GLOMERULOPATIILE

1
 Clasificarea bolilor renale

Nefropatii glomerulare 1. Nefropatii glomerulare

2. Nefropatii tubulo-interstiţiale
3. Nefropatii vasculare
Nefropatii vasculare
Nefropatii tubulare

Nefropatii interstiţiale Nefropatii tubulare

2
Corpusculul renal = Ghem capilar (glomerul) + Capsula Bowman

N= 1000.000 x 2 = 2.000.000 nefroni

Suprafață filtrare = 250cm2 x 2 = 500cm2
 Foiță parietală
Capsula Bowman
Foiță viscerală

Mezangiu Spațiu urinar

Ansa capilară

4
 Corpusculul renal
• Celule
a) Rezidente
• Endoteliale
• Mezangiale
• Epiteliale:
– viscerale (podocite)
– parietale
b) Celule migrate
• Ţesut de susţinere
a. Membrane bazale Corpuscul renal (MO) =
b. Matrice extracelulară • glomerul (ghem vascular)
• capsulă Bowman +
5
Ansa capilară glomerulară (ME)

6
Ansa capilară glomerulară (ME)

7
 Leziuni elementare
1. Proliferări celulare =
creşterea numărului de celule rezidente
sau
infiltrat inflamator
localizate:
a) Intracapilar (endocapilar) – celule endoteliale sau
mezangiale, leucocite
b) Extracapilar – celulele epiteliale parietale ale capsulei
Bowman (formare semilune)
2. Leziuni ale membranei bazale glomerulare:
• Îngroşări, neoformare
• Subţieri
• Clivări longitudinale
• Rupturi
8
Leziuni elementare
3. Depozite:
– Tip: – Localizare

Versant extern
(extra/epi-membranar,
subepitelial)

Granulare

Mezangiu

Liniare
Versant intern
(endomembranar,
subendotelial)

Organizate/Amorfe 9
Leziuni elementare

4. Hialinoza = acumulare de material eozinofil,

sticlos
5. Scleroza = apariţia de material omogen, non-
fibrilar, asemănător chimic şi ultrastructural
MBG sau matricei mezangiale
6. Fibroza = depunere de colagen tip I, II
7. Necroza capilarului glomerular

10
Definiţia glomerulopatiilor
• Afecţiuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)
• Etiologie de multe ori necunoscută
• Produse prin mecanisme:
– imunitare Vorbim de boli,
– non-imunitare numai în măsura
• biochimice în care există etiologie
• hemodinamice
și patogenie precis definite
• Caracterizate
– histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferări
celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substanţe, hialino-
scleroză etc
– clinic prin: proteinurie asociată sau nu cu hematurie, edeme, HTA
şi IR (sindrom nefritic acut, sindrom nefrotic, sindrom nefritic
cronic)
• Evoluţie variabilă, frecvent progresivă spre IRC
11
 Nomenclatură
• Glomerulite – afecțiuni cu leziuni inflamatorii,
proliferative, exclusiv ale glomerulului
• Glomerulo-nefrite – afecțiuni cu leziuni
inflamatorii, proliferative, ale glomerulului şi ale
altor structuri renale
• Nefropatii glomerulare – afecțiuni cu leziuni
non-inflamatorii, non-proliferative, ale
glomerulului şi ale altor structuri renale
• Glomerulopatii – afecțiuni cu leziuni renale,
inflamatorii – proliferative - sau nu, predominant
sau iniţial glomerulare
12
Nomenclatură – întinderea procesului
a) GN difuze/focale

b) GN globale/segmentare >50% glomeruli <50% glomeruli

tot ghemul capilar afectat porţiuni capilare glomerulare

13
Nomenclatură
1. Criteriu etiologic
– GN idiopatice – agent etiologic necunoscut
– GN secundare – agent etiologic identificat
2. Criteriu anatomic
– GN primitiv renale: leziuni localizate iniţial în rinichi
(suferinţele sistemice sunt consecinţe directe ale
leziunii glomerulare)
– GN secundar renale: leziunile renale sunt
parte/consecinţă a unei suferinţe sistemice
3. Criteriu evolutiv
– GN acute – zile, săptămâni , luni
– GN subacute – săptămâni, luni
– GN cronice – luni, ani 14
Clasificare – evolutiv, anatomic, patogenic
A) Glomerulonefrite acute
1. Glomerulonefrita proliferativă (endocapilară) acută difuză
2. Glomerulonefrita proliferativă acută focală şi segmentară
B) Glomerulonefrite subacute
(maligne, rapid progresive, proliferative extracapilare, cu
formare de semilune)
C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2) Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3) Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4) Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)
5) Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
6) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide
15
Clasificare – clinic
1. Cu sindrom NEFRITIC ACUT
– Glomerulonefrite acute
– Glomerulonefrite subacute
2. Cu sindrom NEFROTIC
– Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2. Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3. Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4. Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)
3. Cu sindrom NEFRITIC CRONIC
– Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
5. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

16
Clasificare – clinic

17
 Incidenţa GN (ANZ DATA)
PBR
Nefropatia per milion loc – ani
• Afecţiuni relativ rare (%)
– Australia NIgA 42,87 (34,1%)
• Incidenţa GN - 126 pmp GSFS 21,27 (16,9%)
(0,01%)
• Incidenţa GN în TSFR - 15 NG lupică 17,40 (13,9%)
pmp (0,001%) Vasculite 15,60 (12,3%)
– România (prin extrapolare) GEM 13,27 (10,6%)
• Incidenţa GN ~ 2.250
bolnavi noi/an (0,01%) NGLM 5,59 (4,0%)
• Incidenţa GN în TSFR ~ 900 N trombotice 3,18 (2,5%)
bolnavi noi/an (0,004%)
GNMP 2,74 (2,2%)
GN post-inf. 2,41 (1,9%)
Goodpasture 0,99 (0,8%)
Total 125,76 (100%)
18
Briganti EM et al, Nephrol Dial Transplant. 2001 Jul;16(7):1364-7
Principalele forme de GN

