M1530, SANDULESCU MARGARETA

Cazuri clinice
Caz clinic nr.1. MIOCARDITA subacuta
Copil, 3 luni, internat în departamentul de terapie intensivă în stare gravă, cu semne
clinice de deshidratare şi insuficienţă respiratorie. Se consideră bolnav timp de 3 zile,
când a apărut: scaun frecvent, apos, fără incluziuni patologice, afebril. A urmat tratament
cu Rehidron şi antibiotice, la care peste 2 zile s-au asociat dispneea respiratorie în repaus,
oligurie şi refuzul pieptului mamei.
Istoric familial – fără particularităţi.
Antecedente personale- din I-ma sarcină fără patologie, Ima naştere per via naturalis,
creştere şi dezvoltare conform vârstei, considerat sănătos, vaccinat conform Calendarului.
Obiectiv: stare generală alterată, conştient, greutatea 5500gr, T 70cm, FR 30/min, FCC
130 bpm(N 120-160), TA 60/40 mmHg(hipotensiune), t 37,80C, SO2 80%, tegumente
palide, curate, uscate, extremităţi reci, respiraţie pulmonară aspră, raluri sibilante
bilateral, zgomote cardiace asurzite, ficatul + 4,0cm, edeme abs.
! sugar, semnele cardinale ale insuficientei cardiace sunt: cardiomegalia,
tahipneea(aici nu are), tahicardia si hepatomegalia
Examinări: Hb 112 g/l, leucocitoză cu prevalarea neutrofilelor, VSH 30 mm/oră. EKG –
tahicardie sinusală, voltaj mic a complexului QRS, unda T aplatizată. Radiologia
cardiopulmonară – indicile cardio-toracic 0,57,(MIOCARDITA
SUBACUTA/CRONICA=cardiomegalie N<0.5) semne de congestie vasculară
pulmonară.
1. Formulaţi diagnosticul preventiv
Miocardita subacută
2. Numiţi complicaţiile cu risc vital
- în primele zile ale infecţiei virale, afectarea miocardului nu poate fi explicată cert prin
mecanisme imunopatogenetice, dar în formele, care se dezvoltă mai tardiv (peste 2-4 săptămîni),
miocardita nu trebuie să fie subapreciată. În cazurile grave se pot asocia:
-Hipotensiune arterială 
-Semne de IC congestivă 
-Colaps 
-Şoc cardiogen
- detresă respiratorie
- sepsis generalizat
3. Indicaţi investigaţiile suplimentare pentru confirmarea diagnosticului
Cuprinde complexitatea datelor anamnestice ale pacientului, istoricul familial, examenului fizic
şi testelor de laborator.
Examinări obligatorii:
1. ECG - AE – normală, QRS mic în derivaţiile standart (< 5mm). - tahicardie sinuzală - unda T
aplatizată - aritmii: tahicardie supraventriculară, atrială, ventriculară, extrasistolii
supraventriculară şi ventriculară.
2. RxCT–cardiomegalie, congestie pulmonară (edem, stază venoasă ), pleurezie, infiltraţie
pulmonară
M1530, SANDULESCU MARGARETA

3. EchoCG – creştrea dimensiunilor cavităţilor stîngi, scăderea fracţiei de ejecţie(<55%) şi

fracţie de scurtare(<28%), regurgitarea valvei mitrale, îngroşarea septului interventricular, trombi
intracavitari.
Standardul de aur( criteriile Dallas, modificarea 2005)
- miocardita activă
- bordeline „ de limită”
- nonmiocardita
4. Marcherii serici de leziune miocitară sunt crescute:
- Creatinkinaza, izoenzima musculară miocardică( CK-MB).
- Troponinele cardiace: troponina T sau troponina I (<0,052 ng/ml), ele au semnificaţie
diagnostică în faza acută a bolii.
Examinări preferabile:
- Hemoleucograma (Leucocitoză, leucopenie, limfocitoză, VSH crescut)
-Fibrinogen crescut
-Proteina C reactivă crescută
-ASAT, LDH1 crescut.
-.Virusologice
- Scintigrafia miocardică
4. Precizaţi conduita terapeutică
Tratamentul:
Principiile de bază:
În faza acută spitalizarea este obligatorie, preferabil în secţie specializată de reanimare ( terapie
intensivă). La această etapă scopul tratamentului este de a menţine la nivel optimal toate funcţiile
vitale ale organismului ( SO2, debit cardiac, metabolism. IR).
Tratamentul specific :
- Nu sunt date suficiente bazate pe dovezi în sprijinul tratamentului standard al miocarditelor -
Tratamentul imunosupresiv: Ig ү ( Drucker NA, 1994)
- În unele studii se vizează eficacitatea corticoterapiei (inclusiv combinat, în asociere cu
tratament convenţional )
- În miocarditele bacteriene – antibioticoterapia
- Preparate antivirale (Interferon, Ribavirin etc.)
Dispensarizarea : supravegherea de durată include monitorizarea strictă în primele 6 luni( faza
acută)
a) Evidenţa la medicul de familie, pediatru, cardio-reumatolog.
b) Examenele ECG şi EchoCG de 2 ori pe an, RxCT la necesitate.
c) Marcherii serici ai fazei acute (CFK- MB, Tn T, Tn I)
d) Vaccinările sunt contraindicate 3-5 ani, în carditele cronice se vor efectua numai în epidemie..
Profilaxia :
a) Preîntîmpinarea bolilor respiratorii acute.
b) Călirea organismului (băi de soare, apă, duş).
c) Respectarea igienei personale.
d) Sanarea focarelor cronice de infecţie.
e) Limitarea efortului fizic.
Pronosticul – rezervat în carditele acute şi subacute, nefavorabil în carditele cronice.
M1530, SANDULESCU MARGARETA

Enumeraţi afecţiunile pentru diagnostic diferenţial :

