Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

Catedra Geriatrie și medicină medicină a muncii

Tratamentul durerii la vîrsnici

 Durerea
Durerea - o experienta senzoriala si emotionala neplacuta, determinata sau
relationata cu leziuni tisulare reale ori potentiale, sau descrisa in termeni ce se
refera la astfel de leziuni.
Cele mai comune patru conceptii gresite despre durere si
imbatrânire
 Durerea apartine trasaturilor naturale ale îmbâtrânirii.
 Agravarea dureri la vârstnici in timp.
 A treia conceptie gresita se refera la capacitatea de a îndura
durerea, care se presupune cá va ajuta sã deveniti mai putin
sensibili la durere.
 Dezvoltarea frecventã a dependentei de droguri analgezicele
prescrise
 Clasificarea durerii
I. Conform duratei:
 Durearea acută - <3 luni
 Durerea cronică – 3-6 luni

II. Localizarea anatomică :

 dureri de spate,
 dureri articulare,
 cefalee,
 dureri de picioare
III.Intensitatea durerii:
 usoara,
 moderatã,
 severa.
 Clasificarea durerii
I. Conform duratei:
 Durearea acută - <3 luni
 Durerea cronică – 3-6 luni

II. Localizarea anatomică :

 dureri de spate,
 dureri articulare,
 cefalee,
 dureri de picioare
III.Intensitatea durerii:
 usoara,
 moderatã,
 severa.
 Fiziologia durerii
• Receptorii durerosi ( nociceptorii ) sunt reprezentati de terminatiile dendritice localizate
în tegumente, muschi, fascii, articulatii , tendoane , periost , dinti, mucoase , meninge ,
vase , organe viscerale . Acestia pot fi de doua tipuri : mecanoreceptori , stimulati de
presiune ; nociceptori polimodali, stimulati de presiune, iritatii, variatii termice .

• Fenomenul de sensibilizare periferica se produce prin stimularea repetatã a receptorilor,

ceea ce determina o scadere a pragului de detec tare , scaderea perioadei de latentã a
rãspunsului, cresterea persistentei descarcarii impulsului , astfel încât locul din jurul
leziunii devine dureros

• Sensibilitatea se produce prin eliberarea locala de histamina , serotoninã ,

prostaglandine si producerea unui proces inflamator , cu trezirea nociceptorilor silentiosi
si recrutarea altor fibre nervoase , care in mod normal nu au functie nociceptiva.

• Toate aceste procese au ca rezultat cresterea amplitudinii semnalelor dureroase din

regiunea afectata , precum si etichetarea ca durerosi a unor stimuli neutri , minori
 Sdr de durere acuta/principalele cauze
Durere de cap: III. Durere abdominalã:
• atac de migrena; • peritonita;
• criza hipertensiva; • infectie cu bacteril;
• accident cerebrovascular acut; • apendicita acuta;
• afectarea meningelor; • boli inflamatorii ale organelor pelvine;
• leziuni cerebrale. • perforarea organelor goale;
• pancreatitã;
• obstructia intestinului subtire sau gros;
II. Dureri cardio-toracice: • obstructia cailor biliare;
• infarct miocardic acut si (sau) un atac • obstructia ureterului;
de stenocardie; • tulburari vasculare;
• miocardita, endocarditã, pericardita; • embolie sau trombozã;
• insuficienta cardiacã congestivã; • rupturi ale vaselor de sânge;
• pneumonie; • trauma:
 Scalele existente pentru evaluarea durerii în geriatrie sunt adesea
neinformative, deoarece criteriile de evaluare la vârstnici nu au o gradare
clara si sunt adesea influentate de factori psihologici si fiziologici.

In acelasi timp, afectarea cognitiva contribuie si la subestimarea durerii acute.

Complexitatea analizei durerii la vârstnici constã si în incapacitatea pacientilor

de a articula si descrie clar experienta.