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT

b) GN cu SINDROM NEFROTIC
c) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC

19
Tipuri de injurie glomerulară

Tip subendotelial
Mecanism Activare în capilar:
proteaze, complement,
coagulare/fibrinoliză, kinine
Consecinţe
a)Histo-patologice Reacţie inflamatorie severă
Proliferare şi exudaţie intense
b)Clinice Sindrom nefritic
Reducerea FG
Circumstanţe clinice GN post-infecţioase
Ac anti-MBG
LED (III, IV) 20
 Sindrom nefritic acut
Complex de manifestări clinico-biologice,
caracterizat prin:
– Edeme
– HTA moderată, sistolo-diastolică
– Oligurie
– Hematurie macroscopică/microscopică cu hematii dismorfe
– Cilindri hematici, granuloşi
– Leucociturie, întotdeauna inferioară hematuriei
– Proteinurie variabilă, neselectivă, deobicei <3,5g/24h
– IR -/+
având ca substrat leziuni proliferative glomerulare
21
Sedimentul urinar „nefritic”

Eritrocite dismorfe Cilindri hematici

Lb greacă - Acantha = spin

22
Glomerulonefrita difuză acută

23
 • O afecțiune rară
În curs de dezvoltare Dezvoltate
Copii 24,3 cazuri/100.000 persoane-ani 4 cazuri/100.000 persoane-ani
Adulți 2 cazuri /100.000 persoane-ani 0,3 cazuri/100.000 persoane-ani

Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009) 24

 Infecții asociate cu GN post-infecțioase

• Sindroame infecțioase • Infecții virale

– Infecții faringiene și cutanate (Str. spp) – Virsurile hepatitei A, B, C
– Endocardită bacteriană (Staph. aureus, Str. spp) – Herpes virusuri (CMV, Ebstein-Barr, varicela-
– Pneumonii (Str. pneumoniae, Mycoplasma pn) Zoster)
– Meninigită (Neisseria meningitidis, Mycoplasma) – Parvovirus B19
– Abcese (dentare, viscerale profunde), osteomielită – Coxsackievirus
– (Staph. aureus, E. Coli, Pseudomonas, Proteus, – Virusuri ale febrelor eruptive (rujeolă, parotidită)
Klebsiella)
– Nefrita de șunt (Staph. spp, Str. spp,
• Infestări parazitare
Propionibacterium) – Malaria
– Proteze vasculare infectate (Staph. aureus) – Schistosomiaza
– Toxoplasmoza
• Boli infecțioase bacteriene specifice – Filariaza#
– Febra tifoidă (Salmonella typhi)
– Lepră (Mycobacterium leprae) • Infecții fungice
– Pestă (Yersinia pestis) – Candida albicans
– Bruceloză (Brucella spp) – Histoplama capsulatum
– Leptospiroză (Leptospira spp) – Coccidioides immitis
– Febra Q (Coxiella Burnettii)

Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009) 25

Etiologie - factori favorizanţi
Vârstă
• Incidenţă bimodală
– 15-25 ani
– Peste 60 ani
Sex
• M=2F
Climă
• rece, umedă (toamna, iarna)
Dietă
• denutriţie, carenţe vitamine
Factori genetici
• mai frecvent la cei HLA DR4, DR38, DR37
• nu există agregare familială
26
Patogenia GNDA
 Histopatologie (MO)

MO
• PROLIFERARE DIFUZĂ ENDOCAPLIARĂ
– cel mezangiale, endoteliale
– infiltrat inflamator (PMN, Mo) +
• reducerea lumenului capilar
28
 Histopatologie (MO)

MO
• PROLIFERARE DIFUZĂ ENDOCAPLIARĂ
– cel mezangiale, endoteliale
– infiltrat inflamator (PMN, Mo) +
• reducerea lumenului capilar
29
 Histopatologie (MO)

MO
• PROLIFERARE DIFUZĂ ENDOCAPLIARĂ
– cel mezangiale, endoteliale
– infiltrat inflamator (PMN, Mo) +
• reducerea lumenului capilar
30
Histopatologie (IF)

Depozite Ig (Ig G) şi complement, „în

ghirlande” 31
 Histopatologie (ME)

Depozite dense pe versantul

extern („humps”, „chapeau
rouge”) 32
Simptomatologie

A) Infecţia cauzală
– Cel mai frecvent: Angină streptococică
– Rar: Infecţii streptococice cutanate
(erizipel, ectimă, sicozis infectat)

33
Simptomatologie
B) Interval liber (10-14 zile)
C) Sindrom nefritic acut
1. Sindrom hidropigen ( edeme în 2/3 din cazuri)
2. Sindrom urinar
• oligurie
• urini tulburi brun-roşietice (spălătură/bulion carne, Coca cola)
• densitate (osmolaritate) urinară crescută
• proteinurie 1-3g/24 ore (50%<0,5g/zi; 20% de domeniu
nefrotic)
• reducerea eliminărilor urinare de Na, compuşi azotaţi
• hematurie iniţial macroscopică, ulterior microscopică cu
hematii dismorfe
• leucociturie inferioară hematuriei
• cilindri hematici, granuloşi 34
Simptomatologie
3. Sindromul de insuficienţă renală
4. Sindromul cardio-vascular
• HTA (70-80%) - moderată, sistolo-diastolică
(hipervolemică)
• Edem pulmonar acut (5%)
• Eclampsie nefrogenă Volhard (convulsii, comă)
5. Sindromul infecţios (subfebră, astenie etc)