1. Miocardita de altă etiologie
2. Cardiomiopatia dilatativă
3. Stările postinfecţioase
4. Modificările ECG minime nespecifice
5. SAo, CoAo, (nou născuţi, sugari)
6. Deficienţă congenitală de carnitină
7. Anomalii de origine al arterelor coronariene
8. Pericarditele virale
9. Fibroelastoza endocardică
10. Glicogenozele (tipurile I, II)
11. Şocul cardiogen de altă origine

Caz clinic nr2. cardiomiopatia hipertrofica ventriculara singa

Adolescent,15 de ani, acuză un puseu sincopal sincopă la efort, periodic palpitaţii şi
cardialgii de tip„ junghi cardiac”.
Obiectiv se determină FR 21/min, FCC 80 bpm, şoc apexian hiperdinamic, zgomote
cardiace ritmice, se percepe zgomotul III, feamăt sistolic şi suflu de tip ejecţional
pemarginea stângă a sternului.
Istoricul familial – unchiul pe linia mamei a murit subit la vârsta de 23 de ani, autopsia
nu s+a efectuat.
Examinări: testele biologice – fără modificări; ECG –ritm sinusal, semne de hipertrofie
ventriculară stânga.
1. Formulaţi diagnosticul preventiv
cardiomiopatia hipertrofica
2. Numiţi factorii etiologici la copil
Cauza genetica a CMH-pina in prezent sunt identificate 15 gene si 6 crs, fiind descrise peste
400 de mutatii cu implicatie in CMH. Studiile au demonstrat prezenta mutatii in gena lantului
greu al beta-miozinei cardiace si in alte gene care codifica proteinele sarcomerice.
Transmiterea in formele familiale este autosomal dominanta, cu penetrarea incompleta si
dependenta de virsta.
3. Indicaţi investigaţiile suplimentare pentru confirmarea diagnosticului, inclusiv
etiologia
Colectarea testelor serice e utila pentru efectuarea examenului genetic (molecular) de
determinare a defectelor genetice frecvent intilnite(9gene sarcomerice), inclusiv MYH7,
MYBPC3, TNNT2, TNN13, TNNC1, TPM1, ACTC s.a.
De prima linie:
-EcoCG transtoracica
-Eco Doppler

Suplimentar la necesitate:
ECG
Studiile electrofiziologice
Radiografia cardiopulmonara
Rezonanta magnetica nucleara cardiaca
M1530, SANDULESCU MARGARETA

4. Precizaţi conduita terapeutică

Scopul tratamentului este ameliorarea simptomaticii, prevenirea complicatiilor, reducerea
riscului de moarte subita.
Tratamentul medicamentos este indicat pacientilor simptomatici si celor asimptomatici cu
hipertrofie ventriculara stinga severa sau obstructie la nivelul tractului de ejectie a VS:
1. beta-blocante(fara activitatea simpatomimetica intrinseca) reprezinta medicamentul de
prima linie; la copii dozele crescute de beta-blocante (Propranolol, Atenolol) au beneficii
asupra supravietuirii, dar nu au efecte asupra riscului de moarte subita cardiaca si deces
2. Blocantele canalelor de Ca++ fara efect vasodilatator(Verapamil, Diltiazem) sunt
medicamente de a doua linie, fiind indicate in scopul imbunatatirii relaxarii si umplerii
ventriculare; disopiramida are efecte inotrop negative, se poate asocia cu beta-blocante;
3. Amiodarona se administreaza la pacientii cu aritmii supraventriculare si ventriculare (efect
antiaritmic)
Se evita administrarea de inotropi, nitrati, simpatomimetice, glicozidelor cardiace(cu
exceptia cazurilor de fibrilatii atriale); diureticele se prescriu , cu precautie, pacientilor
simptomatici - pentru reducerea presiunilor de umplere, ameliorarea congestiei
pulmonare.

Tratamentul chirurgical: miotomia/miectomia septala la pacientii refractari la

tratamentul medicamentos cu gradientul transvalvular peste 50mmHg; implantarea
pacemaker-ului; implantarea cardiofibrilatorului(comform indicatiilor si
recomandarilor internationale standartizate); ablatia septala cu alcool(procedura cu
complicatii majore, rar utilizata la copii).

5. Enumerati complicatiile posibile ale acestei maladii.

Studiile efectuate demonstreaza ca mortalitatea generala a copiilor cu CMH la copii ete de
circa 1%, fiind mai mare la sugari.
Complicatiile in CMH la copii: moartea subita(anual 4-6%)
Sincopa
Aritmii
Endocardita infectioasa(5%).

Caz clinic nr.3. TAHICARDIE PAROXISTICA ATRIALA

Copil de 4 luni, mama acuză apariţia bruscă cu 5-6 ore în urmă a perioadelor de agitaţie,
nelinişte nemotivată, inapetenţă, care a progresat în somnolenţă şi transpiraţie neobişnuită.
Obiectiv : Starea generală alterată, tegumentele palide, pulmonar murmur vezicular, FR
36/min ; zgomotele accelerate, sonore. Abdomenul moale, indolor. Diureza adecvată.
Antecedente personale : fără particularităţi
Anamneza heredocolaterală : neagravată
ECG : ritm regulat, FCC 220bpm, complexe QRS fine(TAHICARDIE PAROXISTICA
ATRIALA), constant, undele P fie retrograde( extrasistole A-V), fie vizibile dificil, imediat
după complexul QRS în derivaţiile II, III, aVF, V1.
 M1530, SANDULESCU MARGARETA

1. Identificaţi tipul de tahiaritmie.

Tahicardie paroxistica atriala
2. Numiți investigaţiile suplimentarea pentru argumentarea diagnosticului

