Principii de diagnostic si tratament ale

sindromului complex regional dureros tip I

(algoneurodistrofia)

Dr. Consuela Brailescu

UMF Carol Davila Bucuresti
Structura
⚫ Istoric
⚫ Definitie
⚫ Cauze
⚫ Fiziopatologie
⚫ Clinica si stadializare
⚫ Diagnostic
⚫ Tratament
Istoric
⚫ 1528 - Galen
– Initiaza conceptul de lant nervos simpatic
⚫ 1700 - Potts
– “senzatia de arsura si durere atroce, urmate de atrofie a extremitatilor dupa
traume ”
⚫ 1853 - Bernard
– “rolul sistemului simpatic in controlu temperaturii si sudoratiei ”
⚫ 1864 - Colonelul Weir Mitchell, MD
– “sindromul dureros sever si cu atrofie postinjurii balistice” la soldatii din
Razboiul Civil
– cauzalgia
• 1926 - Leriche
“disfunctia sistemului nervos simpatic drept cauza a durerii”
⚫ 1953 - Bonica
– Popularizeaza termenul de algo-neuro-distrofie, evoluand in 3 stadii:
– Std. I (acut): dupa cateva saptamani, durere extrema, edem important, allodinie,
sudoratie si hiperestezie
– Std. II (distrofic): in 3-6 luni, durere, modif. tegumentare, demineralizare osoasa
– Std. III (atrofic): atrofie tegumentara si musculara, redoare articulara,
osteoporoza, atenuarea durerii, probleme psihologice si socio-economice
⚫ 1994 - International Association for the Study of Pain (IASP)
– Complex Regional Pain Syndrome Type I = Regional Sympathetic Dystrophy =
algoneurodistrofia
– Complex Regional Pain Syndrome Type II = cauzalgia
De ce terminologia CRPS?
⚫ Durerea si distrofia intretinute de exacerbarea
tonusului simpatic nu sunt intotdeauna
prezente
⚫ Torebjork et al.: unele simptome explicabile
prin hipersimpaticotonie pot evolua in
simptome independente de tonusul vegetativ
⚫ Demonstrarea unor mecanisme fiziopatologice
complexe
⚫ Alte denumiri : edem cronic posttraumatic;
osteoporoza posttraumatica Lerriche ;
sindrom umar-mana Steinbroker ; atrofia
Sudeck; osteoporoza posttraumatica
dureroasa ; distrofie simpatica reflexa
 Definitia CRPS Tip I

⚫ un sindrom complex
⚫ exista un eveniment declansator, desi
deseori disportionat fata de amploarea
simptomelor
⚫ nu este limitat la distributia unui singur
nerv periferic
⚫ asociaza durere extrema, edem, tulb.
vaso- motorii si de sensibilitate
 Cauze
⚫ Traumatice
– Entorse grave, luxatii, dislocatii, fracturi, laceratii tesuturi moi,
contuzii, politraumatisme severe, microtraumatisme repetitive
– Postchirurgical
– Metode ortopedice - gips prea compresiv, tractiuni
⚫ Afectiuni medicale
– cerebrale, medulare, neurologice periferice, infarct miocardic,
infectii ( articulare, tegumentare, periarticulare ), boli vasculare
periferice, imobilizare prelungita ; boli abdomino-pelvine;
sarcina
⚫ Idiopatic ( o treime din cazuri ) *
⚫ Cauze medicamentoase : barbiturice, izoniazida, antitiroidiene
de sinteza