35
Date paraclinice
1. Profil imunologic
• Marker-i ai infecţiei cauzale:
– ASLO în dinamică – 75%
– Anti DN-aza B – 90%
– Anti hialuronidază (infecţii cutanate)
• Hipocomplementemie
• Crioglobulinemie tranzitorii (8 săptămâni)
• CIC prezente

2. Dimensiuni renale normale/

(Rx renală simplă, Eco)
3. PBR - de obicei, nu este necesară
36
Diagnostic diferenţial
1. Glomerul[onefr]ita acută focală şi segmentară
– exclusiv modificări ale examenului de urină
2. Glomerulonefrite cronice (în puseu acut)
– lipseşte intervalul liber angină - debut
– densitatea urinară poate fi scăzută
– dimensiunile rinichilor pot fi reduse
3. Glomerulonefrite subacute
– tablou clinic dominat de IR
– evoluţie subacută (săptămâni)
– PBR necesară pentru diferenţiere 37
Evoluţie. Complicaţii
• Evoluţie
1. Vindecare 50-70% (6-12 luni - 3ani)
• diureza creşte după 7 zile, ClCr revine după 3-6 săpt
• hematuria dispare în 3-6 luni
• proteinuria persistă >6 luni
2. Deces 0,5-2% (EPA, AVC, IRA)
3. Cronicizare 10-20% la copii; 60% la vârstnici
• Complicaţii (5% la copil; 40% la vârstnici)
– IRA
– Insuficienţă cardiacă (EPA)
– Eclampsie nefrogenă
– Infecţii
38
Tratament profilactic
a) al bolii - tratament corect al infecţiilor
streptococice (PENICILINĂ G)
b) al complicaţiilor - tratamentul precoce şi corect
c) al recăderilor - asanarea focarelor de infecţie
după episodul acut

39
Tratament curativ
– Regim igieno-dietetic:
• repaus la pat până la dispariţia edemelor, HTA,
hematuriei
• dietă: lichide în raport cu diureza, hipo-sodată,
normocalorică, hipoproteică (0,6g/kg)
– Antiinfecţios:
• Pencilina G 400.000UI im la 6 ore, 14 zile
Bezantinpenicilină 1.400.000UI la 14 zile, 1-2 ani
• Eritromicină 2g/zi
– Asanarea focarelor de infecţie după 3 luni
40
Tratament

Tratamentul patogenic - nu are utilitate demonstrată

Tratamentul complicaţiilor
• HTA • dietă hiposodată
• EPA • diuretice
• Eclampsia • antihipertensive
• IRA - hemodializă

41
Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite rapid progresive
Glomerulonefrite maligne

42
 Caracteristici generale
1) GN cu proliferare intensă extracapilară
Formarea de semilune în >60% din glomeruli
2) Sindrom nefritic - particularităţi
– Edeme absente/moderate
– HTA rară
– IR (scădere a FG cu >50%) în săptămâni-luni (<3 luni)
3) Netratate, evoluează invariabil către IRCT şi
deces în 6 luni-2 ani

43
Histopatologie renală (MO)

Formarea de semilune în spaţiul

urinar (între foiţa viscerală şi cea
epitelială a capsulei Bowman) 44
 10% 30% 60%
Ac anti-MBG ANCA Complexe imune
(depozite liniare) (pauciimune) (depozite granulare)

Necroza capilarului glomerular

Hematurie Sânge în spațiul Bowman

Sindrom Chemoatracție Activare Proliferare

nefritic acut Mo, PMN T (CD4) Celule epiteliale Podocite

↓ Rapidă
(săpt/luni) Semilune celulare
a FG Semilune fibro-celulare
Resorbție
Semilune fibroase (cicatriciale)
 Clasificare IF
a) Depozite liniare
(prin anticorpi anti-MBG)
- 10%
- Cu hemoragie pulmonară
- Cu localizare exclusiv renală
b) Pauciimune c) Depozite granulare
(ANCA pozitive) (prin complexe imune)
- 30% - 60%
- Poliangeită - Infecții (EBS, șunt infectat,
sistemică/localizată renal abcese viscerale)
- Granulomatoză asociată - Crioglobulinemii (VHC)
poliangeitei - Colagenoze (LES)
- Granulomatoză asociată cu - Suprapuse unei GP primitive
poliangeită (NIgA, NM, GSFS, GNMP)
46
Debut
1. Debut brutal Ac Anti MBG / Pauciimune
• Oligurie + H-urie macroscopică + edeme
• Manifestări pseudo-gripale
(febră, astenie, cefalee, artralgii, angină)
2. Debut ~ purpurei reumatoide Pauiciimune/CxI
• Erupţie purpurică
• Artralgii
• Colici abdominale, melenă
3. Debut în doi timpi CxI (suprapuse GNC)
• Iniţial, P-urie,
• Ulterior, IR rapid progresivă
4. Debut insidios: H-urie, P-urie, IR descoperite întâmplător
47
 Simptomatologie

a) Depozite liniare b) Pauciimune c) Depozite granulare

(prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) (prin complexe imune)