Prin urmare, in diagnosticul OPS trebuie acordatà o atentie deosebita

stigmatelor conditiilor adverse care pun viata in pericol:
• hipotensiune arterialã (tensiune sistolica <90 mmHg),
• tulburarea constiintei si soc,
• sepsis, deshidratare severa,
• simptome de iritare a peritoneului,burtã de lemn;
• pacientul este complet imobil sau pacientul se zvârceste de durere;
• varsaturi de sânge/melena.
 Principii de calmare a durerii
1) inainte de tratament medicamentos, este necesar sa se clarifice diagnosticul;
2) anestezia este obligatorie daca poate îmbunatati calitatea vietil;
3) este necesara titrarea dozei de medicament si evaluarea stârii pacientului, ceea ce
face posibila determinarea necesitâtii ajustarii dozei pentru a obtine efectul analgezic
optim si pentru a detecta in timp reactiile adverse;
4) trebuie luatà în considerare frecventa efectelor secundare în combinatia de
medicamente si cumularea efectelor;
5) este necesar sa se utilizeze formele de dozare optime, alegând cai sigure de
administrare si controlând tolerabilitatea medicamentului. De regula, se prefera
administrarea orala.
6) trebuie efectuatà prevenirea deshidratarii, încalcarile regimului alimentar si sàrii;
 Treptele de analgezie

Treapta de analgezie Scorul pe scara ratei Scorul pe scara ratei

OMS numerice numerice

1- durere ușoară < 3 din 10 Paracetamol și AINS

2- durere ușoară până la 3-4 din 10 Opioide ușoare - codeină ,

moderată tramadol

3 – durere moderată pînă la 6 din 10 Opioide puternice - morfină

severă
 Treptele de analgezie
Treapta de Scorul pe scara ratei
analgezie OMS numerice
1- durere ușoară - Dezechilibru metabolic al DZ
2- durere ușoară până - Cataractă în evoluție
la moderată - Edem macular
- Neuropatie optică
- Alte etiologii
3 – durere moderată - Hemoragie vitreeană
pînă la severă - Dezlipire de retină
Analgezicile de elecțiune
- Controlul DZ
- Examinarea oftalmologică
- Consult neurologic
- Examinarea oftalmologică și
instituirea unui tratament de
specialitate
• Prevalenta durerii cronice la grupele de vârstã mai înaintate
variazà în intervalul 27- 86%.
• Pacientii din grupele de vârsta mai înaintate sunt caracterizati
printr-un curs lung de durere cronicã, conform diverselor estimari,
aceasta variazã de la 3-6 la 25-30 de ani [13, 14, 15].
• Dupà origine patogenetica, durerile musculo-scheletice (40%) si
durerile neuropatice periferice (40%) sunt mai frecvente, dintre
care durerile de spate sau gât (65%) si durerile articulare cronice
(20%) sunt cele mai frecvente.
 Cauze ale durerii cronice la pacientii cu vîrsta peste
60 de ani sunt

• Sistemul cardiovascular - cardiopatie ischemica, boala arteriala periferica;

• Boli ale tesutului conjunctiv - osteoartrita, poliartrita reumatoidã, guta si
pseudoguta, polimialgie reumatica, stenoza canalului spinal, dureri la nivelul
spatelui inferior, sindrom miofascial, osteoporoza, bursita, tendinita;
• Boli oncologice;
• Durere neuropatica indusa de chimioterapie;
• Sistem nervos - cefalee, neuropatie periferica, neuropatie presora,
radiculopatie, boala parkinson, durere post-avc;
• Depresie;
• Tractul gastrointestinal - constipatie, diverticulitã, sindrom de colon iritabil,
boli ale vezicii biliare;
• Aparatul respirator - BPOC, pleurezie;
• Sistemul endocrin - neuropatie diabetica, boala paget;
• Sistemul urinar
• Criterii de diagnosticare a durerii cronice la pacientii cu vârsta peste 60 de ani
trebuie luat in considerare prezenta sindromului de durere persistenta
timp de 3 sau mai multe luni.

• Testarea durerii este recomandată tuturor pacientilor cu vârsta peste 60 de

ani pentru a detecta durerea cronica.

• Se recomanda evaluarea intensitatii durerii în functie de VAS sau scala

digitala de evaluare a durerii (NRS) sau scala facială (FSP) pentru a determina
tactica tratamentului si a evalua eficacitatea acestuia.

• Utilizarea Scalei de evaluare a durerii de dementã (PAINAD )este

recomandată pacientilor cu vârsta peste 60 de ani cu dementa severa de orice
origine pentru a evalua prezenta si intensitatea durerii.
 Dupa evaluarea intensitatii durerii, se efectucazà o
examinare atenta.