1. Electrocardiogramă: pentru a ajuta la identificarea și diferențierea tahicardiei atriale de alte

aritmii
2. Monitorizarea holter: Pentru a analiza debutul și încetarea tahicardiei atriale, pentru a identifica
blocul de conducere AV în timpul episodului
3. Cartografierea endocardică: pentru a localiza tahicardia atrială

Următoarele studii de laborator pot fi indicate pentru a exclude cauzele sistemice de tahicardie sinusală:

 Biochimie serică: Pentru a exclude tulburările electrolitice

 Nivelul de hemoglobină din sânge și numărul de celule roșii în sânge : pentru a căuta dovezi ale
anemiei
 Gazometria arterială: pentru a obiectiva statusul pulmonar al pacientului
 Dozarea digoxinului: Când se suspectează intoxicația digitalică

Următoarele studii imagistice pot fi utile în evaluarea pacienților cu tahicardie atrială:

 Radiografia toracică: La pacienții cu cardiomiopatie indusă de tahicardie sau boală cardiacă

congenitală complexă
 Computer-tomografie (CT): Excluderea emboliei pulmonare, evaluarea anatomiei venelor
pulmonare și furnizarea de imagini înainte de procedura ablativă
 Ecocardiografie: Pentru a exclude o valvulopatie si a evalua dimensiunea atriala stanga, presiunea
arteriala pulmonara, functia ventriculara stanga si evaluarea pericardului

3. Indicaţi cauzele maladiei de bază, diagnosticul diferenţial al modificărilor ECG.

Istoricul pacientului ar trebui să includă întrebări cu privire la posibile cauze, cum ar fi următoarele:

 Antecedente medicale, în special antecedente de tahicardie sau alte probleme cardiace

 Medicamente: amfetamine, cocaină, cofeină, efedrină, antihistaminice, fenotiazine, antidepresive,
teofilină, supresoare ale apetitului, albuterol, digoxină
 Antecedente familiale de moarte subită, surditate (sindrom Jervell-Lange Nielsen) sau boală
cardiacă

Anomaliile care au fost raportate la locurile de origine a tahicardiei atriale includ următoarele:

 Fibroza miocardică extinsă

 Hipertrofia miocitelor
 Fibroza endocardică
 Infiltrarea miocardului cu celule mononucleare
 Proliferarea celulelor mezenchimale
 Insule de țesut gras

4. Indicaţi măsurile tratamentului de urgență.

Cardioversie daca este instabilitate hemodinamiica.
Masuri generale:
-pozitie semisezinda sau orizontala
-interzicerea oricarui efort
M1530, SANDULESCU MARGARETA

-sedarea pacientului

Combaterea hipoxiei-ventilatie artificiala pulmonara.

In prezenta semnelor de detresa vitala- intubatie endtraheala si ventilatie mecanica
dirijata.
Daca este stabil hemodinamic: manevre vagale(insipratie adinca, pensarea nasului
si gurii, expiratie fortata), provocarea varsaturilor, extensia fortata a capului, pungi de
gheta pe frunte si fata, scufundarea fetei copilului in apa rece(la copii>3ani).
Daca nu raspunde la manevrele de mai sus in caz de tahicardie paroxismala atriala cu
complexe QRS inguste si hemodinamica stabila , la copii de virsta rageda
medicamentul de electie este Adenozina(ATF), care in caz de insucces se repeta pina
la 3 ori.
Se evita administrarea de adenizina in cazul sdr WPW si a conducerii antidromice. In
lipsa efectului adenozinei se recomanda blocantii canalelor de Ca++ daca virsta >1an:
verampamil, diltiazem sau esmolol(beta-blocanti). In sdrWPW preparatele de elecie
sunt procainamida, amiodarona
La copii cu insuficienta cardiaca congestiva sau cu scaderea fractiei de ejectie <50%
se administreaza Digoxina.
Remedii de prima linie, utilizate in conversia medicamentoasa, tahiaritmii cu
disfunctie sistolica a miocardului sunt adenozina, amiodarona.
In insuficienta cardiaca congestiva remediile antiaritmice cu efect inotrop negativ:
verapamil, sotalolul, disopiramida, beta-adrenoblocante- sunt contraindicate.

Caz clinic: Nr. 4 MCC(TETRALOGIA FALLOT/STENOZA ARTEREI PULMONARE)

Copilul M. în vârsta de 3 luni 2 săpt, s-a internat în stare generală gravă cu crize de neliniste
asociate cu tahipnee şi cianoză generalizată.
Istoricul vieţi: copil de la 2-a sarcină, care a evoluat fără particularităţi patologice, născut la
termen de gestaţie 38 săpt. cu masa la naştere – 3200 g, talia 51 cm, scor Apgar 8/8 puncte.
Istoricul bolii: Mama pe parcursul ultimelor 2 săptămâni a observat că la agitaţie apare cianoza
periorală. Starea se agravează de 2 zile când copilul prezenta stări sincopale de scurtă durată cu
cianoză generalizată. Indicii antropometrici la 3 luni: talia = 58cm; greutatea = 5600 g.
Examenul clinic: Starea generală gravă, agitaţie, tahipnee 68 r/min, periodic face crize de
apnee, cu motricitate flască a capului şi membrelor, acrocianoză şi cianoză generalizată care se
accentueză progresiv în timpul agitaţiei. Auscultativ în pulmoni respiraţie diminuată, raluri nu se
percep. Limitele cordului nu sunt extinse. Auscultaţia cordului: zgomotele cardiace aritmice, zgomotul
II redus la artera pulmonară, suflu sistolic brutal pe toată suprafaţa cardiacă, cu maximă intensitate în
sp II intercostal stâng, (gr. IV-V Levine), FCC–165 băt/min(TAHICARDIE). TA 90/54 mmHg.
Saturaţia cu oxigen 68%.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv Malformatie congenitala cardiaca cianogena

posibil TETRALOGIA FALLOT sau Stenoza arterei pulmonare
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
In baza acuzelor:crize de neliniste cu tahipnee, cianoza generalizata.
In baza simptomelor/semnelor/sdr: cianoza periorala la agitatie, acrocianoza si cianoza generalizata,
dispnee, sincopa, sdr de apnee cu manifestari neurologice(motricitatea flasca a capului si membrelor),
zgomotele cardiace aritmice, zgomotul II redus la artera pulmonară, suflu sistolic brutal pe toată
suprafaţa cardiacă, cu maximă intensitate în sp II intercostal stâng, (gr. IV-V Levine), tahicardie.
 M1530, SANDULESCU MARGARETA

Saturaţia cu oxigen 68%.