Exclusiv sdr. nefritic + + +

Afectare CRS - + -
Afectare pulmonară ++ ++ +
Purpură - + ++
Artralgii/artrită/mialgii - ++ ++
Afectare tract digestiv - + +
Polineuropatie - + +
Afectare SNC - ± ±
48
Manifestări sistemice + + +
 Investigații de laborator

a) Depozite liniare b) Pauciimune c) Depozite granulare

(prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) (prin complexe imune)

BIOPSIA RENALĂ ESTE OBLIGATORIE PENTRU DIAGNOSTIC

VSH   
PCR   

Ac anti-MBG + ± -
ANCA ± + -
Complement N N 
Crioglobuline - - +/-
Factor reumatoid - - +/-
49
Ac anti-DNA dc - - +/-
Ac anti VHC - - +/-
 Evoluție

a) Depozite liniare b) Pauciimune c) Depozite granulare

(prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) (prin complexe imune)

Funcția renală Degradare rapidă, Degradare subacută, Degradare subacută,

severă, rar reversibilă severă, posibil reversibilă severă, posibil
reversibilă
Dializă (la 1 an) 66% 20% <10%
Recidive Rare Frecvente Frecvente
Mortalitate (la 1 an) 33% 25% 10%

50
 Tratament

a) Depozite liniare b) Pauciimune c) Depozite granulare

(prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) (prin complexe imune)

Plasmafereză ++ +/- +/-

Imunosupresie Metilprednisolon 0.5-1g/zi, 3 zile
a) inducție Ciclofosfamidă iv (puls) 0.5-1gmp la 2-4 săptămâni
(Rituximab)
b) menținere Prednison 1mg/kgc, Prednison 1mg/kgc, 6 luni, Variabilă, în funcție de
6 luni apoi 7.5mg/zi 2 ani substrat
CFX 2-3mg/kgc zi, CFX 2-3mg/kgc zi, 6 luni,
3 luni apoi AZA 1-2mg/kgc, 2 ani

51
Simptomatologie

52
 Perioada de stare

• Sindrom nefritic cu:

– HTA +/-
– Sindrom hidropigen (edeme) +/-
– IR rapid progresivă (săptămâni, luni)
– Manifestări sistemice ±
– Modificări serologice caracteristice
• Biopsie renală:
– Formare de semilune >60% din glomeruli
53
Diagnostic diferenţial
• GNDA
• Microangiopatiile trombotice
– PTT, SHU
– IRA post-partum
– sclerodermie
– HTA malignă
• NIA alergică
• Atero-embolismul renal
• IRC decompensată de alte cauze
54
 1 – GNSA prin Ac anti-MBG (10%)

1. <1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an

2. Anticorpi PATOGENI:
– anti-MBG (MBAlv)
– dirijaţi împotriva lanţului alfa3 al
colagenului tip IV
– dispoziţie liniară în IF
3. GNRP ± Alveolită hemoragică
4. Evoluţie: recidive rare

Ernst Goodpasture,
anatomopatolog american
Sindrom Goodpasture = Alveolită hemoragică + GN cu semilune
Hemoptizii + Sindrom nefritic 55
56
 Histopatologie (MO)

• Expansiune mezangială + hipercelularitate

• GN focală şi segmentară
• Necroze segmentare ale anselor capilare
• Formarea de semilune
Leziunile au aceiaşi vârstă 57
Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

58
 Simptomatologie
1. Manifestări renale
– Oligurie + hematurie
– IR dramatic progresivă
2. Alveolită hemoragică
– > 50% din cazuri
– Poate lipsi hemoptizia (anemie de cauză
neprecizată)
– Cauză frecventă de deces
3. Manifestări sistemice
– mai rare decât în vasculite
– mai frecvente decât în GNSA prin CxI

59
Diagnostic pozitiv
• Sindrom pneumo-renal cu evoluţie rapidă
– Hemoragie pulmonară (>50%)
– Sindrom nefritic
+
• Demonstrarea Ac anti-MBG
+
• Biopsie renală
– Formare semilune (aceeaşi vârstă a leziunilor)
– IF – Ac anti-MBG, cu dispoziţie liniară

60
Diagnostic diferenţial
1. Insuficienţă cardiacă severă cu edem pulmonar
2. IR de orice cauză complicată cu edem pulmonar
3. Vasculite prin complexe imune
– LED
– Purpura Henoch-Schönlein
– Crioglobulinemie
– Medicamente: penicilamina, hidralazina
4. Vasculite pauciimune
– Granulomatoza Wegener
– Poliangeita microsscopică
– PAN
5. Boli infecţioase – Legioneloza, Leptospiroza
6. Tromboza de venă renală cu TEP
61
Evoluţie. Prognostic
Evoluţie - recidive rare
Supravieţuire Supravieţiure
n bolnav rinichi
(%) (%)
Creat <5mg/dL 19 100 95
Creat >5mg/dL 13 83 82
Dializă 39 65 8
Total 71 77 63
Levy et al, 2001

• Creatinină serică >5mg/dL

prognostic infaust
• >75% semilune + fibroză
62
Tratament
Obiectiv: reducerea rapidă a titrului Ac anti-MBG

• Plasmafereză
– 60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau până anti-MBG neg

• Prednisolon
– 1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniţial
– scădere cu 5mg pe săptămână
– întrerupere la 6 luni
• Ciclofosfamidă
– 2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani)
– întrerupere la 3 luni
63
 2 – GNSA prin ANCA (30%)