1. Istoricul detaliat si examenul fizic, concentrându-se pe cele mai importante

caracteristici ale durerii.
2. Determinarea localizarii, intensitàtii durerii, cu precizarea factorilor care cresc si
scad severitatea acesteia, precum si efectul asupra starii de spirit si a somnului.
3. Evaluarea deficientei cognitive se realizeazã folosind scala de evaluare a
deficitului
cognitiv (Mini-Mental State Examination - MMSE; Folstein si colab.).
4. Identificarea depresiei.
5. Evaluarea gradului de activitate a vietii cotidiene (scaldat, îmbrácat, mers la
toaletã,
miscare, mâncare, autocontrol) si îndeplinirea sarcinilor zilnice (apeluri telefonice,
calatorii, cumparaturi, gatit, treburi casnice, spalatorie, luare). medicamente etc.).
6. Evaluarea mersului si echilibrului.
7. Screening pentru depresia senzoriala bazat pe evaluarea functiei vizuale si
auditive.
 Teste diagnostice de laborator
• test de sânge general (clinic).
• test de sânge terapeutic general
biochimic (testarea nivelului de acid uric
in sânge, testarea nivelului bilirubinei
totale in sânge, determinarea activitâtii
aspartat aminotransferazei in sânge,
determinarea activitätii alanin
aminotransferazei în sânge, testarea
nivelului de creatinine în sânge, testarea
nivelului de glucoza in sânge) pentru
pacientii cu vârsta peste 60 de ani cu
durere cronica si indicatii pentru
prescrierea medicamentelor pentru a
selecta terapia tinând cont de starea
ficatului si a rinichilor functia si
modificarile asociate în farmacocinetica si
farmacodinamia medicamentelor
Diagnostic instrumental
Metode speciale de cercetare pot fi
atribuite de specialisti specializati în
identificarea necesitâtii de a clarifica
modificarile structurilor anatomice.
La pacientii cu durere cronicã trebuie
acordatà atentie „simptomelor de
anxietate" (scadere în greutate
inexplicabila, lipsa poftei de mâncare,
febra, cancer anterior sau actual.
antecedente de terapie imunosupresoare,
tuberculoza anterioara), necesitând
consultarea unor specialisti
Strategii terapeutice în funcție de tipul de durere cronică
Tipul de durere Tratamentul

1)Nociceptivă
Intensitate joasă
Intensitate medie
Intensitate înaltă
2)Neurogenă
Senzație de arsură,dizestezie
3)Psihogenă
Stare depresivă
Anxietate,insomnie
4)Durerea mixtă
Osoasă
Compresiuni,edeme
Musculară,articulară
- Paracetamol,aspirină
- Paracetamol + codeină
- Tramadol
-Morfină
Antidepresante triciclice,doze mici
Electrostimulare
Antidepresante serotoninergice
Benzodiazepine
AINS,radioterapie
Corticoizi
Kinetoterapie
Pentru a determina cel mai bun regim de terapie pentru un anumit
pacient, este adesea necesara o selectie de medicamente diferite.
Medicamentele auxiliare utilizate în tratamentul sindromului durerii
sunt limitate la urmatoarele:
• antidepresive;
• anticonvulsivante;
• agonisti ai receptorilor a2-adrenergici;
• anestezice locale;
• corticosteroizi;
• baclofen;
• Agonisti ai receptorilor de glutamat N-metil-D-aspartat;
• relaxante musculare;
• creme si geluri de uz local;
• neuroleptice;
• antihistaminice;
• psihostimulante
Factorii de risc pentru complicațiile cronice
microvasculare

Controlabili Necontrolabili

Hiperglicemia Durata DZ
Hipertensiunea arterială Tipul DZ (DZ1)
Dislipidemia
Fumatul Insulinoterapia
Greutatea corporală Nefropatia
Factorii genetici
Pubertatea
Sarcina
Simptomele vizuale ale RD (Viorel Șerban, 2011)
Simptom Etiologie posibilă
Încețoșarea vederii - Dezechilibru metabolic al DZ
Diplopie - Cataractă în evoluție
- Edem macular
- Neuropatie optică
- Alte etiologii
Membrana ce se - Hemoragie vitreeană
mișcă în fața ochiului - Dezlipire de retină
Durerea oculară - Leziuni corneene
- Glaucom neovascular
- Glaucom prin închidere de unghi
- Irite
Tratament
- Controlul DZ
- Examinarea oftalmologică
- Consult neurologic
- Examinarea oftalmologică și
instituirea unui tratament de
specialitate
- Examinarea oftalmologică și
instituirea unui tratament de
specialitate