Constatam diagnosticul prezumtiv de malformatie congenitala cardiaca cianogena tetralogia Fallot.

3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor

Examene de laborator: hematorcritul si Hb(crescute in tetralogia Fallot), coagulograma.
Medicul va inspecta copilul pentru a identifica anomalii fizice care sugerează existența unei
MCC:
•    aspect general (copil liniștit / vioi / agitat / letargic), stare de nutriție;
•    fontanela anterioară deprimată;
•    deschiderea largă a nărilor pe parcursul respirației;
•    colorarea tegumentelor (cianoză, paloare, marmorare, icter);
•    vene ale gâtului (jugulare) proeminente;
•    disfuncție respiratorie (frecvență, dispnee, tiraj);
•    edeme ale membrelor.

După inspecție, medicul va palpa regiunea precordială și pulsul periferic.

ASCULTAȚIA
Medicul evaluează semnele vitale și ascultă inima și plămânii copilului cu ajutorul stetoscopului
pentru a identifica prezența unor zgomote anormale sau modificarea/abolirea zgomotelor
respiratorii.
Acultația stetacustică a cordului este examenul clinic cel mai util pentru diagnosticul stenozei
pulmonare. Elementele stetacustice tipice sunt:
 Clicul de ejecție – apare după zgomotul Z1 (care este normal) . Se aude mai bine în expir și
suprasternal stâng. Poate să fie absent în cazul unor valve displazice.
 Murmurul de ejecție crescendo-descrescendo – de grad II-VI, se aude cel mai bine în
spațiile intercostale I-III stângi și iradiază subclavicular stâng, axilar și posterior. Acesta se accentuează
la expir și poate dispărea la inspir.
 Al doilea zgomot cardiac (Z2) are componentele distanțate, cu P2 de intensitate joasă, aproape
inaudibil

O ascultație bine realizată poate releva și gradul stenozei. Intensitatea suflului este mai puțin relevantă,
semnificative fiind, în schimb: momentul apariției clicului de ejecție față de Z1, durata și punctul maxim
al suflului și distanțarea celor două componente ale Z2. Cu cât clicul apare mai aproape de Z1, suflul
durează mai mult și atinge punctul maxim mai târziu, iar Z2 este mai franc divizat, cu atât stenoza este
mai severă.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Electrocardiograma înregistrează neinvaziv activitatea electrică a inimii prin intermediul unor
electrozi plasați pe piele. În cazul cardiopatiilor congenitale, ECG indică dilatarea cavităților
inimii sau aritmii specifice asociate anumitor tipuri de malformații.

În stenoza pulmonară severă, mai pot fi prezente:

• Jugulare turgescente, cu pulsații vizibile
• Hepatosplenomegalie moale, reflux hepato-jugular
• Cianoză
• Contracții puternice ale ventriculului drept (resimțite la palpare)
• Tril precordial – simțit pe marginea supraclaviculară stângă și în incizura jugulară a sternului
4. Investigaţii de laborator suplimentare cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei
din ele
Examenul radiologic- se poate determina cardiomegalie moderata, cu arcul mijlociu sting
 M1530, SANDULESCU MARGARETA

bombat prin dilatatia poststenotica a arterei pulmonare; vascularizarea pulmonara poate fi

normala pina la saraca in dependenta de gradul stenozei.
ECG-se poate determina o hipertrofie ventriculara dreapta(cu unde R inalte in V1 si inversi
raportului R/S in V6); prezenta undei Q in V1 indica o obstructie severa; undele P inalte
denota hipertrofia atriala dreapta
Ecocardiografia- determina lungimea si diametrul stenozei, gradientul, volumul si f-tia VD,
apreciaza gradul regurgitarii tricuspidei.

5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

Cateterismul cardiac si angiografia- sunt utile pentru a preciza locul , varietatea
morfologica si gradul de stenoza. Stenoza AP este usoara daca presiunea in VD
este<50mmHg si un gradient trans-stenotic de 35-40mmH. In SP moderata presiunea din VD
este egale cu cea din VS. SP critica este definita de valorile presiunii in VD mai mari decit
cele sistemice si un gradient trans-stenotic de 80mmHg.

6. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui

Majoritatea cazurilor de stenoză pulmonară au acest defect prezent de la naștere, singur sau în cadrul
unor sindroame congenitale mai complexe:
 Stenoza valvulară izolată (90% din stenozele pulmonare) – comisurile valvulare sunt parțial
fuzionate, iar valva are un aspect de dom, cu orificiul inter-valvular mult îngustat
 Stenoză cu displazie valvulară sau valvă bicuspidă
 Stenoză pulmonară periferică funcțională (fiziologică)
 Ventricul drept bicameral
 Stenoza pulmonară periferică asociată cu defecte de sept atrial sau ventricular, duct arterial patent
 Tetralogia Fallot sau trilogia Fallot-stenoza arterei pulmonare (diametrul orificiului de ieşire
este diminuat), îngroşarea pereţilor ventriculului drept, iar comunicarea dintre cordul drept şi cordul
stâng (care în mod normal nu există) se face la nivelul septului care desparte cei doi atrii.
 Sindromul Noonan
 Sindromul Williams
 Embrionopatia rubeolică

Nu se cunoaște cauza pentru care apar defecte ale valvei pulmonare in utero. Se presupune că este o
afecțiune multifactorială, iar șansa următorului copil să aibă același defect este de 2-3%. Atunci când unul
dintre părinți are un defect congenital al valvei pulmonare, există o șansă de 3, 6% ca și copiii săi să îl
aibă.