Incidenţă
10-15 cazuri/1 milion locuitori
Vasculite necrotice
• Poliangeita microscopică
• Granulomatoză + Poliangeită
• Granulomatoză alergică
+ Poliangeită

64
 Ac anti-citoplasmă de neutrofile - ANCA

• Davies (1982) identifică

Ac reactivi cu citoplasma
neutrofilelor, la bolnavi
cu GN necrotică
• de Wounde (1985)
asociere cANCA –
granulomatoza Wegener
• Falk şi Jennette (1990) –
ANCA pot activa
leucocitele
cANCA pANCA
(citoplasmatic: (perinuclear: anti-
anti-proteinaza 3) mieloperoxidază)
65
66
Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune

Leziuni de vârste diferite coexistă adesea
67
Histopatologie (MO)

Iniţial, glomerulonefrită segmentară

necrozantă
68
Histopatologie (ME)

Breşă la nivelul membranei bazale glomerulare.

Absenţa depozitelor. 69
Histopatologie (MO)

Arterită necrozantă
70
Simptomatologie

71
 Diagnostic
1. Tablou clinic sugestiv
– GNSA
– +
– Manifestări generale
– +
– Manifestări sistemice
2. Serologie caracteristică
– ANCA +
– CxI, crioglobuline absente, complement normal
3. Biopsie renală

72
 Evoluţie. Prognostic
• Evoluţie
– recidive frecvente – 17-30% din bolnavi
– durata medie până la recidivă – 2,2 ani
(40 zile – 15 ani)
• Prognostic la 2 ani
– IRCT – 21%
– Deces – 26%

73
Tratament INDUCŢIE
– Prednisolon
• 1mg/kg, cu reducere săptămânală până la 20mg/kg
– Ciclofosfamidă – 3 luni
• iv (puls) 0,5-1g/mp la 2-4 săptămâni
• po 3mg/kg

+/- (cazuri severe)

– Schimburi plasmatice 4L zilnic, 7-10 zile
sau
– Metilprednisolon
• 10-15mg/kg zi, 3 zile
– Ciclofosfamidă – 3 luni
• iv (puls) 0,5-1g/mp 74
Tratament MENŢINERE
• 2 ani
– Prednisolon 20mg/zi, scădere lentă
– Azatioprină 1-2mg/zi

75
GLOMERULONEFRITELE SUBACUTE

1. GNSA prin Ac anti-MBG

2. GNSA pauciimune
3. GNSA prin CxI
76
 3 – GNSA prin CxI (60%)
• Etiologie
– Frecvent secundare
• GN post-infecţioase
• Nefropatiei glomerulare membranoase
• NIgA/Purpura Henoch-Schönlein
• Glomerulonefritelor membrano-proliferative
• Nefropatiei din LED
• Crioglobulinemiilor (VHB)
– Excepţional primitive
• Patogenie
– Activare complement prin CxI (depuse/formate local)
Simptomatologie
1. Apar în contextul unei suferinţe pre-existente
(renale sau sistemice)
2. Manif. sistemice mai rar decât toate celelalte GNSA
3. Manifestări renale:
– Sindrom nefritic
– IR rapid progresivă
– Asociază mai frecvent decât toate celelalte GNRP:
• SN
• HTA
4. Profil imunologic caracteristic
– CIC, crioglobuline prezente
– Complement seric scăzut
– ANCA frecvent absenţi
78
 Biopsia renală
• MO
– Formare de semilune
– Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente
• IF
– Depozite granulare de Ig (Complement)
• ME
– precizează localizarea depozitelor
• subepitelial – GNDAc, NM
• subendotelial – LED, crioglobulinemii, GNMP
• mezangiu - NIgA

79
 Diagnostic

• Nefropatie preexistentă
+
• GNSA
+
• Biopsie renală cu depozite granulare (IF)

80
 Tratament
• Inducţie (în funcţie de substrat)
– Corticoterapie
• Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile
• Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scădere
– Ciclofosfamidă
• 500-1000mg IV (puls) la 2-4 săptămâni, 3-6 luni
– Schimburi plasmatice (?)
• Menţinere (în funcţie de substrat)
– Prednisolon 40mg/zi, scădere lentă
– Azatioprină 1-2mg/zi

81
Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT

b) GN cu SINDROM NEFROTIC
c) GN cu ANOMALII URINARE

82
Tipuri de injurie glomerulară

Tip subepitelial
Mecanism Activare complement în spaţiul urinar,
leziuni ale membranei de filtrare
coagulare/fibrinoliză, kinine
Consecinţe
a)Histo-patologice Leziuni glomerulare non-inflamatorii
b)Clinice Sindrom nefrotic
Circumstanţe clinice GEM
GNMP
LED (IV) 83
Sindrom nefrotic
Complex de manifestări clinico-biologice
apărut în boli renale sau extrarenale,
caracterizat prin:
– proteinurie >3,5g/24h (2,5mg/min sau
>3 g proteine/g creatinină urinară)
– consecinţe ale acesteia: +
• hiposerinemie
• edeme
• hiperlipemie, hiperlipurie
• hipercoagulabilitate
• infecţii
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii
membranei bazale glomerulare 84
 Bariera de filtrare glomerulară
Podocit

Diafragma
fantelor
Membrana bazală
capilar glomerulară
Procese
pediculate

Fenestrațiile
endoteliului

Lumen
capilar

1) Endoteliul (lamina fenestrata)

