarea si distrugerea splenica a hematiilor.

Patogenie
- anomaliile spectrinei (proteina care compune scheletul membranei eritrocitare)
modificarea formei hematiei: sferocit
-sferocitul este rigid, putin flexibil si nu poate traversa sinusoidele splenice care
sunt inguste
- cresterea permeabilitatii pentru Na
- Na intracelular excesiv determina epuizarea pompei de Na, utilizand o cantitate
mare de glucoza si ATP
- cand mecanismul este epuizat, sferocitul este sechestrat si distrus prematur in
splina
Tabloul clinic
1. La nou-nascut: icter prelungit al nou-nascutului, de intensitata crescuta, cu
bilirubina indirecta crescuta; diagnosticul este dificil intrucat numai 43% dintre
nou-nascutii cu sferocitoza ereditara prezinta anemie; in mod obisnuit nu exista
splenomegalie si numai 35% prezinta reticulocitoza peste 10%.
2. La sugar si copil mic:
- paloare
- splenomegalie
- subicter
- crize aplastice dupa infectia cu Parvovirus B19, cu
anemie severa si reticulocite scazute
- retard staturo-ponderal (hipoxia cronica)
3. La adolescenti si adulti:
- anemie cronica
- subicter
- splenomegalie
- calculi biliari
- retard pubertar
- ulceratii cronice ale gambelor (exceptional la copii)
Date de laborator
- Hb scazuta ( in formele grave Hb < 6 g%); predomina formele moderate de
sferocitoza ereditara cu Hb= 8-10 g%
- VEM scazut (in formele severe poate fi usor crescut datorita reticulocitelor)
- CHEM usor crescuta (= 35-38 g%), datorita unei deshidratari relative a
sferocitului
Reticulocitele crescute peste 3%, putand atinge valori de 15%
- Frotiul sanguin periferic: microsferocite in proportie variabila ( 20-50%),
policromatofilie (corespunzatoare reticulocitelor), eritroblasti
- Maduva osoasa: hiperplazie eritroida
- Bilirubina indirecta crescuta: 3-4 mg%

13
Testul de fragilitate osmotica a hematiilor are o valoare deosebita; in conditii
normale hemoliza incepe la o concentratie de 0,42 g% de NaCl si este totala la
0,32 g% Na Cl. La pacientii cu sferocitoza ereditara testul de fragilitate osmotica
este modificat: 0,6-0,4 g% NaCl (rezistenta osmotica scazuta)
- Urobilinogen urinar crescut
- Ecografia abdominala pentru evidentierea unei litiaze biliare
Diagnostic diferential
- alte anemii hemolitice
- alte cauze de sferocitoza:
- izoimunizare fetomaterna ABO
- anemie hemolitica autoimuna
- hemoliza posttransfuzionala
- arsuri intinse
- septicemia cu clostridium
- alte ictere nehemolitice cu bilirubina indirecta: sindrom Gilbert

Tratament
1.acidul folic: la copiii sub 5 ani, cu forma medii de boala, la care s-a temporizat
splenectomia, cu administrare de 10 zile pe luna, 5 mg la sugar, respectiv 10
mg/zi la copilul mic; dupa crizele hemolitice cu administrare timp de 3 saptamani
2.transfuzia de masa eritrocitara este rezervata formelor severe si crizelor
aplastice
3.splenectomia reprezinta tratamentul de electie , suprimand sediul hemolizei,
cu normalizarea valorii Hb, reticulocitelor si bilirubinei. Splenectomia se va
temporiza, daca este posibil, pana la atingerea varstei de 5 ani. Profilaxia
infectiilor postsplenectomie se face prin:
- vaccinare antipneumococica si anti Haemophilus Influenzae, anterior interventiei
cu cel putin 2 saptamani
- administrarea Penicilinei V postsplenectomie, cel putin 5 ani dupa interventie
- tratamentul antiinfectios al bolilor febrile, datorita potentialului septicemic

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE ALE HEMOGLOBINEI


Sinteza moleculei de hemoglobina:
protoporfirina + fier = HEM
HEM + globina = hemoglobina
2 α + 2 β = Hb A1 (hemoglobina normala)
Postnatal structura celor trei tipuri de hemoglobina este urmatoarea:
- Hb A1: α2β2
- Hb A2: α2δ2
- Hb F: α2γ2
La adult, valorile normale sunt urmatoarele: Hb A1 = 95%, Hb A2 = 2-3%, Hb F =
1,2%.