* ,,terenul algodistrofic’’ : varsta:35-55 ani; factori endocrino-

metabolici si nutritionali - diabet, etilism, hipertiroidie, hiperlipemie;
factori psihologici - terenul anxios-depresiv
Epidemiologie
⚫ Debut : 9 – 85 ani
⚫ Varsta medie: 42 ani
⚫ Sex feminin 3x > masculin
⚫ Durata medie a simptomelor inainte de
diagnosticare = 30 luni
⚫ De obicei efecteaza un singur
membru/extremitate in stadiile initiale
Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE: Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients.
Lancet 1993 Oct 23; 342(8878): 1012-6 ; Raja SN et al. Anesthesiology. 2002;96:1254-1260.; Galer BS et al. In: Loeser, ed. Bonica’s
Management of Pain. 2001, 388-411.
Fiziopatologie Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE: Signs and symptoms of reflex sympathetic
dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993 Oct 23; 342(8878): 1012-6 ; Raja SN et al. Anesthesiology. 2002;96:1254-
1260.; Galer BS et al. In: Loeser, ed. Bonica’s Management of Pain. 2001, 388-411.
⚫ Sympathetically maintained pain
– sympatholytic therapy abolishes pain and hyperalgesia
– sympatholytic blockade followed by administration of adrenoceptor agonists, rekindles pain
– distal electrical stimulation of a freshly cut sympathetic nerve induced pain in a patient with
sympathetically maintained painGhostine et al - ephaptic transmission
– erosion of nerve insulation -> abnormal internerve communication
– short circuiting between somatic afferents and sympathetic efferents
⚫ Bennett (NIH) - sprouting of damaged nerves
– sensitive to norepinephrine
– will discharge upon exposure to norepinephrine
– sympathetic fibers as a source of norepinephrine
– produce norepinephrine receptors at damaged ends
– nociceptors in intact nerves fire more in response to norepinephrine
⚫ Schwartzman et al. - autoimmune etiology
– tissue injury -> nerve growth factor release -> activation of sympathetic neurons -> recruitment of
neutrophils/monocytes -> complement activation -> interleukin 2
⚫ Roberts - sensitization of intraspinal wide dynamic range (WDR) neurons
– C fiber nociception
– A fiber mechanoreceptor
– sympathetic efferents
– C fiber blockade fails alleviation of SMP
– mechanoreceptor response to sympathetic
⚫ Sympathetic postganglionic neuron/afferent neuron coupling
– direct noradrenergic coupling
– within traumatized nerve
– within dorsal root ganglion
– via microvascular bed
– indirect noradrenergic coupling
– ephaptic coupling
⚫ ? Abnormal inflammatory response
 ALGORITM de DIAGNOSTIC
Bogduk N. Current Opinions in Anesthesiology. 2000;14:541-546.
⚫ ANAMNEZA
- Evenimentul declansator (traumatic,
chirurgical, medical) : cand/cum,
tip/severitate, implicare neurologica; APP –
medicatie, tabieturi, stil de viata
- Durere : permanenta, topografie regionala,
fara sistematizare neurologica,
disproportionata fata de traumatismul
generator, profunda, constrictiva, asociata sudoratie tulburari
cu senzatie de arsura, asociata frecvent cu
alte tulburari senzitive si vasomotorii vasomotorii
⚫ EXAMEN CLINIC GENERAL
– cardiopulmonar durere
– vascular
– neurologic
– musculoscheletal tulburari tulburari
– aspect general; tulburari trofice?
– componenta psihologica
motorii trofice
– atitudini antalgice
 CRITERII de DIAGNOSTIC pt.
CRPS tip I
Parametrii in SDRC I definit probabil posibil improbabil
1a. durere la atingere
1b. durere la 3/3 2/3 1/3 0/3
presiune
1c. durere
mecanica
2a. antecedente de 4/4 3/4 2/4 0-1/4
tulburari vasomotorii
2b. obiectivarea
tulburarilor
vasomotorii
SCOR DIAGNOSTIC
>6 SDRC I DDefinit
4-6 SDRC I Probabil
2-3 SDRC I Posibil
0-1 SDRC I Iimprobabil
 CRITERIILE REVIZUITE de
DIAGNOSTIC pt. CRPS tip I
1. Bruehl et al. Pain. 1999;81:147-154. 2. Harden et al. Pain. 1999;83:211-219.

Cel putin un simptom din fiecare din

urmatoarele categorii si cel putin un semn clinic
in 2 sau mai multe din urmatoarele categorii:
– Senzitive (hiperestezie, allodinie, parestezii)
– Vasomotorii (tulb.termoreglare, pilozitate, tulb.
trofice tegum/unghii)
– Sudomotorii (edem, transpiratii)
– Motorii (↓mobilitate articulara si forta musculara,
fatigabilitate, tremor)
– Impotenta functionala
 - Durere intensa, limitata la locul
Stadiul I injuriei
- Cresterea sensibilitatii la
atingere si presiune (hiperestezie)
- Edem localizat
- Dureri musculare, fatigabilitate
- Redoare articulara si limitare
de mobilitate
- Initial, pielea este calda, rosie,
uscata, apoi treptat devine
palida/cianotica, rece, transpirata
(hiperhidroza)
- In cazurile usoare, aceste
simptome dureaza cateva
saptamani, apoi cedeaza spontan
sau la tratament.
 - Durerea este mai severa si se extinde
- Edem cronic, indurat, extins
Stadiul II - Par si unghii friabile, modificate
- Hipotrofie musculara
- Limitare de mobilitate articulara
-Pozitii antalgice disfunctionale
-Tulb. de somn, anxietate, depresie
Stadiul III