2) Membrana bazală glomerulară:
• Lamina rara internă
• Lamina densa
• Lamina rara externă
3) Epiteliul 85
• Filtrul epitelial – diafragma dintre fante (slit pore membrane)
86
1) Podocalixina (PC) contribuie la fixarea glicocalixului (sialoproteine
electronegative)
2) Zonula adherens modificată: ax central format din P-cadherin,
acoperită de nephrină. Compelxul este stabilizat de Podocyn (Pod), de
cateninele αβγ și de proteina Z (component al zonulei occludens), prin
care se leagă de elemente ale citoscheletului: F-actină, α-actinină.
3) Legarea la MBz prin α3β1 integrine 87
 Restricţii de filtrare glomerulară
1) Restricţie de masă (sub 150kD)
– MBG
– Filtru epitelial (diafragma de filtrare)

2) Restricţie de configuraţie moleculară

– MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

– Endoteliu
– MBG (glicoproteine polianionice)
– Epiteliu 88
 Relația mALB evenimente CV- mortalitate

2x

2x

2x
Median UACR 3,9 mg/g ♂
7,5 mg/g ♀

Arnlöv J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, Benjamin EJ, D'Agostino RB, Vasan RS:
Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study.
89
Circulation. 2005 112(7):969-75.
Sindrom nefritic acut
20%
Sindrom nefrotic – 40%
• Leziuni glomerulare minime (5-20%)
• Nefropatia membranoasă (10-23%)
• Glomeruloscleroza focală și
segmentară (12-15%)
• Glomerulonefrita membrano-
proliferativă (5-12%)

Nefropatie diabetică
Sindrom nefritic
Amiloidoză renală
cronic
25-40%

90
Nefropatia extramembranoasă
Glomerulonefrita extramembranoasă - GEM
Glomerulonefrita epimembranoasă
Glomerulonefrita membranoasă

20% din SN ale adultului

91
 Etiologie
• GEM idiopatică – 75% (>70% Ac anti PL2R)
• GEM secundară – 25%
– Infecţii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiază)
– Tumori maligne solide (plămân, stomac) (10%)
– Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoză)
– Medicamente (captopril, AINS, Au, D-penicilamină)
– TR (de novo/recurentă)

92
 Patogenie

Boală autoimună prin complexe imune subepiteliale

a) Formate „in situ”:
• Ac circulant  Ag nativ glomerular (GEM idiopatice)
- Anti-receptor al fosfolipazei A2 (PLA2R)
• Ac circulant  Ag cationic extrinsec „plantat” glomerular
(GEM secundare: LED, tumori, infecţii VHB)
b) Formate în circulaţie şi depuse glomerular
(GEM secundare: VHB, malarie, neoplazii)

93
Patogenie

94
Histopatologie (MO)

Îngroşare a MBG + expansiune matrice mezangială

95
Histopatologie (MO)

Îngroşare a MBG + formarea de spiculi

96
Histopatologie (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

97
Histopatologie (ME)

1. Depozite dense pe versantul extern al MBG

2. Formarea de spiculi
3. Ştergerea proceselor pediculate 98
Simptomatologie
• Sindrom nefrotic
– 30% asimptomatici
– proteinurie neselectivă - 80%
• Sediment urinar
– Hematurie microscopică (20-55%)
– Cilindri hialini
– Corpi grăsoşi
• HTA - rară la debut (10-20%)
• IR - rară la debut (10%)
99
Complicaţii
A. Tomboza de venă renală (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit
C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
1) IRA
a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă
b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie
prelungită + edem interstiţial
3) Tromboză de venă renală
4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
5) Supraadăugarea GNRP

100
Evoluţie
1) 1/3 Remisiuni spontane
– copil >50%
– adult
• totală – 25%
• parţială – 25-30%
2) 1/3 Remisiuni și recăderi

3) 1/3 – Evoluție spre IRC

– debut la 2 ani de la Dg
– uremie 10-20 ani de la Dg
101
Grupe prognostice (Cattran et al)

1. Risc scăzut
– Funcţie renală normală 6/12 luni
– Proteinurie <4g/24h
2. Risc mediu
– Funcţie renală normală 6/12 luni
– Proteinurie persistentă 4-8g/24h
3. Risc mare
– Funcţie renală anormală 6/12 luni
şi/sau
– Proteinurie >8g/24h
102
Tratament patogenic
• Este indicat bolnavilor cu
• prognostic rezervat
• creatininemie <4mg/dL
• Asociere corticoizi – agenţi alchilanţi
– Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
• Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
• Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile
– Agenţi alchilanţi (lunile 2, 4, 6)
• Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile sau
• Ciclofosfamidă po 2-3mg/kg zi 30 zile
• Asociere corticoizi - ciclosporină
• CsA 4-6mg/kg/zi
• Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne
103
 Mijloace nespecifice de tratament
1. Dietă
– hiposodată + diuretice
– hipoproteică
– hipolipidică + statine
2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei
– IECA sau/şi BR AT 1
– Indometacin 100-150mg/zi
3. Controlul PA (<130/80mmHg)
4. Anti-adezivo-agregante plachetare