14
SINDROAMELE TALASEMICE
Definitie
Sindroamele talasemice sunt afectiuni ereditare, in care scaderea productiei de
Hb normala este cauzata de blocarea partiala sau totala a sintezei unuia din
lanturile polipeptidice ale globinei, cu afectarea formarii de eritrocite cu un
continut normal de Hb. Afectarea formarii lantului α determina α talasemie, iar
afectarea formarii lantului β determina β talasemie.
Din punct de vedere clinic, sindroamele talasemice se manifesta ca anemii
hipocrome microcitare hipersideremice, cu eritropoieza ineficienta, hemoliza si
splenomegalie, care se transmit ereditar cu caracter autosomal.
Epidemiologie
β talasemia apare frecvent in bazinul mediteraneean, Orientul Apropiat.
α talasemia este larg raspandita in Africa, tarile mediteraneene, Orientul
Mijlociu si Asia de Sud-Est.

β talasemiile
Forme:
Ø severa – anemia Cooley - β talasemia majora: absenta completa de sinteza a
lantului β (apare la homozigoti)
Ø β talasemia intermediara: lantul β este foarte redus; este o forma homozigota,
al carei tablou clinic si hematologic este asemanator cu cel al anemiei Cooley, dar
mai putin sever
Ø β talasemia minora: reprezinta o forma incompleta, apare la heterozigoti si
poate fi asimptomatica sau oligosimptomatica

β talasemia majora:
Tablou clinic:
debut in primele luni de viata, cei mai multi fiind diagnosticati intre 6 luni si 2 ani
paloare, subicter/icter, hepatosplenomegalie
intarziere in dezvoltare

Copilul netratat corespunzator se prezinta tipic cu un tablou de anemie


hemolitica cronica:
- facies particular mongoloid: oase malare proeminente, maxilarul superior mare,
fante oculare orientate in sus si in afara, nas scurt, aplatizat
- abdomen marit de volum datorita hepatosplenomegaliei importante
- membre subtiri cu musculatura atrofica
- tegumente palid maslinii (paloare, hemosideroza, icter)
- hemosideroza hepatica, cardiaca, pancreatica, a glandelor endocrine prin
depunerea fierului in organe, ca si consecinta a transfuziilor repetate de sange si
in lipsa unui tratament chelator corespunzator
- hipersplenism: numar scazut de hematii, leucopenie, trombocitopenie
Date de laborator:
- anemie severa: Hb = 5-7 g%
- hipocroma: HEM, CHEM scazute (CHEM < 20%,

15
HEM = 12-18 pg)
- microcitara: VEM scazut = 50-60 µ3
- reticulocite crescute; in formele severe- numar scazut de reticulocite datorita
eritropoiezei ineficiente
- frotiul sanguin periferic este caracteristic: hipocromie marcata, anizocitoza si
poikilocitoza marcata- hematii in semn de tras la tinta, hematii in picatura,
schizocite,
hematii cu punctatii bazofile, policromatofilie, eritroblasti oxifili si policromatofili
- numarul de leucocite este normal; numarul mare de eritroblasti in periferie
(300/100 leucocite) dau o falsa leucocitoza datorita colorarii nucleului
eritroblastilor care se numara impreuna cu leucocitele
- bilirubina indirecta crescuta
- sideremia crescuta sau normala
- CTFF scazuta
- Feritina serica crescuta
- Rezistenta globolara osmotica este crescuta
- Electroforeza Hb este tehnica de baza pentru precizarea diagnosticului in β
talasemie:- Hb F = 20-90%, Hb A2: valori normale sau crescute (2-7%), Hb A1:
scazuta sau absenta (0-80%)
Examenul radiologic al scheletului evidentiaza modificari caracteristice: oasele
lungi au corticala foarte subtire, pe un fond de osteoporoza marcata, uneori cu
fracturi; radiografia craniana este caracteristica cu aspect de „ craniu in perie”
- Explorarea completa a functiei hepatice + ecografia abdominala
- Examinari cardiologice (ECG, ecocardiografie)
- Examinari endocrine (glicemie, ionograma, dozari hormonale)
- Markeri virali pentru virusurile hepatitice, HIV (complicatii pottransfuzionale)

