2.

Hipertermie malignă
Epidemiologia și etiologia hipertermiei maligne
Epidemiologie
• Incidența:
- Mondial: intre 1:5.000
pana la 1:60.000
- SUA: ~700 cazuri pe
an, sau 1:500.000
• În cazul bărbaților
incidența e dublă
comparativ cu femeile
(SUA).
• este mai frecventă în
cazul copiilor și adulților
tineri.
Etiologie
Susceptibilitate moștenită: în primul rând
autozomal dominant cu penetranță redusă:
• ~ 50% din cazuri sunt asociate cu o mutație
a receptorului de rianodină de tip 1 (RYR-1).
De asemenea, provoacă miopatie centrală,
care este frecvent asociată cu hipertermia
malign
• < 10% se datorează unei mutații spontane.
Agenți declansatori:
• Anestezice volatile (cu excepția protoxidului
de azot)
• Succinilcolina
Fiziopatologia hipertermiei maligne

administrarea substanțelor declanșatoare → eliberarea de calciu din

compartimentele intracelulare sau întârzierea reabsorbției acestuia →
↑ calciu în celulele musculare → ↑ contractilitatea mușchiului
scheletic → ↑ metabolism → ↑ consumul de oxigen în plus față de ↑
producția de CO2, căldură și lactat (hipertermie malignă) → acidoză
respiratorie și metabolică mixtă → fosforilare oxidativă necuplată →
defalcarea aprovizionării cu energie a celulei → moartea celulei

Mușchiul neted și mușchiul cardiac rămân neafectate.

Patomecanisme și abordare terapeutică în
hipertermia malignă
Aproximativ jumătate din cazurile de hipertermie malignă sunt asociate cu o muta ție
a receptorului de rianodină de tip 1 (RyR-1). RyR-1 este situat în reticulul
sarcoplasmatic (SR) al mușchiului scheletic și cardiac.
Din punct de vedere fiziologic, RyR-1 activat în mușchiul scheletic interac ționeaz ă cu
receptorul de dihidropiridină (DGPR), ceea ce are ca rezultat eliberarea de calciu din
SR în sarcoplasmă.