104
Glomeruloscleroza focală şi segmentară

15-20-30% din SN adultului

7-15% din SN copilului

105
 Etiologie (1)
• GSFS idiopatice (primare) – sindrom nefrotic (70-80%)
• GSFS secundare – proteinurie nefrotică
a) Boli glomerulare
• Nefropatia din infecţia cu HIV
• GN asociată heroinei
• Nefropatie diabetică
• Boala Berger
• NG din neoplazii
• SN congenital
• Sdr. Alport
• Preeclampsie
b)Boli tubulo-int, vasculare:
• Nefropatie de reflux
• Nefrită de iradiere
• Nefropatie analgezică
• Siclemie
c) Alte condiţii
• Agenezie renală unilaterală
• Hipoplazie renală
• Oligomeganefronie
• Obezitate
• Vârstă înaintată 106
Etiologie (2)
c) Transplantare renală
• GSFS recurentă pe allogrefă
• GSFS „de novo” pe allogrefă
• Rejet cronic vascular
• Rinichiul restant al donatorului de grefă

107
 Etio-patogenie
IDIOPATICE SECUNDARE
(Factor neidentificat)
Leziunea podocitului Factori genetici
- Cardiotropin-like citokine
- Podocină (NPHS2)
- Receptor solubil urokinază
- Nefrină (NPHS1)
Creşterea permeabilităţii - α actinină (ACTN4)
filtrului glomerular - MYH9
Întindere
• Hiperfiltrare (DZ)
Acumulare proteine Inflamaţie
(serine, Ig, Complement) • Alte GN
• Vasculite
Medicamente
Depozite subendoteliale de • Pamindroat
hialin • Heroină
• Interferon
108
 Histopatologie (MO)

• Scleroză segmentară capilară neproliferativă

• Depozite hialine subendoteliale
• Creştere matrice mezangială
• Aderenţe capilar-capsulă
109
 Histopatologie (MO)

• Scleroză capilară neproliferativă

• Depozite hialine subendoteliale
• Creştere matrice mezangială
• Aderenţe flocculo-capsulare
110
Histopatologie (IF)

Depunere segmentară de Ac anti-C3

111
 Simptomatologie
Copil Adult
• Sex masculin 54% 62%
• Proteinurie
– nefrotică 88% 76%
– subnefrotică 12% 33%
• HTA 26% 43%
• Hematurie (H dismorfe) 50% 40%
• IR (CrS >1.3mg/dL) 19% 34%
• PBR non-concluzivă iniţial
• Evoluţie frecventă spre:
– Corticorezistenţă
– IRC
112
 Factori de prognostic negativ
1. Intensitatea proteinuriei
– Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani
– Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani
2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului
3. Fibroza interstiţială (>20%)
4. „Tip lesions"/forme colabante
5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioadă urmărire Remisie Remisie Fără
(ani) completă parţială răspuns
Adulţi 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
– Răspuns la tratament – funcţie renală stabilă
– Lipsă răspuns – 30-60% IRC terminală
113
Tratament
1. Corticoterapie
– 0,5-2mg/kg zi, 6 luni
(scade la nevoie numai după cel puţin 3 luni,
menţinând însă doze >60mg/kg)
2. CsA
– 5mg/kg poate fi eficientă în reducerea proteinuriei
– există recăderi frecvente după întreruperea CsA
– CsA în doză mică poate fi utilă în prevenirea
recăderilor
3. Agenţii alchilanţi (ciclofosfamidă, micofenolat
mofetil)
– pot reprezenta linia a II-a de terapie 114
GN membrano-proliferativă
GN mezangio-capilară
GN mezangio-proliferativă
GN lobulară
GN hipocomplementemică

Cea mai rară cauză a SN la adult (<7%)

115
 Etio-patogenie
I. Complexe imune și complement
a) Infecții:
• Virale - VHC, VHB
• Bacteriene – abcese viscerale, EB, șunt infectat
• Parazitare – malarie, leishmania etc
b) Boli autoimune – LES, PR
c) Gamapatii monoclonale
II. Complement
a) Mutații ale genelor proteinelor complementului sau ale
proteinelor reglatoare
b) Ac anti-proteine reglatoare ale compelmentului (C3Nef)
III. Fără complexe imune și fără complement
a) Microangiopatii trombotice (SHU, Sindrom anti-fosfolipide etc)
b) Altele (nefrită de iradiere, GN transplant etc)
116
Histopatologie CxI + Compl (MO)

– aspect lobular al glomerulului

– arii de hipercelularitate mezangială
– expansiunea mezangiului
– îngroşarea peretelui capilar
117
Histopatologie CxI + Compl (MO)

– aspect lobular al glomerulului

– arii de hipercelularitate mezangială
– expansiunea mezangiului
– îngroşarea peretelui capilar
118
Histopatologie CxI + Compl (IF)

Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul

intern şi în mezangiu, conturând
capilarele 119
Histopatologie CxI + Compl (ME)

– depozite dense subendoteliale

– interpoziţia celulelor mezangiale
– reducerea lumenului capilar 120
Histopatologie tip II (ME)

– aspect de bandă al MB
– reducerea lumenului capilar prin interpoziţia mezangiului

121
 Simptomatologie
Debut
1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
2. Sindrom nefritic cronic (20-30%) descoperit
întâmplător
3. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)
4. Hematurie macroscopică recurentă ~ NIgA
Stare
1. SN cu proteinurie neselectivă
2. Hipocomplementemie persistentă (>2 luni)
3. HTA 33-50%
4. IR 50%
125
 Evoluţie

• TSFR – 50% la 10 ani de la diagnsotic

• Remisuni spontane – 20%
• Factori de prognostic negativ
– Intensitatea proteinuriei
– Funcția renală alterată la diagnostic
– Supradăugarea sindromului nefritic acut