Tratament
Ø Transfuzii de masa eritrocitara la intervale regulate (4-6 saptamani), in functie
de necesitatile pacientului; se
Recomanda ca nivelul pretransfuzional al Hb sa fie de
9,5-11,5 g%.
Nivelul minim al Hb de 9,5 g% asigura dezvoltarea normala, suprima eritropoieza
medulara excesiva, previne
modificarile cardiace.
Tratamentul chelator de fier pentru a reduce supraincarcarea cu fier a
organismului datorita transfuziilor repetate. Se utilizeaza deferoxamina- Desferal
pe cale subcutanata, pe pompa de infuzie, in timpul noptii pe o durata de 10-12
ore, 5-6 nopti pe saptamana. Se asociaza cu doze mici de vitamina C per os (100-
200 mg/zi) deoarece creste eliminarea fierului.
La pacientii cu incarcare mare de fier , cu complicatii cardiace si endocrine,
Desferalul se poate administra i.v.
Splenectomia se indica cand necesarul transfuzional depaseste 200-250 ml masa
eritrocitara/kg/an si la bolnavii cu hipersplenism sau cu complicatii mecanice.

16
Postsplenectomie se reduce necesarul de sange transfuzat si se obtine marirea
intervalului dintre transfuzii.
Ø Acid folic in doza de 2-5 mg/zi, 15-20 zile/luna
Ø Preparate polivitaminice ce nu contin fier
Ø Transplantul medular reprezinta singura modalitate de vindecare a β talasemiei
majore

ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE (DOBANDITE)


ANEMII HEMOLITICE DE CAUZA IMUNOLOGICA
· Anemia hemolitica prin izoimunizare fetomaterna, in sistemul Rh sau ABO,
manifestata clinic ca boala hemolitica a nou-nascutului- vezi capitolul de
patologie neonatala
· Anemia hemolitica autoimuna

ANEMIA HEMOLITICA AUTOIMUNA


Definitie
Anemia hemolitica autoimuna este caracterizata de prezenta autoanticorpilor
antieritrocitari sau a complementului pe suprafata hematiilor, ducand la
hemoliza.
Clasificarea etiologica
· forme primare (idiopatice)
· forme secundare: - postinfectioase: virale, bacteriene (mycoplasma)
- boli autoimune( LES)
- boli maligne(limfom Hodgkin, nonHodgkin)
- imunodeficiente
- induse de medicamente
Clasificare in functie de evolutia bolii
· Forme supraacute- risc letal major
· Forme acute- ictero-anemie severa
· Forme cronice
Clasificare in functie de temperatura la care actioneaza anticorpii
· Cu anticorpi „la cald”, de tip Ig G
· Cu anticorpi „la rece”, de tip Ig M
· Cu anticorpi bitermici
Tablou clinic
- paloare, icter, febra, dureri abdominale (forma acuta)
- urini inchise la culoare (hemoglobinurie)
- hepatosplenomegalie
Examinari de laborator
- anemie normocroma, normocitara (Hb = 4-9 g%, VEM, CHEM normale)
- reticulocitoza importanta: 10%-30%
- frotiu sanguin periferic: policromatofilie (data de numarul mare de
reticulocite), poikilocitoza (sferocite, schizocite, hematii in lacrima)
- bilirubina indirecta crescuta, LDH crescut