- Marcata atrofie, ireversibila

- Edemul cronic, fibroza se extinde la
intreg membrul si in unele cazuri, se
generalizeaza
- Tulb. trofice extreme, ulceratii
- Retracturi, contracturi ireductibile, cu
fixare in pozitii vicioase, cu impotenta
functionala marcata
TESTE PARACLINICE de
DIAGNOSTIC
⚫ Tomografie osoasa
– Diagnostic inca din faze
incipiente
– Sensibilitate si specificitate mari
– Cresterea fluxului si a captarii
periarticulare
⚫ Masurarea temperaturii,
comparativ
– semnificativa diferenta de peste
2 grade Fahrenheit
⚫ Termografia
⚫ Fluxmetria Doppler
⚫ Pletismografia
⚫ Hidroxiprolinuria crescuta
⚫ Radiologie conventionala
– Demineralizare omogena
in std I
– Osteoporoza patata abia
din std. II
– Std III - Atrofia Sudek
(osteoporoza difuza peri-
articulara)
Alte evaluari/examinari diagnostice
⚫ Testarea sensibilitatii
⚫ Teste sudomotorii - testul sudoratiei la ninhidrina
⚫ Masurarea sudoratiei – pe hartie speciala
⚫ Simpaticoliza (“gold standard”)
- Blocare cu anestezic local
• ganglion/plex simpatic
• blocaj nervos diferentiat:
– Sol. salina – reactie normala placebo/ psihogena
– .25% procaine – fen. tip simpatic
– .5%-1% - durere somatica
– fara efect - SNC, psihogena
• bloc epidural diferential
– pev cu fentolamina
⚫ Examinarea musculo-articulara: dinamometru, goniometru
⚫ Chestionare de evaluare:
– Functionale (ADL, MIF)
– Scala Vizual Analoga, scala McGill pt. durere
– Scala Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) pt. evaluarea
modificarilor comportamentale la durerea cronica
⚫ Evaluare psihologica
– Chestionarul de raspuns comportamental la boala (ipohondria, victimizarea,
perceptia somatica si psihologica a durerii, disforia, inhibarea emotionala,
iritabilitatea, izolarea)
– Teste de evaluare pt. depresie si anxietate
 Diagnostic Diferential
⚫ In faza calda:
- artrite inflamatorii: PR
- artrite microcristaline
- flebite segmentare
- tendinite
- eritem nodos

⚫ In faza rece:
- fracturi de oboseala
- osteoporoza de imobilizare
- Osteonecroza aseptica
- sclerodermii, sclerodactilii
- arteriopatii obliterante
MANAGEMENT TERAPEUTIC

–Preventia
–Diagnostic precoce
–Fiziokinetoterapie
–Medicatie
–Psihoterapie
–Prevenirea complicatiilor
MANAGEMENT
TERAPEUTIC
• Obiective
• Managementul durerii
• Recuperare functionala
• Suport psihologic
• Echipa multidisciplinara
• Medici (BFT-ortoped-chirurg)
• Asistenti BFT, KT, ortezist, TO
• Psiholog/sociolog
Stanton-Hicks M et al. Pain Practice. 2002;2:1-16.
 Preventia
⚫ Pacienti cu risc crescut pt. SDRC
– Post-traumatici (injurii sfera ortopedie, neurologie,
vasculara)
– Post AVC
– Post-operator

⚫ Tratament: mobilizarea precoce

– Pozitionare corecta, antidecliva
– Mobilizare pasiva/pasivo-activa/activa
– Braus- ↓ de la 27% la 8% incidentei SDRC I
– Recunoasterea evolutiei spre SDRC precoce
DIAGNOSTICUL PRECOCE