127
Diafragma dintre fante

1) Podocalixina (PC) contribuie la fixarea glicocalixului (sialoproteine

electronegative)
2) Zonula adherens modificată: ax central format din P-cadherin,
acoperită de nephrină. Compelxul este stabilizat de Podocyn (Pod), de
cateninele αβγ și de proteina Z (component al zonulei occludens), prin
care se leagă de elemente ale citoscheletului: F-actină,α-actinină.
128
3) Legarea la MBz prin α3β1 integrine
 Tratament
1. Tratamentul afecțiunii de bază (dacă există)
– Infecții (antibiotice, antivirale, antiparazitare)
– Boli autoimune (corticoizi + imunosupresoare)
– Gamapatie monoclonală (citostatice)
2. Prin complexe imune
a) Proteinurie non-nefrotică – Inhibitori RAA 6 luni
b) Proteinurie nefrotică
• Prednison 2-2,5mg/kg (Mx 80mg) zile alterne 8-12 săpt
• Prednison 1mg/kg + MMF/CFX
c) Declin lent al funcției renale - Prednison 1mg/kg + MMF/CFX
d) Declin rapid al funcției renale – vezi Vasculite
3. Anomalii ale complementului
a) Deficit genetic factori inhibitori – Plasmă
b) Activatori ai căii alterne – Plasmafereză
129
c) Glomerulonefrita C3 și C3Nef - Eculizumab
Principalele forme de glomerulonefrite

Sindrom nefritic cronic

130
Tipuri de injurie glomerulară

Tip mezangial

Mecanism Activare complement în mezangiu

Consecinţe
a)Histo-patologice Leziuni proliferative mezangiale
b)Clinice Hematurie, proteinurie
Circumstanţe clinice NG IgA
GNMP
LED (II) 131
 Sindrom nefritic cronic

• Asociere de:
– Semne urinare:
• Proteinurie (mai mult de 1g/zi, dar sub 3,5g/zi)
• Hematurie microscopică
• Cilindrurie (cilindri granuloşi nu hematici)
– HTA (frecvent)
– IRC (relativ frecvent)

132
Nefropatia cu depozite mez IgA
Boala Berger (1968)
Cea mai frecventă
glomerulonefrită primitivă
a adultului

Jean Berger (1930-2011) 133

 Etiologie
• Idiopatică (>80%)
– Boală exclusiv renală
– Purpura Henoch-Schönlein
• Secundară
– Hepatopatii
– Cancer (hematologic sau nu)
– Infecții (tuberculoză, HIV)
– Boli intestinale inflamatorii
– Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă, sarcoidoză)
– Spondilartrite seronenative
– Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis fungoides, lepră
– Boli oculare: episclerită, uveită anterioară

134
Histopatologie (MO)

expansiune mezangială:
• creşterea matricei
• proliferarea celulară
135
Histopatologie (MO)

expansiune mezangială:
• creşterea matricei
• proliferarea celulară

136
Histopatologie (IF)

Depozite mezangiale „arborescente” de Ig A (IgG, C3)

137
Histopatologie (MO)

Depozite dense paramezangiale

138
Lanț H
Lanț L
Piesa J
Component secretor

139
Patogenie
1- Defect de imunitate a mucoaselor (?)
Deficit migrare a LT (?)

Expunere la Ag ubicuitari din mediu

Stimulare LB (pl IgA1)

2- Defect de galactozidare a pl IgA1 în LB

(defect beta-1,3 galactoziltransferază ) 140
Patogenie
Sinteză exagerată de Ig A1-GD

Creşterea IgA1-GD în circulaţie

AutoAc anti IgA1-GD (anti-glican, -peptid)

Complexe imune circulante

(IgG - IgA1-GC/IgA - IgA1-GD)
141
 Patogenie
Deficit de clearance la nivelul celulelor Kupffer

Depunere IgA1-GD în mezangiu

(compexe imune, IgA1-GD agregate, afinitate pt
structuri mezangiale)

Activare/inducţie C3, citokine, chemokine, FC

Inflamaţie, proliferare, apoptoză, fibroză 142

Patogenie

Injurie mezangială
Hipertensiune capilară glomerulară
Alterarea permeabilităţii
Glomeruloscleroză
Injurie tubulo-interstiţială

143
Simptomatologie
1. Hematurie macroscopică recidivantă „sin-faringitică”
2. Hematurie microscopică + P-urie subnefrotică (50%)
3. P-urie nefrotică, succedând episoadelor infecţioase
respiratorii (10%)
4. Sindrom nefritic acut (10%)
5. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)

144
Simptomatologie
Caracteristicile hematuriei:
1) macroscopică în puseul acut şi
microscopică între pusee;
2) recidivantă (reapare după fiecare puseu de
IACRS);
3) nu dispare niciodată (hematuria
microscopică persistă între pusee);
4) este însoţită de proteinurie moderată.

145
 Diagnostic
• Pozitiv
– tablou clinic edificator
– PBR este indicată în caz de deteriorare a rapidă a
funcţiei renale
• Diferenţial
– hematurie macroscopică + istoric familial negativ -
NGIgA
– hematurie microscopică persistentă + istoric familial de
hematurie, dar nu şi de IRC - Boala membranelor
bazale subţiri
– hematurie microscopică persistentă + istoric familial de
IR/surditate - sindrom Alport
146
Evoluţie
• NG cu cea mai lentă progresie spre IR
• HTA – 33%
• IRC <25% după 20 ani de la diagnostic
• Episoade de degradare a funcției renale
– Hematurie intensă
– Suprapunere GNRP (formare semilune)
– HTA malignă (microangiopatie)
• Factori prognostic negativ (dinamică în 6 luni)
– Proteinuria
– eFG
– HTA 147
148