17
hemoglobinurie
- testul Coombs direct pozitiv- identifica anticorpii si componentele
complementului pe suprafata hematiilor circulante (Ac tip Ig M, Ig G)
Forme clinice:
1) Anemia hemolitica acuta cu anticorpi „calzi”
- primare
- secundare (boli limfoproliferative, LES, dupa medicamente)
Forma supraacuta, cu hemoliza intravasculara si hemoglobinurie,
corespunde anemiei clasice Lederer –Brill. Este declansata de infectii virale si este
autolimitata.
Forma cronica apare mai frecvent la sugari si la copiii peste 12 ani,
hemoliza persistand luni sau ani de zile.
2) Anemia hemolitica cu anticorpi „reci”
- primara- boala aglutininelor reci
- secundara (boli limfoproliferative, Mycoplasma pneumoniae,
mononucleoza infectioasa)
3) Anemia hemolitica autoimuna cu anticorpi bifazici- hemoglobinuria
paroxistica la rece
4) Sindromul Evans: anemie hemolitica autoimuna +trombocitopenie
Tratament:
1). Transfuzia de masa eritrocitara se efectueaza numai in anemii severe (Hb sub
5 g%) cu risc vital (insuficienta circulatorie), cu cantitati mici (100-150 ml), cu
ritm lent si monitorizare atenta. Se administreaza HHC- 10 mg/kg, inainte, pe
durata si la sfarsitul transfuziei.
2). Corticoterapia este medicatia de electie
- prednison: 2-6 mg/kg/zi
- metilprednisolon i.v.: 1-2 mg/kg/zi, in hemoliza acuta, grava
- HHC i.v.: 10 mg/kg/zi
- durata: 2-4 saptamani, cu reducerea lenta a dozei (5 mg/sapt.) in 1-3 luni
3). Imunoglobuline i.v.
4). Danazolul (androgen semisintetic)
5). Splenectomia- se indica in formele cronice de anemie hemolitica autoimuna,
mai ales cu anticorpi calzi, la pacientii care manifesta corticorezistenta sau
corticodependenta.
6). Imunosupresoare
7). Plasmafereza- in formele severe cronice, mai ales cu anticorpi reci
8). Anticorpi monoclonali (Rituximab)

ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE NEIMUNE


Sunt anemii dobandite cu test Coombs negativ, produse prin mecanisme variate.
Clasificare etiopatogenetica:
1. Anemii hemolitice prin agresiune fizica: frig, arsuri extinse, radiatii ionizante
Anemii hemolitice prin agresiune chimica: arsen, cupru, venin de sarpe, intepaturi
de insecte, medicamente

18
Anemii hemolitice prin agresiune infectioasa: Plasmodium malariae, Haemophilus
influenzae, E. Coli, Salmonella, Clostridium welchi, infectii virale
4. Anemii hemolitice microangiopatice
- hemangiom gigant (sdr. Kasabach-Merritt)
- sindrom hemolitic-uremic
- purpura trombotica trombocitopenica
- HTA severa
- vasculite imune
- valve cardiace artificiale
- CID
Anemiile hemolitice microangiopatice – se caracterizeaza prin fragmentarea
hematiilor, ca urmare a unei leziuni a endoteliului vascular (insotita sau nu de
depunere locala de fibrina si microtrombi). Astfel apar semne de hemoliza
intravasculara si eritrocite fragmentate (schizocite) pe frotiul sanguin periferic.