⚫ Suspiciune si actiune in
stadiul initial
⚫ Eficienta crescuta a
tratamentului corect si
rapid aplicat
 MEDICATIE
⚫ Anti-inflamatoare
– AINS
• efect mediat prin prostaglandine
• im/oral/topic inca din fazele initiale
– Prednison
• Din fazele initiale, dupa esec AINS
• eficacitate comparabila cu simpatoliticele
• 1 mg/kg (pana la 100 mg/zi)
• Efect prin stabilizare membranara
⚫ Calcitonina
– ? mecanism de actiune in CRPS I
– Eficienta pe osteoporoza algica
⚫ Medicatie cu actiune pe durerea neurogena
– anticonvulsivante
– antidepresive triciclice
– gabapentin – eficienta crescuta
⚫ Medicatie cu actiune pe durerea ,,corticala’’
– opioide
– antidepresive triciclice
– anticonvulsivante
– steroizi
– psihotrope
⚫ Simpaticolitice
– Blocada regionala intravenoasa
• guanethidina, bretyllium
• mai putin invaziva si durata mai lunga: 4-7 zile vs.. 1 zi
(blocada gg. stelat)
• fara efect colinergic
– Medicatie orala
• alpha-1 blocanti, beta blocanti, clonidina
RECUPERAREA MEDICALA -
PRINCIPII
⚫Fizioterapia + Managementul durerii +
Psihoterapia + Terapia ocupationala =
Elemente cruciale pentru reabilitarea
pacientului
⚫Presupune evaluari periodice, cu stabilirea
unor obiective realiste si a unor metode
terapeutice adaptate statusului clinico-
functional al pacientului
Stanton-Hicks M et al. Pain Practice. 2002;2:1-16.
RECUPERAREA MEDICALA -
PRINCIPII
⚫Controlul durerii si a fen. neurovegetative
⚫Mobilizari si posturari pt. controlul
edemului
⚫Izometrie, incarcare progresiva cu greutate,
izotonie,cresterea mobilitatii
articulare,ex.stabilitate/echilibru/coordonare
⚫Conditionare aeroba la efort
⚫Reabilitare vocationala si functionala
Stanton-Hicks M et al. Clin J Pain. 1998;14:155-166.
RECUPERAREA MEDICALA –
STADIUL I

- repaus +/- mobilizari pasive

- electroterapie antialgica
- diapulse
- ultrasunet
- masaj- drenaj veno-limfatic
- bai alternante, contrastante
Abordarea stadiului I AND (perioada de debut)
Deficit/
Durere/ inflamatie locala/edem Limitare de mobilitate
metode
Electro- - curapuls local - diapulse
- ultrasunet simpatolitic reflex
terapie
±joasa frecvenţă
Termo- - crioterapie - crioterapie
- priesnitz local MgSO4
terapie
- whirl-pool
Masaj - f.blând –
- netezire
- de apel proximal
Kineto- - posturi antideclive - repausul local
- repaus în posturi antialgice şi - mobilizări segmente neafectate pe
terapie
antideclive acelaşi
membru

- mobilizări active ample

controlaterale
Ortezare - praştia Chessington - posturări simple în poz. funcţionale
- postura Moberg
Terapie th. de relaxare th. de relaxare

Ocupaţională
RECUPERAREA MEDICALA –
STADIUL II
- exercitii dinamice
progresive
- hidrokinetoterapie
- masaj
- electroterapie
- ortezare
Abordarea stadiului II AND (perioada de stare)
Deficit/
Durere/ inflamaţie locală/edem Limitare de mobilitate
metode
Electro- - joasa/media frecvenţă local - proceduri electrice cu rol
- ultrasunet reflex simpatolitic decontracturant şi antialgic
terapie
Termo- - curapuls - -încălzire locală anterior şedinţei KT
- afuziuni sau băi alternante - hidro KT în apă călduţă
terapie
- whirlpool - whirlpool
Masaj - duş subacval - manevre tonizante
- de apel proximal - facilitare proprioceptivă
- de drenaj local
Kineto- progresiv, să nu producă durere - mişcări pasive, pasivo-active şi
active
terapie
- să nu dea dureri
- 10-15min x 2 ori/zi
- adaptată individual