În rare cazuri, stenoza pulmonară poate fi și o afecțiune dobândită; printre cauzele sale se numără și:
 Reumatismul articular acut – afectează valva pulmonară rar, abia după afectarea mitralei și a
aortei
 Tumorile cardiace cu dezvoltare în ventriculul drept
 Sindromul carcinoid, ce se datorează eliberării de serotonină din unele cancere. La nivelul valvei
pulmonare și a porțiunii corespondente a ventriculului stâng, se pot depune plăci mixomatoase,
rezultatul fiind stenoză, dar și distrugerea țesutului, cu regurgitare.
 Compresie extrinsecă datorată: unui anevrism aortic, neoplasmelor, mediastinitei fibrozante,
sarcoidozei 

7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui:

Nu pot pune un diagnostic definitiv intrucit nu am nici un rezultat al investigatiilor, dar
cu certitudine pot spune ca este o Malformatie congenitala cianogena(tetralogia Fallot,
sau obstructia arterei pulmonare care este inclusa in tetralogie in 25%cazuri).

8. Tactica curativa, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

M1530, SANDULESCU MARGARETA

OBSERVAȚIE ȘI CONTROL PERIODIC în MCC care nu necesită tratament sau la copii la

care se impune temporizarea tratamentului până la o anumită vârstă;

TRATAMENT MEDICAMENTOS – simplu, în cazul infecțiilor intercurente sau complex,

reprezintă uneori unica alternativă terapeutică. În MCC inoperabile, ameliorează funcția cardiacă
sau se poate asocia metodelor de tratament chirurgical sau intervențional;
In acces hipoxic: pozitie pe vine, se administreaza O2, propranolol I/v (0.01-0.25mg/kg) incet,
bicarbonat de sodiu 1mEq/kg I/v repetat la 10-15 ore, si mai rar morfina 0.2mg/kg subcutan
sau I/m. Accesele cu hipercianoza pot fi prevenite cu betablocante per os 0.5-1.5mg/kg fiecare
6 ore. Profilaxia endocarditei bacteriene si tratamentul anemiei sunt necesare.
Indicatiile de interventie cirurgicala:
-copii cu cianoza/hipoxie
-crize cu hipercianoza
-hematocrit >65%.

TRATAMENT INTERVENȚIONAL – progresele tehnice și tehnologice din domeniul cardiologiei

intervenționale permit actualmente tratarea coarctației de aortă prin plasarea unei
endoproteze (structură metalică tubulară, expandabilă) în regiunea afectată, precum și a
defectelor septale sau canalului arterial persistent cu ajutorul unor dispozitive care închid
comunicarea anormală. De tratament intervențional pot beneficia stenoza aortică severă,
TVM fără DSA sau DSV (atrioseptostomie), canalul arterial permeabil, coarctația de aortă sau
restenozele postchirurgicale;
Operatii paliative (Blalock-Taussing): sunt aorta-artera pulmonara, ce creste fluxul
pulmonar. Persista pericol de complicatii(embolii, endocardita infectioasa, boala vasculara
pulmonara obstructiva, sunt dreapta-stinga).
La 3-5 ani corectie totala:valvulotomie pulmonara, inchiderea DSV si conduct VD-AP in caz
de atrezie pulmonara.

TRANSPLANTUL in ultima instanta.

9. Prescrierea reţetei medicamentului de bază

In crize hipoxice: Propranolol I/v (0.01-0.25mg/kg) incet, bicarbonat de sodiu 1mEq/kg I/v
repetat la 10-15 ore
Prevenirea acceselor hiperhipoxice: betablocante per os 0.5-1.5mg/kg fiecare 6 ore

10. Mesajele de bază în şcolarizarea pacientului. Strategia de recuperare a pacientului.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
După intervenția chirurgicală, copilul este spitalizat în unitatea de terapie intensivă unde este
îngrijit corespunzător și monitorizat continuu. Pe măsura ameliorării stării generale, copilul este
deconectat de la dispozitivele de monitorizare și se transferă pe secție unde se încep procedeele
de recuperare cardiovasculară.
ÎNGRIJIREA PLĂGII OPERATORII
Plaga operatorie trebuie menținută curată și uscată, fără a aplica unguente sau alte produse
nerecomandate de medic, fiind de preferat pansarea cu materiale sterile de personal avizat. Se
verifică zilnic incizia pentru a detecta semne precoce de infecție ( roșeață, indurare, secreții,
durere, căldură locală) și se evită expunerea directă la soare a plăgii operatorii.
Activitatea fizică. La sugari și copiii mici, în majoritatea cazurilor, nu se impune limitarea
activității fizice uzuale. În prima lună postoperator se evită ridicarea copilului de brațe. La
școlari și adolescenți se impune limitarea activității fizice pentru aproximativ 6 săptămâni
M1530, SANDULESCU MARGARETA

postoperator, pentru a permite cicatrizarea completă a sternului. Se evită activitățile ce ar putea

leza cutia toracică (ciclism, jocuri de contact, jocul cu mingea) și ridicarea de greutăți.
Revenirea copilului în colectivitate este posibilă doar cu avizul medicului din a 2-a lună
postoperator.
Semne și simptome de alarmă. În cazul în care survin febra, tulburări de respirație, roșeață sau
secreții purulente la nivelul plăgii sternale, tulburări de apetit sau somn trebuie să vă prezentați
copilul la medic în cel mai scurt timp.
Recomandări:
•    vaccinările se amână cu 4-6 săptămâni;
•    tratamentele stomatologice se evită tip de 3 luni;
•    nu se administrează sau întrerupe medicația fără avizul medicului curant.