1) Dacă este prezentă o mutație în RyR-1, anumite substan țe declan șante pot duce la
o stimulare patologică a receptorului, care (2) are ca rezultat deschiderea
necontrolată și eliberarea excesivă de calciu din SR. Cre ște contractilitatea
mușchiului scheletic, ceea ce în schimb cre ște metabolismul. Deoarece nevoia
crescută de oxigen nu mai poate fi satisf ăcut ă, alimentarea cu energie a celulei se
 Caracteristici clinice
• Semne timpurii:
• Tahicardie
• Tahipnee
• Cianoză
• Rigiditate. Rigoarea poate duce la spasme musculare maseter, care devin evidente în
dificultățile de deschidere a gurii în timpul inducerii anesteziei
Semne tardive
• Temperatura crescută a corpului (până la 45°C/113°F)
• Semne de afectare a organelor secundare
• Aritmii complexe
• Oligurie (leziune renală acută)
• Convulsii
• Sângerare și/sau tromboză (coagulare intravasculară diseminată)
Deși creșterea temperaturiidureri
• Mioglobinurie, corpului este deumflare
musculare, obicei un semn tardiv
și slăbiciune al hipertermiei
a mușchilor maligne, poate apărea ca un
afectați (rabdomioliză)
semn precoce în cazurile severe.
Diagnosticare
Diagnosticul este, în general, clinic, bazat pe semne și simptome
intraoperatorii (de exemplu, rigiditate musculară și maxilar,
hipertermie) în legătură cu creșterea CO2 la sfârșitul fluxului și semne
de degradare musculară. Pacienții cu antecedente familiale pozitive,
istoric clinic suspect sau rigiditate musculară maseter trebuie să
primească teste preoperatorii de confirmare pentru a exclude riscul de
MH.
Diagnosticul preoperator
• Standardul de aur: testul de contractura cu cofeina-halotan (CHCT - Un test pentru susceptibilitatea
hipertermiei maligne. Efectuat prin expunerea unei probe de biopsie a mușchilor scheletici la agoniştii
receptorului 1 de rianodină, cum ar fi cofeina sau halotanul. Nivelurile ridicate de contractilitate indică
susceptibilitatea la hipertermie malignă. Indicat la pacienții la 3-6 luni după un eveniment suspect în
timpul anesteziei sau la pacienții cu antecedente familiale pozitive de hipertermie malignă.)
• Se obține o probă de mușchi sub anestezie regională. De preferință din mușchiul vast medial sau vast lateral.
Eșantionul de testat este utilizabil numai pentru maximum aproximativ 5 ore după biopsie.
• Proba de mușchi este împărțită cu granulația fibrelor în șase benzi.
• După testarea viabilității tisulare prin stimulare electrică, benzile musculare sunt montate într-o baie.
• Trei benzi sunt expuse la 3% halotan, iar celelalte trei benzi sunt expuse la cofeină.
• Testul este considerat pozitiv dacă vreuna dintre benzi se contractă. Benzile expuse la halotan trebuie să se
contracte cu o forță de ≥ 0,7 g. Pentru benzile expuse la cofeină, pragul este de 0,3 g.
• Dezavantaje: disponibil numai la centrele de testare selectate, ceea ce va necesita probabil ca pacientul să
călătorească.
• Testarea genetică moleculară: sensibilitate scăzută, dar foarte specifică și mai puțin costisitoare și
invazivă decât CHCT
Diagnosticul intraoperator
• Parametri respiratori: creștere continuă a CO2 final-tidal
• Analize de sange:
• Gaze din sângele arterial: ↑ pCO2, ↓ pO2 și ↑ lactat (acidoză respiratorie și
metabolică mixtă)
• Anomalii electrolitice: hiperkaliemie, hipercalcemie
• Mioglobinemie, ↑ creatin kinaza
• Urina: mioglobinurie
Diagnostice diferentiale
• Consultați „Diagnosticul diferențial al hipertermiei induse de
medicamente” pentru detalii.
• Criza tirotoxică
• Feocromocitom
• Criză acută de porfirie
• Sindromul de sevraj la levodopa
• Septicemie
Diagnosticele diferențiale enumerate aici nu sunt exhaustive.
Tratament
• Întreruperea potențialilor agenți declanșatori
• Administrarea imediată de dantrolen (antagonist al receptorilor de rianodină)
• Mecanism de acțiune
• Antagonist al receptorilor de rianodină
• Previne eliberarea de calciu din reticulul sarcoplasmatic al mușchiului striat → reduce rigiditatea musculară și hipertermia
• Indicatii
• Sindromul neuroleptic malign
• Hipertermie malign
• Efecte adverse
• SNC: dureri de cap, amețeli, modificări mentale/dispozitive, convulsii, halucinații, insomnie, stare de rău
• Gastrointestinal: greață, diaree sau constipație, vărsături
• Altele: slăbiciune musculară, reacție alergică, modificări ale hemogramei
• Interacțiuni
• Creșterea activității relaxantelor musculare nedepolarizante
• Dantrolenul interacționează cu antagoniștii de calciu, ceea ce poate duce la hiperkaliemie, care poate fi imprevizibilă → aritmii cardiace
• Măsuri de răcire (de exemplu, pachete de gheață, pături cu apă rece, imersie în apă cu gheață, soluție salină cu gheață IV, răcire forțată
cu aer)
• Ventilare
• Creșteți volumul minutelor respiratorii de cel puțin 3 ori.
• Ventilatie cu 100% O2
Dantrolene se ocupă direct de mușchii afectați.
• Finalizarea rapidă a intervenției chirurgicale
Dacă este tratată adecvat, rata mortalității este < 10%. În
absența unui tratament rapid și adecvat, rata mortalității este
de ~ 70%.