Ortezare indirect, prin protejare şi susţinere posturări in poziţii extreme

segment (eventualcu atele) alternate la 2-3 ore

Terapie th. de relaxare globală,funcţională, axată pe ADL-uri

Ocupaţională
RECUPERAREA MEDICALA –
STADIUL III - termoterapia
- masaj
- kinetoterapie
- electroterapie
- ortezare
- terapie
ocupationala
Abordarea stadiului III AND (perioada cronica)
Deficit/
Durere/ inflamaţie locală/edem Limitare de mobilitate
metode
Electro- - joasa/media frecvenţă local - proceduri electrice cu rol
- ultrasunet reflex simpatolitic decontracturant şi antialgic
terapie
Termo- intens termice: - încălzire locală anterior şi în
timpul
terapie -înalta frecvenţă
şedinţei KT
-parafina
-nămol cald - hidro KT în apă caldă
-băi calde

Masaj cu ulei încălzit cu ulei încălzit

th Cyriax th Cyriax

manevre intens tonizante, cu acţiune profundă

Kineto- toate tipurile de tehnici, dar - mişcări pasive, pasivo-active şi
active
terapie să nu dea durere
- să nu dea dureri
- 20-30 min x 2-3 ori/zi
- adaptată individual
Ortezare indirect, prin protejare şi susţinere posturări in poziţii extreme

segment (eventualcu atele) alternate la 2-3 ore

Terapie gestica uzuală globală,funcţională, axată pe ADL-uri

Ocupaţională
TERAPIA OCUPATIONALA
⚫ Educarea pacientilor asupra modului
de folosire a segmentului de corp
afectat in cursul activitatilor zilnice
obisnuite
⚫ Hidroterapia si hidrokinetoterapia
⚫ Aplicarea triadei masaj –
termoterapie - kinetoterapie
TERAPII MINIM-INVAZIVE

- La pacientii cu componenta simpatica importanta in

etiologia durerii este folositoare blocada nervoasa
regionala.
- Pentru cei fara componenta simpatica, injectarile
epidurale pot fi indicate pentru a optimiza analgezia
si programul de fiziokinetoterapie.
- Neuroaugmentarea
- Stimularea transmedulara
- Medicatie intratecala

Stanton-Hicks M et al. Pain Practice. 2002;2:1-16.

TERAPII CHIRURGICALE
1. Simpatectomia
• Procedura controversata- clasica sau ghidata
endoscopic
• 12-90% eficienta si 30% recurenta
• La pacientii corect selectati, poate reduce
severitatea durerii si a disfunctionalitatii (cei care
au raspuns favorabil la blocada selectiva
simpatica medicamentoasa)
• Radiofrecventa si th. de neuroliza chimica (alcooli,
fenoli) sunt alternative la simpatectomia
chirurgicala clasica
Stanton-Hicks M et al. Pain Practice. 2002;2:1-16.
Bandyk DF et al. J Vasc Surg. 2002;35:269-277.
Raja SN et al. Anesthesiology. 2002; 96:1254-1260.
ALTE METODE TERAPEUTICE

- Psihoterapia suportiva, cognitiv-

comportamentala
- Medicatie psihiatrica
- Terapii complementare:
Acupunctura, Yoga, Shiatsu
 PROGNOSTIC
⚫Dificil de precizat de la inceput
⚫Diagnosticareasi interventia terapeutica rapida
dau sanse mai mari de succes
⚫Corect tratati, marea majoritate a pacientilor se
recupereaza complet, dar exista si cazuri cu
dizabilitate restanta importanta
⚫Complicatii tardive posibile: osteoporoza
severa, contracturi-retracturi in pozitii vicioase,
edem cronic, atrofie musculara si tes. moi, redori
CONCLUZII

⚫ durerea este simptomul dominant in SDRC I

⚫ ultima modificare nosologica corespunde unei
definitii a sindromului mai precisa, conforma cu
realitatea clinica
⚫ schema terapeutica trebuie sa cuprinda
obligatoriu atat tratamet medicamentos
cat si fizical-kinetic adaptat stadiului evolutiv
⚫ abordarea multi-disciplinara este cheia
succesului
EVALUAREA EFICIENTEI
TERAPEUTICE
Davidoff et al.
– Durere
• VAS, McGill Pain Questionnaire
– Scor de durere articulara
– 0 = fara durere; 1 = durere usoara; 2 = durere
severa la palparea profunda; 3 = durere severa la
palparea superficiala; 4 = hiperestezie
– Volumul membrului
– Masurarea temperaturii, comparativ / termografia
– Goniometrie si dinamometrie
– Masura Independentei Functionale (MIF)