ACTIVITATEA FIZICĂ. Cazurile în care activitatea fizică este complet contraindicată sunt
rare. Cardiologul pediatru vă poate sfătui cu privire la pragul de efort permis în funcție de
afecțiunea copilului dumneavoastră. Experții recomandă pentru copiii de 5-17 ani cel puțin 60 de
minute de activitate fizică moderată / zi. Senzația de căldură, accelerarea pulsului și a respirației,
roșeața feței sunt reacții normale la efort. Copilul trebuie să oprească efortul în cazul în care apar
următoarele acuze: amețeală sau senzație de leșin, paloare sau colorarea albăstruie a feței,
senzație importantă de lipsă de aer ce împiedică vorbirea, palpitații, oboseală extremă.
Participarea copiilor cu MCC la orele de educație fizică trebuie încurajată, cu informarea
prealabilă profesorilor privind condiția medicală și avizul medicului cardiolog pediatru.
ALIMENTAȚIA. Alimentația adecvată este importantă în cazul copiilor cu MCC, alimentarea
naturală putând fi suficientă pentru o creștere adecvată în majoritatea cazurilor. În situații
speciale, pediatrul poate indica suplimentarea alimentației prin formule hipercalorice.
În cazul unor copii cu afecțiuni severe se impune alimentarea prin sondă naso-gastrică. Pentru
dezvoltarea adecvată a unui copil cu MCC este necesar un aport de 140-200 cal/kgc/zi.
VACCINAREA. Copiii cu MCC fac parte din populația cu risc înalt, motiv pentru care sunt
incluși în schemele de vaccinare de rutină. Suplimentar, se iau în considerare vaccinarea
antipneumococică (în jurul vârstei de 2 ani) și antigripală (începând de la vârsta de 6 luni).
PREVENȚIA ENDOCARDITEI. Copiii cu MCC prezintă riscul de a dezvolta o infecție
specifică inimii numită endocardită bacteriană. Endocardita survine atunci când ajung bacterii în
fluxul sangvin, secundar unor manevre medicale, cel mai frecvent stomatologice, sau diseminării
de la alte structuri infectate (de exemplu, amigdale).
Bacteriile se cantonează și proliferează la nivelul structurilor valvulare cardiace sau a
comunicărilor anormale și produc boala. Medicul vă va informa asupra riscului apariției
endocarditei și va prescrie un regim antibiotic adecvat a fi administrat înaintea oricăror procedee
medicale invazive (stomatologice, chirurgicale, etc.).
Prognosticul:
Copiii cu MCC diagnosticați precoce și tratați corespunzător beneficiază de cel mai bun
prognostic și speranță de viață posibile.
Patologiile asociate frecvent la copiii cu MCC sunt infecţiile acute de căi respiratorii superioare,
pneumoniile, anemia carenţială feriprivă, rahitismul carenţial şi malnutriţia protein-calorică
cronică.
Copiii diagnosticați cu MCC trebuie monitorizați periodic de medic pediatru/cardiolog pe tot
parcursul vieții pentru a reduce riscul de apariție a noi leziuni sau de agravare a celor existente.
M1530, SANDULESCU MARGARETA

Problema de situaţie 5 Cardiomiopatie dilatativa complicatie a cardiomiopatiei acute

virale.

Copil 10 de ani, recent a suportat IRVA, s-a adresat primar la medic cu acuze la dispnee
agravată de efort moderat şi uşor, dureri precordiale, palpitaţii cardiace la efort obişnuit şi uneori
în repaus, inapetenţă şi oboseală.
Istoricul familial – fără particularităţi.
Istoric personal – a refuzat vaccinarea antigripală sezonieră.
Examenul obiectiv: stare generală a copilului gravă. Tegumente palide curate, transpiraţii,
edeme periferice absente, faringe hipermiat. Sistemul respirator: dispnee/tahipnee, FR 28
resp/min, În plămâni – murmur vezicualar. Sistemul cardiovascular. Zgomotele cardiace
aritmice, atenuate, susflu sistolic la apex gr II-III(VI). FCC 124 b/minTAHICARDIE, TA 90/50
mmHg, SaO2 95%. Abdomenul moale, indolor, accesibil palpării. Ficatul plus 1 cm de la
rebordul costal drept.
Paraclinic: Hemoleucograma: Hb – 102 g/l(anemie Gr I) , Er. – 3,8x1012/l(eritropenie),
leucocite – 12,8x109/l(leucocitoza), neutrofile – 44%, limf. - 45%, eoz. -3%(EOZINOFILIE) ,
VSH 12 mm/oră(accelerat).
EKG – supradenivelarea segmentului ST, unda T ascuţită, extrasistole supraventriculare.
Radiologia cardiopulmonară – indicile cardio-toracic 0,61(MARIT=cardiomegalie)
Ecocardiografia- cavităţile cordului sunt dilatate (DTD VS 61mm), hipokinezie globală, fracţia
de ejecţie a ventriculului stâng scăzută 35%. Insuficienţa valvei mitrale gr II-III.
Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui
In baza acuzelor si simptomelor enumerate mai sus, in baza examenului obiectiv si in baza
examenului paraclinic in care se constata anemie gr I, eritropenie, leucocioza, eozinofilie, VSH
accelerat, la ECG supradenivelarea segm ST, extrasistolie supraventriculara; Rx- cardiomegalie;
EcoCG- CAVITATILE CORDULUI DILATATE, fractie de ejectie a VS scazuta, insuficienta
valvei mitrale.
Constatam dianosticul definitiv de Cardiomiopatie dilatativa complicatie a cardiomiopatiei acute
virale. Anemie GrI.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv

MIOCARDITA ETIOLOGIE VIRALA

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor

descrise în enunţul cazului
In baza acuzelor:dispnee agravata la efort fizic moderat si usor, dureri precordiale, palpitatii,
inapetenta si oboseala. In basa examenului obiectiv: faringe hiperemiat, recent a suportat IRVA,
dispnee/tahipnee, FR28, tahicardie, ficatul palpabil sub rebordul costal, constatam diagnosticul
prezumtiv de miocardie postvirala.