ANEMII PRIN INSUFICIENTA MEDULARA


Insuficienta medulara se caracterizeaza prin scaderea productiei de
eritrocite, leucocite si trombocite, in sangele periferic aparand pancitopenia.
Anemia aplastica = afectarea tuturor celor trei linii celulare sau numai a
doua linii (incluzand seria rosie)
Anemia hipoplastica = afectarea doar a seriei rosii

ANEMIA APLASTICA
I.Anemii aplastice dobandite:
Clasificare:
a) secundare:
- iradiere, medicamente: cloramfenicol, antiepileptice, antiinflamatorii, agenti
citotoxici
- substante chimice: insecticide, benzen, toluen
- infectii: virus Epstein-Barr, citomegalovirus, virusuri hepatitice, parvovirusuri,
HIV
- boli imune
- hemoglobinurie paroxistica nocturna
- preleucemii
b) idiopatice- 60% din cazuri

Tablou clinic - boala apare la orice varsta


- debut insidios
-manifestari hemoragice: petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, secundare
trombocitopeniei
- paloare progresiva, oboseala, astenie, inapetenta, secundare anemiei
-ulceratii bucale, febra, infectii bacteriene trenante, secundare
neutropeniei

19
Paraclinic
-anemie normocroma, normocitara
- numarul absolut de reticulocite scazut
- trombocitopenie
- leucopenie cu neutropenie
- medulograma: celularitate redusa, reprezentata de celule reticulare, adipoase si
plasmocite; aspiratul osteo-medular nu este o forma sigura de diagnostic
- biopsia osteo-medulara confirma inlocuirea tesutului hematopoietic cu tesut
adipos si permite aprecierea cantitativa a aplaziei, deci severitatea bolii

Anemia aplastica severa se defineste prin reducerea precursorilor medulari sub


25%( la biopsia medulara) si prin prezenta a doua din urmatoarele criterii:
- granulocite < 500/mm3
- trombocite < 20.000/mm3
- reticulocite < 1%

Tratament
Ø simptomatic (de sustinere):
- transfuzii de masa eritrocitara si trombocitara
- tratamentul infectiilor cu antibiotice, antifungice, antivirale
Ø de stimulare medulara:
- androgenii
- factori de crestere hematopoietici (GM-CSF, G-CSF)
Ø imunosupresoare: - globuline anti-timocite sau anti-limfocite + cortizon in doze
mari
- ciclosporina
- ciclofosfamida
Ø transplantul medular este metoda terapeutica de electie, la pacientii tineri cu
forme severe de anemie aplastica

Anemia aplastica Fanconi


Etiopatogenie: este o boala ereditara cu transmitere autosomal recesiva ce face
parte din grupul sindroamelor de deficienta a reparatiei ADN (impreuna cu
ataxia-teleangiectazia, sdr. Chediak-Higashi).
Aceste dezordini se caracterizeaza printr-o fragilitate cromozomiala crescuta sub
actiunea substantelor alkilante, a radiatiilor, ceea ce explica predispozitia pentru
leucemii sau tumori.
Tablou clinic
· varsta medie la care se precizeaza diagnosticul este de 7-8 ani, cu o variatie
intre nou-nascut si 30 ani; debutul aparent
se situeaza intre 4-14 ani
· anomalii constitutionale: dismorfism facial, pete

20
pigmentare cutanate, anomalii scheletice (aplazia radiusului, aplazia sau
hipoplazia policelui), malformatii ale urechii cu surditate, hipogenitalism,
malformatii congenitale de cord, malformatii renale, statura mica
· sindromul hematologic dat de pancitopenie

Date de laborator
· pancitopenie severa
· anemia macrocitara (VEM peste 100µ3), normocroma, hiporegenerativa
· Hb F crescuta
· Medulograma: aspect identic cu cel din anemia aplastica dobandita
· Evidentierea anomaliilor cromozomiale (cariograma) reprezinta testul cel
mai important pentru stabilirea diagnosticului
· Diagnosticul prenatal se poate efectua in saptamana 9-12 pe biopsia corio-
vilozitara sau prin amniocenteza in saptamana 16 de gestatie
Tratamentul este superpozabil cu tratamentul anemiei aplastice dobandite. Se
indica asocierea androgenilor cu corticosteroizi in doza mica.
Singura sansa de vindecare a anemiei Fanconi o reprezinta transplantul
medular.

21