3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor

Inspecţie
Tegumente palide, deshidratate, acrocianoză.
Extremităţi reci, diminuare a reumplerii capilare.
Edeme ale extremităţilor.
M1530, SANDULESCU MARGARETA

Detresă respiratorie/wheezing.
Puls slăbit.
Hipotonie.
Percuţie
Mărirea limitelor matităţii relative a cordului.
Auscultaţie Raluri pulmonare. Tahicardie, aritmii (mai frecvent tahicardie supraventriculară, rar blocul
atrioventricular). Zgomote cardiace diminuate (în prezenţa pericarditei + frecătură pericardică), poate fi
prezent zgomotul Z3 (ritm de galop) şi suflu cardiac determinat de regurgitarea valvulară mitrală

Analiza generală a sîngelui.

Analiza generală a urinei.
Analiza biochimică a sîngelui (ASAT, ALAT, PCR).
ECG în 12 derivaţii.
Radiografia cutiei toracice.
În caz de necesitate
Ionograma (Na, K), fibrinogenul.
Referirea la specialist pentru: CK în ser, dozarea izoenzimei CK-MB, LDH în ser, troponina T în ser.
EcoCG în regim M, 2D şi Doppler. ECG metoda Holter (24 ore). Rezonanţă magnetică a cordului

4. Investigaţii de laborator suplimentare cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei

din ele
• Marcherii serici de leziune cardiacă (AST, ALT, CK-MB, troponinele cardiace (TnI /TnT) Notă:
EcoCG trebuie refăcută la 1-2 zile, pentru supravegherea funcţiei miocardului şi evoluţia miocarditei.

Verificarea etiologiei virale, efectuate prin următoarele metode* :

A. Vizualizarea directâ a virusului prin:
● imunomicroscopie electronică;
● depistarea antigenelor virale prin: reacţii de imunofluorescenţă, teste imunoenzimatice (ELISA),
radioimunoanaliză (RIA)
● detectarea ADN viral: amplificarea genomică ( tehnici de hibridizare in situ
B. Izolare şi identificare a virusului - se face numai pe culture celulare specifice tipului virusului C.
Diagnostic serologic – apreciază prezenţa de anticorpi (Ac) prin: teste imunoenzimatice (EIA), reacţia de
seroneutralizare (SN), reacţia de fixare a complementului (RFC), hemaglutinoinhibare (HAI)

5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

• ECG în 12 derivaţii, ECG metoda monitorizare Holter, QRS mic in derivatie standart(<5), tahicardie
sinusala, modificari ale segmentului ST, unda T aplatizata / inversata, aritmii-extrasistole
supraventriculare.
• Radiolografia cutiei toracice cardiomegalie, congestie pulmonara(edem, staza venoasa), pleurezie,
infiltratie pulmonara
• EcoCG în regim M, B şi Doppler color - cresterea dimensinilor cavitatii stingi/rar si a celor drepte,
reducerea f-tiei de pompa, regurgitarea valvei mitrale, ingrosarea septului ventricular, modificari ale
cineticii parietale segmentare sau difuze, mai rar-trombi intracavitari.
 RMN cu substanta de contrast(gadolinium) detecteaza acumularea neobisnuita in zonele
afectate(acceptat la adulti)
 Coronarografia-utilizata in situatii de mimare a infarctului miocardic, ft rar la copii)
 Biopsia miocardului- nu este indicata a fi de rutina, mai ales in cazurile copiilor.

6. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui

Miocardita de alte etiologii (nonvirale).
Cardiomiopatia dilatativă.
Stările postinfecţioase.
Stenoza aortică.
Coarctaţia de aortă.
M1530, SANDULESCU MARGARETA

Anomalii de origine ale arterelor coronariene.

Pericardita virală.
Infecţia enetrovirală.
Şocul cardiogen de altă origine.
7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui
In baza acuzelor si simptomelor enumerate mai sus, in baza examenului obiectiv si in baza
examenului paraclinic in care se constata anemie gr I, eritropenie, leucocioza, eozinofilie, VSH
accelerat, la ECG supradenivelarea segm ST, extrasistolie supraventriculara; Rx- cardiomegalie;
EcoCG- CAVITATILE CORDULUI DILATATE, fractie de ejectie a VS scazuta, insuficienta
valvei mitrale.
Constatam dianosticul definitiv de Cardiomiopatie dilatativa complicatie a cardiomiopatiei acute
virale. Anemie GrI.

8. Tactica curativa, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

Tratamentul nonfarmacologic:
Principiu general: tratament simptomatic, de bază fiind tratamentul ICC, aritmiilor. Regim cu limitarea
efortului fizic (pe durată în mod individual, dar nu mai puţin de 2 săptămîni). Dietă cu restricţii în lichide
şi hiposodată (în prezenţa semnelor de IC).

Tratament medicamentos :
MAV fulminanta:
Dopamină (simpatomimetic) - 0,5 - 2 µg/kg/min. i.v.; 5 - 10 µg/kg/min. i.v.; 10 - 15 µg/kg/min. i.v.; > 20
µg/kg/min. i.v.
Dobutamină (simpatomimetic) - 5 - 15 µg/kg/min. i.v.
Epinefrină (simpatomimetic indicat în şoc cardogen sever) - 0,1 - 1,0 µg/kg/min. i.v.
Milrinonă (inhibitor de fosfodiasterază) - doza de atac: 10 - 50 µg/kg, i.v. lent, timp de 10 min.; doza de
menţinere: 0,1 - 1 µg/kg/min, în perfuzie i.v

MAV nonfulminanata:
-Antiaritmice
Adenozină - 0,05 - 0,1 mg/kg, rapid, i.v. în bolus; repetat pînă la doza max 0,3 mg/kg, total doza max. 12
mg pentru copii cu greutatea corpului > 50 kg (indicat în tahiaritmii supraventriculare).
Amiodaronă (antiaritmic) - doza de atac: 1 mg/kg, fiecare 5 - 10 min, se poate repeta de 5 ori i.v. lent.
Infuzie continuă 10 - 15 mg/kg/24 ore; per os: 5 - 10 mg/kg/24 ore, în 2 prize, timp de 10 - 14 zile, apoi 3
- 5 mg/kg, o priză/ 24 ore.
Lidocaină (antiaritmic în tahicardii ventriculare) - doza de atac: 1 mg/kg, urmată de infuzie i.v. continuă
cu 20 - 50μg/kg /min.

-Diuretice
Furosemid (diuretic de ansă, necesită monitorizarea diurezei şi concentraţiei ionilor de K, Na în ser) - i.
v. 0,5 - 2 mg/kg/doză; 2 - 3 prize/24 ore; per os: 1 - 2 mg/kg/doză 1 - 3 prize/24 ore (doza max. 6
mg/kg/doză).
Spironolactonă (antagonist al aldosteronei) – per os: 1 - 3 mg/kg/24 ore, în 1-3 prize.

IECA
Captopril per os: - nou-născut: 0,1 – 0,5 mg/kg/zi, repartizate în 2 – 4 prize;
- sugar: 0,5 – 0,6 mg/kg/zi, în 2 – 4 prize;
- copii > 1 an: 0,5 – 1 mg/kg/zi, doza maximală – 6 mg/kg/zi.
Enalapril – per os: 0,1 mg/kg, în 1-2 prize (max. 0,5 mg/kg/24 ore)
Imunoglobulină IVIG Soluţie injectabilă, fiole, 2g/kg/o singură doză, se poate repeta 2-3 zile în primele
zile de boală, cu verificarea IgA serice (strict contraindicate în imunodeficienţa IgA).
M1530, SANDULESCU MARGARETA

B-BLOCANTE
Suplimentar în ICC gravă în asociere cu IECA, diuretice. Contraindicaţii - bloc atrio-ventricular,
insuficienţă hepatică.
-Carvedilol - doza iniţială 0,03-0,08 mg/kg/doză, în 2 prize, per os; doza de menţinere cu creşterea
treptată odată la 2-3 săptămîni pînă la doza max. 25 mg, în 2 prize pe zi, per os.
-Metoprolol la copii > 2ani - doza iniţială 0,1-0,2 mg/kg/zi în 2 prize, doza max 1mg/kg (necesită
monitorizarea funcţiilor renale şi hepatice)
ANTICOAGULANTE
Obligator în trombi intracavitari dovediţi la examenul Eco CG, tahicardie ventriculară şi disfuncţie
marcată a VS+ necesită monitorizarea indicelui protrombinic.
-Heparină - soluţie injectabilă 1000, 2500, 5000, 7500, 10000U/ml; doza iniţială: 50-75 U/kg, i.v.
administrată fiecare 10 min; doza de menţinere: 100 U/kg/oră, i.v. în perfuzie.
-Warfarin (coumadin) - doza iniţială 1-3 mg, de 4 ori pentru 2-4 zile; doza de menţinere 1-5 mg, o singură
priză /24 ore.
Tratament nonfarmacologic
• Dispozitive de asistenţă ventriculară mecanică (susţinere mecanică a funcţiei cardiace, ECMO)
• Cardiostimulare temporară/permanentă ( bradiaritmii severe, BAV grad avansat)
• Ultrarfiltrare, hemodializă (afectare poliorganică gravă)
• Transplant de cord (ultima opţiune terapeutică)
Tratamenul de reabilitare
• Reabilitarea corectă şi adecvată va fi elaborată în funcţie de particularităţile clinico-evolutive
• Elaborarea programului individual de lărgirea regimului de activitate fizică, după stabilizarea funcţiilor
vitale şi cu prevenirea infecţiilor intercurente şi coordonarea tratamentului
medicamentos/nonfarmacologic de susţinere, cu includerea echipei interdisciplinare
• Reabilitarea psihologică pentru pacienţi şi părinţi, pedagogi; educarea părinţilor, suport psihosocial
Supravegherea de durată include
Monitorizarea strictă în primele 6 luni (faza acută) cu efectuarea obligatorie:
• ECG standard, ECG metoda Holter monitoring (aritmii),
• EcoCG odată la 2-3 luni, individual
- Marcherii serici de leziune miocardică (Tn, BNP, AST, alte la necesitate)
- Radiografia cutiei toracice
Supravegerea formelor subacute, cronice
Vizează aprecierea funcţiei cardiace odată la 3-6 luni:
• ECG standard şi ECG metoda Holter monitorizare 24 de ore (aritmii)
• EcoCG în regim M, B şi Doppler (la necesitate),
• Teste de laborator marcherii serici de leziune miocardică acute, alte teste ce vizează etiopatogenia
maladiei: examinări imunologice, virusologie (la necesitate)
M1530, SANDULESCU MARGARETA

• Teste cu efort după perioada acută, în remisie clinică (cicloergometria, tredmil, la copii peste 6 ani);
utilă în aprecierea toleranţei la efort la copii cu ICC
Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu MAV de către cardiolog pediatru: 
În primul an de supraveghere – o dată la 1-3 luni (individualizat); 
În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 3-6 luni; 
În cazurile de vindecare clinico-paraclinică pacienţii sunt supravegheaţi nu mai puţin de 3 ani 
În cazurile de vindecare incompletă (sechele, complicaţii) se supraveghează până la vârsta de 18 ani